Ультразвуковая диагностика острой тонкокишечной непроходимости

15.11.2017

Ультразвуковая диагностика острой тонкокишечной непроходимости

Острая кишечная непроходимость (ОКН) считается одним из наиболее тяжелых состояний среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Летальность при ней составляет от 4 до 25%.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) считается одним из наиболее тяжелых состояний среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Летальность при ней составляет от 4 до 25%. Частота диагностических ошибок даже в условиях стационара достигает 16–34%.

На тонкокишечную непроходимость при ходится 75–82% случаев от всех форм непроходимости. Причинами ее являются: спаечный процесс в брюшной полости, рубцовые сужения кишки вследствие хронических воспалительных процессов, врожденные и приобретенные изменения брыжейки, желчные и пищевые конкременты. В последние годы отмечается рост числа больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью вследствие увеличивающегося количества брюшно полостных операций.

В настоящее время одним из основных способов диагностики кишечной непроходимости является рентгенография и рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости, контрастирование желудочнокишечного тракта. При этом устанавливается наличие и выраженность непроходимости, выявляется уровень препятствия. Однако в ряде случаев рентгенологическая симптоматика достаточно трудна для правильной интерпретации. С целью улучшения диагностики при бегают к другим методам визуализации – эндоскопии, ангиографии, компьютерной томографии и др. Некоторые из них не всегда могут быть использованы из-за недоступности,другие – из-за своей инвазивности.

В последние годы появились работы по ультразвуковой диагностике тонкокишечной непроходимости. Большинство исследований посвящены выявлению наличия и уровня непроходимости. Значительно меньше внимания уделено дифференцированию форм тонкокишечной непроходимости. Учитывая целый ряд достоинств метода – доступность,
возможность использования у тяжелобольных, простоту выполнения, высокую информативность, неинвазивность, очевидна необходимость дальнейшего расширения роли УЗИ в диагностике экстренных хирургических заболеваний вообще и тонкокишечной непроходимости в частности.

Мы располагаем опытом ультразвукового исследования 96 больных с острой тонкокишечной непроходимостью, находившихся налечении в хирургических отделениях Серпуховской ЦРБ. Данные сопоставлялись с результатами рентгенологического (87 больных) и лапароскопического (11 больных) методов исследования.

Эхографию проводили на ультразвуковых приборах “Комбисон 3205” и “Алока SSD500” с использованием конвексного и секторного датчиков с частотой 3,5 и 4,0 МГц. Исследование выполняли без предварительной подготовки. Первоначально исключают острые хирургические заболевания печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки,органов малого таза и забрюшинного пространства.

 Осмотр петель кишечника у больных с подозрением на ОКН осуществлялся полипозиционно и полипроекционно с использованием дозированной компрессии ультразвуковым датчиком на переднюю брюшную стенку для максимально возможного уменьшенияпомех от газа в расширенных петлях.

Особое внимание следует уделять поиску расширенных петель тонкой кишки с внутрипросветным депонированием жидкостного содержимого и с полным отсутствием движения эховключений в его составе при непрерывном наблюдении в течение 5 мин и более. Исследуют глубину и частоту перистальтики петель,устанавливают отсутствие ее в отдельных петлях. В дополнение к общепринятой методике для установления причины непроходимости исследуют подвижность листков брюшины в зоне наибольшей болезненности и в остальных отделах брюшной полости при форсированном “дыхании животом”. При лапаротомии именно в зонах с ограничением подвижности петель относительно передней брюшной стенки, зарегистрированных при УЗИ,выявлялись висцеропариетальные и висцеровисцеральные спайки. У больных с послеоперационными вентральными грыжами необходимо оценить состояние апоневроза и возможности дефектов в нем.

