Ультразвуковая оценка травматических повреждений печени у детей

25.02.2018

Ультразвуковая оценка травматических повреждений печени у детей

В статье представлены возможности и ограничения эхографии в диагностике травмы печени у детей всех возрастных групп, включая новорожденных. Изучены возможности эхографической визуализации гемоперитонеума, в том числе его особенности у новорожденных.

В статье представлены возможности и ограничения эхографии в диагностике травмы печени у детей всех возрастных групп, включая новорожденных. Изучены возможности эхографической визуализации гемоперитонеума,в том числе его особенности у новорожденных. Подробно описаны особенности проведения исследования при травме печени; возможности допплеровских технологий; различные варианты травматических повреждений,включая ушиб; подкапсульный и чрескапсульный разрывы; подкапсульная гематома, внутриорганная гематома. Как редкие варианты травматических повреждений, представлены внутриорганные сосудистые осложнения. Отдельно рассмотрена динамика очаговых изменений в паренхиме печени.

Актуальность

Травматические повреждения печени у детей встречаются относительно редко и составляют около 15% от всех повреждений внутренних органов детского возраста. Однако этот вид повреждений является очень тяжелым, всегда сопровождается кровопотерей и клиническими проявлениями геморрагического шока, что определяет актуальность своевременной, точной и неинвазивной диагностики. Среди комплекса лучевых методов исследования во взрослой практике приоритет отдается, безусловно, компьютерной томографии (КТ), роль же ультразвукового исследования (УЗИ) сводится к распознаванию гемоперитонеума, наличие которого является
показанием к проведению КТ или инвазивных лечебнодиагностических мероприятий(лапароцентез, лапароскопия). Малые размеры тела ребенка определяют принципиально более высокие диагностические возможности

УЗИ по сравнению с взрослым контингентом. В то же время опыт таких исследований, особенно проведенных в первые часы после травмы, очень невелик. Особенности визуализации поврежденной паренхимы печени изучены недостаточно, что определяет ограниченное применение метода и не всегда верную трактовку полученных результатов.

Особую сложность представляют собой случаи травматических повреждений у детей с невыявленными ранее структурными изменениями печени, в частности паразитарными, интра и параорганными кистами, опухолями.

Материал и методы

Проведен анализ 28 случаев травматических повреждений печени у детей за период с января 2002го по февраль 2006 г., находившихся на лечении в отделениях абдоминальной хирургии, травматологии, реанимации и хирургии новорожденных ДГКБ Св. Владимира г. Москвы. Всего за этот период в стационар обратились 842 ребенка с подозрением на травму органов живота. При обращении детей в дневное время первое УЗИ выполнялось сразу после поступления в стационар. При поступлении в тяжелом состоянии по дежурству специалиста ультразвуковой диагностики (УЗД) вызывали из дома, и первое исследование проводилось в сроки около 1,5–2 ч после обращения в приемный покой. В дальнейшем,в зависимости от тяжести состояния ребенка и предыдущей эхографической картины, УЗИ проводили каждые 3–10 сут.


Всего 28 детям выполнено 179 УЗИ. Также в исследование включены 2 детей (10 исследований), у которых разрыв печени был заподозрен при первом УЗИ, но в дальнейшем, при динамическом наблюдении, диагноз был изменен. Таким образом, данное исследование основано на анализе 30 клинических случаев.

Исследования проводились на аппарате Acuson/Sequoia 512, использовались мультичастотные датчики 1–4 МГц (векторный),4–8 МГц (конвексный), 4–8 МГц (векторный) и 4–8 МГц (линейный). Каждое исследование включало в себя осмотр в Врежиме, допплеровскую оценку сосудистого русла печени в цветовом режиме, по показаниям – в режиме импульсноволновой допплерографии.

Учитывая тяжесть состояния детей, частую нечеткость анамнеза и клинической картины,наличие полиорганных изменений и принципиальную значимость результата УЗИ для определения дальнейшей тактики ведения пациента, выполнение УЗИ имело ряд особенностей.

1. Исследование проводилось всегда в присутствии лечащего врача (хирурга и/или реаниматолога).

