14.11.2025

Оценка объема кровопотери в периоперационный период при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей

Периоперационная кровопотеря при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей - одна из причин возникновении тромбоэмболических и инфекционных осложнений

Введение

Эндопротезирование заняло достойное место в хирургической реабилитации пациентов с дегенеративными и травматическими поражениями тазобедренного и коленного суставов в развитых странах мира. Высокая техника выполнения хирургического вмешательства и технологичность конструкций для тотального замещения крупных суставов нижних конечностей существенно снизили ятрогенность возникающих осложнений, о чем свидетельствует и высокий процент пациентов (90 %), полностью или частично удовлетворенных результатами операции [1, 2]. Вместе с тем неудовлетворенными эндопротезированием тазобедренного сустава оказываются 7-16 % пациентов [3]. Результаты оценки исходов эндопротезирования коленного сустава пациентами (PROM - patient-reported outcome measure) показали, что через один-три года после операции от 10 до 25 % опрошенных были не удовлетворены ее исходом [4].

Как правило, основными причинами неудовлетворительного исхода эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей являются послеоперационные гемокоагуляционные и инфекционные осложнения, особенно тандемные, существенно ухудшающие качество жизни пациентов [5]. Среди многочисленных причин возникновения тромботических и инфекционных осложнений не следует пренебрегать анемией, появление которой связано как с явной потерей крови во время операции и в ближайший послеоперационный период, так и скрытой, обусловленной накоплением крови в свободных пространствах с формированием гематом, гемолизом и пролонгированным пропитыванием ею околосуставной мышечной ткани [6, 7]. Следует учитывать, что по объемам кровопотери скрытая геморрагия при первичном эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей существенно превосходит наружную периоперационную, определяя тем самым тяжесть послеоперационной анемии [8].

Конечно, о наличии послеоперационной анемии можно судить по количеству эритроцитов в крови, содержанию в ней гемоглобина, уровню гема- токрита. Так, согласно данным Всемирной организации здравоохранения у мужчин диагностируется анемия при снижении гемоглобина ниже 130 г/л, количества эритроцитов - менее 4,0 х 1012/л, уровня гематокрита - ниже 39 %; у женщин при снижении гемоглобина ниже 120 г/л, количества эритроцитов - менее 3,8 х 1012/л, уровня гематокрита - ниже 36 %. Однако природа малокровия может быть различной, и анемия, связанная с хирургическим лечением, носит острый характер, в отличие от хронически протекающих процессов анемизации организма. Опасность периоперационной анемии обусловлена развитием геморрагического шока, а в относительно недалекой перспективе - с ухудшением процессов репаративной регенерации, повышением рисков развития различных послеоперационных осложнений, удлинением сроков восстановления организма.

Для оценки общей и скрытой кровопотери существуют различные подходы [9], среди которых особое место занимает косвенный метод Moore, основанный на учете массы тела пациента и определении разницы должных величин гематокрита (Ht) или гемоглобина (Hg) и их значений после операции.

Цель исследования - оценить периоперационную кровопотерю у пациентов, перенесших эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава по поводу деформирующего остеоартроза, модифицированным способом определения кровопотери по принципу Moore.

Анемия, особенно связанная с хирургической агрессией, усугубляет состояние системы гемостаза, способствуя развитию послеоперационных геморрагических или тромботических осложнений [10, 11], в связи с чем возрастает необходимость оценки периоперационной кровопотери у пациентов после эндопротезирования крупных суставов для выбора адекватной тактики их реабилитации.

Материалы и методы исследования

В одноцентровое когортное проспективное исследование были включены лица обоего пола в возрасте от 39 лет и старше с клинико-рентгенологическими признаками деформирующего остеоартроза III-IV стадий по классификации Kellgren - Lawrence [12], включая коморбидных больных с заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой систем, желудочно-кишечного тракта в стадии ремиссии, без изменений в гематологических показателях и с допусками к отклонениям биохимических параметров, отражающих липидный спектр крови. Из исследования были исключены пациенты, которым во время операции и в ближайший послеоперационный период проводилась трансфузия эритроцитарной массы, пациенты с почечной и печеночной недостаточностью, нарушениями гемостаза, различными тромботическими заболеваниями в анамнезе, принимающие антикоагулянты.

