Алгоритм и особенности диагностики фемороацетабулярного импинджмент-синдрома при магнитно-резонансном исследовании пациентов

Частой причиной болевого синдрома в области тазобедренного сустава и фактором, способствующим развитию деформирующего артроза сустава у лиц молодого и среднего возраста, является фемороацетабулярный импинджмент-синдром. Более чем у трети пациентов отмечается неправильная или несвоевременная диагностика заболевания.

Представлены данные обследования 152 пациентов с хроническим болевым синдромом в области тазобедренного сустава. Из них у 31 был диагностирован фемороацетабулярный импинджмент-синдром.

Магнитно-резонансная томография позволяла дать точную характеристику патологических изяменений в суставе.

Актуальность

Фемороацетабулярный импинджмент-синдром (более ранние названия: синдром суставной губы или цервикоаце-табулярный импинджмент) — процесс хронической травматизации губы и края вертлужной впадины головкой или шейкой бедренной кости. Феморо-ацетабулярный импинджмент-синдром является наиболее частой причиной остеоартроза тазобедренного сустава у физически активных лиц молодого и среднего возраста [5].

На основании клиники и лучевой картины выделяют три механизма импинджмент-синдрома: сam — механизм («бедренный тип»), pincer — механизм («ацетабулярный тип»), смешанный тип [2, 5].

При всех типах синдрома наиболее значимые патологические изменения выявляются в суставной губе тазобедренного сустава.

Исследования B. P. Burnett (2006)показали, что более чем у 33 % больных отмечается его неправильная или несвоевременная диагностика этого синдрома [1], что обусловливает прогрессирование патологических изменений в суставе и ухудшение качества жизни таких пациентов [3, 4].

Материалы и методы

Магнитно-резонансная томография(МРТ) тазобедренных суставов была выполнена 152 пациентам с хроническим болевым синдромом в области тазобедренных суставов, не связанным с травмой сустава (87 мужчин и 65 женщин, средний возраст обследованных — 47,6 ± 16,1 года).

На момент проведения исследования 25 (16,4 %) пациентов профессионально занимались спортом (футбол, хоккей, конькобежный спорт), 10 (6,6 %) пациентов являлись профессиональными артистами балета.

Исследования проводили на высокопольных магнитно-резонансных томографах Magnetom Symphony 1,5 Тл и Magnetom Sonata 1,5 Тл (Siemens) и Vantage Titan 1,5 Тл (Toshiba).

Применяли как мягкие, так и жесткие поверхностные матричные катушки (CP Body Ar ray Coil), а также поверхностную матричную катушку для позвоночника (CP Spine Array Coil). 

Исследование проводили в положении пациента на спине.

Для обследования всех пациентов применяли стандартный протокол исследования, представленный в табл. 1.

Такой протокол исследования тазобедренных суставов рекомендуется большинством авторов и является общепринятым.При подозрении на наличие феморо-ацетабулярного импинджмент-синдро ма в стандартный протокол сканирования дополнительно включали трехмерную последовательность стимулированного спинового эха (CISS) в аксиальной плоскости и последовательность турбо-спин-эха с получением изображений, взвешенных по протонной плотности в радиальных плоскостях.

Всем пациентам проводилась рентгенография тазобедренных суставов в прямой проекции и в укладке по Лауэнштейну.

Результаты и обсуждение

Фемороацетабулярный импинджмент-синдром был выявлен у 31 (20,4 %) пациента. Средний возраст больных в этой группе составил 33,5 ± 11,3 года.

В прошлом или на момент проведения исследований активно занимались спортом или являлись артистами балета 15 (48,4 %) пациентов.

Статистическая обработка показателей возраста пациентов в группах, выделенных на основании этиологии болевого синдрома в области тазобедренного сустава с помощью метода дисперсионного анализа, позволила выявить статистически значимое (F-критерий Фише-ра 1,97; p < 0,001) преобладание частоты фемороацетабулярного импинджмент-синдрома у пациентов более молодого возраста (33,5 ± 11,3 года).

Результаты дисперсионного анализа представлены на рис. 1.

Импинджмент-синдром по бедренному типу определяли у 11 пациентов (35,5 %; средний возраст — 25,5 ± 6,3 года), по вертлужному типу — у 8 пациентов (25,8 %; средний возраст — 38,9 ±9,01 года), по смешанному типу у 12 пациентов (48,7 %; средний воз-раст — 39,9 ± 7,5 года). Бедренный тип фемороацетабулярного импинджмент-синдрома чаще выявляли у лиц более молодого возраста (F-критерий Фише-ра 1,6; p < 0,001).