2. Пациент обследовался на каталке или функциональной кровати, на которой был доставлен в отделение УЗД, без перекладывания на кабинетную кушетку.

3. Исследование проводилось при умеренном наполнении мочевого пузыря пациента.

При необходимости выполнялись катетеризация и наполнение мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором.

4. Ход исследования фиксировался на жестком диске аппарата УЗД. При этом, помимо выявленных структурных изменений, фиксировались изображения всех внутренних органов в стандартных сканах.

5. В ходе УЗИ проводился осмотр всех доступных визуализации органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и обязательно плевральных полостей.

6. Обязательно фиксировалось наличие и сохранность параметров кровотока в брюшной аорте, нижней полой вене и в магистральных сосудах внутренних органов (печень, селезенка, почки). Также оценивался паренхиматозный сосудистый рисунок во внутренних органах в режимах цветового и/или энергетического картирования.

7. Обязательно фиксировались размеры всех визуализированных внутренних органов.

При крайнем ограничении времени осмотра из-за тяжести состояния пациента измерение размеров органов проводилось ретроспективно, при анализе изображений, сохраненных на  жестком диске аппарата УЗД.

8. В протоколе четко фиксировалось время и при необходимости длительность проведения исследования.

Распределение детей по полу и возрасту представлено в таблице 1.

При поступлении состояние 17 детей расценивалось как тяжелое, 12 – очень тяжелое,1 – средней тяжести.

Последний случай интересен тем, что разрыв печени был “эхографической находкой”: 9летний ребенок был госпитализирован в вечернее время с подозрением на острый аппендицит и после исключения данных за острую хирургическую патологию в плановом порядке на следующее утро направлен на УЗИ. Только после обнаружения дефекта паренхимы печени и повторного сбора анамнеза ребенок сознался, что 7 сут назад упал, катаясь на санках с горы.

Сочетанные повреждения имели 16 из 24 детей старше 1 мес жизни:

– черепномозговая травма – 9 детей;

– переломы костей конечностей и ребер –6 детей;

– значимые ушибы тела различной локализации – 12 детей;

– повреждения поджелудочной железы –2 детей;

– повреждения почки – 3 детей;

– ушиб легкого – 2 детей.

У всех 6 новорожденных во всех случаях имела место разнообразная патология неонатального периода.

Оперирован один ребенок с повреждением крупного желчного протока. Также одному ребенку была выполнена диагностическая лапароскопия изза наличия сомнительных перитонеальных знаков. Остальные дети пролечены консервативно.

Результаты исследования

У 23 детей при первом осмотре были выявлены эхопризнаки гемоперитонеума. В первую очередь кровь определялась в полости малого таза, далее – в латеральных каналах,при дальнейшем увеличении объема – вокруг печени, под куполом диафрагмы и во всех отделах брюшной полости. При использовании высокочастотных датчиков кровь визуализировалась как мелкодисперсная взвесь,при сканировании датчиками 2–4 МГц – как жидкость. Затруднения в выявлении гемоперитонеума имели место при опорожненном мочевом пузыре, когда скопление крови в полости малого таза могло эхографически симулировать наполненный мочевой пузырь.

Вспомогательными дифференциальными эхографическими признаками жидкости в полости малого таза являлось определение в ней фрагментов кишечных петель и элементов придатков у девочек: при гемоперитонеуме придатки проецируются «внутри» жидкостного объема; при наполненном мочевом пузыре они определяются кнаружи от жидкостного объема (рис. 1) .



Точная количественная оценка гемоперитонеума сложна. В практике достаточно руководствоваться имеющимися указаниями на то,что при скоплении жидкости только в полости малого таза его количество составляет до 8 мл/кг веса пациента. При локализации жидкости в полости малого таза и в латеральных каналах – от 8 до 24 мл/кг веса; при наличии жидкостного содержимого во всех отделах брюшной полости – более 24 мл/кг веса ребенка.

