Ультразвуковая диагностика жизнеугрожающих состояний при минно-взрывной травме

Современные виды оружия, особенно боеприпасы взрывного действия, в локальных вооруженных конфликтах и при террористических актах против мирного населения приводят к увеличению сочетанных травм [1], тяжесть которых во многом зависит от наличия внутриполостных кровотечений и повреждения магистральных сосудов (в первую очередь, артериальных)[2].

Острая сосудистая патология требует точной диагностики, так как время принятия решений резко ограничено. Потеря даже нескольких минут или часов в лечении подобных состояний может привести к осложнениям или грозит потерей конечности.

В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) играет важную роль в диагностике острой артериальной патологии. Ультразвуковые исследования отличают доступность и портативность, высокое временное и пространственное разрешение [3].

Применение УЗИ уже в первые часы и сутки после получения МВТ помогает своевременно определиться с тактикой лечения и профилактикой осложнений.

Необходимость дальнейшего изучения данного вопроса обусловлена еще и тем, что до настоящего времени в литературе не решены вопросы касающиеся целесообразности и необходимого объема УЗИ в остром периоде МВТ. Особенно это является актуальным на этапе оказания первой врачебной помощи, где отмечается сложность медико-тактической обстановки, массовое поступление раненых, ограниченность материального обеспечения, невозможность выполнения высокотехнологичных методов диагностики (КТ, МРТ и т.п.) и частое отсутствие узкопрофильных врачей-специалистов.

Если в условиях специализированных медицинских учреждений ультразвуковые исследования являются одним из методов визуализации, то в остром периоде МВТ, в очаге поражения – зачастую единственно возможными в диагностике таких жизнеугрожающих состояний как внутриполостное кровотечение и повреждения магистральных сосудов (в первую очередь, артериальных)[4].

Материал и методы исследования

Проанализированы истории 235 раненых с МВТ, полученной на территории Российской Федерации в период с 2002 по 2010 гг. Все пациенты мужского пола в возрасте от 18 до 40 лет. Повреждения опорно-двигательного аппарата составили 60.5 % (142 случая), органов грудной и брюшной полостей – 26.8 % (63 случая), головы и шеи– 12.7 % (30 случаев).

Проведение УЗИ в остром периоде МВТ было направлено на выявление анэхогенного содержимого (как признака свободной жидкости, крови) в плевральных и брюшной полостях, и острую артериальную ишемию тканей (конечностей)

УЗИ плевральных полостей проводилось линейным датчиком, брюшной полости – конвексным.

В плевральных полостях свободная жидкость определялась по подмышечным, лопаточной и паравертебральной линиям. В описательной части протокола указывался уровень наибольшего расхождения листков плевры и жидкости по межреберьям, и по одной из линий, на грудной стенке намечалась точка для возможной пункции [5].

В брюшной полости обязательными для исследования на предмет наличия свободной жидкости были подпеченочное пространство, селезеночный угол, латеральные каналы и малый таз [6].

УЗИ проводилось на аппаратах SD 800 (Philips, Нидерланды, 1995), Nemio XG (Toshiba, Япония, 2008), Aplio XG (Toshiba, Япония, 2010) и Micro MAXX (SonoSite, USA, 2007), с использованием конвексных и линейных датчиков (для SD 800 конвексный датчик с рабочим диапазоном частот 2,5–2,7–3,5–5,0 МГц и линейный датчик–5,0–5,5–7,5 МГц; для Nemio XG: конвексный датчик –3,0–4,2–6,0 МГц и линейный датчик –6,0–9,0–12,0 МГц; для Aplio XG: конвексный датчик – 3,0–4,2–6,0 МГц и линейный датчик – 6,0–9,0–12,0 МГц; для Micro MAXX: конвексный датчик – 4 МГц и линейный датчик – 7 МГц).

Исследование артерий и вен верхних и нижних конечностей выполнялось датчиком линейного формата (оптимальные частоты 7–10 МГц). Для оценки подвздошных артерий и вен, а также брюшного отдела аорты и нижней полой вены использовали датчики конвексного и векторного формата (оптимальные частоты 3,5–5,0 МГц).

Результаты исследованияи их обсуждение

1. УЗИ плевральных и брюшной полостей при МВТ.

Свободная жидкость в плевральных полостях была выявлена при проникающих осколочных ранениях груди в 70 % (44 случая), в том числе с повреждением легкого в 68 % (43 случая).