Возрастных особенностей распределения частоты встречаемости фемороацетабулярного импинджмент-синдрома по вертлужному и смешанному типам выявлено не было. При исследовании пациентов с помощью стандартного протокола всем пациентам проводили измерение шеечно-диафизарного угла (ШДУ), угла Виберга, угла α(альфа).

Оценивалось также наличие патологической ротации вертлужной впадины, состояние суставной губы тазобедренного сустава, наличие изменений в латеральных отделах крыши вертлужной впадины, шейке бедренной кости.

При уменьшении показателей ШДУ менее 125 °, увеличении угла Виберга более 35 ° и угла α(альфа) более 55 °, наличии изменений в структуре суставной губы, латеральном отделе крыши вертлужной впадины и шейке бедренной кости стандартный протокол сканирования дополняли трехмерными последовательностями стимулированного спин-эха (CISS) в аксиальной плоскости (поле сканирования (FOV): 33,1 ×33,1; 448 ×448; время повтора (TR) —10,55, значение времени эха (ТЕ) — 5,28.

Трехмерные последовательности позволяли точнее визуализировать изменения структуры связки головки бедра.

Пост-процессинговая обработка с получением мультипланарных реконструкций предоставляла возможность точнее определить локализацию, протяженность и оценить степень костных изменений в вертлужной впадине и проксимальных отделах бедренной кости.

Кроме того, протокол дополняли последовательностью турбо-спин-эха с получением изображений, взвешенных по протонной плотности (FOV: 16,6 ×19,9; 256 ×128; TR 3010/TE 19). При этом применяли методику радиального сканирования сустава, заключающуюся в получении тонких блоков срезов в различных плоскостях, ориентированных под углом вдоль оси перпендикулярной плоскости входа в вертлужную впадину или вдоль оси шейки бедренной кости.

Выбор оси зависел от локализации патологического процесса в суставе: в суставной губе —в первом случае и преимущественно в головке и шейке бедренной кости — во втором.

При оценке полученных с применением этой методики изображений оценивали состояние суставной губы тазобедренного сустава, связки головки бедра, дополнительно проводили измерение угла α(альфа) во всех полученных плоскостях, отмечали костные изменения вертлужной впадины и шейки бедренной кости.

У пациентов с различными типами фемороацетабулярного импинджмент-синдрома выявлялись изменения показателей взаимоотношений в суставе, патологические изменения суставной губы, связки головки бедра, костные изменения. Результаты представлены в табл. 2.

Уменьшение значений ШДУ отмечалось у 45,5 % больных с бедренным и у 41,7 % больных со смешанным типами синдрома (рис. 2).

Увеличение показателей угла Виберга определяли у 87,5 % больных с бедренным и у 25 % больных со смешанным типами синдрома (рис. 3).

Применение методики радиального сканирования позволило выявить увеличение угла α(альфа) > 55 °, не определявшееся при исследовании сустава с помощью стандартной методики у 5 пациентов (рис. 4).

     

У всех пациентов с фемороацетабулярным импинджмент-синдромом выявляли изменения в суставной губе. У 30 (96,8 %) пациентов патологические изменения суставной губы выявлялись на уровне 9–11 ч условного циферблата.

Дегенеративные изменения в суставной губе характеризовались участками повышения интенсивности МР-сигнала в структуре губы на FS PD ВИ, не выходящими на ее наружный контур. Разрывы суставной губы визуализировались в виде линейных участков гиперин-тенсивного МР-сигнала на FS PD ВИ, распространявшихся на ее наружный и внутренний контуры. У 5 (16,1 %) пациентов применение методики радиального сканирования позволило определить разрыв суставной губы тазобедренного сустава, дифференциальная диагностика которого при исследовании тазобедренных суставов по стандартному протоколу была невозможна (рис. 5)

Изменения в латеральных отделах крыши вертлужной впадины и шейке бедренной кости определяли у 25 (80,6 %) обследованных: отмечались участки трабекулярного отека и кистовидной перестройки в верхнелатеральных отделах крыши вертлужной впадины и передне-верхних отделах шейки бедренной кости, по краю суставного хряща головки.

На рентгенограммах изменения показателей ШДУ и угла Виберга соответствовали показателям, полученным при оценке МР-изображений. Увеличение угла α(альфа), диагностированное при интерпретации результатов МРТ (n = 8; 25,8 %), при рентгенографии определяли только в половине случаев.

Патологические изменения в верхне-латеральных отделах крыши вертлужной впадины и шейке бедренной кости выявили у 4 (12,9 %) больных. У 20 (64,5 %) обследованных патологических изменений на рентгенограммах выявлено не было.

При оценке результатов исследования было выявлено, что фемороацетабулярный импинджмент-синдром был характерен для людей моложе 40 лет, бедренный тип синдрома чаще встречался у людей моложе 30 лет.

