Спинальное УЗИ в педиатрии: роль метода в диагностике пороков развития спинного мозга и послеоперационных состояний

Спинальное УЗИ в педиатрии: роль метода в диагностике пороков развития спинного мозга и послеоперационных состояний

Сонография позвоночного канала у детей чаще всего проводится с целью исключить синдром натяжения спинного мозга при закрытых дизрафизмах.

Введение

Сонография позвоночного канала у детей чаще всего проводится с целью исключить синдром натяжения спинного мозга при закрытых дизрафизмах [1]. Хотя основным пред и послеоперационным методом обследования детей с аномалиями развития спинного мозга остается МРТ, она не дает полной информации, прежде всего о функциональной подвижности структур спинного мозга и обособенностях кровоснабжения исследуемой области. Обе поставленные задачи немаловажны для планирования оперативного вмешательства и для оценки послеоперационных состояний, таких как, например, синдром натяжения спинного мозга вторичной, спаечной, этиологии.

Наиболее информативно УЗИ у детей младшего возраста либо при наличии обширного дефекта задней стенки позвоночного канала засчет spina bifida или оперативного вмешательства. В этом случае акустическое окно достаточно для детальной оценки содержимого позвоночного канала.

Кроме того, УЗИ краниовертебрального сочленения широко применяется в диагностике сопутствующих аномалий развития головного мозга, таких как аномалия Арнольда–Киари II или гидроцефалия [4].

У детей старшего возраста возможности УЗИ ограничены, однако с его помощью можно определить уровень расположения конуса спинного мозга и диагностировать объемные образования спины, а также связь их с позвоночным каналом в случае расположения близко к срединной линии [1].

Целью данной работы стало определение роли УЗИ в диагностике аномалий развития спинного мозга и его места в целостном алгоритме обследования детей со спинальными дизрафизмами.

Техника и нормальная анатомия

Позвоночный канал исследуется со спины.

Считается, что стандартной позицией ребенка  является положение на животе с достаточным сгибанием, что достигается с помощью различного рода валиков, подушки или туго свернутого рулона. Однако в принципе многие авторы [1] допускают произвольное положение пациента (сидя, на руках у родителей и так далее), то есть в любой позиции, при которой достигается достаточное сгибание тела.

Цель сгибания – раздвинуть задние элементы поясничных позвонков и обеспечить акустическое окно для осмотра позвоночного канала.

Оптимальным для исследования детей младшего возраста является использование линейного датчика с максимально высокой частотой (до 13 МГц), который обеспечивает наибольшую пенетрацию, а также изогнутого датчика для лучшего контакта в области краниовертебрального сочленения в продольной позиции и в области края объемных образований спины (менингоцеле, покрытые кожей).

Сканирование производится в сагиттальной и аксиальной проекциях. У новорожденных и младенцев оссификация задних элементов позвонков неполная, что позволяет получить панорамную УЗ картину позвоночного канала. Подобное изображение можно также получить, используя функцию splitscreen, доступную на многих современных аппаратах [1] (рис. 1)



Спинальная сонография у детей старшего возраста производится с помощью датчикаи 5 МГц, хотя современные аппараты с улучшенной пенетрацией позволяют использовать и более высокочастотные датчики.

Иногда полезнее применить интерламинарный доступ,слегка сдвигая датчик кнаружи от срединной линии и возвращая его медиально с центрацией на позвоночный канал между тенями от дужек позвонков. Информация, полученная у детей старшего возраста, ограничена, хотя возможно определить уровень расположения конского хвоста и его осцилляции. Кроме того, как уже было сказано, акустическое окно зачастую увеличивается за счет наличия послеоперационных дефектов дужек позвонков или врожденных аномалий (spina bifida).

В норме при сканировании в сагиттальной проекции вдоль оси позвоночного канала(рис. 2) визуализируется гипоэхогенный спинной мозг, окруженный СМЖ, и эхогенные нервные корешки. Продольная эхогенная линия в центре спинного мозга соответствует центральному эхокомплексу. Он расположен близко к центральному каналу и соответствует промежутку между миелинизированной вентральной комиссурой и задним отделом вентральной медианной щели. Вершина конуса спинного мозга идентифицируется по его форме и расположению в верхней части поясничного отдела позвоночного канала (рис. 3). Каудальная часть дурального мешка,содержащая СМЖ, расположена обычно на уровне S2.

На аксиальных изображениях спинного мозга центральный эхокомплекс виден как эхогенная точка, расположенная центрально или слегка вентрально по отношению к центру гипоэхогенного спинного мозга.

Твердая мозговая оболочка ограничивает канал, эхогенные корешки конского хвоста окружают спинной мозг. На аксиальных изображениях корешки расположены в проекции деленийь10, 2, 4, 8 часового циферблата (рис. 4 ).

Вершина конуса спинного мозга располагается в норме на уровне тела L2 или выше,но может достигать и верхних отделов тела L3.

Уровень расположения конуса слегка варьирует с возрастом. Локализацию конуса можно определить во время сканирования, отметив визуально уровень позвонков либо используя последнее ребро или пояснично крестцовое сочленение [7].

  
В норме при сканировании в режиме реального времени осцилляции спинного мозга заметны уже в возрасте 1–2 мес. Причиной этих движений являются сердечные сокращения.

Менее выраженные осцилляции спинного мозга могут наблюдаться и в неонатальном периоде. Более медленные движения спинного мозга у новорожденных отмечаются при изменении положения тела ребенка, дыхании, плаче. Быстрые осцилляции можно зафиксировать при УЗИ в режиме сканирования.

