Ультразвуковая диагностика отграниченного перитонита при «прикрытых» перфорациях желудочно-кишечного тракта

19.10.2017

Ультразвуковая диагностика отграниченного перитонита при «прикрытых» перфорациях желудочно-кишечного тракта

Диагностике отграниченного перитонита при «прикрытых» перфорациях желудочно-кишечного  тракта (ЖКТ) в настоящее время уделено недостаточно внимания. Наиболее доступным, быстрым, безопасным и необременительным для пациента является ультра-звуковое исследование (УЗИ), потенциал которого до последнего времени не использован в полной мере при изучении состояния органов ЖКТ, содержащих газ.

Диагностике отграниченного перитонита при «прикрытых» перфорациях желудочно-кишечного  тракта (ЖКТ) в настоящее время уделено недостаточно внимания. Это осложнение встречается приблизительно у 20 % пациентов, страдающих такими распространенными заболеваниями, как язвенная  болезнь желудка (ЯБЖ), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК), дивертикулярная  болезнь (ДБ), опухоли различных отделов ЖКТ, послеоперационные осложнения. Самое основное  и трудное — установить причину «прикрытой» перфорации и соответственно определить дальнейшую тактику ведения пациентов: будет это оперативное вмешательство или консервативное лечение.

Именно поэтому необходимо шире использовать в клинической практике весь арсенал современных  лучевых неинвазивных методов диагностики, способствующих своевременной постановке диагноза.

Наиболее доступным, быстрым, безопасным и необременительным для пациента является ультразвуковое исследование (УЗИ), потенциал которого до последнего времени не использован в полной мере при изучении состояния органов ЖКТ, содержащих газ. Однако при специальной подготовке пациента и при прицельном исследовании зоны наибольшей болезненности УЗИ является высоко информативным методом. При выявлении патологического образования возможна его прицельная пункция и верификация, что существенно повышает диагностическую ценность метода.

Около 15–20 % пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости поступают в хирургические отделения с признаками перитонита.

Воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости являются наиболее частой причиной (до 80 %) различных форм перитонита. При этом перфорация язвенных поражений желудка и ДПК составляет приблизительно 30 %, деструктивный аппенди-цит — 22 %, поражения толстой кишки — 21 %, тонкой кишки — 13 % [9, 15].

Местный отграниченный перитонит — это воспалительный процесс брюшной полости с вовлечением париетальной и/или висцеральной брюшины, который достаточно эффективно отграничен от свободной брюшной полости [9]. Этот вид перитонита развивается как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде. По мнению Неймарка и соавторов, клиническая симптоматика определяется характером заболевания, послужившего причиной перитонита, например, «прикрытая» перфорация стенки полого органа, когда отверстие прикрыто сальником, пленкой фибрина, складкой слизистой оболочки, тампонировано кусочком пищи или окружено спайками от предыдущих оперативных вмешательств, боли чаще соответствуют локализации воспалительного очага [8].

По мнению других авторов, этиология «прикрытой» перфорации и уровень поражения ЖКТ создают особенности течения клинической картины. Вокруг перфорации может формироваться воспалительный отграниченный инфильтрат брюшной полости (например, при перфорации стенки дивертикула или опухоли толстой кишки). В процессе его образования пациента беспокоят умеренные боли, слабость, иногда тошнота, редко рвота, субфебрильная температура тела. Как правило, воспалительный инфильтрат можно пропальпировать.

При пальпации этой области болезненность обычно весьма умеренная, а защитное напряжение мышц выражено слабо. Иногда выздоровление может произойти и без оперативного вмешательства вследствие отграничения и постепенного стихания воспалительного процесса. Однако нередко происходит абсцедирование воспалительного инфильтрата. При образовании абсцесса в брюшной полости (независимо от его локализации) состояние пациента резко ухудшается, исчезает аппетит, появляются общая слабость, разбитость, ознобы, проливные поты, гектическая лихорадка. В анализе крови обнаруживается лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево [6, 10].

