Диафрагмальные грыжи

28.10.2017

Диафрагмальные грыжи

Главным признаком как истинной, так и ложной диафрагмальной грыжи (трансдиафрагмального пролапса), определяемым при всех лучевых методах, служит появление в грудной полости  необычного образования, неотделимого от диафрагмы.

Главным признаком как истинной, так и ложной диафрагмальной грыжи (трансдиафрагмального пролапса), определяемым при всех лучевых методах, служит появление в грудной полости необычного образования, неотделимого от диафрагмы.

Оно четко отграничено от легочной ткани, если нет плевральных наслоений. Структура тени образования зависит от состава грыжи. В ней может оказаться любой орган живота; с убывающей частотой в грыже находятся толстая кишка, тонкая кишка, желудок, сальник, селезенка, почка, печень. Соответственно на рентгенограммах и компьютерных томограммах в грудной полости обнаруживаются либо петли кишок, содержащие газ и тени пищевых масс, либо раздутый газом желудок (с горизонтальным уровнем жидкости), либо однородная тень паренхиматозного органа (рис. 15).

С наличием кишечных петель связан другой важный симптом грыжи – изменчивость рентгеновской картины на повторных снимках.

Меняются число, положение и величина газовых пузырей, перегородок между ними, количество содержимого. Такие же изменения можно заметить при перемене положения тела.

Весьма опасно ущемление такой грыжи. Распознавание этого осложнения базируется на клинических признаках кишечной непроходимости и рентгеновских симптомах. В грудной полости определяются раздутые газом петли кишок с горизонтальными уровнями жидкости. Приводящая часть кишечника, находящаяся в брюшной полости, тоже вздута, а отводящая часть находится в спавшемся состоянии.





Вообще диафрагмальную грыжу следует рассматривать как тяжелое заболевание, даже если в период лучевого исследования оно протекает малосимптомно. Надо рекомендовать пациенту (а если это ребенок, то родителям)иметь в документе записку с несложным текстом: “У меня диафрагмальная грыжа”. В случае ущемления грыжи это решающим образом поможет диагностике и облегчит проведение операции.

Ценные сведения доставляет контрастирование пищевода и кишечника. При этом подтверждается существование грыжи или пролапса, уточняется их содержимое и устанавливаются положение и величина грыжевых ворот, поскольку на уровне грыжевого отверстия обнаруживаются вдавления на стенках желудка или кишки (рис. 16).


Грыжа травматического происхождения может располагаться в любом отделе диафрагмы (рис. 17). Изза воспалительных или рубцовых изменений ее дыхательная подвижность отсутствует или ограничена; иногда заметны парадоксальные движения. Вне зоны повреждения подвижность диафрагмы ограничена. Большое выпячивание вызывает смещение средостения и ведет к нарушению дыхательной и сердечной деятельности.

Истинные диафрагмальные грыжи бывают врожденными и приобретенными. Первые связаны с аномалией развития диафрагмы и составляют большинство грыж у детей. По средством ультразвукового исследования или МРТ они могут быть найдены даже в пренатальном периоде с одновременной оценкой их влияния на легочные объемы.

Приобретенные грыжи могут локализоваться в любой части диафрагмы.

Но к типичным вариантам грыж относятся:

1) грыжа при аплазии половины диафрагмы;

2) грыжа при аплазии грудинной части диафрагмы;

3) грыжа в области грудино-реберного треугольника;

4) грыжа в области пояснично-реберного треугольника;

5) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (в данной статье не рассматривается).



Аплазия всей диафрагмы обычно несовместима с жизнью. При  аплазии половины диафрагмы  брюшные органы и прежде всего петли кишок заполняют одноименную половину грудной полости, резко смещая средостение и приводя к тяжелым клиническим последствиям (рис. 18). Эти грыжи требуют быстрого и точного диагноза. При аплазии грудинной части диафрагмы, особенно с обеих сторон, возникают большие грыжи, также прежде всего включающие кишечные петли (рис. 19).