Эндопротезирование коленного сустава было выполнено 64 пациентам (64 сустава), тазобедренного - 42 (42 сустава). Среди больных с эндопротезированием коленного сустава было 13 мужчин и 51 женщина в возрасте от 41 до 79 лет (Ме - 66 лет [Q1 - 62; Q3 - 72]), среди же пациентов с эндопротезированием тазобедренного сустава - 19 мужчин и 23 женщины в возрасте от 39 до 81 года (Ме - 61 лет [Q1 - 55; Q3 - 67]). В обеих группах преобладали женщины, хотя статистический анализ свидетельствует, что по половому признаку (коэффициент %2 = 7,476; р = 0,007) группы несопоставимы. Статистически значимое различие было выявлено и в отношении возрастного признака (критерий Манна - Уитни; р = 0,0008). По величине массы тела группы были однородны (критерий Манна - Уитни; р = 0,301). Анализ половых и возрастных показателей подтверждает то, что остеоартроз крупных суставов чаще встречается у женщин, при этом поражение коленного сустава клинически проявляет себя в более позднем возрасте, чем тазобедренного.

Эндопротезирование коленного сустава преимущественно осуществляли переднемедиальным доступом с обходом надколенника и в половине случаев наложением манжеты на среднюю треть бедра. Тотальное замещение тазобедренного сустава выполняли заднелатеральным или латеральным доступом по Хардингу. Всем больным за 12 ч до операции и через 6 ч после ее завершения водили один из препаратов низкомолекулярного гепарина в соответствии с инструкций. Непосредственно перед операцией внутривенно вводили транексамовую кислоту в дозе 15 мг/кг массы тела, скорость введения составляла 15 мг/мин. Эндопротезирование тазобедренного сустава завершалось «глухим» швом, эндопротезирование коленного - в равной степени «глухим» швом или дренированием раны.

Анализу были подвергнуты такие гематологические показатели, как количество эритроцитов, содержание гемоглобина (Hg) в крови, уровень ге- матокрита (Ht), количество тромбоцитов в крови; рассчитывали объемы кровопотери по методу Ш. В. Тимербулатова и соавторов [13] и в нашей модификации. Забор крови проводили в утренние часы, натощак, за день до операции и на следующие сутки после операции, так как в работе [14] указано, что у больных через 48 ч после эндопротезирования тазобедренного сустава на фоне введения транексамовой кислоты наблюдается повышение уровня гемоглобина до нижней границы нормы.

Количественные параметры красной крови и количества тромбоцитов получены с помощью анализатора гематологического автоматического Sysmex XN-1000 (Япония). Расчет объема кровопотери проводили с предварительным определением объема циркулирующей крови по Moore в модификации Ш. В. Тимербулатова и соавторов [13].

Формула расчета объема кровопотери по Moore выглядит следующим образом:

где Укр - объем кровопотери, мл; ОЦК - объем циркулирующей крови, мл; Ндолж - средняя величина должного гематокрита: у мужчин 47 % (в норме 40-54 %), у женщин - 39 % (в норме - 36-42 %); №факг - фактический гемато- крит, %.

ОЦК определяется для мужчин из расчета 70-75 мл крови на 1 кг массы тела у мужчин и 60-65 мл крови на 1 кг массы тела у женщин. Несложно увидеть, что разброс должных величин Ht и рассчитанной величины ОЦК вносит ощутимую ошибку в определяемый объем кровопотери.

Для повышения объективности в определение объема хирургической кровопотери Ш. В. Тимербулатов и соавторы [13] внесли в формулу Moore коррективы, исключающие вышеуказанные неточности. Учитывая, что доля ОЦК относительно массы тела составляет 0,07, исследователи предложили определять ОЦК как произведение массы тела на эту величину. В результате формула вычисления объема кровопотери приобрела такой вид:

где Укр - объем кровопотери, мл; m - масса тела больного, г; Ндолж - должный гематокрит, %; Нфакт - фактический гематокрит, %.

Авторы показали, что точность предложенного способа низка (35 %) при объеме кровопотери менее 500 мл, но по мере его повышения увеличивается, достигая 100 % при кровопотере 1000 мл и более.

Все эти методы определения объема кровопотери направлены на выявление дефицита циркулирующей крови у пациентов, экстренно прооперированных, так как в дооперационный период не было возможности количественно оценить такие антропометрические показатели, как их рост и вес, а также дооперационный объем кровопотери. В связи с этим все расчеты осуществляются относительно должных величин. 