Обширный собственный опыт работы с детьми из отделения гравитационной хирургии, когда при проведении перитонеального диализа количество жидкостного содержимого в брюшной полости и вес ребенка известны с точностью до нескольких десятков граммов,позволяет согласиться с этой схемой. В то же время следует еще раз подчеркнуть необходимость наполнения мочевого пузыря пациента для достоверной оценки скопления крови, в первую очередь ретропузырно в полости малого таза.

В собственных наблюдениях у 4 детей, поступивших в первые часы после травмы, в течение ближайших суток отмечалось нарастание количества крови в животе. При этом увеличивалась толщина слоя жидкостного содержимого в латеральных каналах и вокруг печени. В дальнейшем на фоне консервативного лечения гемоперитонеум разрешался в течение 3–8 сут. При значительном объеме гемоперитонеума с 3 сут после травмы характер содержимого в брюшной полости менялся:если до этого времени кровь имела вид мелко дисперсной взвеси, то позднее – анэхогенного содержимого.

Принципиально важным для эхографической диагностики повреждений печени являлась визуализация “паренхиматозного повреждения”, то есть очага нарушения структуры печени. Особенностью эхографических проявлений повреждения печени являлся так называемый гиперэхогенный паттерн, когда в ранние сроки после травмы в паренхиме органа определялся неправильной (“географической”) формы, нечетко отграниченный очаг повышения эхогенности. При допплеровском исследовании в цветовом режиме определялось значительное обеднение или исчезновение сосудистого рисунка в этом участке.

При динамическом наблюдении в течение нескольких суток в очаге повышения эхогенности формировалась гипоанэхогенная область –собственно нарушение целостности (дефект)паренхимы. По периферии этого дефекта обычно сохранялась зона повышения эхогенности. Максимальных размеров дефект паренхимы достигал на 8–10 сут после травмы(рис. 2). После этого срока зона дефекта паренхимы постепенно уменьшалась в размерах;через 20–30 сут в типичных случаях очаговых изменений печени не определялось.



В 11 случаях уже в ранние сроки после травмы (первые сутки) в структуре гиперэхогенного участка определялись зоны понижения эхогенности, которые впоследствии увеличивались в размере, формируя дефект паренхимы(рис. 3).

Отчетливая эхографическая визуализация дефекта паренхимы органа в ранние сроки(часы, первые сутки после травмы) не характерна и имела место либо при обширном повреждении органа, либо при наличии ранее не диагностированного заболевания (в частности, внутри или внеорганные кисты).



Необходимо отметить, что для массивного повреждения печени характерны неровные, нечеткие контуры очага и его неправильная форма; ранее не диагностированная киста имела ровные контуры, относительно правильную форму и жидкостное содержимое. При позднем обращении пациентов, когда эхографический паттерн повреждения печени уже представляется не гиперэхогенным участком, а дефектом паренхимы, оценка выявленных эхографических изменений сложна (рис. 4). Большое значение имело динамическое УЗИ в ходе заболевания.Дефект паренхимы печени постепенно организовался (в сроки 3–5 нед); киста оставалась без эхографической динамики.

В динамике заболевания у 14 детей наблюдались эхографические изменения со стороны как органов гепатобилиарной системы, так и со стороны расположенных рядом органов и систем. Наиболее часто на 3–5 сут после травмы определялись дисперсная взвесь в просвете желчного пузыря и выпот в правой плевральной полости. Примечательно, что УЗИ позволяло зафиксировать рентгенологически недифференцируемое минимальное количество жидкостного содержимого в плевральной полости (рис. 5).



 Эти изменения сохранялись в течение 5–7 сут и при благоприятном течении заболевания исчезали без специфического лечения.

Значимость динамического эхографического контроля состояния печени после ее травматического повреждения была особенно заметна при подкапсульных разрывах органа(3 случая). Более благоприятное клиническое течение в ранние сроки после травмы было обусловлено отсутствием массивной кровопотери в виде гемоперитонеума. Однако происходило формирование относительно крупных внутриорганных гематом и более длительное их рассасывание или организация (рис. 6).



Максимальных размеров дефект паренхимы при подкапсульном разрыве достигал несколько позднее – на 12–15 сут после травмы.

