Принципы реплантации сегментов конечности

Классификация травматических отчленений конечностей имеет не только академическое, но и важное практическое значение для решения различных тактических задач при лечении пострадавших. Травматические отчленения конечностей классифицируют в зависимости от уровня травмы, вида, т. е. полноты отчленения, механизма и характера травмы. В зависимости от уровня травмы целесообразно различать травматические отчленения больших (крупных) и малых (мелких) сегментов конечностей. К малым относят сегменты, отчлененные дистальнее уровней лучезапястного и голеностопного суставов, к большим — сегменты, отчлененные в зоне этих суставов и прокеимальнее их. Несмотря на определенную условность, такая классификация травматических отчленений конечностей необходима в силу ряда принципиальных особенностей, отличающих отчленения пальцев, сегментов кисти и стопы от отчленений более крупных сегментов. Эти особенности обусловлены различиями как общих, так и местных проявлений соответствующих травм и имеют важное практическое значение. Травматические отчленения конечностей по виду подразделяют на полные и неполные. Полное отчленение — это травма, при которой полностью отсутствует какая-либо связь отделенной части конечности с ее проксимальными отделами. К неполным отчленениям относим повреждения с отсечением большинства функциональных структур и полным нарушением магистрального кровообращения; ширина лоскута-мостика, сохраняющего связь с проксимальными отделами конечности, не более ее окружности. Важным в клинической картине отчленений конечностей является их характеристика по механизму и характер у травмы. Различают отчленения с резаными, рублеными, рвано-ушибленными ранами, раздавливания, отрывы (тракционный механизм травмы, отрыв в собственном смысле слова, характеризуется значительным несоответствием уровней отчленения костного скелета и мягких тканей), сложные травмы (с сочетанием различных механизмов повреждения; например, отрыв с раздавливанием). Кроме того, выделяют множественные травмы (с повреждением двух и более анатомо-функциональных образований конечности) и комбинированные травмы (сочетания повреждений, различающихся по этиологии). Большое практическое значение имеет характеристика травм в зависимости от протяженност и повреждения тканей по продольной оси конечности. В соответствии с этим различают отчленения конечностей с незначительной (до 2 см), малой (2—4 см), умеренной (4—8 см), большой (8—15 см) и очень большой (15 см и более) зонами размозжения тканей. Особенности травмы. Отчленение конечности — увечье, приводящее к глубокой пожизненной инвалидности. Частота травматических отчленений конечностей постоянно растет. Этот рост обусловлен интенсификацией производства, развитием транспорта, сельскохозяйственной техники, широким внедрением техники в быт человека. В ФРГ, например, число травматических отчленений сегментов верхних конечностей превысило 5000 в год. В большей мере росту подобных травм способствует все более напряженный, усложняющийся ритм современной жизни. I. Schweitzer и др. (1985), обследовав 50 пострадавших с отчленениями сегментов конечностей, установили, что в 54% случаев травме непосредственно предшествовали какие-либо стрессовые ситуации. Большая часть травматических отчленений конечностей приходится на наиболее трудоспособный и деятельный возраст — от 20 до 40 лет. Нередки подобные повреждения и у детей. В отделении экстренной микрохирургии Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР с 1976 по 1988 г. наблюдали 195 пострадавших с травматическими отчленениями крупных сегментов конечностей. Подавляющее большинство повреждений (73,3%) приходилось на возраст до 40 лет, а 14 пострадавших были детского и подросткового возраста. Среди причин отчленений конечностей производственные травмы занимают ведущее место (76,4%); отчленения нижних конечностей чаще являются следствием дорожно-транспортной травмы. Клиническая картина травматических отчленений конечностей отличается большим разнообразием и зависит от множества факторов: возраста пострадавшего, сопутствующих заболеваний, механизма и характера травмы, уровня отчленения конечности, наличия сочетанных повреждений, своевременности и качества первой медицинской помощи и др. В общей картине травматизма