Операции, производимые в плановом порядке, как правило, проводят у больных после предоперационной подготовки, которая включает в себя как диагностические процедуры, позволяющие судить о состоянии организма в целом и его систем в частности, так и некоторые показатели, характеризующие типологические антропометрические параметры (рост, массу тела, индекс массы тела). При наличии начальных признаков анемии хирургическое вмешательство откладывают до достижения нормальных значений уровня гемоглобина в крови мужчин (130160 г/л) и женщин (120-140 г/л).

Эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей при хронической артрологической патологии относится к плановым операциям, в связи чем имеется возможность более точно оценить объем периопераци- онной кровопотери, состоящей из интра- и послеоперационной. С этой целью было решено в формуле Ш. В. Тимербулатова и соавторов вместо уровня ге- матокрита использовать значение гемоглобина, так как последний более точно отражает функциональное состояние красной крови, и использовать вместо должной величины гемоглобина его дооперационное значение (^д/оп). Формула стала выглядеть следующим образом:

где Укр - объем кровопотери, мл; m - масса тела больного, г; Hgд/оп - дооперационный гематокрит, %; ^фаи. - фактический гематокрит, %.

В нашем исследовании ^факт соответствует первым суткам послеоперационного периода.

Полученные численные результаты подвергнуты статистической обработке с использованием программы Microsoft Excel 2016, версия 16.0. Проверка на нормальность распределения, проведенная с помощью критериев Колмогорова и Шапиро - Уилка, не во всех вариационных рядах выявила подчинение их закону Г аусса, в связи с чем дальнейший статистический анализ проводили, используя непараметрические методы. В частности, описательная статистика заключалась в определении медианы (Ме), 25 % и 75 % квартилей [Qi; Q3]. Сравнение вариационных рядов по качественным признакам выполняли с помощью четырехпольной таблицы %2, а по количественным - методом Манна - Уитни. Корреляционные связи между изучаемыми показателями выявляли методом Спирмена. Статистически значимыми считали различия между группами при критерии р < 0,05.

Результаты

Результаты, полученные в группе пациентов с эндопротезированием коленного сустава, представлены в табл. 1.

Примечание. Hg - гемоглобин; Ht - гематокрит; Укр* - объем кровопотери по методу Ш. В. Тимербулатова и соавторов [15]; Укр** - объем кровопотери по способу на основе разницы количества гемоглобина до и через сутки после операции; p - уровень значимости.

На следующий день после операции статистически значимо уменьшилось количество эритроцитов (р = 0,00000...) и тромбоцитов (р = 0,02) в крови, снизились уровни гемоглобина (р = 0,00000.) и гематокрита (р = 0,00000.), что указывает на возникшую периоперационную анемию (табл. 1). Расчет объема кровопотери за этот суточный период по методу Ш. В. Тимербулатова и соавторов составил 1322 [1008; 1718] мл, а по предлагаемому способу - 1195 [973; 1591] мл. Правомочность методологии определения кровопотери, использованной нами, доказывается высокой корреляцией между двумя методами (г = +0,90 (95% ДИ 0,84-0,94), p = 0,00000...).

У пациентов с деформирующим остеоартрозом тазобедренного сустава тотальное его замещение сопровождалось кровопотерей, о выраженности которой свидетельствуют значения показателей красной крови и количества тромбоцитов на следующие сутки после операции (табл. 2).

Примечание. Hg - гемоглобин; Ht - гематокрит; Укр* - объем кровопотери по методу Ш. В. Тимербулатова и соавторов [15]; Укр** - объем кровопотери по способу на основе разницы количества гемоглобина до и через сутки после операции; p - уровень значимости.

Объем периоперационной кровопотери, рассчитанный методом Ш. В. Тимербулатова и соавторов, составил 871 [707; 1079] мл, а предложенным методом - 892 [638; 1238] мл (табл. 2). Эти результаты сопоставимы, и оба метода продемонстрировали достаточно близкую информативность по оценке объема кровопотери (г = +0,86 (95% ДИ 0,76-0,92), p = 0,00000.).

За время пребывания больных в стационаре (7-10 сут) послеоперационных тромбоэмболических и инфекционных осложнений не наблюдали.