Вопрос о чрес или подкапсульном характере разрыва печени не всегда может быть однозначно решен эхографически, поскольку достоверно визуализировать капсулу печени, тем более на всем ее протяжении, невозможно.

При УЗИ в ранние сроки после травмы косвенным признаком чрескапсульного характера разрыва при несомненных эхопризнака наличия травмы печени является присутствие крови в брюшной полости. Однако уже через 3 сут после травмы отсутствие гемоперитонеума не является критерием целостности капсулы печени.

В одном случае у ребенка, 15 лет, сформировалась крупная подкапсульная гематома печени, рассасывание и организация которой прослежено в течение 21 мес. В ранние сроки после травмы гематома имела преимущественно анэхогенный характер. Постепенно она сокращалась в размерах и изменяла внутреннюю структуру на гетерогенную (рис. 7).


Примечательно, что клиническое состояние ребенка оставалось стабильным, проявлений геморрагического шока не наблюдалось. Также интересен тот факт, что сила повреждающего фактора была незначительной (дома натолкнулся на край стола).

Свежие подкапсульные кровоизлияния определяются в виде фиксированного жидкостного содержимого вокруг фрагмента печени,не перемещающегося при изменении положения тела ребенка (рис. 8).

Крайне сложным для эхографической диагностики явилось травматическое повреждение связочного аппарата печени. В принципе этот вид повреждения практически недоступен для УЗ, и эхографически может быть выявлен только гемоперитонеум. Лишь в одном случае нам удалось получить эхографическое изображение повреждения круглой связки печени в виде значительного ее утолщения, повышения эхогенности и минимального слоя жидкостного содержимого около связки.

Примечательно, что эти изменения удавалось зафиксировать в течение непродолжительного времени – только в первые 4 сут после травмы, после чего четкость визуализации структур в этой области значительно снизилась

Известным, но, к счастью, редким в детской практике осложнением травмы печени является повреждение внутрипеченочных желчных протоков. Частота этого осложнения у детей, по литературным данным, не превышает 4% от всех видов повреждения печени.

В собственной практике был единственный такой случай. На 4 сут после поступления в клинику девочка была оперирована из-за развития клинических проявлений перитонита: произведено ушивание разрыва печени и дренирование желчного пузыря, интраоперационно обнаружить повреждение желчного протока не удалось.

Достоверных эхографических признаков этого осложнения выявить неудалось, к косвенным признакам ретроспективно были отнесены следующие изменения:

– значительное утолщение стенок желчного пузыря;

– небольшое количество содержимого в желчном пузыре (уменьшается в динамике наблюдения на протяжении нескольких суток);

– наличие жидкостного содержимого перипузырно.

Специфических изменений содержимого брюшной полости не было выявлено: эхографическая картина соответствовала типичному гемоперитонеуму. Дилатации внутрипеченочных желчных протоков и/или отграниченных жидкостных скоплений в проекции ворот печени также не наблюдалось

Вариантом осложненных повреждений печени являются сосудистые фистулы. Это край не редкий тип повреждений, и значительным их количеством, позволяющим делать статистически достоверные выводы об особенностях их эхографической визуализации в различных режимах, не располагает ни один из исследователей, тем более касательно детского контингента больных. Сложность диагностики сосудистых осложнений травмы печени у детей определяется в значительной степени беспокойным поведением во время осмотра, особенно при осмотре детей раннего возраста.

Относительно благоприятным вариантом является возникновение веновенозной портосистемной фистулы, которая не приводит к портальной гипертензии. Допплеровское исследование четко дифференцирует турбулентный поток крови в просвете фистулы в цветовом режиме и соответствующий тип допплеровской кривой в импульсноволновом режиме.

Длительность существования фистулы может исчисляться многими месяцами (рис. 11).



