Грибковые поражения легких

27.12.2025

Грибковые поражения легких

Грибковые поражения дыхательной системы в современном мире становятся актуальнее в связи с увеличением распространенности, трудности в диагностике, высокой летальностью, несмотря на применении современных антимикотических препаратов

В клинической практике грибковые поражения легких встречаются как в изолированном виде, так и в виде ассоциативной патологии легких, в сочетании с бронхоэктазами, туберкулезом, хроническими абсцессами и другими неспецифическими заболеваниями легких. Согласно исследованиям экспертов ВОЗ, каждый пятый житель планеты хотя бы один раз перенес грибковое поражение или страдает хронической грибковой инфекцией. На сегодняшний день сложилась ситуация, когда микозы стали по частоте приближаться к простудным заболеваниям. При этом патогенность и вирулентность многих видов грибов остаются малоизученными в медицине. Одним из основных причин повышения частоты грибковых поражений легких является широкое применение иммунодепрессантов, антибактериальных и гормональных препаратов. Другой причиной такого распространения грибковой инфекции является значительное снижение иммунной системы у населения многих стран, связанное с ухудшение экологической обстановки, высокая частота использования химических соединений в быту и сельском хозяйстве, загрязнение воды и рек.

В настоящее время, в список потенциальных возбудителей микозов включено около 400 видов грибов, при этом отмечается возрастание роли грибов, считавшихся ранее апатогенными. Некоторые виды грибов, избирательно поражают кожные покровы, другие исключительно внутренние органы и лёгкие, вызывая системные микозы [1, 2, 3]. 

Поражающая способность органов объясняется их быстрым размножением и продуцированием спор. При этом многие виды грибов устойчивы к различным метеоусловиям и могут жить повсеместно и всегда [5].

При обращении пациентов с грибковым поражением бронхолёгочной системы остро возникает проблема ранней доклинической диагностики [6]. Значительные трудности в диагностике микоза легких заключаются не только в интерпретации лабораторных тестов, информативность которых вариабельна и зависит от стадии болезни, но и в отсутствии специфической лабораторной диагностики во многих лечебных учреждениях [6].

Среди пневмомикозов наиболее частыми видами являются актиномикоз, аспергиллез и кандидоз. По данным ВОЗ, большая часть населения всего мира считаются носителями грибов рода Candida, рост которого связывают с различными причинами: широким применением химических соединений в быту, бесконтрольным использованием иммунодепрессантов, антибиотиков на фоне снижения иммунологического ответа организма, а также загрязнением окружающей среды. Данный род гриба в структуре дрожжевых грибов занимает 1 -е место по частоте летальных исходов среди внутрибольничной инфекции.

Для кандидоза лёгких характерны сложные сочетания симптомов и синдромов, что в практическом плане затрудняет отделить специфическую клиническую симптоматику, обусловленную другим этиологическим фактором [7]. В настоящее время этиология кандидоза лёгких в большинстве случаев характеризуется сочетанной полимикробной флорой, представленная носительством дрожжевых и плесневых грибов, а также бактериальной микрофлоры, что и обуславливает хронизацию процесса и проявлению основных синдромов заболевания. Развитию микогенной сенсибилизации и кардидоза легких связано с угнетением Т-клеточного иммунитета, снижением активности фагоцитов, а также с выраженным повышением общего иммуноглобулина Е сыворотки крови.

Наиболее частыми симптомами грибковой пневмонии являются лихорадка > 38 °С длительностью > 96 ч., рефрактерная к антибиотикам широкого спектра, непродуктивный кашель, одышка, боль в грудной клетке и кровохарканье. Клинические проявления микозов легких в разных возрастных группах сходны, у детей отличаются большей неспецифичностью.

У больных с иммунодефицитными состояниями микозы легких быстро прогрессируют и сопровождаются высокой летальностью.

В практической медицине врачи часто описывают клинику классического бронхита при поражении бронхов, с незначительным повышением температуры тела [7]. Рентгенологическая картина напоминает классический бронхит. 

