Грудной желудок

19.12.2017

Грудной желудок

В настоящее время наблюдается тенденция роста врожденных пороков, и в частности врожденных диафрагмальных грыж.

Пациент Н., 49 лет, обратился в поликлинику с жалобами на чувство распирания в груди, отрыжку. При рентгеновском исследовании органов грудной клетки (рис. 1) обнаружено расширение тени средостения за счет округлого гигантского образования в нижнем отделе грудной полости, нижним краем сливающегося с диафрагмой, неоднородной структуры, с ровными и четкими контурами. В правой части образования видна воздушная полость округлой формы с ровными, четкими стенками.

Газовый пузырь желудка под диафрагмой не определяется.

Заключение: новообразование средостения  (?), диафрагмальная грыжа (?).

На компьютерных томограммах (рис. 2) желудок, селезеночный угол толстой кишки,большой сальник располагаются в грудной полости, пищевод укорочен, диаметр пищеводного отверстия диафрагмы увеличен. Желудокповернут на 180°, при этом большая кривизна обращена вправо, а малая – влево.

Учитывая отсутствие в анамнезе травмы,относительно молодой возраст пациента, короткий пищевод и размеры грыжевого выпячивания, можно предположить, что речь идет о “грудном желудке”. “Грудной желудок” относится к группе врожденных грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Под диафрагмальной грыжей понимается выход органов брюшной полости через отверстие в диафрагме в грудную полость вне зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка [1].

Главным признаком как истинной, так и ложной диафрагмальной грыжи (трансдиафрагмального пролапса), определяемым при всех лучевых методах, служит появление в грудной полости необычного образования, не отделимого от диафрагмы. Оно четко отграничено от легочной ткани, если нет плевральных наслоений [2].

Существует большое количество классификаций диафрагмальных грыж (по локализации, по содержимому, по генезу образования и т.д.).



Обычно диафрагмальные грыжи делят на две большие группы – врожденные и приобретенные. Врожденные, в свою очередь, делятся на врожденные дефекты купола диафрагмы и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В последней группе выделяют так называемый “грудной желудок”.

В настоящее время наблюдается тенденция роста врожденных пороков, и в частности врожденных диафрагмальных грыж.

Boily в 1919 г. описал, а впоследствии назвал“грудным желудком” патологическое состояние, при котором весь желудок или большая его часть располагается в грудной полости,причем как в вертикальном положении пациента, так и в горизонтальном.

Желудок появляется на 4-й неделе внутриутробной жизни и представляет собой веретенообразное расширение передней кишки, которое расположено позади зачатка сердца.

В последующие стадии развития (3–4й месяцы) происходит перемещение желудка – повороты его вокруг сагиттальной и продольной осей. При повороте вокруг сагиттальной оси желудок переходит из вертикального положения в косое. При этом краниальный отдел желудка перемещается влево, пилорический –вправо. Поворот вокруг продольной оси приводит к тому, что левая поверхность желудка становится передней, а правая – задней, в результате этого большая кривизна обращена влево и книзу, малая – вправо и вверх.

Одновременно с поворотами совершается перемещение желудка в каудальном направлении [3].

Если это опускание запаздывает, то поясничная часть диафрагмы развивается не полностью и пищеводное отверстие диафрагмы образуется вокруг закладок желудка (вокруг нижележащих отделов кишечника), а не вокруг нижнего конца пищевода. Это, в свою очередь, приводит к образованию широкого пищеводного отверстия диафрагмы и ослаблению мышечного кольца [4].

“Грудной желудок” не имеет грыжевого мешка в виде серозной оболочки, таким образом он относится к ложным диафрагмальным грыжам. По локализации он относится к грыжам пищеводного отверстия диафрагмы.

По объему грыжевого содержимого он относится к тотальной либо к субтотальной желудочной грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Так же необходимо отметить, что при “грудном желудке” всегда отмечается укорочение пищевода.

Обращают на себя внимание диагностические ошибки, которые неизбежно возникают при диагностике данной, довольно редкой патологии. М.З. Каушанский и Х.М. Салита(1962) описали два случая “грудного желудка”, в первом случае у девочки 5 лет первоначально был поставлен диагноз первичного туберкулезного комплекса. Во втором случае у пациентки 33 лет “грудной желудок” первоначально определили как воздушную кисту правого легкого.

С.А. Райгородский (1962) описал случай грудного желудка у больной 36 лет. У женщины после профилактического рентгенологического исследования грудной клетки был поставлен диагноз эхинококковой кисты правого легкого, которая впоследствии оказалась “грудным желудком”.

И.А. Кабатова, Х.М. Салита (1961) описали случай “грудного желудка” у мальчика 5 лет, которому был поставлен диагноз нагноившейся кисты правого легкого, по поводу чего произведена правосторонняя торакотомия. В нижней трети средостения найдена б/ольшая часть желудка, низвести которую в брюшную полость не представлялось возможным ввиду наличия короткого пищевода.




Данные клинические случаи указывают на необходимость более детального изучения выявляемой патологии с применением современных методов лучевой диагностики.

Несмотря на довольно редкое местоположение желудка в грудной полости, это состояние требует дифференциальной диагностики и может наблюдаться в нескольких случаях.

1. Травматическая грыжа, которая образуется вследствие баротравмы со стороны брюшной полости либо при проникающем ранении с рассечением диафрагмы. При наличии анамнестических данных затруднения при постановке диагноза не возникает.

2. Приобретенная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, связанная с инволютивными изменениями, при которых теряются свойства соединительной ткани, входящей в состав пищеводного отверстия диафрагмы,что приводит к ее истончению, а впоследствии и к прободению.

В данном случае косвенным признаком является преклонный возраст, а также, как правило, неизмененная длина пищевода.

3. Релаксация диафрагмы. Истонченная часть купола диафрагмы является грыжевым мешком.

4. Врожденные дефекты купола диафрагмы.

Как правило, пищевод не укорочен, грыжевое содержимое может быть низведено в брюшную полость, а дефект диафрагмы хирургически устранен.

КТкартина позволяет не только однозначно дать заключение о наличие у пациента диафрагмальной грыжи, но и позволяет определить содержимое грыжи, в частности наличие в грыжевом мешке сальника.

Список литературы

1.Рабкин И.Х., Акпербеков А.А.Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений диафрагмы. М., 1973.93 с.

2.Линденбратен Л.Д.Лучевая диагностика повреждений диафрагмы // Радиология – практика. 2001.No 2. С. 6–21.

3.Корнев М.А., Надъярная Т.Н. Анатомия человека от эмбриогенеза до зрелости. СПб.: Фолиант, 2002. 137 с.

4.Тагер И.Л., Липко А.А.Клиникорентгенологическая диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Ташкент: Медицина, 1965. 30 с
Теги: грыжа
234567 Начало активности (дата): 19.12.2017 12:39:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  желудок, патология, диафрагма, компьюторная томограмма, рентгенограмма, грудной желудок
12354567899