преобладают наиболее тяжелые виды повреждений: раздавливания, отрывы, сложные травмы. Их удельный вес составляет 73,2%. В структуре сложных травм в большинстве случаев встречаются сочетания отрыва с раздавливанием. Протяженность повреждения (размозжения) тканей в зоне отчленения конечностей — по ее продольной оси — варьирует в широких пределах — от 1 до 25 см, составляя в среднем 8,6 см. Наименьшая травматизация тканей происходит при резаном и рубленом механизмах травмы, однако при многократном воздействии орудия травмы протяженность повреждения может и в этих случаях быть достаточно большой. Основные принципы и методы лечения. До недавнего времени основным средством медицинской и социально-трудовой реабилитации пострадавших с травматическими отчленениями конечностей являлось протезирование. В настоящее время благодаря внедрению микрохирургической техники получила развитие новая отрасль реконструктивной и восстановительной хирургии — реплантационная хирургия. Особую роль при оказании специализированной помощи пострадавшим с травматическими отчленениями конечностей играют организационные вопросы. Эти вопросы решаются уже на догоспитальном этапе. От своевременности и качества первой медицинской помощи, соблюдения условий консервации отчлененного сегмента и других аналогичных факторов в значительной степени зависят как сама возможность реплантации, так и ее исход. Общие принципы организации первой медицинской помощи пострадавшим не отличаются от таковых при других тяжелых повреждениях конечностей. Они включают проведение мероприятий, направленных на сохранение жизни больного и коррекцию патологического состояния, обусловленного общей реакцией организма на травму. Вместе с тем характер повреждения, необходимость транспортировки больного, нередко на большие расстояния, и главным образом предстоящая реплантация обусловливают ряд существенных особенностей тактики медицинского персонала на догоспитальном этапе. Важный принцип, которым необходимо руководствоваться при оказании первой медицинской помощи пострадавшим с отчленениями конечностей, — не нанести вреда неумелыми или неправильными действиями. Адекватную организацию первой медицинской помощи в большой мере определяет информирование о несчастном случае сотрудников отделения экстренной микрохирургии.

 Недооценка предварительного телефонного сообщения сопряжена с тяжелыми издержками и может привести к трагическим последствиям. Немаловажное значение, помимо всего прочего, имеет и то, что предварительная информация позволяет заблаговременно подготовиться к приему больного и к предстоящей операции. Определение показани й к транспортировк е пострадавшего в специализированное учреждение — главное в организационном аспекте догоспитального этапа. Это довольно сложный вопрос: с одной стороны, необходимо всячески предотвращать бессмысленную перевозку больного, с другой — нельзя допускать любого необоснованного отказа от попытки восстановления поврежденной конечности. Чрезвычайно важная роль в решении данного вопроса телефонного «консилиума». Он должен быть пристрастным и проводиться с обеих сторон ответственными лицами, при необходимости многократно. Во всех сомнительных случаях лучше транспортировать больного, если это позволяет его общее состояние, чем отказать в реплантации тому, кому она показана. Отчленения крупных сегментов конечностей — тяжелый вид повреждений. Для этого повреждения характерны разрыв крупных магистральных сосудов и образование обширных раневых поверхностей хорошо снабжаемых кровью тканей. Острая кровопотеря, сопровождающая такую травму, значительно усугубляет тяжесть шока и соответственно общего состояния больного. Это обусловливает повышенный риск как транспортировки больного, так и реплантации, которая к тому же сама характеризуется массивной кровопотерей. Чем быстрее и надежнее проведена остановк а кровотечения , тем меньше вероятность развития тяжелых постгеморрагических осложнений. Немаловажное значение вместе с тем имеет методика, которую при этом используют. Жгут как средство борьбы с острой кровопотерей играет важную роль в ближайший период после травмы, т. е. до оказания первой медицинской помощи. В дальнейшем, однако, длительное применение его нецелесообразно, так как неизбежно вызывает нарушение магистрального