Большинство больных отмечают острое начало заболевания с повышением температуры тела и появления надсадного кашля. В дальнейшем, кашель становится мучительным с выделением гнойной мокроты с прожилками крови. При аускультации выявляются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы, со стороны крови- увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, эозинофилию. Рентгенологическая картина характеризуется формированием инфильтратов, напоминающих классическую бактериальную пневмонию [8] и представлена затемнением в виде снежного крова или облака, особенно в нижних отделах. При генерализованных формах появляются признаками септицемии, для которой характерно быстрое образование и нагноение полостей в лёгких, напоминающую для практического врача напоминает кавернозную форму туберкулёза.

В связи с тем, что клинические и радиологические признаки микозов легких неспецифичны, обязательным условием успешной диагностики и лечения должно быть выявление возбудителя с помощью микологических исследований, серологических тестов или полимеразной цепной реакции (ПЦР). Получение материала для исследований бывает затруднено в связи с локализацией патологического процесса или невозможностью инвазивной процедуры из-за тяжести состояния пациента, тромбоцитопении и т. д. Кроме того, многие микромицеты могут быть причиной не только инфекции, но и поверхностной колонизации ротовой полости или верхних дыхательных путей, не требующей лечения. Поэтому необходима правильная интерпретация результатов лабораторных исследований.

К основным методам диагностики микозов легких относятся: КТ легких; бронхоскопия; бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ); биопсия очагов поражения; микроскопия БАЛ, мокроты; посев БАЛ, мокроты, биоптатов на специализированные среды с обязательным определением рода и вида выявленного возбудителя; гистологическое исследование биоптатов с применением специфических окрасок; серологические исследования [2, 4].

Основным методом радиологической диагностики микозов легких является КТ, поскольку выявление ранних признаков микоза легких с помощью обычной рентгенографии обычно невозможно.

Основными «ранними» КТ-признаками микоза легких являются двусторонние округлые очаги (5070%) или инфильтраты (30-55%), реже выявляют изменения по типу «матового стекла» (20-30%) и симптом «ореола» (5-10%). 

Позднее, по мере восстановления механизмов иммунной защиты, на КТ в легких определяют очаги деструкции - симптом «серпа» (5-20%). Важно отметить, что характер и размеры изменений в легких зависят не только от активности микоза легких, но и от состояния иммунитета. Эффективность КТ в диагностике инвазивных микозов легких очень велика. У больных с факторами риска даже неспецифичные изменения на КТ легких являются показанием для дальнейшей диагностики и решения вопроса о назначении этиотропного лечения. Всем иммунокомпрометированным больным необходимо провести бронхоскопию с получением БАЛ в течение 24 ч после выявления любых признаков инфекционного поражения легких на КТ [3].

Клиническое значение определения рода и вида возбудителей инвазивных микозов обусловлено их различной чувствительностью к антимикотическим препаратам. Кроме того, идентификация возбудителей имеет эпидемиологическое значение и способствует выявлению вспышек внутрибольничных микозов. Выявление микромицетов в гистологических препаратах материала, полученного из очага поражения, является безусловным признаком инвазивного микоза. Однако в клинической практике только у 4-8% больных микозом легких гистологическое исследование подтверждает диагноз при жизни.

Для правильной интерпретации результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований необходимо знать критерии диагностики микозов - сочетания специфических клинических, инструментальных и лабораторных признаков, позволяющих поставить диагноз. Общим критерием диагностики микозов легких служит выявление грибов при исследовании биоптатов легких или их обнаружение при микроскопии, посеве БАЛ либо мокроты в сочетании с клиническими признаками и обнаруженными при КТ изменениями.

Современная практическая медицина придерживается основного протокола назначения системных и местных противомикотических средств при кандидозе лёгких. Показаниями к лечению кандидоза легких и/или бронхов являются [1, 9]: высевание Candida spp. при культуральном микологическом исследовании и/или посеве биоматериала лёгкого; клинические, рентгенологические или томографические признаки диссеминированной формы кандидоза, лихорадка неясного генеза, нейтропения, признаки грибкового поражения других внутренних органов.