Другой разновидностью сосудистых осложнений повреждений печени являются псевдоаневризмы печеночной артерии, а чаще – ее мелких ветвей. Среди собственных наблюдений был 1 случай спонтанно закрывшейся псевдоаневризмы малых размеров ветви печеночной артерии у ребенка 4 лет, упавшего с 5го этажа . Малые размеры тела ребенка позволили достоверно визуализировать как собственно псевдоаневризму, так и “питающую” ее веточку печеночной артерии. В импульсноволновом режиме получен типичный для этой патологии тип допплеровской кривой.

Повреждения печени у грудных и новорожденных детей эхографически выглядело принципиально так же, как и у детей более старшего возраста. Отличительной особенностью раннего возраста являлась высокая скорость всех процессов в организме Так, ни у одного из 6 новорожденных не удалось зафиксировать “гиперэхогенный” паттерн разрыва органа:при осмотре даже через 14 ч от момента травмы в печени уже четко прослеживался гипоанэхогенный дефект паренхимы. Заживление разрыва печени у детей раннего возраста также протекало быстрее:у ребенка 9 мес через10 сут после травмы структурных изменений печени эхографически уже не выявлялось.

У новорожденных детей в типичных случаях заживление дефекта паренхимы проходило в сроки около 10–14 сут.

Необходимо отметить, что у новорожденных возможны значительные сложности с эхографическим определением органной принадлежности обнаруженной гематомы. Так, в 1 случае были сложности в дифференцировке кровоизлиянияв надпочечник с гематомой правой доли печени .

Эффективно было использование следующих приемов проведения УЗИ:

1) использование полипозиционного сканирования;

2) применение линейных датчиков частотой до 8 МГц;

3) визуализация неизмененного надпочечника на стороне поражения.

Примечательно, что гемоперитонеум у новорожденных также рассасывался быстрее,чем в других возрастных группах, и после 4 сут после травмы ни разу не был зафиксирован.

При работе с новорожденными необходимо помнить об их анатомических особенностях,а именно: незаращенном вагинальном отростке брюшины (особенно у недоношенных детей), что может привести к развитию гематоцеле при повреждении паренхиматозных органов брюшной полости с гемоперитонеумом.

Принципиально другая эхографическая картина может быть получена при травматическом повреждении аномальной печени у новорожденных. Среди собственных наблюдений в одном случае эхографические находки были расценены как проявления разрыва опухоли печени, когда в паренхиме органа определялось огромных размеров объемное образование гетерогенной структуры, включая локусы жидкостного компонента. Сосудистый рисунок в образовании прослеживался в виде единичных фрагментов сосудов. В ходе динамического наблюдения образование значительно изменило свою эхографическую структуру,анэхогенные участки исчезли, размеры объемного включения несколько сократились,на фоне проводимой терапии исчезли клиниколабораторные проявление геморрагического шока. Катамнестического наблюдения заданным пациентом нет: родители забрали ребенка из стационара сразу после стабилизации его состояния .

Обзор литературы и обсуждение

Интерес к возможностям эхографической оценки органов живота при тупой травме живота (ТТЖ) возник в середине 80х годов прошлого столетия, непосредственно параллельно внедрению метода в широкую клиническую практику.

Основной и единственный в первое время вопрос, на который пытались найти ответ, –это определение диагностической ценности УЗИ в обнаружении гемоперитонеума. Особое значение метод имел для гемодинамически нестабильных пациентов: положительные данные о наличии гемоперитонеума рассматривались как показания к проведению экстренной лапаротомии . Кроме того, гемодинамически нестабильным пациентам УЗИ обычно выполнялось повторно даже при отрицательных данных первого обследования .

В первую очередь методика заинтересовала,естественно, травматологов и абдоминальных хирургов, для которых появилась реальная возможность отказаться от ранее единственного метода диагностики гемоперитонеума –перитонеального лаважа (ПЛ). Первые исследования в этой области, выполненные на примитивных, по сегодняшним меркам, аппаратах, проводились на основании сравнения результатов УЗИ именно с данными ПЛ . Сразу же было отмечено снижение количества лапаротомий при использовании УЗИ. Так, из 25 пациентов с положительными находками при ПЛ были оперированы 9 (36%), из 25 больных с положительными данными УЗИ оперированы трое (13%) .

