Рентгенография и компьютерная томография в оценке эффективности стабилизации позвоночника у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой грудной и поясничной локализации

Рентгенография и компьютерная томография в оценке эффективности стабилизации позвоночника у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой грудной и поясничной локализации

Своевременное выполнение декомпрессивно-стабилизирующих операций пострадавшим с травмой позвоночника
позволяет предупредить прогрессирование неврологических нарушений, развитие грубых деформаций позвоночного столба и трофических расстройств, а у некоторых пациентов — уменьшить выраженность неврологических расстройств и в значительной мере восстановить опорно-двигательную функцию
позвоночника

Актуальность

Своевременное выполнение декомпрессивно-стабилизирующих операций пострадавшим с травмой позвоночника позволяет предупредить прогрессирование неврологических нарушений, развитие грубых деформаций позвоночного столба и трофических расстройств, а у некоторых пациентов — уменьшить выраженность неврологических расстройств и в значительной мере восстановить опорно-двигательную функцию позвоночника.

До сих пор остается актуальным вопрос оценки качества хирургического лечения пострадавших с осложненными переломами позвоночника и его дальнейшего совершенствования [1]. В оценке результатов лечения большое внимание уделяется сокращению сроков стационарного лечения за счет внедрения новых технологий, усовершенствования техники оперативных вмешательств, предупреждения осложнений.

Несостоятельность металлоконструкции, нестабильный остеосинтез делают невозможным раннюю активизацию пациентов и в значительной мере увеличивают риск ранних и поздних осложнений травматической болезни спинного мозга [5, 6].

Лучевое обследование пациентов после перевода их в вертикальное положение является важным для оценки стабильности остеосинтеза. Так, если после перевода пострадавших в вертикальное положение происходит появление или нарастание степени посттравматических деформаций, то можно говорить о неэффективной стабилизации позвоночника.В связи с этим возникает необходимость контрольного обследования пациентов 

Рентгенологические признаки неэффективной стабилизации были выявлены в 31 (34,4 %) наблюдении: в 12 (13,3 %) случаях в виде нарастания осевой деформации позвоночного столба, в 18 (20 %) случаях выявлена несостоятельность стабилизирующих систем, в 1 (1,1 %) случае был диагностирован посттравматический некроз тела позвонка.

Использование рентгенографии и КТ в послеоперационном периоде позволяет объективно оценить состояние костных структур позвоночника и металлоконструкций, а также выявить признаки нестабильности в фиксированном отделе позвоночника. Наиболее информативным методом лучевой диагностики для адекватной оценки примененного хирургического пособия и своевременного выявления возникающих
осложнений является КТ.


Материалы и методы

Нами были проанализированы результаты комплексного клинико-лучевого обследования 90 пострадавших (61 мужчина и 29 женщин, средний возраст пациентов составил 34,6 ± 6,3 года) с осложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника в острый период травмы, на 2-е сутки после операции и после «вертикализаии» пациента (перед выпиской из стационара).

При изучении причин возникновения травмы было установлено, что большинство пациентов получили осложненные повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника в результате падения с различной высоты (n = 63; 70 %) и в результате дорожно-транспортных происшествий (n = 23; 25,6 %). Более редкой причиной травм явилось падение груза на спину (n = 4; 4,4 %).

Согласно неврологической классификации Американской ассоциации повреждений спинного мозга (ASIA), все пострадавшие были разделены на 5 групп. Преобладали пострадавшие с клиническими проявлениями полного поражения спинного мозга (тип А согласно примененной классификации ASIA/IMSOP), и в острый период трав-мы они составили 30 (33,4 %) человек.

Пациентов с признаками неполного повреждения спинного мозга с сохранением элементов чувствительности в S4–S5 сегментах (тип В) и пациентов с сохранением двигательных функций ниже повреждения (тип С) на момент острого периода травмы было поровну — 16 и 16 (18,3 и 18,3 %) человек. Неврологические расстройства, характеризующиеся неполным повреждением спинного мозга с сохранением двигательных функций и удовлетворительной силой в контрольных мышцах (тип D), были представлены у 28 (30,0 %) пострадавших.

Пациентов с нормальной неврологической картиной (тип Е) в остром периоде травмы не было. В результате лечения количество человек в каждой группе уменьшилось в пользу группы с признаками более легких повреждений и составило в группах A, B, C, D и E соответственно 24 (26,8 %), 14 (15,4 %), 13 (14,3 %), 13 (14,3 %) и 26 (29,2 %) пациентов.

Хирургические вмешательства выполнялись на уровне поврежденных ThI–ThX позвонков в 17 (18,9 %) случаях, на уровне ThXI–LII позвонков – в 47 (52,2 %), на уровне LIII–LV позвонков —в 26 (28,9 %) случаях.

В соответствии с уровнем повреждения костных структур позвоночника, данных неврологического обследования была определена локализация поражения спинного мозга и его корешков у пострадавших. Наиболее часто встречались повреждения спинного мозга на уровне поясничного утолщения и конуса (31 и 28 наблюдений соответственно), реже — на уровне грудных сегментов (12) и конского хвоста (19).

