Рентгенологическая дефекография в обследовании колопроктологических больных

09.01.2018

Рентгенологическая дефекография в обследовании колопроктологических больных

Впервые методика дефекографии, или эвакуаторной проктографии, была описана Wallden в 1952 г., однако широкое применение в клинической практике эта методика получила только в 1980е годы после опубликования P. Mahieu et al. (1984) и O. Ekberg et al. (1985) серии работ, посвященных рентгенодиагностике различных нарушений в аноректальной области.

Впервые методика дефекографии, или эвакуаторной проктографии, была описана Wallden в 1952 г., однако широкое применение в клинической практике эта методика получила только в 1980е годы после опубликования P. Mahieu et al. (1984) [1] и O. Ekberg et al.(1985) [2] серии работ, посвященных рентгенодиагностике различных нарушений в аноректальной области.

Дефекография является одним из основных методов изучения механизма дефекации, позволяющим документировать изменения анатомо функционального состояния прямой кишки и тазового дна в момент опорожнения.

В ГНЦ колопроктологии дефекография применяется с 2002 г. За этот период времени исследование выполнено 95 пациентам (среди них 76 женщин и 19 мужчин в возрасте от 16 до 76 лет).

Для отработки критериев нормальной дефекации нами были обследованы 10 человек,которые не жаловались на какие-либо расстройства стула. Эти пациенты вошли в  контрольную группу.

Основную группу составили 85 человек. Характер предъявляемых ими жалоб представлен в табл. 1.

Таблица 1.

Жалобы 85 больных с нарушениями дефекации

Исследование проводилось после подготовки кишки с помощью очистительной клизмы объемом 0,5 л. Бариевая взвесь смешивалась с картофельным крахмалом до получения однородной массы, по консистенции сходной с фекалиями. Контрастное вещество вводилось в прямую кишку с помощью специального шприца через короткую пластиковую трубку в положении больного стоя (для исключения заброса в сигмовидную кишку). Вводили 200–250 мл бариевой пасты до появления позыва на дефекацию.

Дефекография проводилась в положении пациента сидя на специально сконструированном стуле. Выполнялась рентгенография прямой кишки в боковой проекции в покое,при волевом сокращении и максимальном натуживании в финальной стадии опорожнения.

Производилась также видеозапись опорожнения прямой кишки. По длительности исследование занимало 15–20 мин. Лучевая нагрузка на пациента составляла от 4,2 до 8,4 мЗв

Оценивались следующие рентгенологические параметры:

а) положение аноректальной зоны в покое, при волевом сокращении и натуживании относительно лобковокопчиковой линии;

б) величина аноректального угла в покое, при волевом сокращении и натуживании;

в) наличие переднего и заднего ректоцеле, ректальной инвагинации;

г) выраженность пуборектального вдавления по задней стенке прямой кишки в покое,при волевом сокращении и натуживании;

д) время эвакуации;

е) остаточный объем, который рассчитывался по формуле

(V1– V2  )  ×100   
      V2  
где V1– объем введенного контрастного вещества, V2– объем эвакуированного контрастного вещества

В табл. 2 приведены результаты дефекографии 10 пациентов контрольной группы. В наших наблюдениях в покое аноректальная зона располагалась в среднем на 3 см ниже лобковокопчиковой линии, а при натуживании – на 6 см ниже. При волевом сокращении аноректальная зона смещалась вверх на 0,5–1 см от ее положения в покое, что сопровождалось усилением пуборектального вдавления позадней стенке прямой кишки. Время эвакуации контрастного вещества составило 12 с, остаточный объем – 10%. У трех женщин контрольной группы мы выявили переднее ректоцеле, не превышающее 2 см, и в одном  случае сочетающееся с ректальной инвагинацией.

Еще в двух наблюдениях отмечена изолированная ректальная инвагинация глубиной не более 1 см, не сопровождающаяся нарушением эвакуации.

Сходные данные приводятся многими зарубежными авторами [3–5].

Таким образом, нормальная дефекация может сопровождаться формированием небольшого ректоцеле у женщин и ректальной инвагинации.

На рис. 1 представлена боковая рентгенограмма прямой кишки в покое в норме.




Аноректальная зона служит ориентиром проксимальной границы анального канала; здесь проекционно располагается место прикрепления леватора, и, таким образом, аноректальная зона косвенно обозначает место прохождения прямой кишки через тазовое дно.

Лобковокопчиковая линия(между нижним краем лонного сочленения и верхушкой копчика) проходит через плоскость выходного отверстия таза. Аноректальный угол измеряется между продольной осью анального канала и касательной линией, проведенной вдоль задней стенки прямой кишки [1–3].

При волевом сокращении (рис. 2) аноректальная зона смещается вверх, аноректальный угол уменьшается в размерах. При натуживании(рис. 3) кишка смещается вниз, аноректальный угол увеличивается, становится тупым.