Безусловно, ведущим методом диагностики острых хирургических заболеваний остается вдумчивый и целенаправленный клинический осмотр пациента, базирующийся на анализе жалоб, анамнеза и клинических симптомов заболевания [7]. А. Testa в своих публикациях утверждал, что при появлении острых локальных болей в животе, когда по клиническим данным имеется возможность выявить или заподозрить заболевание конкретного органа (острый панкреатит, острый холецистит, острые гнойные гинекологические заболевания, воспалительный инфильтрат или абсцесс брюшной полости разной локализации и др.), исследование целесообразно начинать с УЗИ и при необходимости дополнить рентгеновской  компьютерной томографией (КТ) .

Статей, посвященных только УЗИ патологии органов ЖКТ, в анализируемой литературе немного, в основном представлены результаты УЗИ в сочетании с другими методами лучевой диагностики, такими, как КТ. Имеются публикации, посвященные УЗИ желудка и ДПК, и лишь незначительная часть работ посвящена осложнениям, а именно «прикрытым» перфорациям ЯБЖ, ЯБ ДПК и опухолей желудка с выделением характерных УЗ-признаков. Согласно З. А. Лемешко, при УЗИ у всех пациентов с прободением язвы желудка или ДПК выявлялся утолщенный, пониженной эхогенности участок стенки с отсутствием нормальной слоистости [2, 5]. Расположение высокоэхогенного участка в области язвенного дефекта на уровне наружного контура полого органа отмечается чаще при «прикрытой» перфорации, но может выявляться и при перфорации язвы в брюшную полость.

Локализация описанного высокоэхогенного участка частично за наружным контуром, как правило, свидетельствует о прободении в брюшную полость [5]. В. Н. Диомидова описывала, что эхо-картина язвенного дефекта желудочной стенки при наличии доброкачественной язвы определялась в виде нарушения целостности в проекции ее внутреннего контура с одновременным определением язвенной ямки, краев язвы, дна язвенной ямки, околоязвенной инфильтрации стенки желудка [4]. В анализируемых статьях, преимущественно в зарубежной литературе, существует деление на основные признаки перфорации (газ, свободная жидкость в брюшной полости, реактивное утолщение паренхимы ПЖЖ) и косвенные (уменьшение перистальтики). Y. Fujii утверждает, что наличие газа и жидкости в брюшной полости — необязательные УЗ-признаки перфорации язвы желудка и ДПК. Газ в брюшной полости выявляется в 40–80 % случаев, по другим данным — до 100 % [13].

Некоторые авторы уверены, что на-ичие свободного газа в связке Трейца — это симптом, характерный для перфорации. R. Grassi и F. Coppolino описывают неспецифические УЗ-симптомы перфорации — симптом «кокарды» и «рыбьего глаза». Из сопутствующих перфорации признаков описаны выраженная аэроколия, обусловленная реактивным парезом кишечника, определение инфильтрата, окружающего зону перфорации, утолщение стенок желчного пузыря и инфильтрация перипузырной клетчатки.

В режиме цветового допплеровского картирования отмечается усиление кровообращения в инфильтрате, окружающем измененные стенки [2, 11].

УЗИ при ДБ посвящено достаточно публикаций как в современной, так и в зарубежной литературе, но более детальное описание признаков встречается в западной литературе.

УЗИ позволяет получить достоверную информацию о толщине кишечной стенки, наличии бессимптомных дивертикулов, дивертикулита и осложнений ДБ [12]. УЗ-метод является наиболее безопасным неинвазивным методом диагностики острого дивертикулита, который можно применять на любой стадии заболевания.

Согласно М. А. Mazzei, у пациентов с дивертикулитом выявляется утолщение стенки кишки с наличием мешотчатых или треугольной формы образований, выходящих за контур измененного сегмента кишки, и, кроме того, инфильтрация околокишечной жировой клетчатки, внутристеночные свищи, стеноз ободочной кишки с характерными изменениями диаметра просвета: сужением на разном протяжении с утолщенной за счет мышечного слоя стенкой и супрастенотическим расширением. В режиме цветового допплеровского картирования отмечалось усиление васкуляризации как самой стенки воспаленного дивертикула, так и окружающего инфильтрата . В зарубежной литературе есть работы, в которых определялись следующие УЗ-критерии дивертикулита:

— сниженная перистальтика или ее отсутствие;

— утолщение стенки кишки (при прицельном исследовании);

— отдельные дивертикулы, заполненные калом или воздухом;

— широкий эхогенный ореол («гало») вокруг воспаленного участка кишки (перидивертикулит) или (в другой литературе) симптом «купола»;

— гипоэхогенное или анэхогенное образование с газом или без газа (абсцесс) [10].