Пострадавшим были выполнены различные виды декомпрессивно-стабилизирующих операций. Основными принципами хирургического лечения осложненной травмы позвоночника в острый период являются декомпрессия спинного мозга и его корешков, исправление посттравматической деформации, стабилизация позвоночных сегментов и профилактика дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника и спинного мозга. Виды выполненных декомпрессивно-стабилизирущих операций представлены в таблице.

Стабилизирующие системы позвоночника были представлены пластинами, фиксируемыми к остистым отросткам позвонков, дистракторами Харрингтона и системами транспедикулярной фиксации; в случаях переднего спондилодеза после резекции тел позвонков в качестве межтелевой опоры использовали участки резецированного ребра или трансплантат из подвздошной кости.

Спустя 4–10 дней после операции при отсутствии грубой неврологической симптоматики, а также сопутствующей травматической патологии, затрудняющей перевод пациентов в вертикальное положение, проводили активизацию пациентов с осложненными переломами позвоночника грудной и поясничной локализации. Всем пациентам после расширения двигательного режима и «вертикализации» выполняли контрольные обзорные рентгенограммы в типичных проекциях и сравнивали их с рентгенограммами, сделанными сразу после операции.

Сроки выполнения лучевых исследований в позднем по-слеоперационном периоде варьировались от 3–4 нед до нескольких месяцев.

В случае возникновения трудностей в интерпретации данных спондилографии, а также при наличии клинических показаний пациентам производили КТ исследование (62 исследования), в том числе МСКТ (56 пациентам).

Рентгенографию позвоночника выполняли в стандартных проекциях на рентгеновской установке Sirescop SX-3 (Siemens). КТ-исследования проводили на томографе Aquilion-16 (Toshiba): после выполнения топограмм сканировали весь отдел позвоночника (грудной или поясничный) с толщиной срезов 5 мм при шаге спирали 7,5 мм и дальнейшей реформацией изображений, используя инкремент восстановления, равный 1 мм. При помощи последних создавали многоплоскостные (MP) и объемно-поверхностные (SSD) реконструкции.

Результаты и их обсуждение

Основным методом в оценке эффективности стабилизации позвоночника явилась традиционная спондилография. По рентгенологическим данным мы оценивали высоту тела поврежденных позвонков, наличие и степень дислокаций позвонков в поврежденных сегментах, измеряли углы и степень нарастания деформаций позвоночного столба, анализировали положение и состояние металлоконструкций в сравнении с результатами лучевых исследований, выполненных сразу после операций.

Нарастание деформации тела поврежденного позвонка, снижение высоты тел позвонков (а также межпозвонковых дисков), смещения позвонков во фронтальной и сагиттальной плоскостях в оперированных позвоночно-двигательных сегментах, с нашей точки зрения, свидетельствовало о неэффективности выполненной стабилизации позвоночника.

Эти признаки всегда сопровождали нарастающую или возникшую после «вертикализации» осевую деформацию позвоночного столба, что было отмечено нами у 12 (13,3 %) пациентов.

Кроме кифотической деформации оси позвоночника, признаком неэффективной стабилизации мы считали также возникновение сколиотического искривления позвоночника на уровне синтезированных позвоночно-двигательных сегментов, встречающегося, как правило, с ротацией тел позвонков. Подобные изменения были отмечены в 2 (1,8 %) случаях.

Кроме того, важными рентгенологическими признаками неэффективной стабилизации позвоночника у пострадавших с осложненными переломами позвоночника, перенесших хирургическое вмешательство, являются: ошибки имплантации металлических систем стабилизации позвоночника, например, экстрапедикулярное проведение транспедикулярных винтов или экстраламинарная установка крюков дистракторов; миграция элементов металлических систем стабилизации позвоночника из зон первичной имплантации и/или их перелом; смещение и перелом аутотрансплантатов после переднего остеосинтеза.

Как правило, перечисленные признаки сопровождаются нарастанием посттравматических деформаций тел позвонков, позвоночного столба и спинно-мозгового канала, что ведет к появлению и/или прогрессированию неврологических расстройств.

Из общего числа обследованных несостоятельность элементов металло-конструкций установлена у 18 (20 %) пациентов. По данным контрольной рентгенографии позвоночника у 4 человек после «вертикализации» произошли вывихи крюков систем субламинарной фиксации, причем у 2 из них, как показали результаты КТ, с переломом дуги позвонка (рис. 1, а — в).


Во всех случаях вывихнутыми оказывались верхние крюки конструкций.Подозрение на миграцию транспедикулярных винтов стабилизирующих систем по данным рентгенографии возникло в 7 случаях и требовало дальнейшего проведения КТ. Принимая во внимание плоскостной принцип получения изображения, мы допускали возможность ошибок в интерпретации спондилограмм при анализе положения металлоконструкций как в сторону ложноотрицательных, так и ложноположительных заключений.

В результате выполнения КТ диспозиция винтов в просвет позвоночного канала была выявлена в 4 (4,4 %) случаях, в 2 (2,2 %) случаях винт был расположен кнаружи от корня дужки позвонка (рис. 2, в).

По данным КТ еще у 3 (3,3 %) пациентов были выявлены переломы транспедикулярных винтов. Выполненный нами анализ положения всех элементов металлоконструкции показал, что угол соединения поврежденных винтов с вертикальной штангой отличался (имел меньшее значение) от значений такового в соединениях остальных транспедикулярных винтов с вертикальными элементами конструкций (рис. 2, а, б).