Поражение височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) при ревматоидном артрите у детей впервые описал в 1897 английский педиатр G. F. Still. На сегодняшний день ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) по распространенности занимает первое место среди ревматических заболеваний в детском возрасте.

В различных регионах земного шара ЮРА наблюдается с частотой от 0,05 до 0,6 % в популяции.

Прогрессирование ЮРА приводит к стойкой деформации суставов с частичным или полным ограничением подвижности в них; впоследствии до 25 % детей становятся инвалидами.

Данные иностранной литературы, ка-сающиеся частоты вовлечения ВНЧС в патологический процесс при ЮРА, варьируют от 20 до 73,3 %, что обусловлено различным контингентом пациентов, включенных в исследования.

Воспалительные изменения ВНЧС приводят к ограничению подвижности нижней челюсти, затрудняют открывание рта и прием пищи, усугубляя страдания маленьких пациентов.

Нарушение процесса роста в зонах, прилегающих к воспаленным суставам, приводит к деформациям нижней челюсти, и как следствие — поздним признаком перенесенного ЮРА является нижняя микрогнатия.

По результатам многочисленных зарубежных и отечественных исследований в прецизионной диагностике патологических изменений ВНЧС при ЮРА наиболее информативны компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ). Общеизвестно, что «золотым стандартом» выявления морфологических изменений в мягкотканых структурах ВНЧС является МРТ, визуализация структурных нарушений костных элементов сустава обеспечивает КТ.

Отсутствие ярких клинических проявлений поражения ВНЧС при ЮРА не исключает наличие патологических изменений в суставных структурах. По мнению ряда авторов, для раннего их проведение современных высокотех-нологичных лучевых исследований –МРТ и КТ.

Клинический материал работы основан на опыте обследования 11 детей (10 девочек и 1 мальчик), находившихся на стационарном лечении в Государственной новосибирской областной клинической больнице. У всех пациентов на основании данных комплексного клинико-лабораторного исследования установлен диагноз ЮРА. Возраст пациентов варьировал от 6 до 16 лет.

МРТ пациентам выполнялась на томографе Signa (фирма General Electric), со сверхпроводящим магнитом напряженностью магнитного поля 1,5 Тл.

Использовалась специализированная катушка для исследования ВНЧС. Синтезировались Т1- и Pd-взвешенные изображения с подавлением сигнала от жира (fat sat) в кососагиттальных плоскостях, Т1- и Т2*-взвешенные изображения в коронарных плоскостях и аксиальные Т2-взвешенные изображения в режиме fat sat. Из-за болевого синдрома, ограничивающего движения в суставе, и возраста пациенток, при котором они не могли сохранять неподвижное положение в течение длительного времени, функциональная МРТ, включающая получение изображений в положениях привычной окклюзии и максимального отведения нижней челюсти, выполнена только в 5 случаях.

КТ проводилась на мультидетекторном томографе Aquilion 32 (фирма Toshiba) с постпроцессорной обработкой информации при помощи MPR-, MIP- и SSD-реформаций. Все исследования выполнялись в положении привычной окклюзии с захватом всей нижней челюсти.

Результаты и их обсуждение.

Нами подтверждена прямая зависимость степени деструктивных изменений в суставе от клинической формы заболевания: при системных проявлениях и высокой степени активности процесса разрушение костных элементов наступает в ранние сроки (1–2 года от начала заболевания).При КТ в 10 головках нижней челюсти отчетливо визуализировались субкортикальные и интраоссальные кистовидные образования размерами от 1 до 3 мм, в 15 суставах выявлены эрозии в структуре головки нижней челюсти и суставного бугорка.

У 2 пациенток вследствие существенного поверхностного остеолиза с соответствующим уменьшением размеров головки нижней челюсти деформировались по типу «наконечника флейты».

Использование SSD-реформаций позволило нам доказательно выявить ок-клюзионные нарушения и деформации лицевого скелета вследствие поражения зон роста. У 2 пациенток мы наблюдали формирование микро- и ретрогнатии, у 2 пациенток – выраженную асимметрию нижней челюсти.

При проведении МРТ изменения суставного диска в виде неоднородности структуры, деформации и уменьшения его размеров отмечены в 16 суставах.Симптом ревматоидного артрита ВНЧС в виде деструкции центральной части суставного диска с разделением его на два фрагмента, смещающихся кпереди и кзади от головки нижней челюсти под воздействием внутрисуставных связок, был выявлен нами в 7 суставах.

Воспалительные, дистрофические изменения латеральных крыловидных мышц, характерные для ЮРА, были выявлены в 11 суставах.

Вывод

Для ЮРА характерно возникновение морфологических изменений в мягкотканных и костных структурах ВНЧС задолго до клинических проявлений поражения сустава. Ранняя диагностика развивающихся в суставе структурных нарушений необходима для определения адекватной тактики лечения, что обусловливает необходимость включения КТ и МРТ в диагностический алгоритм на самых ранних стадиях ЮРА