Оценка эффективности ультразвукового и анкетного методов диагностики остеопороза

27.01.2018

Оценка эффективности ультразвукового и анкетного методов диагностики остеопороза

Системный остеопороз – медленно развивающееся заболевание с длительным латентным периодом. У большей части больных заболевание протекает бессимптомно.

Системный остеопороз – медленно развивающееся заболевание с длительным латентным периодом. У большей части больных заболевание протекает бессимптомно и выявляется при рентгенологическом обследовании опорнодвигательного аппарата по поводу другого заболевания на основании разрежения костной структуры или клиновидной деформации тел позвонков [2].

 По литературным данным, каждая третья женщина в постменопаузе и каждый двенадцатый мужчина старше 50 лет страдают остеопорозом [5]. Достоверно подтвердить или отвергнуть диагноз остеопороза, особенно его начальной стадии, достаточно сложно.

 Многие из имеющихся диагностических методов не могут широко применяться в практической медицине по разным причинам: высокая стоимость (раз личные модификации магнитнорезонансной томографии), большая доза облучения (количественная компьютерная томография), значительный разброс нормативных данных (исследование показателей костного метаболизма), дискомфорт пациента (биопсия кости), существенные ограничения используемого подхода (визуальная оценка рентгенограмм).

Наиболее часто применяют два метода: – двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (ДРА); – костную ультрасонометрию (КУС). Основной целью исследования является при этом не столько выявление остеопороза, как определение риска возникновения пере ломов у пациента.

Среди многих факторов, обуславливающих переломы костей, главную роль играет снижение минеральной плотности костной ткани. Этот показатель может быть измерен с достаточно высокой точностью. В 1994 г. рабочей группой ВОЗ рекомендовано определять наличие остеопороза на основании степени снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) по данным рентгеновской денситометрии [2].

 Если снижение МПКТ у пациентов определяется в пределах от –1,0 до –2,5 SD (стандартных отклонений) от пиковой костной массы, то можно говорить об остеопении. Диагноз остеопороза ставят в том случае, когда минеральная костная масса снижена более чем на 2,5 SD по Т критерию. Наличие при этом хотя бы одного перелома свидетельствует о тяжелом остеопорозе.

В пределах нормы находятся значения выше –1,0 SD. Посредством ДРА оценивают МПКТ в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедренной кости.

Это современный стандарт костной денситометрии, принятый ВОЗ.

Измерения МПКТ в указанных отделах скелета важны по следующим причинам: 1) по степени потери костной массы судят о риске переломов; 2) выявление повышенной скорости потери костной массы помогает принять решение о необходимости проведения лечения; 3) оценка скорости потери костной массы позволяет контролировать эффективность лечения.

Методика ДРА признана “золотым стандартом” в диагностике остеопороза, поскольку она сочетает в себе ряд выгодных качеств: возможность исследования осевого скелета, хорошая чувствительность и специфичность, низкая доза облучения (менее 0,03 мЗв), быстрота проведения исследования. Однако использование в качестве метода массового скрининга рентгеновской денситометрии сопряжено с ее высокой стоимостью [2, 7]. По этому даже развитые страны мира не могут себе позволить организацию такого скрининга для всех женщин в постменопаузе.

Сегодня в Европе нормой оснащения рентгеновскими денситометрами считается один аппарат на сто тысяч населения. В России же один аппарат приходится на 3 млн человек, причем 75%

 По некоторым данным, цена подобного “глобального” профилактического подхода в 2–10 раз превысит расходы на лечение самих переломо (8).В силу этого чрезвычайно важным является отбор контингента, нуждающегося в подобном исследовании.

С целью снижения расходов на ДРА предложено проведение предварительного скрининга с помощью ультразвуковых денсито метров [1]. Таким образом, недостаточное количество рентгеновских денситометров компенсируется использованием более де шевых ультразвуковых приборов для периферических участков скелета – костных ультра сонометров.

Сравнение данных рентгеновской денситометрии и костной ультрасонометрии дало противоречивые результаты. S.S. Yeap et al. пришли к выводу, что в отношении точности оценки риска переломов эти два метода при мерно равноценны [9].

Однако D. Hailey et al., исследовавшие различные участки скелета у больных с первичным остеопорозом, не выявили корреляции между результатами ультразвуковой и рентгеновской денситометрии [7]. Воспроизводимость исследований и точность измерений при КУС значительно усту пали ДРА. По мнению V. Tuan et al., недоста точная точность КУС не позволяет однозначно интерпретировать результаты костной ультрасонометрии для постановки диагноза остеопороза [16].

Однако к преимуществам ультразвуковой денситометрии следует отнести ее значительно меньшую стоимость и отсутствие лучевой нагрузки. Имеются данные о том, что у пожилых людей этот метод позволяет предсказывать риск переломов шейки бедренной кости так же эффективно, как и ДРА [10].

