06.01.2018
Одномоментные и сочетанные рентгенологические исследования у больных с заболеваниями толстой кишки
В диагностике любого заболевания наиболее эффективным считается комплексный подход к обследованию пациента.
В диагностике любого заболевания наиболее эффективным считается комплексный подход к обследованию пациента.
Однако выполнение комплекса диагностических мероприятий требует многодневного пребывания больного в стационаре или многократных амбулаторных посещений. К каждому этапу пациент вынужден готовиться заново, что физически усложняет обследование и удлиняет его.
Всё вышеперечисленное приводит к замедлению сроков постановки диагноза и начала активного лечения.
Это в равной степени относится и к традиционному рентгенологическому методу обследования больных с заболеваниями толстой кишки.
Основными задачами, стоящими передрентгенологом, являются:
1) качественное выполнение исследования;
2) сокращение сроков обследования;
3) снижение лучевой нагрузки;
4) правильный выбор и последовательность диагностических мероприятий (алгоритм диагностики).
В этой связи актуальным является усовершенствование известных рентгенологических методов исследования и поиск новых подходов к их выполнению, сокращающих сроки и повышающих качество обследования.
В ГНЦ колопроктологии начиная с 1996 г.активно разрабатываются и внедряются в практику одномоментные и сочетанные рентгенологические исследования толстой кишки.
В их основе лежит принцип сочетания нескольких рентгенологических исследований,выполняемых последовательно или одномоментно. При выполнении этой работы нами решались следующие задачи:
1) определить показания к одномоментному и сочетанному исследованию толстой кишки;
2) оценить лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал;
3) оценить информативность рентгенологического исследования;
4) разработать алгоритм рентгенологической диагностики.
Материалом для исследования послужил анализ данных рентгенологического исследования 406 больных с заболеваниями толстой кишки, обследованных в ГНЦК с 2000 по 2003 г., что составило 6,0% от общего числа выполненных исследований толстой кишки.
Среди них 225 человек (55,4%) с онкологическими заболеваниями и 181 (44,6%) – с неопухолевыми. В число последних вошли пациенты с воспалительными заболеваниями толстой кишки, пациенты, ранее оперированные поповоду рака толстой кишки, и поступившие на реконструктивновосстановительное лечение или с осложненным течением отдаленного послеоперационного периода. Всем больным в процессе обследования были выполнены одномоментные или сочетанные рентгенологические исследования толстой кишки.
Характер рентгенологических исследований представлен в табл. 1. Всем больным была выполнена ирригоскопия в различных модификациях. Кроме этого пациентам выполнялись урография, цистография, фистулография, исследование желудка и (или) толстой кишки, вагинография, уретрография. Как видно из таблицы, наиболее частыми сочетаниями рентгенологических исследований были фистулоирригоскопия (48,5%) и цистоирригоскопия (14,8%). Среди других были:проктовагинография, уроцистоирригоскопия (наиболее трудоемкое исследование), ирригоскопия с исследованием желудка или тонкой кишки, ирригоцистовагинография,ирригоуретрография и различные другие сочетания.
При выполнении исследования ЖКТ (ирригоскопия, исследование желудка, тонкой кишки), а также влагалища применялась бариевая взвесь в различных разведениях и воздух при двойном контрастировании. При выполнении исследования органов мочевыводящей системы и свищей применялись водорастворимые контрастные вещества “Ультравист370” и “Урографин” производства фирмы Schering,Германия.
За последние четыре года количество одномоментных и сочетанных рентгенологических исследований увеличилось с 4,57 до 9,92%(табл. 2).
Это обусловлено не только активным внедрением одномоментных и сочетанных рентгенологических исследований в практику отделения, но и увеличением числа больных со сложными заболеваниями органов брюшной полости, требующих проведения не стандартных методов обследования.
Показанием к выполнению сочетанных и одномоментных исследований служили:
1) местно распространенные опухоли толстой кишки с прорастанием в соседние органы или подозрением на прорастание (55,4%);
2) осложненный дивертикулез толстой кишки (7,1%);
3) болезнь Крона (9,4%);
4) наружные кишечные свищи (17,3%);
5) планируемые реконструктивновосстановительные операции на толстой кишке(7,8%);
6) сочетание заболеваний толстой кишки с патологией урогенитальной области (3,0%).
При анализе лучевой нагрузки на пациента отмечено, что сочетанные исследования невлияют на экспозиционную дозу. Так, количество рентгенограмм при раздельной урографии и ирригоскопии было таким же, как при сочетанном исследовании. В дозовом эквиваленте это выражалось в пределах 8–11,5 мЗв.
Выполнение одномоментных исследований снижало общее количество рентгенограмм на 2–5 снимков, что приводило к значительному снижению лучевой нагрузки.
Нами проведена сравнительная оценка экспозиционных доз у 40 пациентов, из которых 20 были выполнены раздельные фистулография и ирригоскопия или цистография и ирригоскопия (эти пациенты в основную группу невключены), а остальным 20 пациентам – одномоментные фистулоирригоскопия или цистоирригоскопия. При этом было установлено, что средние экспозиционные дозы при раздельных исследованиях соответствовали 10,4 ± 0,5 мЗв, тогда как при одномоментном исследовании эти показатели равнялись 7,6 ± 0,8 мЗв. Таким образом, одномоментные рентгенологические исследования толстой кишки снижали лучевую нагрузку на пациента и, соответственно, на медицинский персонал примерно на 20%.
Информативность одномоментных и сочетанных исследований оценивалась по качеству рентгенограмм, рентгеноанатомическим характеристикам и по общей точности исследования. Критерием точности диагностики служили результаты интраоперационной ревизии и данные гистологического исследования операционных препаратов. В наших наблюдениях общая точность составила 93,6% (положительные результаты получены у 380 больных). К отрицательным результатам исследования мы отнесли расхождение рентгенологического и патоморфологического диагнозов, а также не эффективность выполненного одномоментного исследования. В качестве оценки информативности и объективности этих исследований приводим несколько наблюдений, подтверждающих преимущество данной методики(рис. 1–6).
Одномоментные исследования позволяют нам оценить не только патологический процесс в исследуемых органах, но и патологическую рентгеноанатомию исследуемой области.
Эта возможность высоко оценивается хирургами, поскольку она позволяет им четко ориентироваться в процессе оперативного вмешательства на толстой кишке и соседних органах.
Чрезвычайно важным моментом при выполнении таких исследований является последовательность осуществления рентгенологических методик. При оценке первостепенности исследования ЖКТ или органов мочевыделения первоначально выполнялась урография и цистография. Такой алгоритм диагностики применяется и при раздельном рентгенологическом исследовании, так как задержка бариевой взвеси в толстой кишке после ирригоскопии создает эффект субтракции и затрудняет интерпретацию рентгенограмм.