Клинические проявления злокачественных опухолей желудка не всегда специфичны. Общепризнанными методами диагностики этого заболевания считаются рентгеновские и эндоскопические. Однако за последние годы появились работы, свидетельствующие о возможности применения других методов, в частности УЗИ, но в основном это зарубежные публикации. Согласно D. Martínez-Ares, одним из важнейших преимуществ УЗИ при перфорации является визуализация поражения желудочной стенки с умеренно выраженным, но стойким ее утолщением и потерей нормальной слоистости .

 Некоторые авторы указывают, что при перфорациях опухолей они визуализировали свободный газ в брюшной полости, под желудком, а также в связке Трейца [11].

За пределами измененной опухолью стенки определялись скопление жидкости с эхогенными включениями и наличие однородного, средней эхогенности образования (перифокального инфильтрата). В режиме цветового допплеровского картирования в нем отмечалось усиление кровотока. Также оценивался кровоток в самой измененной кишке, который, как правило, был усилен при воспалительном процессе в стенке.

До недавнего времени УЗИ толстой кишки считалось неперспективным из-за наличия в ней газа, представляющего для УЗИ непреодолимую преграду.

Вместе с тем в последние годы появились публикации о возможности использования методики при обзорном УЗИ толстой кишки без предварительного заполнения ее жидкостью.

В настоящее время существует две методики УЗИ ободочной и прямой кишок:

1. Чрескожное УЗИ:

— ободочной кишки без подготовки;

— ободочной кишки с наполнением (УЗ-ирригоскопия);

— прямой кишки при хорошо наполненном мочевом пузыре.

2. Внутриполостное исследование:

— толстой кишки с помощью УЗ-колоноскопа;

— прямой кишки с использованием ректального (эндоректальная ультрасонография), а в отдельных случаях вагинального датчика.

При опухолевом поражении кишечная стенка выглядит неоднородной, утолщенной. Если опухоль имеет ячеистую структуру, следует думать о перифокальном воспалении.

Если в режиме цветового допплеровского картирования гиперемированы обе стенки кишки и прилегающая брыжейка, то это является маркером активности заболевания, что указывает на наличие воспалительных изменений. Клинически это проявляется в виде локализованной боли в животе, пальпаторной болезненности, отсутствия или слабой выраженности перитонеальных симптомов [3].

 Также описывается скопление жидкости, окружающее место перфорации: она может быть как однородной, так и содержать гиперэхогенные включения . Все эти признаки указывают на наличие перфорации опухоли.

Согласно ряду авторов, еще одно патологическое состояние, при котором УЗИ имеет бесспорное преимущество (поскольку этот метод не несет лучевой нагрузки и может использоваться многократно для динамического наблюдения пациента), — это послеоперационный перитонит.

 По мнению А. В. Андреева и соавт., поводом к проведению серии повторных прицельных лучевых исследований обычно служит осложненное течение послеоперационного периода — гипертермия, локальная боль в животе, воспалительные изменения в периферической крови. Однако в некоторых случаях при применении после оперативных вмешательств сильных анальгетиков и антибиотиков ярких клинических и лабораторных проявлений, указывающих на наличие осложнения, может не быть. Именно поэтому после операции необходимо обследование пациента с помощью лучевых методов, в частности УЗИ. Кроме того, при визуализации патологического образования возможны его прицельная пункция, дренирование и верификация, что существенно повышает диагностическую ценность метода. В отечественной литературе имеются работы, посвященные этой проблеме.

Согласно Н. А. Майстренко и соавт., ранние послеоперационные осложнения требуют экстренной релапаротомии, но наибольший интерес представляют поздние осложнения, представленные отграниченным перитонитом в виде абсцессов и затеков [6]. В отечественных статьях выделены основные УЗ-признаки отграниченного послеоперационного перитонита — измененные стенки кишки в зоне анастомоза в виде снижения эхогенности и утолщения, наличие перифокального инфильтрата и локальное скопление неоднородной жидкости за пределами измененной кишки [1].