 По рекомендациям И.А. Скрипниковой, костные ультрасонометры не предназначены для точного денситометрического анализа, и результаты исследования не могут служить основанием для назначения лекарственного лечения остеопороза и не должны использоваться для мониторинга эффективности терапии [4]. Поэтому основная область применения КУС – это скрининговые исследования для выявления лиц с повышенным риском переломов при обязательной возможности последующей верификации на рентгеновском денситометре.

В настоящее время не существует конкретных научно и экономически обоснованных рекомендаций по поводу того, кому, с какого возраста и как часто нужно проводить денситометрию с целью ранней диагностики остеопороза. По этой причине ведется активная разра ботка показаний для проведения ДРА на основе данных специальных опросников. Такими опросниками являются: SCORE, ORAI, OST, OSTA [11–14]. При практически одинаковой “диагностической” чувствительности и специфичности указанные опросники различаются количеством учитываемых факторов риска.

SCORE разработан для женщин в пост менопаузе и включает шесть показателей: возраст, масса тела, раса, прием эстрогенов, переломы в анамнезе, ревматоидный артрит. Этот опросник показал чувствительность 91% и специфичность 40% при определении сниженной МПКТ в шейке бедра (Ткрите рий ≤ 2). Другой опросник – ORAI, включающий только возраст, массу тела и прием эстрогенов, имеет чувствительность 97% и специфичность 41%.

Таким образом, несмотря на существование достаточно разнообразных факторов риска развития остеопороза, оказалось, что использование для скрининга простых и легко применяемых правил, основанных на малом числе факторов, обладает большим потенциалом. Группа ученых из Азии (L. Koh et al.) предложила использовать опросник, включающий всего два показателя: возраст и массу тела (OSTA), поскольку эти два показателя для азиатской популяции “работают” так же хорошо, как и вышеуказанные три (ORAI).

В оригинальном исследовании азиатских женщин распространенность остеопороза (по Ткрите рию в шейке бедра ≤ 2,5) составила 61% в группе высокого риска по OSTA, 15% – в группе среднего риска и 3% – в группе низкого риска. При использовании этого опросника у лиц не азиатского происхождения буква А (Asian) из названия опросника была исключена (OST) [14, 15].

Целью настоящего исследования было определение диагностической эффективности КУС и опросника OST по сравнению с ДРА последующим показателям [15]: 1) чувствительность – доля истинных по ложительных случаев, которые были правильно идентифицированы данными тестами (КУС и OST); 2) специфичность – доля истинных отрицательных случаев, которые были правильно идентифицированы тестами (КУС и OST). Исследование проводили с помощью костного рентгеновского денситометра Excell фирмы Norland Medical Systems, Inc. (США) и костного ультрасонометра Omnesens 7000 (Израиль).

Было обследовано 1000 человек в возрасте от 30 до 80 лет, направленных на денситометрию по поводу различных факторов риска развития остеопороза. Распределение лиц в зависимости от пола и возраста представлено в табл. 1.



В процентных соотношениях показатели МПКТ в проксимальном отделе бедра пред ставлены на рис. 1. В возрастной группе до 30 лет нормальные показатели МПКТ в шейке бедренной кости наблюдались у 11 человек (79%); с увеличени ем возраста отмечалось прогрессивное снижение удельного веса лиц с нормальными показателями – 48, 18 и 5% соответственно.

Остеопения в шейке бедренной кости в возрастной группе до 30 лет встречалась в 21% случаев, в практически равных процентных соотношениях: в группах 31–50 и 51–70 лет – 47 и 46%, тогда как в группе старше 70 лет – в 30% случаев. У лиц старше 70 лет чаще диагностировали остеопороз (65%), что свидетельствует о том, что деминерализация костной ткани, как пра вило, достигает максимальных значений в этой возрастной группе. Нами было проведено обследование 200 женщин в возрасте от 30 до 80 лет, направленных на денситометрию, имеющих факторы риска развития остеопороза. Этим же пациентам было проведено измерение МПКТ костей предплечья на костном ультрасонометре (рис. 2), а также измерение МПКТ в шейке бедренной кости на рентгеновском денситометре.


Из рис. 2 видно, что нормальные показа тели МПКТ встречались в группе до 30 лет в 100% случаев и практически в равных соот ношениях в группах 30–50 и старше 70 лет – 29 и 32%. В группе обследованных до 30 лет не наблюдалась остеопения, тогда как в 45% и 46% случаев она была выявлена в группах 30–50 и 51–70 лет. А в возрастной группе старше 70 лет остеопения наблюдалась в 18% случаев.

 Остеопороз не встречался в группе до 30 лет, а далее с возрастом отмечалось увеличение удельного веса лиц со снижением МПКТ до показателей остеопороза – 25, 36 и 50% со ответственно. Чувствительность КУС составила 76%, специфичность – 16%.

При исследовании на костном ультрасонометре выявлены большой процент нормальных показателей МПКТ в возрастной группе старше 70 лет (32%) и относительно низкие показатели нормальной МПКТ в возрастной группе 30–50 лет (29%), тогда как по данным ДРА эти показатели составили 5 и 48% соответственно.