Обсуждение

Как видно из данных, представленных в табл. 1 и 2, периоперационная кровопотеря при тотальном замещении коленного сустава превзошла таковую при эндопротезировании тазобедренного, о чем свидетельствует статистически значимое различие по периоперационной кровопотере между группами, подтверждаемое как данными метода Ш. В. Тимербулатова и соавторов (p = 0,00000.), так и результатами альтернативного расчета (р = 0,00026). В то же время сравнение интраоперационной кровопотери при эндопротезировании коленного (100 [100; 150] мл) и тазобедренного (150 [150; 200] мл) суставов показало, что при эндопротезировании последнего кровопотеря более выражена (p = 0,00028). Вполне возможно, что малая потеря крови во время выполнения операции по тотальному замещению коленного сустава является следствием использования жгута: после его удаления избыточное давление крови в мелких артериях и венах, сосудах микроциркуляции реализуется усиленным кровотечением. Вместе с тем авторы статьи [15] утверждают, что наложение жгута не влияет на объем общей кровопотери. Однако следует помнить о скрытой кровопотери, объем которой формируется за счет пропитывания кровью мягких тканей и образования гематом.

О частоте развития послеоперационных осложнений в виде гематом дает представление ультразвуковое исследование (УЗИ) зоны оперативного вмешательства в первые сутки после эндопротезирования тазобедренного сустава под прикрытием транексамовой профилактики кровотечения [16]. Больные были разделены на две группы: в одной группе проводили УЗИ- диагностику гематом и выявили их наличие в 51,1 % случаев, в другой УЗИ- диагностику не применяли и клинически обнаружили гематомы в 13,2 % случаев. Результаты этой работы демонстрируют чрезвычайно высокую частоту формирования гематом после эндопротезирования тазобедренного сустава. Можно ожидать, что после тотального замещения коленного сустава их образуется значительно больше, так как увеличивается объем свободных пространств после его эндопротезирования, да и раневая поверхность губчатой кости - источник кровотечения из мелких сосудов - превышает таковую при эндопротезировании тазобедренного сустава. Этот факт подтверждается как данным нашего исследования по объемам периоперационной кровопотери у пациентов, подвергшихся эндопротезированию коленного или тазобедренного сустава, так и исследованиями ряда авторов, в которых утверждается, что объем общей кровопотери достигает 1346 ± 671 мл при эндопротезировании коленного сустава [17] и 975,8 ± 80,9 мл - при тотальном замещении тазобедренного [18].

Предложенный авторами вариант метода расчета объема периопераци- онной кровопотери сопоставим с методом Ш. В. Тимербулатова и соавторов, но выгодно отличается от прототипа персонализацией результата, так как, во- первых, вместо показателя гематокрита используется гемоглобин, содержание которого в крови непосредственно отражает тяжесть анемии; во-вторых, вместо должной величины применяется дооперационное значение параметра. В этом случае достигается более точная оценка состояния газотранспортной функции крови пациента. К недостатку метода можно отнести его ограниченное применение - плановые хирургические вмешательства.

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о том, что, несмотря на совершенствование техники эндопротезирования крупных суставов и применение протезов, приближенных к анатомии тазобедренного и коленного суставов, проблема профилактики и своевременного купирования периоперацион- ной анемии у пациентов, подвергшихся тотальному их замещению, по- прежнему остается актуальной. Интраоперационная кровопотеря при эндопротезировании крупных суставов составляет от 100 до 600 мл, однако основная доля дефицита крови приходится на послеоперационный период. Уже после операции, в течение первых суток, пациент теряет от 700 до 1500 мл крови. Именно этот послеоперационный объем кровопотери определяет выраженность анемии, в большей степени обусловленной кровоточивостью из зияющих сосудов костной ткани с образованием гематом и пропитыванием кровью мягких тканей в зоне хирургического вмешательства. Анемия в послеоперационный период является одной из причин развития тромбоэмболических и инфекционных осложнений. Данный факт определяет необходимость контроля периоперационной кровопотери с целью своевременной коррекции объема циркулирующей крови и купирования тканевой гипоксии и, более того, поиска путей диагностики склонности крови индивидуума к повышенной кровоточивости. Одним из методов определения объема периопе- рационной кровопотери может быть предложенный в статье способ, более адекватно отражающий состояние анемии при плановых операциях.

Список литературы

Ботвинкин А. Д., Корьяк В. А., Зарва И. Д. [и др.]. Оценка удовлетворенности пациентов результатами эндопротезирования тазобедренного сустава на основе расчета отношения шансов // Фундаментальная и клиническая медицина. 2024. Т. 9, № 1. С. 64-71. doi: 10.23946/2500-0764-2024-9-1-64-71

Черкасов М. А., Тихилов Р. М., Шубняков И. И. [и др.]. Эффективность первичного эндопротезирования тазобедренного сустава: когда и как её следует оценивать? // Современные проблемы науки и образования. 2020. Т. 5.