Дегенеративные изменения суставной губы, костные изменения в верхнелатеральном отделе крыши вертлужной впадины и перед-неверхнем отделе шейки бедренной кости позволяли заподозрить наличии фемороацетабулярного импинджмент-синдрома у пациентов с жалобами на болевые ощущения в области тазобедренного сустава.

При выявлении таких изменений в суставе дополнение стандартного протокола исследования трехмерной последовательностью CISS (True FISP / Dual Excitation) в акси-альной плоскости и FS PD TSE в радиальных плоскостях позволяло точнее охарактеризовать и дифференцировать различные варианты патологических изменений в суставе. Увеличение значений ШДУ и угла в сочетании с патологическими изменениями суставной губы позволяло диагностировать фемороацетабулярный импинджмент-синдром по бедренному типу.

Увеличение значений угла Виберга, наличие патологической ротации вертлужной впадины в сочетании с патологическими изменениями суставной губы являлись критериями диагноза фемороацетабулярного импинджмент-синдрома по вертлужному типу.

Сочетание указанных изменений было характерно для фемороацетабулярного импинджмент-синдрома по смешанному типу. Применение методики радиального сканирования за счет ориентации срезов перпендикулярно основанию суставной губы позволяло точнее определить степень ее дегенеративных изменений и диагностировать ее разрыв.

На основании полученных результатов был разработан следующий алгоритм диагностики фемороацетабулярного импинджмент-синдрома:

1. Пациентам моложе 40 лет с хроническим болевым синдромом в области тазобедренного сустава, без четкой связи с травмой и отсутствием патологических изменений на рентгенограммах рекомендовано проведение МРТ тазобедренных суставов.

2. При оценке изображений, полученных при сканировании тазобедренных суставов по стандартному протоколу, следует оценивать величину ШДУ, угла Виберга, наличие патологической ротации вертлужной впадины, состояние суставной губы и костных структур крыши вертлужной впадины и проксимального отдела бедра.

3. Для выявления отклонений от нормативных значений показателей соотношений в суставе, признаков дегенеративных изменений суставной губы и костных структур верхнелатерального отдела крыши вертлужной впадины и передневерхней поверхности шейки бедренной кости рекомендовано проведение дополнительного сканирования сустава.

Целесообразно применять 3D-последовательности CISS (TrueFISP / Dual Excitation) в акси-альной плоскости и FS PD TSE —в радиальных плоскостях.

Выводы

1. Прямым показанием для МРТ тазобедренных суставов является наличие жалоб на боли в области тазо-бедренного сустава у лиц молодого и среднего возраста, при противоречивой рентгенологической картине, наличии изменений ШДУ и угла Виберга, костных изменений крыши вертлужной впадины и шейки бедренной кости.

2. МРТ является оптимальным методом исследования тазобедренных суставов с подозрением на фемо-роацетабулярный импинджмент-синдром вследствие наибольшей чувствительности к изменениям хрящевых структур сустава и возможности многоплоскостного сканирования сустава.

3. Отмечается статистически значимое (p < 0,001) преобладание частоты встречаемости клинически значимых проявлений фемороацетабулярного импинджмент-синдрома в группе лиц молодого возраста (средний возраст — 33,5 ±11,3 года) (Var 1). Патология тазобедренного сустава и пояснично-крестцового отдела позвоночника (средний возраст — 48,7 ± 16 лет) (Var 2), обусловливающая болевой синдром в области сустава, характерна для более старших пациентов.

Медведева О.Ю.,Пчелин И. Г, Фокин .В. А, Труфан  Г.Е.

ФГБВОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова"Минобороны России ,кафедра рентгенологии и радиологии

Список литературы

1.Burnett R. S., Della Rocca G. J., Prather H.et al. Clinical presentation of patients with tears of the acetabular labrum // The J. of Bone & Joint Surg. 2006. V. 88. P. 1448–1457.

2.James S., Ali K., Malara F., Young D. et al.Original Research: MRI Findings of Femoroacetabular impingement // A. J. R. Am. J. Roentgenol. 2006. V. 187. No 6. P. 1412–1419.

3.Johnson A. C., Shaman M. A., Ryan T. G.Femoroacetabular impingement in for-mer high-level youth soccer players // Am. J. Sports Med. 2012. V. 187. P. 1412–1419.

4.Leunig M., Beck M., Dora C., Ganz R. Femoroacetabular impingement: trigger for the development of coxarthrosis [in German] // Orthop. 2006. V. 1. P. 77–84.

5.Stoller D. W., Li A. E., Lichtman D. M.,Brody G. A. Magnetic resonance imaging in orthopedics and sports medicine, 3rd Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. P. 1049.