кровотока и сопровождается ишемией нижележащих отделов культи конечности, что может иметь весьма неблагоприятные последствия. Для большинства отчленений крупных сегментов конечностей характерно полное или частичное тромбирование центральных концов разорванных магистральных сосудов за счет заворачивания адвентиции внутрь просвета, отслоения поврежденной внутренней оболочки и т. д. В таких случаях для предотвращения кровотечения из ран вполне достаточно наложить адекватную давящую повязку. Этот метод весьма надежный и вместе с тем щадящий, соответствует требованиям восстановительной операции. На рану накладывают смоченные в растворе антисептика и хорошо отжатые салфетки, затем проводят равномерное тугое бинтование культи конечности. Быстрое промокание кровью указывает на неэффективность повязки — ее необходимо наложить заново. При интенсивном диффузном кровотечении салфетки смачивают в растворе перекиси водорода или проводят электрокоагуляцию мелких сосудов. Слишком тугое затягивание повязки недопустимо. Интенсивное кровотечение из магистральных сосудов, характерное для резаных и рубленых ран, является показанием к лигированию, которое необходимо проводить максимально просто и эффективно. Применение кровоостанавливающих зажимов нецелесообразно, так как они травмируют сосуды и могут соскочить во время перекладываний больного. В любом случае для страховки следует держать на культе конечности пневматическую надувную манжетку, которую при необходимости можно применить. Другие манипуляции с поврежденной конечностью на догоспитальном этапе, как правило, излишни. Они сопряжены с дополнительными затратами времени, малоэффективны, нередко ошибочны и в дальнейшем создают большие затруднения во время операции. «Никакой чистки ампутата и никакой чистки ампутационной культи», — пишет по этому поводу В. Landsleitner (1985). Иммобилизаци я поврежденной конечности, особенно при ее неполном отчленений, — существенная мера борьбы с шоком, профилактика дополнительных повреждений и кровопотери. Не полностью отчлененную конечность необходимо укладывать так, чтобы не перекрутить сохранившиеся структуры и не вызвать их натяжения. В ряде случаев, например при короткой культе конечности, вместо иммобилизации можно подложить мягкий валик, покрытый пленкой. Правильные консерваци я и транспортировк а отчлененного сегмента — важнейшее звено во всем сложном механизме организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с соответствующими травмами конечностей. В. Landsleitner (1985) подчеркивает значимость этих мероприятий: «Правильная транспортировка важнее, чем быстрая транспортировка». Для консервации и транспортировки отчлененных конечностей предложен специальный «реплантационный мешок». Промышленная модель изготовлена в НПО «Пластик» и получила название «Комплект упаковочный для консервации и транспортировки ампутированных при травмах сегментов конечностей». Комплект включает двойной пакет, замки, инструкцию, упаковочный пакет (рис. 17.1). Двойной пакет представляет собой два разных длины и ширины полиэтиленовых пакета, вложенных один в другой. Посредством механического шва в области дна оба пакета скреплены в один, при этом они изолированы друг от друга. Во внутреннюю секцию пакета помещают ампутированный сегмент конечности, в наружную (вокруг внутреннего пакета) — кусочки льда с водой. Емкости герметизируют пластмассовыми зажимами (заглушками). Таким образом, конструкция пакета позволяет проводить равномерное (что очень важно!) охлаждение отчлененной конечности, предохраняя ее от недопустимого прямого контакт с водой и льдом. В сложенном виде пакет вместе с замками и инструкцией помещается в другой пакет — упаковочный, который герметизируется механическим швом. Инструкция предназначена для медицинского персонала службы «скорой помощи», заводских медсанчастей и других здравпунктов. Она содержит правила по использованию комплекта, рекомендации по оказанию соответствующей помощи пострадавшим и организации их транспортировки в стационар. Особое значение при реплантациях конечностей имеет фактор времени. Поэтому важнейшим элементом в организации специализированной помощи пострадавшим является их быстрейшая доставка в соответствующий стационар.

Травматология и ортопедия Под редакцией члена-корр.

РАМН Ю. Г. Шапошникова