В режиме цветового допплеровского сканирования визуализируются срединная артерия и латеральные вены [1].

Материал и методика

В течение 2002–2003 гг. на базе ДКЦ No 1 были обследованы 50 пациентов в возрасте от 7 мес до 15 лет. 14 из них проведено УЗИ, в том числе 9 – после оперативного вмешательства по поводу врожденной спинномозговой грыжи грудопоясничного либо пояснично-крестцового отделов.

Исследования проводились на аппарате Aloka5000 с использованием линейного и конвексного датчиков частотой от 5 до 10 МГц. Положение пациента выбирали в зависимости от возраста (лежа на животе для детей младшего возраста, сидя с максимальным наклоном вперед – для детей старше 5 лет) и состояния пациента.

Всем пациентам была проведена также МРТ на аппарате Signa 1T (GE). Выявленные при исследовании изменения представлены в таблице.


Врожденные спинномозговые грыжи (диагностированы миеломенингоцеле и липомие ломенингоцеле) в обоих случаях сопровождались синдромом натяжения (tethering syndrome), не требующим дополнительных исследований (рис. 5).



Однако в ряде случаев, связанных с незначительной выраженностью спаечного процесса, было сложно определить точный уровень фиксации спинного мозга, ориентируясь только по МРТ.

Некоторые авторы [9] рекомендуют исследование в положении на животе для оценки смещаемости терминальной нити. Однако попытки провести такое исследование были признаны неудачными изза множества артефактов от дыхания и пульсации крупных сосудов (рис. 6).


С другой стороны, в течение 2–3 мес после оперативного вмешательства МРТ была мало информативной вследствие выраженного отека мягкотканных структур в области операции [8] (рис. 7).



Данные спиральной рентгеновской компьютерной томографии (СРКТ), произведенной всем пациентам с подозрением на костные аномалии, не предоставили достаточных сведений о функциональных особенностях исследуемого отдела спинного мозга.

Таким образом, данные, полученные с помощью МРТ и СРКТ, не дали возможности ни определить точный уровень фиксации спинного мозга в дооперационном периоде,ни оценить со всей полнотой эффективность проведенного вмешательства либо диагностировать вторичный синдром натяжения спинного мозга на ранней стадии.

Результаты и обсуждение

Роль УЗИ в диагностике менингоцеле и миеломенингоцеле заключается в основном в оценке оставшейся части спинного мозга для выявления сопутствующих аномалий (диастематомиелия, гидромиелия, липома, утолщение терминальной нити). Сканирование содержимого менингоцеле через тонкую кожу грыжевого выпячивания обычно не рекомендуется или проводится в присутствии нейрохирурга с использованием защитной пластиковой пленки. Использование при этом достаточно большого количества геля дополнительно устраняет давление на грыжевой мешок.

При сканировании грыжевого выпячивания можно увидеть спинной мозг, образующий нервную пластинку, выступающую иногда вместе с корешками в грыжевой мешок [1].

Данные УЗИ, проведенных 14 пациентам в возрасте от 7 мес до 12 лет, были сопоставлены с данными МРТ тех же пациентов.

В 12 случаях из 14 (85,7%) информация, полученная с помощью УЗИ, дополнила МРкартину сведениями о подвижности и кровоснабжении исследуемой области, что позволило поставить более точные показания к оперативному вмешательству в двух случаях с последующей интраоперационной верификацией.

В двух случаях (пациенты в возрасте 10 и 12 лет) УЗИ оказалось малоинформативным вследствие выраженных артефактов от прилежащих костных структур.

Во время УЗисследования в послеоперационном периоде каудальный отдел спинного мозга низко расположен и смещен эксцентрично (чаще дорзально) [6] (рис. 9).

Нормальные движения спинного мозга на уровне фиксации, как правило, отсутствуют.

В отдельных случаях, хотя в сравнении с данными до операции расположение спинного  мозга в позвоночном канале было более правильным, а осцилляции сохранены, ближе к точке фиксации амплитуда их снижалась,что было особенно хорошо заметно у детей старше одного года.

В свете современных данных о развитии методов нейрохирургического вмешательства у детей со спинальными дизрафизмами актуальными становятся не только вопросы скрининга и точной диагностики, но и определение оптимального периода для проведения операции. По данным многих авторов,наличие синдрома натяжения постепенно приводит к необратимым ишемическим изменениям спинного мозга, что значительно ухудшает прогноз восстановления ортопедических и урологических нарушений [5]. Динамическое наблюдение с помощью МРТ возможно, по данным разных авторов, лишь через 3–6 мес после операции [8], сопряжено с использованием анестезиологического пособия для детей младшего возраста и не выполнимо в амбулаторных условиях [10]. Таким образом, с помощью МРТ диагностировать вторичный синдром натяжения можно только после ухудшения клинического состояния больного, то есть уже при наличии выраженных ишемических изменений спинного мозга.

Спинальная сонография не требует анестезиологического пособия даже у детей младше одного года, доступна во многих амбулаторных учреждениях, а благодаря современным аппаратам часто может давать мультипланарные изображения, не представляющие трудностей для интерпретации другими специалистами [3].

Естественно, УЗИ не может заменить собой МРТ, остающуюся центральным методом в алгоритме обследования детей со спинальными дизрафизмами. Высокая тканевая специфичность, информативность и возможность получения “анатомических” изображений во многих плоскостях делают МРТ незаменимой как в пред, так и в послеоперационном периоде в диагностике аномалий развития спинного мозга. Однако только УЗИ на современном этапе может диагностировать вторичный синдром натяжения на ранней,доклинической стадии развития этого основного послеоперационного осложнения.