Параклинические методы оценки состояния больных, подлежащих эндопротезированию

Ощутимую помощь в оценке состояния пациента, степени компенсации имеющихся обменных нарушений и диагностике сопутствующих заболеваний оказывают лабораторные и инструментальные методы исследования. 

Общий клинический анализ крови, который включает подсчет числа эритроцитов, определение концентрации гемоглобина, вычисление цветового показателя, определение скорости оседания эритроцитов, а также подсчет количества лейкоцитов и процентного соотношения их разновидностей, выполняется всем пациентам хирургических стационаров на этапах лечения. В отдельных клинических ситуациях диагностические возможности общего анализа крови могут быть расширены путем определения числа ретикулоцитов и патологических форм гемоглобина, а также числа тромбоцитов, основная роль которых сводится к участию в гемостазе. 

Наличие одного из важнейших противопоказаний к эндопротезированию сустава, каковым является инфекция в активной форме, можно заподозрить по данным клинического наблюдения (озноб, лихорадка, недавнее дренирование), а подтвердить это предположение - лабораторными тестами (ускорение оседания эритроцитов, повышенное число лейкоцитов или же положительный высев пунктата). 

Исследование морфологического состава периферической крови в динамике на этапах лечения позволяет, помимо общепринятых показателей, оценить уровень эндогенной интоксикации, которая определяется как клиническое проявление патологического состояния, обусловленного накоплением в жидкостях и тканях токсичных продуктов, формирующихся в организме (эндотоксинов). Понятие "интоксикация" широко используется в качестве критерия, определяющего тяжесть состояния больных. 

Предложены многочисленные формулы расчета лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ); индекса сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) по Н.И. Яблучанскому, ядерного индекса (ЯИИ). 

Так как показатели ЛИИ, рассчитанные по перечисленным формулам, на этапах хирургического лечения больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями и последствиями повреждений крупных суставов качественно и количественно менялись однонаправлено и пропорционально, допустимо оценить изменения ЛИ И только по Кальф-Калифу. 

где Ми, Ю, П, С, Пл, Л, Мо, Э - процентное содержание миелоцитов, юных, палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов, плазматических клеток, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, базофилов соответственно. 

Нормальные колебания величины ЛИИ составляют от 0,5 до 1,5. Повышение ЛИИ до 3 - 4 обычно служит признаком наличия тканевого распада, а его увеличение до 5 - 8 указывает на бактериальное загрязнение. При среднем числе лейкоцитов 6,3 (10,2 - 4) х 103 на л показатель Л ИИ по Кальф-Калифу у больных с коксартрозом составил исходно 0,65 (0,18 - 2,5), причем значение его выше 1,5 было только у 11,1% обследованных. 

Реализация перечисленных методов доступна каждой клинико-диагностической лаборатории хирургического стационара. 

Анализ результатов исследования клеточного состава периферической крови позволяет ориентировочно определить кислородную емкость крови и возможности организма больного компенсировать операционную кровопотерю, составить план трансфузиологического обеспечения операции, в частности, возможность предоперационной заготовки аутологичной крови. 

Концентрационные показатели крови у пациентов старших возрастных групп и длительно находившихся на постельном режиме в связи с гиповолемией не отражают истинного количества циркулирующего гемоглобина. Наиболее объективны результаты первого интраоперационного определения показателя после ликвидации дефицита внутрисосудистого объема.

Из биохимических исследований наиболее распространенными являются определение содержания белка и белковых фракций, ферментов [лактат-дегидрогеназы (Лдг), аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ)] в сыворотке крови, низкомолекулярных азотистых веществ (мочевина, креатинин, мочевая кислота) и пигментов (билирубин), глюкозы. 

Дополнительные исследования могут включать исследование газового состава артериальной крови, содержания калия и натрия, выполнение расширенной коагулограммы (протромбиновое время, парциальное тромбопластиновое время, количество тромбоцитов, фибриногена), посев мочи. 

Частью предоперационной подготовки пациента для эндопротезирования должна быть определение необходимости и допустимости аутогемотрансфузии. 

По мнению В.В. Лихванцева, следует стремиться к такому объему исследований и консультаций, после которого дальнейшее обследование не даст новых, а только подтвердит имеющиеся результаты, и дальнейшая задержка операции не приведет к снижению риска вмешательства. 

Немалые затраты на обследование и целенаправленную предоперационную подготовку полностью окупаются снижением частоты общих осложнений, в том числе и летальности. 

Опыт зарубежных клиник показал, что пребывание пациента в стационаре может быть сокращено до минимума без ущерба для качества обследования и предоперационной подготовки. К. Дж. Кегги с соавторами госпитализировали своих пациентов накануне выполнения эндопротезирования. Их осматривали анестезиолог, терапевт, хирург и его ассистент, операционная сестра. Если требовалось, в тот же день приглашали консультантов. Это существенно сокращало расходы пациента и позволяло рационально использовать ресурсы специализированной клиники. 

На основании данных клинического обследования, результатов анализов, инструментальных исследований и заключений врачей-консультантов назначается предоперационная подготовка, по завершении которой анестезиолог совместно с лечащим врачом анализирует объективные показатели и результаты лабораторных исследований, чтобы убедиться в полноте проведенного обследования и лечения, окончательно определяет степень операционного риска, принимает решение о характере анестезиологического пособия и назначает премедикацию. Подобный подход позволяет успешно осуществить оптимальное для больного хирургическое вмешательство даже при наличии относительных противопоказаний к нему и значительно снизить частоту осложнений общего характера. 

Премедикация. Степень нарушения психического равновесия больного определяется как его индивидуальными особенностями, так и характером и объемом предстоящей операции. Пациентов, не испытывающих волнения перед хирургическим вмешательством, вероятно, не бывает. У одних эмоциональное напряжение проявляется тревожностью, беспокойством, у других - эйфорией, у третьих - депрессией. Отмечаются также замкнутость, тоска и другие патологические состояния, которые нарушают в той или иной степени гомеостаз и усложняют проведение анестезии и операции. Все эти изменения психики возникают главным образом в предоперационном периоде и обычно обратимы. Помимо того, необходимо предупредить раздражение блуждающих нервов, усиление секреции слизистых мембран и слюнных желез средствами, используемыми для достижения анестезии. 

Исходя из приведенных соображений, предварительная медикаментозная подготовка должна быть обязательным компонентом анестезиологического пособия. 

Время введения лекарственных средств должно быть выбрано таким образом, чтобы к моменту поступления больного в операционную действие медикаментов проявилось в достаточной степени. При выраженном болевом синдроме или при наличии нестабилизированных переломов в состав премедикации включают аналгетики наркотического или ненаркотического ряда. Часть препаратов (например, атропин) может вводиться внутривенно непосредственно перед введением в наркоз. 

Для повседневной практики в качестве примерной схемы премедикации может быть предложена пропись из транквилизаторов, антигистаминных препаратов, анальгетиков и ваголитиков. Подросткам и взрослым целесообразно давать на ночь снотворное в обычных дозировках. 

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов 

РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб