02.03.2017
Особенности изображения желудка в зависимости от проекции и положения больного
При изменении положения больного происходит перемещение контрастной взвеси в наиболее низко, а газа— в наиболее высоко расположенные отделы желудка. Кроме того, необходимо учитывать особенности проецировани краеобразующих стенок различных отделов желудка в зависимости от положении поворота больного по отношению к ходу пучка рентгеновых лучей.
При изменении положения больного происходит перемещение контрастной взвеси в наиболее низко, а газа— в наиболее высоко расположенные отделы желудка. Кроме того, необходимо учитывать особенности проецировани краеобразующих стенок различных отделов желудка в зависимости от положении поворота больного по отношению к ходу пучка рентгеновых лучей.Ортоскопия. В прямой передней проекции при вертикальном положении больного контрастная взвесь заполняет тело и привратниковую часть желудка, а воздух располагается под сводом. Краеобразующим медиальным контуром, обращенным к позвоночному столбу, является малая кривизна желудка, верхним и латеральным — большая кривизна желудка, включающая свод, тело и привратниковую часть желудка (см. рис.269). При исследовании в косых и боковых проекциях к позвоночному столбу обращена задняя стенка, а к передней брюшной стенке передняя стенка желудка. Исследование привратниковой части в этих проекциях затруднено из-за проекционного наслоения синуса.
Трохоскопия. При трохоскопии в положении больного на спине желудок занимает косое или поперечное положение.
Рис. 275. Рентгенограммы желудка в прямой передней а, (положение больного на спине), задней (б) проекциях (положение больного на животе).
Рис. 276. Рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки в боковой правой проекции (положение больного на латероскопе на спине):1 — свод желудка; 2 — тело желудка; 3 — привратниковая часть.
Свод и тело желудка отклоняется кзади. Привратниковая часть его смещается кверху и вправо, контрастная масса скапливается в области свода и тела желудка, растягивая их. Воздух тонким слоем располагается под передней стенкой тела и привратниковой частью желудка. Краеобразующими контурами являются передняя стенка свода желудка,малая и большая кривизна тела и привратниковой части (рис. 275, а).
Такое положение целесообразно использовать для изучения контуров и эластичности стенок свода и тела желудка.
В положении больного на животе желудок также смещается кверху и располагается косо. В области свода вследствие перемещения в него газа определяется пневморельеф. Контрастная масса выполняет тело желудка и привратниковую часть.
Краеобразующие отделы те же, что и в положении на спине, но в области свода его задняя стенка больше выходит на контур (рис. 275, б).
Рис. 277. Рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки в прямой передней проекции (положение больного на латероскопе на правом боку).1 — свод желудка; 2 — тело; 3 — привратникова часть.
Латероскопия. При исследовании больного на латероскопе в правом боковом положении на спине (ход луча горизонтальный) желудок имеет подковообразную или дугообразную форму. Свод желудка проецируется низко у позвоночного столба и туго выполнен контрастным веществом, тело желудка — наиболее высоко расположенная часть, в которую перемещается воздух.
Привратниковая часть находится ниже тела, частично заполнена контрастным веществом и воздухом. В таком положении краеобразующими являются передняя и задняя стенки тела желудка. Это положение является оптимальным для изучения контуров кардиального и субкардиального отделов, а также пневмо-рельефа передней стенки тела желудка (рис. 276).
При исследовании больного в передней проекции в положении на правом боку тело и привратниковая часть желудка значительно смещаются вправо и кверху, проекционно пересекая позвоночный столб.
Рис. 278. Рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки в прямой задней проекции (положение больного на латероскопе на левом боку).1 — свод желудка; 2 — тело, 3 — привратниковая часть.
Воздух скапливается в своде желудка,контрастна масса туго выполняет приворатниковую часть. Краеобразующими являются малая и большая кривизна желудка. Это положение целесообразно применять для изучения контуров привратниковой части желудка, эластичности стенок и эвакуации (рис. 277), что особенно важно для определения причины и степени стеноза.
При исследовании больного на левом боку в задней проекции на латероскопе тело желудка дугообразно изгибается влево.
Свод и кардиальный отдел желудка частично заполняется воздухом и контрастной массой. В теле желудка скапливается наибольшее количество контрастного вещества. Привратниковая часть занимает самое высокое положение, выполняясь воздухом, что позволяет изучить ее пневморельеф (рис. 278). Краеобразующими контурами являются малая и большая кривизна желудка. Это положение используют для изучения причин стенозов привратниковой части в сочетании с париетографией этой области.
Оценка функции
С помощью рентгенологического метода исследования изучают двигательно-эвакуаторную и в меньшей степени секреторную функции желудка. Двигательная функция представлена тонусом и перистальтикой (активные движения ), а также пассивными передаточными движениями, обусловленными актом дыхания и сокращениями сердца.
Двигательно-эвакуаторна функция желудка приводит к перемещению содержимого желудка в тонкую кишку и осуществляется перистальтическими сокращениями желудка.
Двигательно-эвакуаторная функция — сложный рефлекторный акт, регулируемый центральной нервной системой, автономной нервной системой желудочно-кишечного тракта и гуморальными факторами.
Тонус — это сокращение желудочных мышечных волокон, обеспечивающих наименьший объем желудка.Он регулируется блуждающим и симпатическими нервами; при ваготонии тонус желудка повышен; при симпатикотонии снижен. Рентгенологический метод исследования позволяет судить о тонусе желудка по конфигурации газового пузырь, перистоле, форме, размеру и положению желудка.
Газовый пузырь желудка способствует поступлению пищи в желудок и регулирует давление в нем. В незаполненном желудке передняя и задняя стенки соприкасаются за исключением области газового пузыря желудка. По мере наполнения желудка контрастной взвесью газовый пузырь увеличивается, происходит постепенное расширение желудка, стенки которого плотно охватывают содержимое. Эта способность желудка охватывать пищевую массу называется перистолой.
В нормотоничном желудке газовый пузырь имеет округлую форму (см. рис. 271). Поступающая контрастная взвесь из-за плотного охвата стенками желудка располагается под газовым пузырем в виде клиновидной тени, острием направленной книзу. По мере наполнении желудка контрастной взвесью клиновидная тень удлиняется, бариевая взвесь опускается в ниже расположенные отделы желудка. При этом определяется обычной формы, расположение и размеры желудка, которые соответствуют конституции обследуемого.
При повышенном тонусе желудка газовый пузырь имеет форму широкого полуовала, под которым из-за усиления перистолы и медленного развертывания накапливается значительное количество бариевой взвеси. Последняя в виде клина с широким основанием медленно опускается книзу, постепенно заполняя привратниковую часть. Желудок небольших размеров занимает высокое горизонтальное или косое положение.
Повышение тонуса желудка возникает рефлекторно при больших, воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, при эндокринных нарушениях, некоторых кожных заболеваниях и вегетоневрозах. При пониженном тонусе желудка газовый пузырь приобретает форму овала, расположенного вертикально; из-за ослабления перистолы происходит быстрое развертывание желудка. Контрастная масса, не задерживаясь в субкардиальной части, опускается в виде лентовидной тени в наиболее низко расположенные отделы желудка — синус и привратниковую часть, образу в них чашеобразную тень с горизонтальным уровнем. Понижение тонуса желудка наблюдают при общем снижении тонуса, у многорожавших женщин, при хронических заболеваниях желудка, у реконвалесцентов и др.
Тонус желудка не постоянен и изменяется под влиянием различных факторов (эмоционального состояния,изменения смежных органов и др.). При наличии в желудке жидкости до исследования расправление его происходит быстро из-за чего трудно получить представление о перистоле.
Искусственное медикаментозное изменение тонуса желудка при рентгенологическом исследовании производят с целью дифференциального диагноза органических и функциональных нарушений.
Перистальтика желудка—волнообразные движения его стенок, обусловленные ритмичными сокращениями круговой мускулатуры. Она начинается в верхнем отделе тела и распространяется до привратника. Перистальтика способствует перемешиванию и эвакуации содержимого желудка.
Перистальтика желудка является автоматической функцией, регулируемой вегетативной и центральной нервной системами.
На перистальтику оказывают рефлекторное влияние состояние соседних органов брюшной полости и психогенные факторы.
Ряд медикаментозных средств возбуждают, другие — угнетают перистальтику, что используют для изучения состояния двигательной функции желудка. Это позволило установить два типа перистальтических сокращений желудка. Первый, «перемешивающий» тип, характеризуется возникновением перистальтических сокращений в теле желудка, распространяющихся с возрастающей амплитудой до привратника, где перистальтика затухает и раскрытия привратника не наступает. Эти сокращения способствуют перемешиванию пищи.
Привратниковая часть, в отличие от перемешивающих сокращений, отшнуровывается от остальной части желудка,принимает сферическую форму, происходит концентрическое, по типу систолы, сокращение его полости.
При этом малая кривизна выпрямляется, укорачивается, и содержимое из полости желудка поступает в двенадцатиперстную кишку. При отсутствии сокращения привратниковой части, даже при наличии перистальтики и открытом привратнике, эвакуация может не наступить.
Рентгенологическия перистальтика характеризуется амплитудой, глубиной, симметричностью, ритмом и продолжительностью.
Глубина перистальтики пропорциональна силе сокращения, колеблется от 0,5—1,0 до 3,0—4,0 см и зависит от тонуса мышечных волокон: чем выше тонус желудка, тем выше уровень начала перистальтических волн и тем они глубже.
По глубине различают перистальтику поверхностную, средней глубины, глубокую и сегментирующую (рис.279). О глубине перистальтики судят по степени сужения просвета желудка на уровне перистальтической волны. Поверхностная перистальтика характеризуется волнами малой глубины, суживающими на 1/4 просвет желудка. Перистальтика средней, глубины сопровождается сужением просвета желудка на уровне перистальтической волны до 14 исходной ширины. При глубокой перистальтике просвет желудка суживается до 3/4, а при сегментирующей — глубока перистальтическая волна приводит к циркулярному перехвату просвета и делит желудок на «сегменты».
Перистальтика имеет неодинаковую глубину в различных частях желудка. Возникая в теле желудка в виде неглубокой симметричной перетяжки, она становится глубже в каудальном направлении.
Изредка в привратниковой части желудка по большой кривизне на расстоянии 3—4 см от привратника наблюдают стойкое втяжение, называемое в литературе антральным сфинктером. По данным анатомов, мышечного сжимателя на этом уровне нет.
Перистальтическая волна охватывает желудок циркулярно и характеризуется концентричностью, однако по малой и большой кривизне выражена не всегда одинаково. На глубину, симметричность и уровень возникновения перистальтики влияет тонус, степень заполнения желудка и положение больного. По мере заполнения желудка контрастной массой глубина и протяженность перистальтики увеличивается . В вертикальном положении больного при тугом заполнении в нормотоническом желудке перистальтика прослеживается в нижней трети тела желудка, в гипертоничном — в средней трети, а в гипотоничном желудке — в области синуса или привратниковой части. При исследовании в горизонтальном положении на спине и туго заполненной кардиальной части желудка перистальтические волны при нормальном тонусе начинаются в теле желудка, при высоком тонусе — в субкардиальной части, а при пониженном тонусе — в синусе. В положении обследуемого на животе перистальтические волны отличаются большой глубиной в привратниковой части желудка, в связи с перемещением в них содержимого.
Ритм перистальтики обусловлен возникновением перистальтических волн через определенные промежутки времени. В среднем этот промежуток составляет 20 секунд. По контуру желудка в норме наблюдают одновременно одну - две перистальтические волны.
Продолжительность времени прохождения одной перистальтической волны от субкардиальной части до привратника колеблется от 18 до 40 секунд, составляя чаще 20 секунд.