Несколько позднее в крупных клиниках,оснащенных компьютерными томографами(КТ), исследования диагностической ценности УЗИ при ТТЖ проводились на основании сопоставления результатов с данными как ПЛ,так и КТ. При этом в большинстве случаев КТ проводилась гемодинамически стабильным пациентам с положительными или сомнительными результатами УЗИ.

Для эхографической оценки наличия или отсутствия гемоперитонеума была разработа на ультразвуковая программа Focused assessment with sonography for trauma (FAST), выполнение которой требовало минимальных временных затрат, могло быть проведено непосредственно у постели больного (конкретнее, в приемном покое травматологического отделения), выполнялось на приборах среднего класса, включая переносные.

Длительность проведения FAST составляла около 2–5 мин(2,6 ± 1,4 мин), в единичных случаях (у детей)достигая 17 мин. При этом оценивалось наличие крови в брюшной полости ретропузырно(или ретроматочно), в латеральных каналах,под куполами диафрагмы, в других отделах брюшной полости .

Также иногда визуализировались крупные ретроперитонеальные гематомы. Практические во всех исследованиях выявлена высокая диагностическая эффективность ультразвукового метода в определении гемоперитонеума как критерия повреждений внутренних органов. Нижней границей количества жидкости в брюшной полости, которую можно распознать при УЗИ, считается100 мл, меньшее количество крови эхографически у взрослого пациента практически не распознается .

К положительным сторонам внедрения УЗИ можно отнести также отсутствие ограничений по кратности исследования и возможность практически неограниченного динамического наблюдения. У пациентов с ТТЖ в ряде случаев при отрицательных данных первого УЗИ выполнялось повторное исследование в сроки 12–24 ч. При этом ранее не выявленный гемоперитонеум был обнаружен у 0,4–5% больных .

Показатели диагностической эффективности программы FAST в оценке гемоперитонеума у взрослых пациентов, представленные разными исследователями, суммированы в таблице 2.


Практически все исследователи подтверждают высокую диагностическую эффективность УЗД в оценке гемоперитонеума, точность которой во всех случаях превышает 90%, а чувствительность составляет в среднем около 80–85%. Соответственно высокой специфичности (около 98–100% в разных исследованиях) высока прогностичность отрицательного результата (более 95%), прогностичность положительного результата ниже (около 90%) . Неожиданно низкие данные о чувствительности метода были получены в исследовании M.T. Miller [2003], что cкорее всего связано с невысоким классом использованной ультразвуковой техники и вероятными организационными недоработками[.

Целая серия исследований была посвящена простому, казалось бы, вопросу, кто должен выполнять программу FAST – специалист лучевой диагностики (средний медицинский персонал с последующей оценкой стандартных эхограмм врачом УЗД) или хирургтравматолог. Значительные по объему исследования, в которых программа FAST выполнялась радиологом и хирургом независимо друг отдруга, показали, что эта простая манипуляция может быть выполнена хирургом с не меньшей эффективностью, чем специалистом лучевой диагностики. При этом выявлена несомненная экономическая эффективность такой организации диагностического процесса.

По данным разных авторов, точность эхографической диагностики гемоперитонеума в рамках программы FAST при ее реализации хирургамитравматологами или радиологами составляет около 92–99% для обеих групп специалистов, достигая 100% совпадения в детской практике . Стоимость выполнения программы FAST силами дежурного хирургатравматолога примерно в 3 ниже, чем при привлечении к обследованию специалистов радиологов . Уже в 1995 г. было высказано мнение, что высокая диагностическая и экономическая эффективность выполнения программы FAST хирургамитравматологами определяет необходимость включения УЗД в обучение хирургов, разработки специального учебного плана по УЗИ и проведения ряда организационных мероприятий, направленных на обеспечение возможности выполнения FAST хирургамитравматологами в любое время суток.

