Роль диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии в диагностике рецидивных опухолей матки 18.07.2018

Роль диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии в диагностике рецидивных опухолей матки

Данная работа демонстрирует возможности диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (ДВ МРТ) в диагностике рецидивов рака матки.

Актуальность

Критериями эффективности специализированного противоопухолевого лечения являются показатели выживаемости и длительности безрецидивного периода. Своевременная диагностика рецидивов в полости малого таза при раке эндометрия (РЭ) и раке шейки матки (РШМ), занимающих 1-е и 2-е места в структуре заболеваемости у женщин среди опухолей половых органов, остается актуальной проблемой онкогинекологии [4–6, 8]. Большинство рецидивов реализуются в течение 3 лет после окончания специализированного противо опухолевого лечения [4, 5].

Согласно данным National Compre-hensive Cancer Network, послеоперационный мониторинг должен включать: физикальное исследование в течение первых 2 лет каждые 3–6 мес и каждые 6–12 мес по их истечению; цитологическое исследование влагалищных мазков каждые 6 мес на протяжении первых 2 лет, затем 1 раз в год; рентгенографию органов грудной полости 1 раз в год [12]. К сожалению, эта программа, несмотря на ее широкое использование в практическом здравоохранении, редко позволяет выявлять «бессимптомные» рецидивы РШМ и РЭ.

Поздними симптомами, указывающими на рецидив заболевания, являются кровотечение (влагалищное, из прямой кишки и/или мочевого пузыря), тазовая боль, необъяснимая потеря веса, гидронефротическая трансформация почек, обусловленная блоком мочеточников [1, 6].

В настоящее время в онкогинекологии для динамического контроля за пациентами, получившими специализированное лечение по поводу РШМ и РЭ, используются современные методы медицинской визуализации, к которым относятся ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) [2, 3, 7, 8, 10].

Каждый из этих методов лучевой диагностики имеет свои преимущества и недостатки. К достоинствам МРТ относится оптимальная пространственная и тканевая визуализация, обусловленная возможностью получения большого дифференциально-диагностического спектра изображений без ограничений в плоскости исследования [7]. Включение в диагностический алгоритм МРТ при динамическом наблюдении за больными РЭ и РШМ, которым было выполнено радикальное лечение, позволяет выявлять рецидивную опухоль до развития клинических симптомов, а также определять ее распространенность и локализацию, имеющую прогностическую значимость и являющуюся определяющим фактором при выборе метода лечения [2, 11].

Зачастую при диагностике рецидивов врач-диагност использует симптом «дополнительного образования». Четкое представление МР-анатомии структур таза позволяет выявлять патологические объемные образования.

Однако наличие в анамнезе наблюдаемых больных РШМ и РЭ хирургического лечения и/или лучевой терапии может стать причиной формирования зон рубцово-фиброзной трансформации, имитирующих наличие дополнительного образования. В таких случаях использование стандартных МР-последовательностей является недостаточным, следовательно, требуется разработка новых подходов и алгоритмов диагностики. Диффузия является основным физическим процессом, происходящим в ходе метаболических реакций клетки.

На сегодняшний день применение диффузионно-взвешенных изображений — один из наиболее быстрых и высокоспецифичных методов диагностики патологических состояний в тканях, в том числе выявления рецидивных опухолей [9]. Диффузионная МРТ позволяет получить дополнительные качественные (визуализационные) и количественные тканевые характеристики, открывает новые возможности исследования микроструктуры тканей.


Неинвазивность и быстрота применения ДВ МРТ предопределяют роль метода в алгоритме онкопоиска.

Материалы и методы

В исследование были включены 53 пациентки с рецидивными опухолями матки, из которых 32 получали специализированное лечение по поводу РШМ в период с 2000 по 2011 г., и 21 больная РЭ, пролеченная с 1995 по 2009 г. Возраст больных с рецидивами РШМ колебался от 31 до 83 лет и в среднем составил 46 + 2,7 года, при рецидивах РЭ – от 29 до 70 лет, при среднем значении 45 + 0,5 года.Из 32 рецидивных опухолей шейки матки в 23 (71,9 %) случаях морфологическая форма соответствовала плоскоклеточному раку, в 7 (21,9 %) — аденокарциноме и в 2 (6,2 %) — адено-плоскоклеточному раку. Гистологический тип у всех больных с рецидивами РЭ был представлен аденокарциномой эндометриоидного типа (рис. 1).
Рецидивы РШМ были установлены в сроки от полугода до 6 лет после окончания лечения, рецидивы РЭ – в период от 1 до 12 лет.

