25.02.2018

Ультразвуковая оценка травматических повреждений печени у детей

В статье представлены возможности и ограничения эхографии в диагностике травмы печени у детей всех возрастных групп, включая новорожденных. Изучены возможности эхографической визуализации гемоперитонеума, в том числе его особенности у новорожденных.

В статье представлены возможности и ограничения эхографии в диагностике травмы печени у детей всех возрастных групп, включая новорожденных. Изучены возможности эхографической визуализации гемоперитонеума,в том числе его особенности у новорожденных. Подробно описаны особенности проведения исследования при травме печени; возможности допплеровских технологий; различные варианты травматических повреждений,включая ушиб; подкапсульный и чрескапсульный разрывы; подкапсульная гематома, внутриорганная гематома. Как редкие варианты травматических повреждений, представлены внутриорганные сосудистые осложнения. Отдельно рассмотрена динамика очаговых изменений в паренхиме печени.

Актуальность

Травматические повреждения печени у детей встречаются относительно редко и составляют около 15% от всех повреждений внутренних органов детского возраста. Однако этот вид повреждений является очень тяжелым, всегда сопровождается кровопотерей и клиническими проявлениями геморрагического шока, что определяет актуальность своевременной, точной и неинвазивной диагностики. Среди комплекса лучевых методов исследования во взрослой практике приоритет отдается, безусловно, компьютерной томографии (КТ), роль же ультразвукового исследования (УЗИ) сводится к распознаванию гемоперитонеума, наличие которого является
показанием к проведению КТ или инвазивных лечебнодиагностических мероприятий(лапароцентез, лапароскопия). Малые размеры тела ребенка определяют принципиально более высокие диагностические возможности

УЗИ по сравнению с взрослым контингентом. В то же время опыт таких исследований, особенно проведенных в первые часы после травмы, очень невелик. Особенности визуализации поврежденной паренхимы печени изучены недостаточно, что определяет ограниченное применение метода и не всегда верную трактовку полученных результатов.

Особую сложность представляют собой случаи травматических повреждений у детей с невыявленными ранее структурными изменениями печени, в частности паразитарными, интра и параорганными кистами, опухолями.

Материал и методы

Проведен анализ 28 случаев травматических повреждений печени у детей за период с января 2002го по февраль 2006 г., находившихся на лечении в отделениях абдоминальной хирургии, травматологии, реанимации и хирургии новорожденных ДГКБ Св. Владимира г. Москвы. Всего за этот период в стационар обратились 842 ребенка с подозрением на травму органов живота. При обращении детей в дневное время первое УЗИ выполнялось сразу после поступления в стационар. При поступлении в тяжелом состоянии по дежурству специалиста ультразвуковой диагностики (УЗД) вызывали из дома, и первое исследование проводилось в сроки около 1,5–2 ч после обращения в приемный покой. В дальнейшем,в зависимости от тяжести состояния ребенка и предыдущей эхографической картины, УЗИ проводили каждые 3–10 сут.


Всего 28 детям выполнено 179 УЗИ. Также в исследование включены 2 детей (10 исследований), у которых разрыв печени был заподозрен при первом УЗИ, но в дальнейшем, при динамическом наблюдении, диагноз был изменен. Таким образом, данное исследование основано на анализе 30 клинических случаев.

Исследования проводились на аппарате Acuson/Sequoia 512, использовались мультичастотные датчики 1–4 МГц (векторный),4–8 МГц (конвексный), 4–8 МГц (векторный) и 4–8 МГц (линейный). Каждое исследование включало в себя осмотр в Врежиме, допплеровскую оценку сосудистого русла печени в цветовом режиме, по показаниям – в режиме импульсноволновой допплерографии.

Учитывая тяжесть состояния детей, частую нечеткость анамнеза и клинической картины,наличие полиорганных изменений и принципиальную значимость результата УЗИ для определения дальнейшей тактики ведения пациента, выполнение УЗИ имело ряд особенностей.

1. Исследование проводилось всегда в присутствии лечащего врача (хирурга и/или реаниматолога).

2. Пациент обследовался на каталке или функциональной кровати, на которой был доставлен в отделение УЗД, без перекладывания на кабинетную кушетку.

3. Исследование проводилось при умеренном наполнении мочевого пузыря пациента.

При необходимости выполнялись катетеризация и наполнение мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором.

4. Ход исследования фиксировался на жестком диске аппарата УЗД. При этом, помимо выявленных структурных изменений, фиксировались изображения всех внутренних органов в стандартных сканах.

5. В ходе УЗИ проводился осмотр всех доступных визуализации органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и обязательно плевральных полостей.

6. Обязательно фиксировалось наличие и сохранность параметров кровотока в брюшной аорте, нижней полой вене и в магистральных сосудах внутренних органов (печень, селезенка, почки). Также оценивался паренхиматозный сосудистый рисунок во внутренних органах в режимах цветового и/или энергетического картирования.

7. Обязательно фиксировались размеры всех визуализированных внутренних органов.

При крайнем ограничении времени осмотра из-за тяжести состояния пациента измерение размеров органов проводилось ретроспективно, при анализе изображений, сохраненных на  жестком диске аппарата УЗД.

8. В протоколе четко фиксировалось время и при необходимости длительность проведения исследования.

Распределение детей по полу и возрасту представлено в таблице 1.

При поступлении состояние 17 детей расценивалось как тяжелое, 12 – очень тяжелое,1 – средней тяжести.

Последний случай интересен тем, что разрыв печени был “эхографической находкой”: 9летний ребенок был госпитализирован в вечернее время с подозрением на острый аппендицит и после исключения данных за острую хирургическую патологию в плановом порядке на следующее утро направлен на УЗИ. Только после обнаружения дефекта паренхимы печени и повторного сбора анамнеза ребенок сознался, что 7 сут назад упал, катаясь на санках с горы.