С начала нового тысячелетия интерес к диагностическим возможностям УЗД расширился: появились исследования, посвященныt  перспективам применения метода в оценке повреждений паренхиматозных органов живота. Сразу же были отмечены сложности эхографической диагностики повреждений паренхиматозных органов. Так, по данным М.А. Brown [2001], из 126 пациентов с эхопризнаками свободной жидкости в брюшной полости при ТТЖ только в 47 случаях удалось эхографически дифференцировать повреждения внутренних органов. В тоже время 5–26% пациентов с повреждениями паренхиматозных органов брюшной полостине имели эхопризнаков гемоперитонеума . При этом отмечаются повышение диагностической ценности УЗИ при повторном исследовании и возможность выявления ранее полученных повреждений внутренних органов .

Исследования, выполненные на значительном клиническом материале, показали, что в ранние сроки после травмы для очага повреждения паренхиматозного органа характерен так называемый гиперэхогенный паттерн, когда в области поражения определяется нечетко отграниченная, неправильной (“географической”) формы зона неравномерного повышения эхогенности. Подробное исследование этого необычного паттерна проведено еще в 1998 г. S. Ohta et al., которые описали “geographic hyperechoic pattern in the liver”, наблюдаемый ими у 33 пациентов с повреждениями печени из 83 больных с ТТЖ. Ложноположительных результатов исследования не отмечено. Чем массивнее травма,тем больше шансов уже при первичном осмотре зафиксировать такие изменения. При наблюдении в динамике вероятность обнаружения очагов травматического повреждения паренхимы внутренних органов увеличиваетcя.

В единственном исследовании у пациентов с ТТЖ описано возникновение эхографического феномена газа в крупных сосудах живота:2 случая – в портальной вене, 1 – в печеночных венах и 2 – в нижней полой вене .

Феномен был зафиксирован только в 5 случаях из 730, характеризовался быстрым и полным исчезновением и отсутствием проявлений при КТ. Клиническое значение феномена и его генез остаются неясными. Еще в одном исследовании приведен случай транзиторного обнаружения газа в портальной вене пациента через 4 ч после ТТЖ при КТ. При эксплоративной лапаротомии выявлен некроз сегмента толстой кишки и разрыв мочевого пузыря.

При морфологическом исследовании обнаружен пневматоз стенки кишки в резецированной части. При бактериологическом обследовании в слизистой толстой кишки выявлена анаэробная флора, что, видимо, и обусловило феномен газа в портальной системе. Авторы также предполагают, что газ в портальной системе после ТТЖ может быть следствием внезапного повышения внутрибрюшного давления с мелкими надрывами слизистой кишечника и проникновением внутрипросветного газа в портальную циркуляции. В собственных наблюдениях таких изменений зафиксировано не было. Впрочем, верифицированных повреждений кишечной стенки любой степени тяжести в исследуемой группе детей не было.

Основная масса исследователей предлагают использовать для диагностики повреждений паренхиматозных органов КТ, особенно у гемодинамически стабильных пациентов .

Часто КТ выполняется после УЗИ в неясных, сомнительных случаях, а также для подтверждения результатов УЗИ. В единичных случаях в комплексе лучевых методов исследования для оценки состояния поврежденной печени использовалась сцинтиграфия .

Интересные результаты были получены при использовании контрастных ультразвуковых технологий у пациентов с ТТЖ. Применительно к повреждениям печени доказано статистически достоверное улучшение визуализации мелких дефектов паренхимы, повреждений капсулы органа, более точное определение размеров очага повреждения.

Примечательно, что очаги повреждения печени имеют неоднородное контрастирование. В детской практике подобные исследования не проводились.

Появление новых возможностей неинвазивной диагностики повреждений паренхиматозных органов в определенной степени позволило пересмотреть хирургическую тактику ведения пациентов. Широкое внедрение УЗИ и КТ привело к значительному увеличению частоты консервативного ведения пациентов с повреждениями паренхиматозных органов. Закономерное исключение составляют гемодинамически нестабильные пациенты,единственным методом остановки кровотечения у которых остается хирургический.

Динамический эхографический контроль течения травматического процесса позволил значительно точнее оценивать посттравматические осложнения, к числу которых относятся, в частности, затеки желчи .