В то же время в доступной зарубежной литературе нет систематизированных данных, касающихся УЗ-картины брюшной полости в послеоперационном периоде, использования УЗИ для выявления послеоперационных осложнений.

Заключение

Таким образом, в анализируемой литературе имеется достаточное количество публикаций, свидетельствующих, что в случае острой абдоминальной патологии принципиальным остается признание приоритета УЗ-метода для выявления жидкости и определения состояния паренхиматозных и полых органов. В отечественной литературе незначительное количество работ посвящено УЗ-диагностике заболеваний полых органов, в частности, «прикрытым» перфорациям.

 В зарубежной литературе этому вопросу уделено больше внимания, выделены УЗ-признаки, характерные для перфорации полых органов.

Особенно много работ посвящено заболеваниям желудка, ДБ и опухолевым поражениям для определения стадийности процесса и выбора объема операции. Но ни в отечественной, ни в зарубежной литературе нет систематизированных данных о применении УЗИ при «прикрытых» перфорациях полых органов различной этиологии. Не выделены основные УЗ-признаки «прикрытых» перфораций, нет показателей информативности выявления данной патологии при УЗИ.

Эти вопросы остаются открытыми и требуют дальнейшего уточнения.

Список литературы

1. Андреев А. В., Приходько А. Г., Авакимян В. А. Ультразвуковая диагностика послеоперационного перитонита // Вестн. хирургической гастроэнтерологии. 2009. No 2. С. 51–55.

2. Васильева М. А., Егорова Е. А. Клинико-лучевая диагностика отграниченного перитонита, осложнившего перфорацию двенадцатиперстной кишки // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2011. No 3. С. 41–44.

3. Васильева М. А., Егорова Е. А. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике псевдовоспалительных форм рака толстой кишки, осложненных микроперфорацией // Сиб. онкол. журнал. 2011. No 4. С. 28–29.4. Диомидова В. Н. Диагностические возможности трансабдоминальной сонографии в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей и доброкачественных язв желудка // Каз. мед. журнал. 2008. Т. 89. No 6. С. 854–861.

5. Лемешко З. А., Селиванов В. И., Никуличева В. И. Ультразвуковая диагностика перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. [Электронный ресурс] / З. А. Лемешко, В. И. Селиванов, В. И. Никуличева. URL:esus.ru/php/content.php?id=388.

6. Майстренко Н. А., Мовчан К. Н., Волков В. Г. Неотложная абдоминальная хирургия: практикум. СПб.: Питер, 2002. C. 205–232.

7. Назаренко В. А. Клиническая и ультразвуковая диагностика острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2006. С. 8–12

8. Неймарк И. И. и др. Особенности клинического течения, диагностика и результаты лечения прикрытых перфораций гастродуоденальных язв // Хирургия. 1987. No 5. С. 31–35.

9. Савельев В. С., Кириенко А. И. Хирургические болезни. 2-е изд., испр. М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2006. Т. 1. 371 с.

10. Chakma S. M., Singh R. L., Parmekar M. V.Spectrum of Perforation // J. Clin. Diagn. Res. 2013. V. 7. No 11. P. 2518–2520.

11. Coppolino F., Gatta G., Grezia Di G. Gastrointestinal perforation: ultrasono-graphic diagnosis // Crit. Ultrasound J. 2013. V. 15. No 5. Р. 1–4.

12. Dietrich C. F. Significance of abdominal ultrasound in inflammatory bowel disease // Dig. Dis. 2009. V. 27. No 4. Р. 482–493.

13. Fujii Y., Asato M., Taniguchi N. Sonogra phic diagnosis and successful nonoperative manage ment of sealed perforated duodenal ulcer // J. Clin. Ultrasound. 2003. V. 31. No 1. Р. 55–58.



Теги: ультрозвуковая диагностика
234567 Начало активности (дата): 19.10.2017 13:49:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова:  «прикрытые» перфорации, ультразвуковое исследование, отграниченный перитонит
12354567899