 КУС не мо жет быть использована как самостоятельный метод диагностики остеопороза. При использовании опросника OST расчет риска низкой МПКТ производился по формуле: разница массы тела (кг) и возраста (годы), умноженная на 0,2. Значения OST составляют: высокий риск – OST ≤ 3; средний риск – OST – от –3 до 1; низкий риск – OST > 1. Распределение по группам риска развития остеопороза по опроснику OST в зависимости от возраста представлено на рис. 3.




Как видно из рис. 3, обследованные в возрасте до 30 лет оказались в группе низкого риска в 100% случаев, в возрастной группе 30–50 лет – в 96%, в группе 51–70 лет – в 71% и в группе старше 70 лет только в 18% случаев. Группу среднего риска составили обследованные в возрастных группах 30–50 лет – в 4% случаев, в группе 51–70 лет – в 26% и старше 70 лет – в 57%.

 К группе высокого риска было отнесено 3% обследованных в возрасте 50–70 лет и 5% – старше 70 лет. Значения показателей риска развития остеопороза по опроснику OST представлены в табл. 2. В группу высокого риска развития остеопороза вошли 30 человек (3%), у которых показа телиденситометрического исследования (по Ткритерию в шейке бедра –2,5 и ниже) под твердили наличие остеопороза в 100% случаев. Переломы, характерные для остеопороза, встречались в этой группе у 20 человек. В группе среднего риска было 279 человек (27,9%), остеопороз по данным денситомет рии выявлен в 67% случаев (188 человек), ос теопения – в 28% (78 человек), а нормальные показатели МПКТ в 5% (13 человек). Остео поротические переломы в группе среднего ри ска наблюдались в 28% случаев (80 человек). Группу низкого риска составили 691 человек (69,1%), большая часть которых представлена лицами до 50 лет. Нормальная МПКТ определена в 33% случаев – у 227 че ловек, остеопороз в 18% случаев (127 человек), остеопения в 49% (337 человек).

Переломы костей в этой группе были отмечены в 6% случаев (43 человека). В группе низкого риска был выявлен достаточно высокий процент остеопении и остеопороза. Поэтому мы считаем целесообразным для этого контингента дополнительно включить в опросник факторы риска разви тия остеопороза, а именно: гипотиреоз, заболевания костносуставной системы, сахарный диабет, заболевания почек, прием кортикостероидов в анамнезе, а для женщин – и хирургическая менопауза.

 В нашем исследо вании у пациентов в группе низкого риска при наличии вышеперечисленных факторов риска снижение МПКТ до показателей остеопении наблюдалось в 32% случаев (108 человек), а до показателей остеопороза в 50% случаев (63 человека).

Мы оценивали диагностическую эффективность данного опросника. Чувствительность оказалась равной 55%, специфичность – 100%.

Заключение

Костная ультрасонометрия не является методом выбора в диагностике остеопороза, поскольку показатели ее диагностической эффективности недостаточно высоки. Она может быть использована как скрининговый метод для выявления лиц с повышенным риском возникновения переломов с обязательным по следующим проведением рентгеновской денситометрии.

Использование простого метода опроса (два показателя – масса тела и возраст), то есть опросника OST, позволяет с большой вероятностью оценить риск развития остеопороза (чувствительность метода – 41%, точность – 96%). Данный опросник можно рекомендовать как метод скрининга перед направлением на денситометрию. В группе лиц высокого риска (OST ≤ 3) возможно назначение лечения без проведения денситометрии. Всем лицам, относящимся по опроснику к группе среднего риска (OST от –3 до 1), показано проведение денси тометрического исследования для подтверждения диагноза.

В группе лиц с низким риском по данному опроснику (OST > 1) необходимо выявлять дополнительные факторы риска. При
наличии таких факторов целесообразно применение рентгеновской денситометрии.

Список литературы

1.Лесняк Ю.Ф., Лесняк О.М. Определение показаний(прескрининг) для денситометрического обследования – путь к снижению затрат на диагностику остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 2002. No 3.C. 20–23.

2.Насонов Е.Л.Остеопороз: стандарты диагностики и лечения // ConsiliumMedicum. 2001. No 9. C. 3.

3.Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. М., 2000.196 c.

4.Скрипникова И.А. Рекомендации по использованию ультразвуковой техники для диагностики остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 2004. No 1. С. 32.

5.Скрипникова И.А.Остеопороз как медицинская и социальная проблема пожилых людей // Лечащий врач. 1999. No 10. С. 4.

6.Чечурин Р.Е., Аметов А.С., Рубин М.П.Сравнительная оценка рентгеновской денситометрии осевого скелета и ультразвуковой денситометрии пяточной кости // Остеопороз и остеопатии. 1999. No 4.C. 7–10.
Теги: остеопороз
234567 Начало активности (дата): 27.01.2018 16:27:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  ультразвук, остеопороз, диагностика, кости, рентген, ультрасонометр, скрининг
12354567899