Распределение больных с рецидивами РШМ в соответствии со стадией процесса на момент постановки диагноза представлено в табл. 1 и 2.В 93,8 % наблюдений рецидивирование было отмечено у больных с инвазивными формами РШМ (IB1 — IIIB), при этом у 15 (46,9 %) из них имелись неблагоприятные факторы прогноза в виде выхода процесса в параметральную клетчатку и у 7 (21,9 %) — метастатического поражения тазовых лимфатических узлов.
В 11 (52,4 %) случаях рецидивы РЭ были выявлены у больных после лечения инвазивных форм, с неблагоприятными факторами прогноза (глубокая инвазия в миометрий, метастатическое поражение тазовых лимфатических узлов, низкая степень дифференцировки опухоли). У 10 (47,6 %) больных, получавших самостоятельную гормонотерапию, установлено местное рецидивирование неинвазивного РЭ.

МРТ выполнялась на МР-томографе Vintage Titan (Toshiba MS) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл, с использованием сверхпроводящей 16-канальной системы Titan Vintage (Toshiba MS), обладающей полем обзора 55 см, размером туннеля 71 см и диапазоном движения стола 205 см.

Для исследования органов малого таза использовалась гибкая 32-канальная катушка для тела. В ряде случаев с целью нивелирования артефактов от дыхательных движений передней брюшной стенки применялись утягивающие ремни, входящие в комплектацию томографа. МР-протокол органов таза у больных, получивших специализированное лечение по поводу РШМ и РЭ, представлен в табл. 3.
Для получения диффузионно-взвешенных томограмм используют эхопланарные импульсные последовательности «спиновое эхо» EPI с 2 диффузионными градиентами одинаковой амплитуды и длительности. В исследовании использовался фактор диффузии b = 800 с/мм2.

Дополнительно для обработки диффузионно-взвешенных изображений использовали персональный Intel-совместимый компьютер MacBook Pro (процессор 2,7 ГГц Core i7, память 8 Гб 1333 MГц DDR3), с установленным программным обеспечением OsiriX.


Результаты и их обсуждение

В настоящем исследовании все рецидивные опухоли были подразделены на 3 группы: местные рецидивы, прогрессирование по лимфатическому коллектору и смешанное поражение. В зависимости от локализации процесса выделено несколько подгрупп (табл. 4).


Следует отметить, что под местными рецидивами подразумевалось возобновление опухолевого роста в проекции удаленной опухоли или пораженного органа (в том числе по краю его резекции).

Местные рецидивы в зависимости от локализации были разделены на центральные и латеральные. В свою очередь, к центральным рецидивам были отнесены 3 подгруппы, выделенные в соответствии с видом и объемом проводимого лечения.

Рецидивы РЭ при самостоятельной  гормонотерапии проявлялись возобновлением опухолевого роста и сопровождались появлением МР-признаков, характерных для первичных опухолей эндометрия.

Рецидивы в культе влагалища (рис.2) и в зоне влагалищно-маточного анастомоза (рис. 3) проявлялись деформацией и увеличением объема их стенок, что было обусловлено наличием узловых образований или инфильтратов.
В большинстве случаев центральные рецидивы имели среднюю или высокую интенсивность сигнала на Т2-ВИ, неоднородную структуру и характеризовались отсутствием четкости контуров с окружающими структурами.

В качестве критерия параметрального рецидива использовали симптом «наличия дополнительного образования», не соответствующего нормальным анатомическим структурам с низкой интенсивностью сигнала на Т1- и Т2-ВИ по сравнению с сигналом от не измененной клетчатки малого таза (рис. 4). Дополнительным проявлением параметрального рецидива может быть расширение просветов мочеточников.


Опухоли, выявленные в областях,типичных для локорегионарного лимфооттока (в обтураторных областях, по ходу внутренних, наружных и общих подвздошных сосудов, в парааортальных областях), были отнесены в группу лимфогенного прогрессирования.

МР-картина прогрессирования по лимфогенному коллектору зависела от состояния клетчаточных пространств исследуемой области и была обусловлена наличием или отсутствием послеоперационных и постлучевых изменений в виде лимфоцеле и зон фиброза. В случае их отсутствия рецидивные опухоли могли иметь картину, характерную для метастатически измененных лимфатических узлов (рис. 5).
В ряде случаев лимфогенного прогрессирования рецидивные опухоли определялись как зоны сниженной интенсивности сигнала на Т1- и Т2-ВИ по сравнению с высокоинтенсивной жировой клетчаткой, имеющие нечеткие бугристые или спикулообразные контуры (рис. 6).