Свободная жидкость в брюшной полости была выявлена при проникающем ранении живота в 49 % (31 случай); чувствительность составила 84%, специфичность – 95 %.

С учетом того, что при проникающих ранениях в брюшной полости отмечалось наличие не только свободной жидкости (крови), но и воздуха (пневмо-перитонеум), чувствительность УЗИ в выявлении повреждений паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы, почек) снижалась до 43 %, специфичность– до 94 %.

Такие ранние осложнения (непосредственно угрожающие жизни пострадав-ших и развившиеся в первые дни после полученной травмы), как продолжающиеся внутрибрюшное кровотечение и кровотечение в плевральную полость, были отмечены в 12.9 % (35 случаев) и 14.7 % (40 случаев) соответственно, что диктовало необходимость проведения в течение первых суток динамического УЗИ через каждые 4-6 часов, а в последующие – дважды в сутки, до нормализации гемодинамики, уровня гемоглобина и показателей гематокрита.

Обладая высокой чувствительностью при выявлении жидкостных образований, УЗИ дает возможность обнаружить повреждения паренхиматозных органов брюшной полости, такие как подкапсульные и (или) паренхиматозные гематомы печени, селезенки, почек, поджелудочной железы и перфорации (разрыва) мочевого пузыря [7].

При торакоабдоминальной локализации ведущего сочетанного ранения при МВТ в закрытом помещении, в первые сутки после получения травмы, у раненых в паренхиме печени лоцировался однородный участок пониженной эхогенности, с ровными размытыми контурами, который через 10-12 часов, при повторном УЗИ, формировался в округлое анэхогенное однородное образование, с четкими ровными контурами (рис. 1).

Локализация выявленных гематом была разнообразной, однако при проникающих ранениях живота с проникающим ранением печени, гематомы в 90% (6 случаев) локализовались в глубоких участках паренхимы (паренхиматозные гематомы), вокруг инородного тела (металлического колка).Позднее (на 21-30 сутки) наблюдались процессы организации гематомы в виде неравномерного повышения эхогенности гематомы, с появлением в ней сгустков и нитей фибрина в виде образований смешанной и повышенной эхогенности и перегородок.

Выявленные в 4 случаях разрывы селезенки сочетались с проникающими ранениями живота, а 3 случая субкапсулярных гематом селезенки, были получены в результате подрыва пострадавших в закрытом помещении, без проникающего ранения живота.Принципиально важным является дифференциация повреждения печени и селезенки на два вида – с разрывом капсулы и без такового.

Первый вариант сопровождался обязательным кровотечением в брюшную полость (рис. 2); второй – ограничивался образованием внутрипеченочных гематом или билом, в селезенке подкапсульных гематом [8].

Вместе с тем, отсутствие свободной жидкости, как признака кровотечения в плевральные и брюшную полости, не являлось доказательством его отсутствия при первичном УЗИ.

Проведение УЗИ в динамике позволяло выявить гемоторакс и гемоперитонеум даже при минимальном объеме внутриполостного кровотечения (рис. 3).

Лоцируемое в положении стоя (или сидя) минимальное количество жидкости в плевральной полости составляет до 20 мл, в брюшной – 150–200 мл. С этой целью УЗИ проводилось 1 раз в сутки в течение первых 3-х дней.

Таким образом,в результате прове-денных диагностических исследований получено, что у 2/3 пострадавших с проникающим ранением грудной клетки и более чем у половины раненных с переломами ребер или грудины, при повреждении легкого была выявлена свободная жидкость в плевральных полостях.

В половине случаев при проникающих ранениях живота обнаружена свободная жидкость в брюшной полости (как достоверный признак внутриполостного кровотечения).

Полученные данные доказывают необходимость обязательного УЗИ плевральных и брюшной полостей как в ранний, так и в отсроченный период МВТ.

2. Ультразвуковое исследование сосудов при МВТ.

Из сосудистой патологии в остром периоде МВТ наиболее опасным является повреждение артерии и, в частности, ее полный перерыв, приводящий к острой ишемии тканей конечности [9]. УЗИ помогало уточнить локализацию и характер поражения артериальной сосудистой стенки.

Было обследовано 84 раненых с осколочными ранениями шеи, верхних и нижних конечностей, полученных при МВТ. Из них: в 9 случаях отмечалось повреждение подключичной артерии (рис. 4), в 10 – плечевой артерии, в 1 случае – лучевой артерии, в 2 случаях – общей сонной артерии, в 2 случаях позвоночной артерии, в 8 случаях подвздошных артерий, в 12 случаях –бедренных артерий (рис. 5), в 5 случаях –подколенной артерии, в 4 случаях–берцовых артерий, в 1 случае – внутренней яремной вены (рис. 6). У 30 раненых повреждений сосудистого русла не выявлено.