Частота перистальтики характеризуется количеством волн, возникающих в 1 минуту. Если в течение 1 минуты возникает 1—3 перистальтические волны, перистальтику называют нормальной; при большем количестве волн в 1 минуту — усиленной (живой).
Усиление перистальтической деятельности наблюдают при я звенной болезни, воспалении желчного пузыря и поджелудочной железы в фазе обострения процесса и др.
Ослабление перистальтической деятельности желудка наблюдают при гипотонии, стенозах привратниковой части желудка, а также при некоторых заболеваниях нервной системы. Органические поражения стенки желудка (язва, рак) могут вызывать как распространенное, так и локальное нарушение перистальтики. Асимметричность, выпадение перистальтической волны или ослабление ее на небольшом участке одной из стенок,а также циркулярное прерывание являются признаком органического поражения стенки желудка, чаще всего на почве инфильтрации, Рубцовых изменений подслизистого и мышечного слоев. При небольшом участке поражения может иногда возникнуть ложное представление о наличии перистальтики, так как пораженный
участок совершает колебательные пассивные перемещения вследствие сохранения эластичности смежных участков.
Антиперистальтика характеризуется каудокраниальным распространением перистальтических волн в противоположном обычному направлении. Она встречается редко и служит признаком органических патологических процессов желудка или двенадцатиперстной кишки, изредка является про влением функциональной патологии (при стойких спазмах привратниковой части, возникающих на почве неврастении, истерии и при гастритических кризах). Антиперистальтические движения начинаются вблизи привратника, продолжаютс до средней или нижней трети тела желудка, редко до кардиальной его части.
Обычно за глубокой антиперистальтической волной следуют более мелкие волны. Иногда перистальтические и антиперистальтические волны чередуются .
Эвакуация. Следствием двигательной функции желудка является эвакуация содержимого, которая происходит ритмично, соответственно изгоняющим перистальтическим волнам. Каждая третья — пятая перистальтическа волна является систолой желудка и способствует переходу содержимого в двенадцатиперстную кишку. Промежуток между систолами называется желудочным циклом. Порционное поступление содержимого желудка в кишку происходит вследствие открытия и закрытия привратника. Сокращение привратникового канала наступает в конечной стадии систолы желудка и рефлекторно регулируется химическим составом массы, переход щей в кишку, степенью ее наполнени , а также двигательным рефлексом со стороны слизистой оболочки двенадцатиперстой кишки. После нейтрализации кислого содержимого, попавшего из желудка в двенадцатиперстную кишку, привратник снова открывается.
Рентгенологически определ ют врем эвакуации, ее ритмичность и количество эвакуируемой контрастной массы. Уточнение времени начала эвакуации и ее окончания имеет значение в выявлении функциональных и органических поражений желудка.
Начало эвакуации происходит в течение первых 3—5 минут, а в некоторых случаях сразу же после приема первых глотков контрастной массы. Количественное определение эвакуируемых порций контрастной массы рентгенологически затруднено. О ней судят по остатку контрастной массы в желудке.
Опорожнение желудка от бариевой взвеси происходит в среднем на протяжении 1,5 часа. Эвакуация может быть ускорена, замедлена, аритмична. Она зависит от химического состава принятого содержимого, его количества, состояни мышечного аппарата желудка, эластичности стенок привратниковой части желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлексов со стороны соседних органов, нервно-психического состояния и положения больного при исследовании. Строгого параллелизма эвакуации содержимого в зависимости от тонуса желудка не наблюдается . Ускорение опорожнения желудка наблюдают при ахилии, заболевании поджелудочной железы и желчных путей, при диффузно-инфильтрирующем раке, вследствие нарушения сократительной функции привратника и двенадцатиперстной кишки и др. Замедление опорожнения желудка встречается
при спазмах привратника, стенозах выходного отдела, а также рефлекторно, из-за изменения тонуса привратника и двенадцатиперстной кишки, при раке субкардиального отдела желудка, тела поджелудочной железы, прорастающих в нервное сплетение, и др.
