13.05.2026
Опыт хирургического лечения пациента с тяжелым сочетанным огнестрельным пельвиоабдоминальным ранением и дистопией левой почки
Важной тенденцией последних вооруженных конфликтов и террористических актов является широкое применение боеприпасов взрывного действия, что сопровождается воздействием на организм раненых и пострадавших по ражающих элементов, обладающих высокой кинетической энергией
Введение.
Широкое применение боеприпасов взрывного действия стало характерной чертой последних вооруженных конфликтов и террористических актов [1–3]. Это привело к существенному увеличению доли осколочных ранений живота, удельный вес которых в структуре огнестрельной травмы мирного и военного времени достигает 15 % [4–6]. Таким образом, огнестрельные ранения живота (ОРЖ), как правило, характеризуются воздействием на организм пострадавших много численных поражающих элементов, обладающих высокой кинетической энергией. Поэтому современная огнестрельная травма живота отличается не только тяжелым характером органных повреждений, но и их вариативностью, что существенно затрудняет реализацию лечебно-диагностических алгоритмов [1, 2, 6].
Согласно классическим подходам к оказанию хирургической помощи пациентам с ОРЖ, топографо-анатомическая оценка повреждений являет ся одной из ключевых задач предоперационного периода [3, 5]. Ее грамотная реализация позволяет выработать план вмешательства и минимизировать тем самым риски «хирургических сюрпризов», а также в случае необходимости включить в состав бригады специалистов соответствующего про филя. Однако решение данной задачи, по мнению отечественных и зарубежных авторов, сопряжено со значительными трудностями, обусловленными этиологическими особенностями современной огнестрельной травмы живота [2, 4, 7]. В частности, воздействие на организм пострадавших многочисленных ранящих снарядов, которые характеризуются высокой кинетической энергией и непредсказуемой траекторией, существенно затрудняет оценку локализации повреждений. Поэтому в последних публикациях, посвященных диагностике ОРЖ, все больше внимания уделяется компьютерной томо графии (КТ), которая рассматривается как некий золотой стандарт программы инструментального обследования [2–4]. Вместе с тем, даже современные методики луче вой визуализации, по мнению ряда специалистов, далеко не всегда позволяют получить истинное представление о топографических особенностях повреждений при ОРЖ, что обусловлено индивидуальными анатомическими особенностями пациентов [4, 5]. При этом наибольшие диагностические трудности возникают при аномалиях развития органов брюшной полости и забрюшинного пространства, особенно их дистопии. Как правило, они становятся непредвиденной интраоперационной находкой, что существенно усложняет выполнение хирургического пособия, увеличивает риски ятрогенных повреждений, способствуя тем самым развитию тяжелых осложнений [8–10]. Таким образом, анализ лечебно-диагностического процесса при ОРЖ и врожденной дистопии органов брюшной полости и забрюшинного про странства представляет несомненный интерес.
Вместе с тем, немногочисленные публикации, посвященные лечению пациентов с данной анатомической аномалией развития, как правило, ограничиваются рассмотрением вопросов оказания плановой хирургической помощи [8, 10]. Для демонстрации особенностей реализации лечебно-диагностических алгоритмов при тяжелом сочетанном пельвиоабдоминальном ранении у пациента с редкой врожденной аномалией развития почки приводим следующее клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение.
Пациент А., 29 лет, госпитализирован в военно-медицинскую организацию 3-го уровня через 10 часов после получения ранения с жалобами на боли в животе и правой нижней конечности. Из анамнеза известно, что, выполняя специальные задачи, оказался в зоне атаки беспилотного летательного аппарата, в результате чего получил сочетанное осколочное огнестрельное ранение живота, таза, правой нижней конечности. В течение двух часов была оказана первая врачебная помощь в объеме обезболивания, перевязки огнестрельных ран, иммобилизации правой нижней конечности шиной Крамера.
На момент госпитализации в стационар состояние пациента тяжелое. Сознание – умеренное оглушение. Температура тела – 37,0 оС. АД – 95 и 60 мм рт. ст. Пульс 94 удара в мин, слабого наполнения. Кожный покров бледный. Дыхание самостоятельное. Живот вздут, умеренно болезненный при глубокой пальпации во всех отделах, симптомы раздражения брюшины сомнительные, перистальтика ослаблена. По уретральному катетеру – около 300 мл мочи с примесью геморрагического отделяемого. Местный статус: в проекции гребня правой подвздошной кости и на латеральной поверхности средней трети правого бедра огнестрельные раны с осадненными кожными краями диаметром около 0,5 см, без признаков продолжающегося кровотечения. Правая нижняя конечность иммобилизирована шиной Крамера, пульсация на ее магистральных артериях сохранена. При лабораторной диагностике выявлены признаки анемии (гемоглобин – 96 г/л, эритроциты – 3,1×1012/л), а также системной воспалительной реакции (лейкоциты – 21,2×109/л). Дефицита оснований и ацидоза не отмечено (лактат 1,2 ммоль/л). По данным компьютерной томографии отмечены следующие изменения: дырчатый перелом гребня правой подвздошной кости, свободная жидкость в брюшной полости и в малом тазу, обширная гематома левого забрюшинного пространства, оттесняющая левый фланк ободочной кишки в медиальном направлении, а также осколок в проекции левой подвздошно-поясничной мышцы. Кроме того, специалистом лучевой диагностике обращено внимание на тазовую дистопию левой почки. По итогам КТ была смоделирована ориентировочная траектория движения ранящего снаряда с определением вероятного характера повреждений (рис. 1). При выполнении рентгенографии правой нижней конечности выявлен перелом диафиза правой бедренной кости в средней трети со смещением отломков (рис. 2). По итогам клинического обследования и лабораторно-инструментальной диагностики был установлен следующий диагноз: сочетанное огнестрельное осколочное ранение живота, таза, конечностей. Слепое осколочное пельвиоабдоминальное ранение с повреждением левой почки. Дырчатый перелом правой подвздошной кости. Гемоперитонеум. Забрюшинная гематома слева. Слепое осколочное ранение правого бедра с огнестрельным переломом правой бедренной кости со смещением отломков. Травматический шок 2 ст. При интегральной оценке тяжести полученных повреждений и состояния пациента по шкалам ВПХ-П (ОР) и ВПХ-СГ были получены высокие показатели, соответствующие тяжелой степени их качественной градации: 8 и 39 баллов соответственно. На основании проведенного обследования были установлены показания к неотложному вмешательству. Выполнена срединная лапаротомия. При ревизии в нижних отделах брюшной полости и в малом Рис. 1. КТ пациента А.: пунктиром отмечена траектория ранящего снаряда, сплошным контуром выделена дистопированная в малый таз левая почка Fig. 1. CT scan of patient A.: the trajectory of the injuring agent is marked with a dotted line, displaced into the small pelvis left kidney is highlighted with a solid outline Рис. 2. Рентгенограмма пациента А.: огнестрельный перелом диафиза правой бедренной кости со смещением отломков Fig. 2. X-ray of patient A.: gunshot fracture of the diaphysis of the right femur with displacement of fragments 103 «Grekov’s Bulletin of Surgery» • 2026 • Vol. 185 • № 1 • P. 100–105 Sazonov A. A.
Теги: боевая хирургическая травма
234567 Начало активности (дата): 13.05.2026
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: боевая хирургическая травма, огнестрельные ранения живота, дистопия почки, лапаротомия, компьютерная томография, междисциплинарное взаимодействие
12354567899