Черкасов М. А., Тихилов Р. М., Шубняков И. И. [и др.]. Удовлетворенность пациентов после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава: предикторы успеха // Травматология и ортопедия России. 2018. Т. 24, № 3. С. 45-54. doi: 10.21823/2311-2905-2018-24-3-45-54

Ramkumar P. N., Harris J. D., Noble P. C. Patient-reported outcome measures after total knee arthroplasty: a systematic review // Bone Joint Res. 2015. Vol. 4 (7). P. 120-127. doi: 10.1302/2046-3758.47.2000380

Зубрицкий В. Ф., Левчук А. Л., Ивашкин А. Н. [и др.]. Лечение тандемных тромбоэмболических и инфекционных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2017. Т. 12, № 4, Ч. 2. С. 72-75.

Накопил В. Б., Корнилов Н. Н., Божкова С. А. [и др.]. Скрытая кровопотеря после тотального эндопротезирования коленного сустава на фоне комплексной антикоагулянтной тромбопрофилактики // Современные проблемы науки и образования. 2017. № 6.

Божкова С. А., Касимова А. Р., Накопия В. Б., Корнилов Н. Н. Все ли мы знаем о профилактике венозных тромбоэмболических осложнений после больших ортопедических операций? // Травматология и ортопедия России. 2018. Т. 24, № 1. С. 129-143.

Лебедь М. Л., Кирпиченко М. Г., Шамбурова А. С. [и др.]. Соотношение наружной и расчетной кровопотери при эндопротезировании крупных суставов нижней конечности // Политравма. 2020. № 2. С. 29-35.

McKibben N. S., Lindsay S. E., Friess D. M., Zusman N. L., Working Z. M. Methods of

Quantifying Intraoperative Blood Loss in Orthopaedic Trauma Surgery: A Systematic Review // J Orthop Trauma. 2022. Vol 36         

Ховасова Н. О., Наумов А. В., Ткачева О. Н. Анемия в периоперационном периоде // Медицинский совет. 2021. № 12. С. 398-404. doi: 10.21518/2079-701X-2021- 12-398-404

Lassila R., Weisel J. W. Role of red blood cells in clinically relevant bleeding tendencies and complications // J Thromb Haemost. 2023. Vol. 21 (11). P. 3024-3032. doi: 10.1016/jjtha.2023.05.009.15

Kohn M. D., Sassoon A. A., Fernando N. D. Classifications in Brief: Kellgren- Lawrence Classification of Osteoarthritis // Clin Orthop Relat Res. 2016. Vol. 474 (8). P. 1886-1893. doi: 10.1007/s11999-016-4732-4

Тимербулатов Ш. В., Фаязов Р. Р., Смыр Р. А. [и др.]. Определение объема и степени острой кровопотери // Медицинский вестник Башкортостана. 2012. Т. 7, № 2. С. 69-72.

Крылов С. В., Пасечник И. Н., Орлецкий А. К. [и др.]. Оценка эффективности и безопасности применения транексамовой кислоты при эндопротезировании тазобедренного сустава // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2022. Т. 4. С. 36-39. doi: 10.48612/cgma/dznu-4e2g-zgtd

Shimizu M., Kubota R., Nasu M. [et al.]. The Influence of Tourniquet during Total Knee Arthroplasty on Perioperative Blood Loss and Postoperative Complications // Ma- sui. 2016. Vol. 65 (2). P. 131-135.

Коршняк В. Ю., Дьяков Д. Д., Рыков А. Г. [и др.]. Гематомы после эндопротезирования тазобедренного сустава // Здравоохранение Дальнего Востока. 2023. № 3. С. 13-16. doi: 10.33454/1728-1261-2023-3-13-16

Hu Y., Li Q., Wei B. G. [et al.]. Blood loss of total knee arthroplasty in osteoarthritis: an analysis of influential factors // J Orthop Surg Res. 2018. Vol. 13 (1). P. 325. doi: 10.1186/s13018-018-1038-0

Слободской А. Б., Кулигин А. В., Рубан В. В. [и др.]. Комплексная профилактика ранних тромбоэмболий и кровотечений после эндопротезирования крупных суставов // Клиническая медицина. 2015. Т. 93, № 11. С. 50-53.

Автор :

Д. Д. Садчиков, И. А. Норкин, Д. М. Пучиньян

Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского, Саратов, Россия

Теги: эндопротезирование
234567 Начало активности (дата): 14.11.2025
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  эндопротезирование, коленный сустав, тазобедренный сустав, пе- риоперационная анемия, метод оценки объема кровопотери
12354567899