Аритмичную эвакуацию чаще наблюдают при звенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при заболеваниях кишечника и других органов брюшной полости.
В последнее время появились новые данные о взаимосвязи тонуса и перистальтики. Отмечено, что двигательная функция желудка характеризуется периодическим чередованием активных сокращений и относительного покоя. Такое чередование зависит от ритмичных колебаний тонусов и перистальтики. Наблюдаются периоды повышения тонуса, сопровождающиеся глубокой перистальтикой, и фазы относительного покоя, в период которых перистальтика поверхностна или отсутствует.
Наблюдают два типа периодических колебаний двигательной активности желудка — перистальтический и минутный. При перистальтическом кратковременное повышение тонуса происходит синхронно с каждой перистальтической волной.
Минутный ритм снижения и повышения тонуса различен при нормо-, гипо- и гипертоничном желудке.
При нормотоничном продолжительность повышения тонуса — 37—40 секунд, фаза покоя — 19—21 секунда.
При гипотоничном желудке соотношение иное — преобладает фаза покоя, которая продолжается от 2 до 5 минут, повышение тонуса кратковременное и не превышает 22—25 секунд. При гипертоничном желудке постоянно сохраняется высокий тонус без смены периода покоя, выявляется незначительное изменение амплитуды перистальтики.
Если продолжительность рентгенологического исследования не превышает фазы относительного покоя,создается ложное представление об угнетении перистальтики. Фаза относительного покоя может сопровождаться задержкой эвакуации, что создает ошибочное представление о спазме привратника.
На двигательную функцию желудка, кроме его тонуса, степени заполнения и положения больного, могут оказывать также влияние органические и функциональные заболевания желудка и смежных органов.
Расстройство двигательной функции желудка при патологических процессах в ряде случаев проявляется раньше, чем морфологические изменения, поэтому изучение двигательной функции имеет большое практическое значение.
Секреторная функция желудка. Слизистая оболочка вырабатывает в сутки до 1,5 л желудочного сока. Это обусловлено большим количеством трубчатых желез, тесно прилежащих друг к другу, особенно густо они расположены в теле желудка и несколько реже в пилорическом отделе.
Имеющееся в норме небольшое количество жидкости не выявляется при бесконтрастном рентгенологическом исследовании, наличие значительного количества жидкости при рентгеноскопии определяетс по горизонтальному уровню под газовым пузырем желудка и волнообразному колебанию его при пальпации.
Неоднородность контрастирования после приема контрастной взвеси наблюдаетс в результате перемешивания ее с желудочным содержимым и хлопья ми слизи.
Возрастные особенности
У грудных детей желудок имеет форму вытянутой трубки, расположенной горизонтально. Кардиальная и привратниковая части из-за слабого развития мышечной оболочки дифференцируется неотчетливо. Вследствие значительной податливости стенок желудка на форму его влияет величина газового пузыря , концентрация пищи, состояние толстой кишки. Складки слизистой оболочки относительно толще чем у взрослых, однако исследование рельефа слизистой оболочки затруднено вследствие высокого расположения желудка.
Газовый пузырь желудка больших размеров. Наблюдается перемещение газа в кишечник, что активизирует его сокращение.
Перистальтику наблюдают от середины тела желудка.
Эвакуация бариевой взвеси осуществляется свыше трех часов.
К шести годам желудок принимает обычную форму и положение.
У лиц пожилого возраста желудок удлинен, газовый пузырь вытянут, из-за потери тонуса желудка и атрофии складки слизистой становятся тонкими, уплощенными, перистола ослаблена. Однако при преобладании тонуса блуждающего нерва у лиц пожилого возраста тонус желудка может быть нормальным или повышенным.
Теги: желудок, проекции, трохоскопия, ортоскопия, свод желудка, латероскопия
234567 Начало активности (дата): 02.03.2017 09:14:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: желудок, проекции, трохоскопия, ортоскопия, свод желудка, латероскопия
12354567899