В табл. 3 представлены результаты дефекографии, полученные нами при исследовании 85 пациентов. Суммарное число изменений превышает 100%, так как у ряда больных имелось сочетание нескольких нарушений.




Наиболее часто при дефекографии выявляли переднее ректоцеле. При этом размеры ректального выпячивания от 2 до 4 см расценивались нами как ректоцеле второй степени (30 наблюдений), а свыше 4 см – как ректоцеле третьей степени (32 наблюдения). Размер ректоцеле измеряли как расстояние между продолженной продольной осью анального канала и наиболее выступающей частью выпячивания (рис. 4).

У большинства пациенток переднее ректоцеле сочеталось с другими аноректальными изменениями. Как видно из табл. 4, опущение промежности и заднее ректоцеле достоверно чаще (р < 0,05) обнаруживали при ректоцеле третьей степени, что, с нашей точки зрения,свидетельствует о более выраженных анатомических нарушениях. Время опорожнения и остаточный объем превышали нормальные показатели в два раза при ректоцеле второй степени и в 3 раза при ректоцеле третьей степени.

Ряд авторов [6, 7] придает принципиальное значение выявлению при ректоцеле ректальной инвагинации и пролапса слизистой оболочки, так как, по их мнению, эти изменения могут приводить к нарушению опорожнения прямой кишки и наряду с ректоцеле требуют хирургической коррекции (рис. 5).



Ректальная инвагинация в наших наблюдениях чаще всего сочеталась с передним ректоцеле, а в изолированной форме встречалась только у мужчин.

Выпадение прямой кишки выявлено при дефекографии у 5 пациентов. Следует сказать,что видеосъемка ректального пролапса представляла для нас определенные трудности из-за быстрого изменения рентгенологической картины и большой разницы между плотностью тканей малого таза и воздуха, окружающего кишку при ее выпадении наружу (рис. 6).

Как было сказано выше, аноректальная зона при дефекографии косвенно обозначает место прохождения прямой кишки через  тазовое дно. Мышцы поднимателя заднего прохода наряду с мышцами урогенитальных треугольников образуют  мышечный каркас промежности, ослабление которого приводит к  опущению промежности.

Подвижность тазового дна оценивалась при рентгенологическом исследовании по положению аноректальной зоны в покое, в момент натуживания и при волевом сокращении.



Учитывая результаты, полученные нами в контрольной группе, и данные литературы,мы распознавали  опущение промежности у пациентов, у которых аноректальная зона в покое располагалась на 4 см и более ниже лобковокопчиковой линии, а при опорожнении смещалась на 8–9 см ниже этого ориентира.

Во всех случаях опущение промежности сопровождалось другими аноректальными нарушениями (рис. 7).

Приведенные в статье данные отражают наш первый опыт применения дефекографии у больных с колоректальными заболеваниями.

Предварительный анализ накопленного материала показал возможность и необходимость выполнения этого исследования у больных с нарушениями дефекации для выявления ректоцеле, наружного и внутреннего выпадения прямой кишки и опущения промежности.
 
И.В. Зароднюк

Государственный научный центр колопроктологии  МЗ РФ


Список литературы

1.Mahieu P., Pringot J., Bodart P.Defaecography:I. Description of a new procedure and results in normalpatients // Gastrointest. Radiol. 1984. V. 9. P. 247–251.

2.Ekberg O., Nylander G., Fork F.T.Defaecography //Radiology. 1985. V. 155. P. 45–48.

3.Pucciani F., Rottoli M.L., Bologna A. et al.Anterior rectocele and anorectal dysfunction // Int. J. Colorectal Dis.1996. V. 11. No 1. P. 1–9.

4.Ikenberry S., Lappas J.C., Hana M.P., Rex D.K. Defecography in healthy subjects: comparison of three contrast media // Radiology. 1996. V. 201. No 1. P. 233–238.

5.De Nuntis S., Bevilacqua M., Forlini G., Rossi Z.Dissinergia addominopelvica: analisi videoproctograficae associazioni patologiche nella sindrome da ostruita defecazione // Radiol. Med. (Torino). 1998. V. 96. No 1–2.P. 73–80.

6.Boccasanta P., Venturi M., Calabro G. et al.Which surgical approach for rectocele? A multicentric report fromItalian coloproctologists // Tech. Coloproctol. 2001. V. 5.No 3. P. 149–156.

7.Ayabaca S.M., Zbar A.P., Pescatori M.Anal continenceafter rectocele repair // Dis. Colon. Rectum. 2002. V. 45.No 1. P. 63–69.
Теги: прямая кишка
234567 Начало активности (дата): 09.01.2018 23:37:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  рентгенология, колопроктология, дефекография, таз, прямая кишка
12354567899