В детской практике использование УЗИ при ТТЖ быстро нашло свое клиническое применение. Малые размеры тела ребенка существенно улучшают качество эхографической визуализации внутренних органов. Внедрение метода УЗИ, как и во взрослой практике, стимулировало расширение показаний к консервативному ведению пациентов, даже при осложненном течении заболевания.

По данным различных авторов, в последние годы хирургическому лечению подвергаются не более 20% детей с травматическими повреждениями печени, в большинстве случаев – при сочетанных повреждениях внутренних органов.

Осложнения разрывов печени при ТТЖ у детей встречаются нечасто: в детской практике описаны эхографические наблюдения посттравматических псевдоаневризм печеночных артерий, билиарных затеков . В последние годы активнее стали использоваться малоинвазивные вмешательства, в частности эмболизация ветвей печеночной артерии с последующим контрольным УЗИ, транскутанное дренирование подпеченочного пространства и стентирование поврежденных билиарных протоков при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Высокая разрешающая возможность УЗИ в детской практике определяет и значительно меньшую по отношению к взрослым пациентам частоту выполнения КТ при ТТЖ .

В то же время программа FAST в детской прак

Имеется опыт КТдиагностики ранее бессимптомных сосудистых опухолей печени после абдоминальной травмы .

В одном случае у пациента с гигантской врожденной гемангиомой печени диагноз был поставлен только интраоперационно при массивном кровотечении после травмы – была выполне на резекция печени. Как казуистика, описан случай травматического разрыва очага жировой инфильтрации печени (nodular focal fatty infiltration – NFFI) с развитием острого кровотечения, потребовавшего проведения резекции органа .

Таким образом, по данным литературы основная роль УЗД в травматологической практике сводится всетаки к выявлению свободной жидкости в брюшной полости, диагностике гемоперитонеума, и только единичные исследования анализируют возможности эхографической диагностики паренхиматозных повреждений. В детской практике перспективы применения УЗИ выше и в значительной степени способствуют консервативному ведению пациентов.

В доступной литературе не встретилось описаний случаев, когда разрыв печени имитировался повреждениями других органов.

Единственное собственное наблюдение массивного травматического повреждения правого надпочечника, первоначально расцененного как повреждение правой доли печени, представляет несомненный интерес .

Выводы

Таким образом, комплексное динамическое применение ультразвуковых методик у детей с повреждениями печени позволяет считать метод УЗИ высокоинформативным в оценке этого вида травматических повреждений.

Возможность неограниченного выполнения исследований позволяет с необходимой частотой оценивать как динамику собственно очага повреждения органа, так и объем гемоперитонеума, что в значительной степени определяет тактику ведения пациентов.

Характерной особенностью травматических повреждений печени является так называемый гиперэхогенный паттерн повреждения органа, когда в ранние сроки после травмы дефект паренхимы органа достоверно не определяется. Оптимальные сроки визуализации дефекта паренхимы печени при чрескапсульном разрыве составляют для детей старше 3 лет 8–10 сут с момента травмы; для новорожденных характерно более быстрое восстановление структуры органа. При подкапсульном разрыве печени максимальные размеры дефекта паренхимы у детей школьного возраста наблюдаются на 12–15 сут после травмы.

Сложности в эхографической оценке повреждений печени наблюдаются при:

– наличии нераспознанных ранее преморбидных заболеваний;

– отсутствии травматического анамнеза на момент проведения УЗИ;

– сочетанных повреждениях органов;

– повреждениях других органов в проекции печени;

– повреждении связочного аппарата печени.

Эхографическая оценка пациентов с травмой печени в динамике заболевания повышает точность диагностики наличия до 100% и вида травмы печени – до 97%.

Е.Б. Ольхова, Г.Т. Туманян, Т.В. Стрельникова

Кафедра лучевой диагностики МГМСУ

Кафедра детской хирурги РМАПО

Детская городская клиническая больница Св. ВЛАДИМИРА




Теги: ультразвуковая диагностика
234567 Начало активности (дата): 25.02.2018 22:56:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  ультразвуковая диагностика, дети, печень, травма
12354567899