Множество исследователей проводят испытания для поиска новых методов и препаратов для лечения грибковых инфекций, поскольку для каждого третьего пациента грибковая пневмония является летальной. Трудности лечения грибкового поражения бронхолегочной системы заключается в развитии резистентности к антимикотической терапии ежегодно, особенно при наличии сопутствующих патологий, хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, прогрессирующий атеросклероз и т.д.

Терапия микотического поражения дыхательной системы должна придерживаться определенных принципов: обязательно одновременное лечение фонового заболевания, обязательная иммунокоррекция и антимикотическое лечение должно быть направлено не только на подавление грибковой инфекции в бронхолегочной системе, но и на подавление экстрапульмональных очагов, которые являются потенциальными источниками реинфицировании.

Принципами лечения кандидозной инфекции являются: устранение или снижение выраженности факторов риска, т.е. удаление внутрисосудистых или мочевых катетеров, повышение общей резистентности организма, купирование нейтропении, компенсация хронических заболеваний; применение не только местно, но и системно противогрибковых препаратов согласно медицинским показаниям; длительность противомикозной терапии определяют индивидуально в зависимости от клинической формы заболевания. 

Системную противомикозную терапию применяют при наличии при распространенных поражениях нескольких анатомических областей, при поражении внутренних органов, а также остром диссеминированном кандидозе. В наиболее тяжелых случаях кандидозной инфекции необходимо безотлагательное назначение системной противогрибковой терапии.

Профилактика грибковой инфекции играет важную роль для предотвращения развития грибкового поражения как локального, так и системного характера. Она заключается в обеспечении своевременной и тщательной санации полости рта, лечении хронических очагов инфекций (тонзиллита, гайморита), рациональной антибактериальной, химио - и гормональной терапии, а также необходимость использования респираторов на различных производствах.

Список литературы

Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии: Российские рекомендации / отв. ред. Н.Н. Климко. 2-е изд., доп. и перераб. М.: Фармтек, 2015.

Chowdhary A., Meis J.F., Guarro J. et al. ESCMID and ECMM joint clinical guidelines for the diagnosis and management of systemic phaeohyphomycosis: diseases caused by black fungi. Clin Microbiol Infect. 2014; Suppl. 3: 47-75.

Computed tomography of the lungs in chronic allergic bronchopulmonary aspergillosis and in asthmatic patients skintest positive for Aspergillus fumigatus /Angus R.M., Cowan M.D., Davies M.L. et al// Thorax. - 1992. - Vol. 47. - P. 854-885.

Cornely O., Bassetti M., Calandra T. et al. ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: non-neutropenic adult patients. Clin Microbiol Infect. 2012; Suppl 7: 19-37.

Cornely O., Arikan-Akdagli S., Dannaoui E., et al. ESCMID and ECMM joint clinical guidelines for the diagnosis and management of mucormycosis 2013. Clin Microbiol Infect. 2014; Suppl. 3: 5-26.

Cuenca-Estrella M., Verweij P.E., Arendrup M.C. et al. ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: diagnostic procedures. Clin Microbiol Infect. 2012; Suppl 7: 9-18.

Denning D., Cadranel J., Beigelman-Aubry C. et al. Chronic pulmonary aspergillosis: rationale and clinical guidelines for diagnosis and management. Eur Respir J. 2016; 47: 45-68.

Detection of immunoglobulins G and A to Aspergillus fumigatus by immunoblot analysis for monitoring Aspergillus-induced lung diseases //. Van Rens M.T., VernooyJeras R., Merton-de Ridder M. et al/ Eur. Resp. J. - 1998. Vol. 11, № 6. - P. 1274-1280

Husain S., Sole А., Alexander B. et al. The 2015 International Society For Heart And Lung 13. Walsh T.J., Anaissie E.J., Denning D.W. et al. Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008; 46: 327-60.

Автор:

Тадтаева Нелли Ефремовна - кандидат медицинских наук, доцент, Юго - Осетинский государственный университет, г. Цхинвал

Теги: кандидоз легких
234567 Начало активности (дата): 27.12.2025
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  грибы, кандидоз легких, диагностика пневмокикозов, принципы лечения
12354567899