Изучают также содержимое грыжевых мешков в толще передней брюшной стенки, наличие в них петель тонкой кишки, ограниченных скоплений жидкости. В момент форсированного “дыхания животом” и при натуживании больного в положении лежа и стоя особое внимание следует обращать на изменения в приводящих к зоне ущемления петлях кишечника: их расширение, внутрипросветное депонирование жидкости, маятникообразный характер движения эховключений в кишке. При обнаружении признаков тонкокишечной непроходимос-ти у таких пациентов следует осмотреть желудок с целью выявления в нем застойного содержимого. В завершение ультразвукового обследования в зоне наибольшей болезненности и в других отделах брюшной полости проводится поиск свободной жидкости.

В сложных диагностических случаях, при нетипичной клинической, ультразвуковой картине целесообразно последующее ультразвуковое наблюдение с интервалами от 2 до 5 ч.

В наших наблюдениях наиболее часто механическую тонкокишечную непроходимость вызывали послеоперационные спайки в брюшной полости (69 случаев). У 16 пациентов при чиной непроходимости было ущемление петли в грыжевом мешке, у 4 – заворот тонкой кишки. В 7 случаях нарушение пассажа кишечного содержимого последовало вследствие обтурации просвета безоарами, изза воспалительной инфильтрации стенок при болезни Крона, а также при сдавлении кишки опухолями.

Основным ультразвуковым критерием тонкокишечной непроходимости является расширение петель тонкой кишки с внутрипросветным депонированием жидкости. Среди 37 больных со спаечной странгуляционной непроходимостью у 29 пациентов с давностью заболевания до 12 ч при дозированной компрессии датчиком в зоне наибольшей болезненности была найдена петля тонкой кишки абсолютно акинетическая, без перистальтики и бездвижения эховключений в жидком содержимом в течение 5 мин и более ультразвукового исследования. В просвете обездвиженной петли регистрировалось расслоение содержимого на отдельные уровни: химус–жидкость(рис. 1а). При  лапаротомии этот  измененный участок кишки соответствовал петле с нарушением иннервации и кровообращения кишечной стенки различной степени.

Именно выявление при УЗИ петли тонкой кишки с данными характеристиками являлось ультразвуковым признаком странгуляции.

В приводящих к зоне странгуляции петлях тонкой кишки при небольшом сроке от начала заболевания у 29 пациентов отмечалось пропульсивное движение эховключений в составе внутрипросветного содержимого, учащенная перистальтика петель. При увеличении длительности заболевания свыше 12 ч в остальных 8 случаях странгуляционной спаечной непроходимости на фоне нарастания количества жидкостного содержимого в петлях отмечалось изменение перистальтики на поверхностную, движение эховключений в просвете становилось маятникообразным. Поиск петли с признаками нарушения иннервации и кровоснабжения кишечной стенки у этих больных был затруднен изза переполнения приводящих петель тонкой кишки жидкостным содержимым.

Дистальнее зоны странгуляции во всех случаях петли кишки были спавшимися, что также помогало уточнению уровня непроходимости.

Диаметр расширенных петель тонкой кишки колебался от 2,8 до 4,9 см. При достаточном количестве внутрипросветного содержимого визуализировались складки слизистой, наибольшего размера они достигали в начальных отделах тонкой кишки. В подвздошной кишке высота и количество их значительно уменьшались, что позволяло более уверенно судить об уровне непроходимости.

Одним из информативных ультразвуковых признаков спаечной непроходимости является возможность в ходе сканирования обнаруживать фиксацию петель кишечника спайками к передней брюшной стенке. В наших исследованиях при длительности заболевания до 12 ч у 29 пациентов при исследовании брюшной полости на фоне форсированного дыхания “животом” подвижность петель кишки относительно передней брюшной стенки была снижена и составила 1,5 ± 0,9 см, при этом в отделах брюшной полости, удаленных от зоны странгуляции, она равнялась 3,9 ± 0,9 см. Разность подвижности листков брюшины в среднем составила 2,4–4,2 см. При продолжительности заболевания свыше 12 ч у остальных 8 человек разницы в подвижности листков брюшины в различных отделах не установлено, что связано с нарастанием количества внутрипросветного содержимого в петлях тонкой кишки, расположенных проксимальнее зоны странгуляции. При этом отмечалась диспозиция перерастянутых петель, ограничение дыхательной экскурсии диафрагмы из-за повышения внутрибрюшного давления и, соответственно, снижение подвижности всех петель.