Все пострадавшие поступили на госпитальный этап оказания медицинской помощи в срок от 12 часов до 2.5 месяцев.

В первые 1-6 часов, 51 раненому на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи были выполнены реваскуляризирующие или крово-останавливающие вмешательства по жизненным показаниям: 16 раненому произведено лигирование сосуда и окончательная остановка кровотечения; 4 – наложение временного шунта; 18 раненым выполнена операция АВ-шунтирования артерий при их повреждении; 13 пациентам произведено наложение сосудистого шва – см. диаграмму 1.

В связи с тем, что практически всем поступившим в госпиталь раненным на первом этапе оказания квалифицированной медицинской помощи выполнены оперативные реваскуляризирующие или кровоостанавливающие вмешательства по жизненным показаниям, роль УЗДГ заключалась в диагностике послеоперационных изменений. В послеоперационном периоде УЗДГ была выполнена у 34 пациентов. В 6 случаях при ранении нижних конечностей выявлена артериовенозная фистула, тромбоз шунта в 4 случаях, гемодинамически значимые стенозы анастомозов у 4 раненых, у 5 пациентов – рубцовый стеноз в области наложения сосудистого шва. У 3 пациентов были визуализированы ложные артериальные аневризмы.

Таким образом,УЗДГ сосудов выполнялась в ближайшее время (в течение первых 5-6 часов после получения МВТ) для уточнения тактики ведения пострадавшего, особенно при множественных повреждениях.

Точное место ранения сосуда только за счет возможности определения входного и выходного отверстия сложно, поэтому при УЗДГ необходимо захватывать область между двумя смежными суставами. УЗДГ включала сканирование как артериальных, так и венозных стволов для исключения артериовенозных фистул и изолированных повреждений.

В местах с нарушениями нормального кровотока или отсутствующим кровотоком, дуплексное сканирование проводилось прицельно.

В местах выявления турбулентности кровотока проводили спектральную допплерографию (для определения степени возможного стеноза).

1. УЗИ — высокоинформативный метод визуализации такого жизнеугрожающего состояния у раненых с МВТ, как внутриполостное (торакальное и абдоминальное) кровотечение и является необходимым методом инструментальной диагностики для выявления такой сосудистой патологии у раненых с МВТ, как острая артериальная ишемия (конечности).

2. Проведение УЗИ уже в первые часы и сутки после получения МВТ помогает своевременно определиться с тактикой лечения и профилактикой осложнений. Ультразвуковая диагностика, не только как мобильный и наиболее приближенный к раненому метод, может быть применена уже на этапе оказания первой врачебной помощи, а при необходимости – непосредственно в очаге поражения.

Зубарев А.Р  ГОУ ВПО Российский Государственный медицинский университет  Минздравсоцразвития  России,Москва

Дворцевой С.Н.  ГУ Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД  России,г. Балашиха, Московская область

1. Нечаев Э. А., Грицанов А. И., Минуллин И. П. и соавт. Взрывные поражения: Руководство для врачей и студентов / Под ред. чл.-корр. РАМН проф. Э. А. Нечаева. – СПб: ИКФ «Фолиант», 2002. – 656 с.

2. Ельский В. Н., Климовицкий В. Г.,Пастернак В. Н. и соавт. Концепция травматической болезни на современном этапе и аспекты прогнозирования ее исходов //Архив клинической и экспериментальной медицины. – 2003. – Т. 12. –No 1. – С. 87-92.

3. В. Цвибель, Дж. Пеллерито. Ультразвуковое исследование сосудов. М.: ВИДАР, 2008. – С. 378-380.

4. Ма О. Дж., Матиэр Дж.Р. Ультразвуковое исследование в неотложной медицине. – М.: БИНОМ, Лаборатория знаний, 2007. – 390 с.

5. Шахов Б. Е., Сафонов Д. В. Трансторакальное ультразвуковое исследование легких и плевры. –Нижний Новгород, из-во: Нижегородской медицинской Академии, 2002. – 118 с.

6. Brown M. A., Sirlin C. B., Hoyt D. B.,Casola G. Screening ultrasound in blunt abdominal trauma // J. Intensive