Самой частой формой истинной грыжи является парастернальная грыжа. В передне- внутреннем отделе правой или, реже, левой половины грудной полости видно необычное образование, непосредственно примыкающее к диафрагме, сердцу и передней грудной стенке(рис. 20). Оно достаточно резко отграничено от легочной ткани, при спокойном дыхании почти неподвижно, а при глубоком дыхании и функциональных пробах демонстрирует пара доксальные движения в начале и в конце вдоха.

Кишка в составе грыжи распознается по характерному ее виду (см. рис. 20). Но если грыжа содержит только сальник, то тень ее однородна, и возникает необходимость диффе-ренцировать ее от других образований, встречающихся в сердечнодиафрагмальном углу(рис. 21).



В отличие от сегментарной релаксации между грыжей и передней грудной стенкой нет слоя легочной ткани. Столь же тесно грыжа прилежит к средостению. Отсутствует также признак пересечения дуг передневнутреннего и задненаружного отделов диафрагмы и нарушена дыхательная смещаемость образования.

Мысль о целомической кисте и дивертикуле перикарда легко отбросить, убедившись посредством сонографии, КТ или МРТ, что образование состоит преимущественно из жировой ткани и не содержит жидкости. Дополнительные данные получают при заполнении толстой кишки контрастной массой. Присальниковой парастернальной грыже поперечная ободочная кишка дистальнее печеночной кривизны подтянута в сторону диафрагмы(так называемая ложная печеночная кривизна, или деформация в виде перевернутой буквы V) – см. рис. 20.

При очень маленькой парастернальной грыже ее изображение на снимке в прямой проекции может быть едва различимо. При тщательном изучении боковой рентгенограммы удается заметить необычную тень в правом сердечнодиафрагмальном углу. При помощи раздувания толстой кишки или при введении в нее бариевой взвеси задача легко разрешается(рис. 22). Но следует заметить, что иногда через грудинореберный треугольник в грудную полость проникает не сальник, а предбрюшинный жир. Это состояние называют предбрюшинной или абдоминомедиастинальной липомой (рис. 23).

В этом случае на рентгенограмме в боковой проекции прослеживается светлая полоска жира перед печенью, а ложная печеночная кривизна, естественно, не образуется.

Парастернальные грыжи, как правило, не ущемляются. С течением времени величина грыжевого выпячивания или липомы может не меняться или же увеличивается (рис. 24).Грыжа в области поясничнореберного треугольника проходит через заполненное забрюшинной клетчаткой пространство и может содержать жир, почку, надпочечник, селезенку и даже часть печени. Чаще наблюдается слева(рис. 25). Ее особенность не только в том, что она всегда лежит в типичном месте – в районе ребернопозвоночного угла и околопозвоночного ската, но и в том, что она развивается в тот период, когда еще сохранена общая брыжейка и нет фиксации толстой кишки к задней брюшной стенке. Это означает, что при контрастировании тонкой кишки можно обнаружить указанную аномалию и, в частности, отсутствие flexura duodenojejunalis.


Большую диафрагмальную грыжу приходится дифференцировать с релаксацией половины диафрагмы. Это осуществляют на основании следующих признаков:
 
1) при релаксации контур диафрагмы прослеживается в виде правильной и нигде не прерывающейся дугообразной линии, идущей от передней грудной стенки до задней и от боковой грудной стенки до средостения, чего обычно не бывает при грыже;

2) при релаксации все брюшные органы расположены под диафрагмой, поэтому выявление контура последней ниже верхней границы купола служит доказательством грыжи;

3) при переводе пациента из вертикального положения в горизонтальное форма и непрерывность контура диафрагмы при релаксации сохраняются; при грыже выпячивание часто меняет свою форму, так как разные органы смещаются неодинаково;

4) втяжения на стенках желудка и кишок на уровне диафрагмы возникают только при грыже; 5) при грыже угол между сводом желудка и стенкой кишки остается открытым, при релаксации он замкнут сверху контуром диафрагмы;

6) рентгеновская картина диафрагмальной грыжи, содержащей петли кишок, характеризуется изменчивостью; рентгеновские признаки релаксации и, в том числе, поворот желудка вокруг его поперечной и продольной осей отличаются постоянством.






Теги: грыжа
234567 Начало активности (дата): 28.10.2017 19:48:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова:  диафрагма, грыжи, рентгенограмма, опухоль, сальник
12354567899