Поиску области странгуляции помогает обнаружение свободной жидкости в брюшной полости. При длительности заболевания до 6 ч свободная жидкость регистрировалась по контуру петель с нарушением питания кишечной стенки. В дальнейшем свободная жидкость появляется и в других местах брюшной полости: по правому и левому боковым каналам, в малом тазу, вдоль висцеральной поверхности печени и селезенки.

Как уже упоминалось, у 32 больных из 69 преобладал обтурационный компонент спаечной тонкокишечной непроходимости. При ультразвуковом исследовании у этих пациентов, так же как и при странгуляционной непроходимости, отмечалось внутрипросветное депонирование жидкостного содержимого в тонкой кишке проксимальнее зоны обтурации, однако ни в одном из случаев не обнаружено петли с признаками нарушения иннервации, т.е. без перистальтики, с расслоением жидкостного содержимого кишки на уровни.

Во всех петлях регистрировалась глубокая или поверхностная учащенная перистальтика, маятникообразное или пропульсивное движение эховключений в содержимом кишки.

Диаметр тонкой кишки у данной группы больных составил от 2,0 до 3,8 см и был заметно меньшим в сравнении с расширением петель пристрангуляционной тонкокишечной непрохо димости. Как и в случаях спаечной странгуляционной непроходимости, в зонах с наличием висцеропариетальных спаек брюшной полости отмечалось снижение подвижности петель тонкой кишки относительно передней брюшной стенки в среднем на 2,4–4,8 см. У 28 пациентов на фоне проводимого лечения во всех петлях восстановилась глубокая перистальти ка, уменьшился диаметр расширенных петель,исчезло жидкостное содержимое в просвете.

При положительной ультразвуковой динамике отмечалось и клиническое улучшение состояния больных. При такой ультразвуковой картине у 28 человек обтурационная спаечная не проходимость разрешилась на фоне проводимого консервативного лечения. В 4 случаях потребовалось хирургическое вмешательство.

Динамическое наблюдение с интервалом между исследованиями от 2 до 5 ч проводилось при сомнительных данных первичного УЗИ у 35 больных.

Признаками механического характера непроходимости во всех случаях являлись нарастание диаметра расширенных петель тонкой кишки, появление жидкостного содержимого в вышележащих петлях, в желуд ке, изменение пропульсивного характера движения эховключений в приводящих петлях кишки на маятникообразный, увеличение количества свободной жидкости в брюшной полости (рис. 1б, 1в).

Классическим примером странгуляционной непроходимости является непроходимость при ущемлении грыжи. Странгуляция при ущемлении тонкой кишки в наружной грыже легче поддается раннему распознаванию в связи с наличием характерных признаков. Значительные диагностические и тактические трудности возникают при ущемлении кишки и тонкокишечной непроходимости в многокамерных послеоперационных вентральных грыжах. Наличие в грыже нескольких камер, отсутствие четко выраженного грыжевого мешка создают угрозу фиксации и даже ущемления отдельной кишечной петли в одной из этих камер. При этом на всем остальном протяжении грыжевое выпячивание сохраняет мягкость, податливость и относительно легко вправляется в брюшную полость. Это обманчивое благополучие является нередкой причиной ошибок в распознавании ОКН, обусловленной обширными вентральными грыжами.