Сочетанные повреждения имели 16 из 24 детей старше 1 мес жизни:

– черепномозговая травма – 9 детей;

– переломы костей конечностей и ребер –6 детей;

– значимые ушибы тела различной локализации – 12 детей;

– повреждения поджелудочной железы –2 детей;

– повреждения почки – 3 детей;

– ушиб легкого – 2 детей.

У всех 6 новорожденных во всех случаях имела место разнообразная патология неонатального периода.

Оперирован один ребенок с повреждением крупного желчного протока. Также одному ребенку была выполнена диагностическая лапароскопия изза наличия сомнительных перитонеальных знаков. Остальные дети пролечены консервативно.

Результаты исследования

У 23 детей при первом осмотре были выявлены эхопризнаки гемоперитонеума. В первую очередь кровь определялась в полости малого таза, далее – в латеральных каналах,при дальнейшем увеличении объема – вокруг печени, под куполом диафрагмы и во всех отделах брюшной полости. При использовании высокочастотных датчиков кровь визуализировалась как мелкодисперсная взвесь,при сканировании датчиками 2–4 МГц – как жидкость. Затруднения в выявлении гемоперитонеума имели место при опорожненном мочевом пузыре, когда скопление крови в полости малого таза могло эхографически симулировать наполненный мочевой пузырь.

Вспомогательными дифференциальными эхографическими признаками жидкости в полости малого таза являлось определение в ней фрагментов кишечных петель и элементов придатков у девочек: при гемоперитонеуме придатки проецируются «внутри» жидкостного объема; при наполненном мочевом пузыре они определяются кнаружи от жидкостного объема (рис. 1) .



Точная количественная оценка гемоперитонеума сложна. В практике достаточно руководствоваться имеющимися указаниями на то,что при скоплении жидкости только в полости малого таза его количество составляет до 8 мл/кг веса пациента. При локализации жидкости в полости малого таза и в латеральных каналах – от 8 до 24 мл/кг веса; при наличии жидкостного содержимого во всех отделах брюшной полости – более 24 мл/кг веса ребенка.

Обширный собственный опыт работы с детьми из отделения гравитационной хирургии, когда при проведении перитонеального диализа количество жидкостного содержимого в брюшной полости и вес ребенка известны с точностью до нескольких десятков граммов,позволяет согласиться с этой схемой. В то же время следует еще раз подчеркнуть необходимость наполнения мочевого пузыря пациента для достоверной оценки скопления крови, в первую очередь ретропузырно в полости малого таза.

В собственных наблюдениях у 4 детей, поступивших в первые часы после травмы, в течение ближайших суток отмечалось нарастание количества крови в животе. При этом увеличивалась толщина слоя жидкостного содержимого в латеральных каналах и вокруг печени. В дальнейшем на фоне консервативного лечения гемоперитонеум разрешался в течение 3–8 сут. При значительном объеме гемоперитонеума с 3 сут после травмы характер содержимого в брюшной полости менялся:если до этого времени кровь имела вид мелко дисперсной взвеси, то позднее – анэхогенного содержимого.

Принципиально важным для эхографической диагностики повреждений печени являлась визуализация “паренхиматозного повреждения”, то есть очага нарушения структуры печени. Особенностью эхографических проявлений повреждения печени являлся так называемый гиперэхогенный паттерн, когда в ранние сроки после травмы в паренхиме органа определялся неправильной (“географической”) формы, нечетко отграниченный очаг повышения эхогенности. При допплеровском исследовании в цветовом режиме определялось значительное обеднение или исчезновение сосудистого рисунка в этом участке.

При динамическом наблюдении в течение нескольких суток в очаге повышения эхогенности формировалась гипоанэхогенная область –собственно нарушение целостности (дефект)паренхимы. По периферии этого дефекта обычно сохранялась зона повышения эхогенности. Максимальных размеров дефект паренхимы достигал на 8–10 сут после травмы(рис. 2). После этого срока зона дефекта паренхимы постепенно уменьшалась в размерах;через 20–30 сут в типичных случаях очаговых изменений печени не определялось.



В 11 случаях уже в ранние сроки после травмы (первые сутки) в структуре гиперэхогенного участка определялись зоны понижения эхогенности, которые впоследствии увеличивались в размере, формируя дефект паренхимы(рис. 3).

Отчетливая эхографическая визуализация дефекта паренхимы органа в ранние сроки(часы, первые сутки после травмы) не характерна и имела место либо при обширном повреждении органа, либо при наличии ранее не диагностированного заболевания (в частности, внутри или внеорганные кисты).



Необходимо отметить, что для массивного повреждения печени характерны неровные, нечеткие контуры очага и его неправильная форма; ранее не диагностированная киста имела ровные контуры, относительно правильную форму и жидкостное содержимое. При позднем обращении пациентов, когда эхографический паттерн повреждения печени уже представляется не гиперэхогенным участком, а дефектом паренхимы, оценка выявленных эхографических изменений сложна (рис. 4). Большое значение имело динамическое УЗИ в ходе заболевания.Дефект паренхимы печени постепенно организовался (в сроки 3–5 нед); киста оставалась без эхографической динамики.

В динамике заболевания у 14 детей наблюдались эхографические изменения со стороны как органов гепатобилиарной системы, так и со стороны расположенных рядом органов и систем. Наиболее часто на 3–5 сут после травмы определялись дисперсная взвесь в просвете желчного пузыря и выпот в правой плевральной полости. Примечательно, что УЗИ позволяло зафиксировать рентгенологически недифференцируемое минимальное количество жидкостного содержимого в плевральной полости (рис. 5).