23.06.2018
Значение магнитно-резонансной томографии в диагностике последствий повреждений плечевого сустава
В данной статье представлены сравнительные результаты магнитно-резонансного исследования и артроскопии плечевых суставов 45 пациентов. У всех пострадавших в анамнезе были повреждения плечевых суставов различной степени тяжести.
В данной статье представлены сравнительные результаты магнитно-резонансного исследования и артроскопии плечевых суставов 45 пациентов. У всех пострадавших в анамнезе были повреждения плечевых суставов различной степени тяжести. Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнена в 100 % случаев. По данным клинико-лучевого исследования показания к выполнению артроскопии были определены в 95,6 % наблюдений.
Результаты артроскопии сопоставлялись с данными МРТ, после чего рассчитывались чувствительность (Se), специфичность (Sp) и точность (Ac) МР-исследования. На основании полученных данных было доказано, что в выявлении посттравматических дегенеративных изменений фибринозной губы, синовита, бурсита и тендинитане получены статистически значимые отличия в возможностях двух сравниваемых диагностических методов – МРТ и артроскопии (Мак-Немара, p < 0,005). Возможности МРТ превосходили диагностическую эффективность артроскопии только в установлении нарушений целостности различных структур плечевого сустава.
Актуальность
Поражения скелетно-мышечной системы (СМС), по данным ВОЗ, занимают второе место после патологии сердечно-сосудистой системы. Среди них наиболее частой причиной потери трудоспособности и инвалидизации населения всего мира, в том числе и населения Рос-сии, являются повреждения плечевого сустава (ПС) [1].
Прежде всего, это связано с расположением и анатомо-функциональными особенностями ПС. На данном уровне наиболее часто регистрируются ушибы, переломы, вывихи и разрывы сухожилий мышц.
Одним из наиболее существенных факторов, который влияет на эффективность лечения повреждений ПС и его прогноз, является полная и своевременная диагностика. Среди существующих на данный момент методов лучевой диагностики широкое применение в выявлении патологии суставов нашла МРТ [2–5].
Материалы и методы
Обследованы 45 человек с проявлениями нестабильности плечевого сустава, средний возраст которых составил 37,6 ± 16,2 года (от 15 до 70 лет). Все пациенты предъявляли жалобы на боль, наличие отека, ограничение подвижности сустава и снижение функциональной возможности заинтересованной конечности.
Время, которое прошло с момента острого повреждения ПС до момента обращения, в среднем составило 21,6 ± 24,6 месяца (от 2 недель до 9 лет). По данным амбулаторных карт и анамнеза срок от момента повреждения ПС до появления признаков его нестабильности составлял около полутора лет. При этом причины возникновения нестабильности были разнообразными (рис. 1).
Однако почти в половине наблюдений у больных, в имеющейся медицинской документации не было получено указаний на перенесенную «травму». Травма была «производственной» в 31 (68,9 %) случае, «спортивной» – в 14 (31,1 %). Частые микротравмы ПС, связанные со спортом и профессиональной деятельностью, отмечались у 9 (20 %) обследованных.
С болевым синдромом и признаками нестабильности ПС, которые были связаны с последствиями перенесенного повреждения, 43 (95,5 %) пациента неоднократно обращались за помощью в медицинские учреждения. У 20 (44,4 %) больных отмечался привычный вывих плеча, который зафиксирован рентгенологически и в амбулаторных картах. Только 2 (4,5 %) пациента с данной патологией самостоятельно вправляли вывихи и за медицинской помощью не обращались.
При осмотре на момент обращения по поводу нестабильности ПС у всех 45 пациентов отмечалась умеренная болезненность сустава, отек мягких тканей и кровоизлияния отсутствовали.
Всем больным была проведена МРТ заинтересованного ПС с использованием следующих параметров сканирования:
— поле зрения (FOV) — 20–24 см (при необходимости 30 см);
— матрица — 256× 192 или 512 × 5121 1;
— толщина срезов — 3–4 мм с интервалом 1–1,5 мм.
Для анализа полученных изображений применялись аксиальная, косая коронарная и сагиттальная косая плоскости сканирования (рис. 2, а, б, в).
Использовались классические импульсные последовательности:
— спин-эхо (SE);
— градиентное эхо (GE) с получением Т1- и Т2- взвешенных изображений (Т1-ВИ и Т2-ВИ);
— последовательность с использованием эффекта подавления сигнала от жировой ткани (STIR);
— изображения, взвешенные по протонной плотности (PD).
В табл. 1 представлены параметры протокола сканирования.
Исходя из результатов оперативного вмешательства, рассчитывалась чувствительность (Se), специфичность (Sp) и точность (Ac) МР-исследования .
Статистическую обработку данных выполняли с помощью программы Statistica 8.0, Microsoft Excel 2003. Для проведения сравнения между двумя методами исследования ПС использовался критерий Мак-Немара, различия считались статистически значимыми при p < 0,005.
По данным МРТ патологические изменения ПС выявлены у всех обследованных пациентов.
Синдром «передней нестабильности»ПС встречался в 12 (26,7 %) случаях, «прижатия сухожилия надостной мышцы» — у 4 (8,8 %) пациентов. У 1 больного оба эти синдрома были выявлены одновременно.
Патологические задненижние подвывихи плеча из-за снижения тонуса мышц надплечья выявлены в 2 (4,4 %) случаях.