Из 16 случаев тонкокишечной непроходимости, вызванной ущемлением кишки в грыжевом мешке, в 2 причиной странгуляции были пупочные грыжи, в 10 – послеоперационные вентральные грыжи и в 4 – паховые и бедренные грыжи. Небольшое количество наблюдений ущемления пупочных грыж объясняется наличием у них характерной клинической картины, что служило основанием для оперативного вмешательства без дополнительного обследования больных. Наибольшие трудности в диагностике возникали при ущемлении на фоне хронического воспалительного процесса в грыжевом мешке многокамерных послеоперационных грыж. В 10 случаях послеоперационных вентральных грыж при УЗИ выявлялся дефект апоневроза передней брюшной стенки, в составе содержимого грыжевого мешка были видны петли тонкой кишки с утолщением стенок от 0,5 до 1,2 см и сни женной их эхогенностью (рис. 2а).

Перистальтика петель была ослаблена или отсутствовала.

В просвете петель определялось жидкостное содержимое без движения эховключений.

По контуру петель в составе содержимого грыжевых мешков визуализировались ограниченные жидкостные скопления. Основным критерием ущемления петли во всех 10 случаях
служило расширение приводящих петель тонкой кишки в брюшной полости с внутрипросветным депонированием жидкостного содержимого, наличие маятникообразных движений
эховключений в его составе, свободная жидкость в брюшной полости в области ворот грыжевого мешка и нарастание количества ее при наблюдении в динамике (рис. 2б). У 4 больных с паховыми и бедренными грыжами ущемление кишки было пристеночным, что сопровождалось стертой клинической картиной постепенного нарастания явлений непроходимости. При УЗИ также выявлялось расширение приводящих петель тонкой кишки,нарастание количества жидкоcтного содержимого в их просвете, появление свободной жидкости в брюшной полости. Все случаи ущемления подтверждены оперативно.

Как показывает наш опыт, обычное трансабдоминальное ультразвуковое исследование позволяет достаточно уверенно диагностировать острую тонкокишечную непроходимость,дифференцировать странгуляционную и обтурационную формы спаечной непроходимости.

С помощью эхографии возможно определение уровня непроходимости. Как показал анализ исследований, помимо статических существуют и функциональные ультразвуковые признаки, позволяющие уточнить природу непроходимости, а именно установить наличие висцеропариетальных спаек в брюшной полости.

В сравнении с рентгенологическим методом при обтурационной тонкокишечной непроходимости трансабдоминальная эхография позволяет выявить характер изменений не только в просвете кишки, но и в окружающих ее тканях брюшной полости, что облегчает установление причины непроходимости. Чувствительность метода в диагностике механической тонкокишечной непроходимости составила в наших исследованиях 97,9%.

Для повышения эффективности УЗИ в дифференциальной диагностике различных форм тонкокишечной непроходимости целесообразно применение ряда использованных нами и описанных выше методических приемов ультразвукового исследования.

Рекомендуемая литература

Алиев С.А. Особенности диагностики и хирургической тактики при спаечной кишечной непроходимости // Хирургия. 1994. No 2. C. 13–17.

Богданов А.Е.Актуальные вопросы диагностики и лечения острой кишечной непроходимости // Сб.научнопракт. конфер., посвящ. 90летию проф.В.С. Маята. М., 1995. C. 241–255.

Буянов В.М., Маскин С.С., Дорошев И.А. Ультразвуковая диагностика кишечной непроходимости: Обзор // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1999.Т. 158. No 4. С. 109–112.

Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость: Рук. для врачей. СПб.: Практ. медицина, 1999. 433 с.

Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 2 / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В.М.: Видар, 1996. C. 366.Седов В.М., Соловейчик А.С., Лужицкий А.М. и др.

Диагностика и лечение острой спаечной кишечной непроходимости // Клиническая медицина. 1996. Т. 74.No 2. С. 65.

Щербатенко М.К., Береснева Э.А., Дубров Э.Я. и др.Рентгеноультразвуковая диагностика тонкокишечной непроходимости // Визуализация в клинике.1999. No 14–15. C. 34–38.

Теги: тонкокишечная непроходимость
234567 Начало активности (дата): 15.11.2017 10:07:00
234567 Кем создан (ID): 988
234567 Ключевые слова:  УЗИ, кишка, диагностика, эхография, тонкая кишка, непроходимость
12354567899