В 11 (24,4 %) случаях в анамнезе были закрытые переломы:
Диагностическая чувствительность была рассчитана как доля лиц с положительным результатом МРТ среди лиц с положительным результатом артроскопии; диагностическая специфичность — доля лиц с отрицательным результатом МРТ среди лиц с отрицательным результатом артроскопии; диагностическая эффективность — среднее значение между чувствительностью и специфичностью.
– у 9 (20 %) обследованных перелом головки плечевой кости по типу Хилл – Сакса;
– в 2 (4,4 %) случаях перелом локализовался в области хирургической шейки плечевой кости и в 1 (2,2 %) наблюдении зарегистрирован много оскольчатый перелом головки плечевой кости и суставной поверхности лопатки.
В выявлении нарушений целостности всех структур ПС из всех лучевых методов наиболее информативной оказалась МРТ. В табл. 2 представлены суммарные показатели эффективности МРТ в диагностике последствий повреждения ПС.
Таким образом, проведенное исследование показало, что после острой травмы плеча повреждения мягких тканей ПС встречаются очень часто и МРТ наиболее эффективный метод их визуализации.
В нашей работе была продемонстрирована высокая диагностическая эффективность МРТ в визуализации повреждений вращательной манжеты плеча (ВМП).
Полученные данные соответствуют результатам других, ранее выполненных исследований, где в выявлении разрывов ВМП Se и Sp были также высоки и составляли 70–100 и 85–100 %, соответственно [2–4]. Перерыв контура сухожилий, замещение гипоинтенсивного сигнала на Т1-ВИ, на более интенсивный и гиперинтенсивный на Т2-ВИ, подтверждало наличие отека или грануляционной ткани, развивающихся после повреждения ВМП (рис. 3, 4).
Косвенным признаком разрыва сухожилия ВМП было присутствие жидко-сти в подакромиально-поддельтовидной сумке и полости сустава. Жидкость имела гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ, PD и STIR; отмечалось смещение внутрь или исчезновение гиперинтенсивного сигнала, характерного для жира, на Т1-ВИ и РD.
Кроме того, МР-исследование ПС информативно в визуализации повреждений связок, сухожилий и фиброзной губы. При повреждении фиброзной губы отмечалось изменение ее формы, прослеживались разрывы, которые выглядели как линейные зоны повышенного МР-сигнала, отделяющие капсульно-связочный комплекс сустава с суставной губой (чаще передней) от костной части суставной капсулы лопатки (рис. 5, 6).
Однако при расчете показателей диагностической эффективности МР-исследования в выявлении повреждений фибринозной губы были получены низкие показатели специфичности (Sp) и точности (Ac). Данный результат может быть связан с тем, что:
– была проведена МРТ с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл в груп пе пациентов, незначительной по свое муколичественному составу;
– не всем пострадавшим с данной патологией (в силу ряда объективных причин) была выполнена артроскопия после МРТ;
– в рамках исследования не проводилась МРТ с внутрисуставным введением контрастного вещества, что позволило бы получить наиболее достоверные результаты в диагностике разрывов ВМП и повреждений фибринозной губы.
Несмотря на все перечисленные ограничения и недостатки, было показано, что в результате МРТ за одно исследование удается визуализировать весь комплекс анатомических структур ПС, с наибольшей точностью оценить степень их патологических изменений.
По нашим данным, не было получено статистически значимых различий показателей эффективности двух диагностических методов – МРТ и артроскопии (Мак-Немара, p < 0,005) при выявлении повреждений связок и сухожилий (в том числе и ВМП), нарушения целостности капсулы сустава, наличия синовитов или бурситов, тендинитов и дегенеративных изменений фиброзной губы.
Вывод
МРТ является высокоэффективным методом в диагностике последствия повреждений структур плечевого сустава.
Мурашина И. В. Городская клиническая больница №12
Егорова Е. А. ГОУ ВПО "Московский Государственный Медико-Стомотологический Университет"
Хасаншин М. М. Российский Университет Дружбы народов
Дедюрин А,А, Королев А.В. Российский Университет Дружбы народов
Список литературы
1.Акимкина А. М., Знаменский И. А., Гончаров Е. Н., Родионов А. В.Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений плечевого сустава при острой травме // Мат. IV Всерос. Нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010». С. 16,17.
2.Blanchard T. K.Imaging of rotator cuff: an arthrographic pitfall // Eur.Radiol. 1998. V. 8. No 7. Р. 817–819.
3. Ferrari F. S.Supraspinatus tendon tears: comparison of UK and MR arthro-graphy with surgical correlation // Eur. Radiol. 2002. V. 12. No 5. Р. 1211–1217.
4.Morag Y., Jacobson J. A., Miller B., De Maeseneer M., Girish G., Jamadar D. MR imaging of rotator cuff injury: what the clinician needs to know. //Radiograph., 2006. Jul.–Аug.; 26 (4): 1045–1065.
5.Magee T. H., Williams D. Sensitivity and specificity in detection of labral tears with 3.0-T MRI of the shoulder. // AJR Am. J. Roentgenol. 2006. Dec. 187 (6). 1448–1452
Теги: плечевой сустав
234567 Начало активности (дата): 23.06.2018 08:59:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: плечевой сустав, травма, повреждение плечевого сустава, магнитно-резонансная томография, артроскопия
12354567899
Похожие статьи
Скелет и соединения свободной верхней конечности-плечевой суставНормальная рентгеноанатомия плечевого пояса в костно-суставной системе детей
Миотендинит области плечевого сустава
Травмы плечевого пояса и верхней конечности
Локтевой сустав
