18.10.2025

Обьемы хирургического вмешательства среди употребляющих табак пациентов с туберкулезом легких

Активное внедрение хирургических методов в комплексное лечение больных туберкулезом легких может повысить уровень излечения до 85%.

Введение.

Последние данные ВОЗ свидетельствуют о ежегодном росте заболеваемости туберкулезом во всем мире - 10,8 миллионов человек в 2023 году. При этом, эффективность лечения больных туберкулезом остается на низком уровне [1]. К причинам низких результатов противотуберкулезного лечения можно отнести частое развитие нежелательных побочных реакций, длительный приём противотуберкулезных препаратов, наличие сопутствующих заболеваний и значимых факторов риска. Одним из таких факторов является табакокурение, имеющее широкое распространение среди пациентов, страдающих туберкулезом легких [2]. Большое количество мировых исследований доказывают колоссальную отрицательную роль табакокурения на развитие и более тяжелое течение туберкулеза среди населения [3,4,5].

 Риск развития и тяжесть туберкулезного процесса зависит от дозы, интенсивности и продолжительности потребления табака [6]. Полученные сведения подчеркивают необходимость комплексного подхода в лечении больных туберкулезом, потребляющих табак. Одним из важных составляющих комплексного подхода среди больных туберкулезом легких является применение хирургических резекционных методов лечения. Недавно проведенный метаанализ авторами из Канады показывает, что активное внедрение хирургических методов в комплексное лечение больных туберкулезом легких может повысить уровень излечения до 85% [7]. При этом, в структуре видов хирургических вмешательств значительно преобладают именно резекционные методы лечения, чаще всего анатомические резекции [8-10]. Таким образом, существует высокая необходимость в активном внедрении хирургических вмешательств в комплексное лечение больных туберкулезом легких, в том числе с табачной зависимостью.

Цель. Изучить структуру объёма хирургических вмешательств среди больных туберкулезом легких, потребляющих табак.

В связи с этим, изучение структуры объёмов и видов хирургических вмешательств как среди курящих, так и некурящих больных туберкулезом легких позволит индивидуализировать комплексный план лечения пациентов с учетом формы и тяжести течения заболевания, наличия табакокурения.

Материалы и методы.

Проведено ретроспективно - проспективное когортное исследование на базе отдела фтизиатрии ФГБНУ ЦНИИТ с 2020 по 2024 год. Всего в исследование было включено 368 больных туберкулезом легких. Больные были распределены на две группы: 1 группа - больные курящие (194 человека), 2 группа - больные некурящие (174 человека). Критериями включения в исследование являлись: возраст 18 лет и старше, подтвержденный диагноз туберкулеза легких, больные курящие и некурящие. Критериями невключения являлись: возрасте менее 18 лет, неподтвержденный диагноз туберкулеза легких, наличие ВИЧ - инфекции и онкологических заболеваний. Проведен анализ половой и возрастной структуры больных, а также распространенности туберкулезного процесса и клинических форм туберкулеза. Была изучена частота проведения хирургического этапа лечения как среди курящих, так и некурящих больных, а также структура объёма хирургического вмешательства. Проведение хирургического лечения осуществлялось через 2, 4 и 6 месяцев противотуберкулезного лечения на стационарном этапе.

Все больные подписали информированное согласие на участие в исследовании и возможную публикацию его результатов. Статистический анализ проводился с помощью программного пакета SigmaPlot 12.5. Анализировались количественные и качественные признаки. В связи с тем, что данные изучаемой совокупности не имели доказанного нормального распределения, применялись методы непараметрической статистики: рассчитывалась медиана Ме (Q1-Q3); для сравнения двух независимых выборок использовался непараметрический критерий Манна - Уитни; статистическая значимость различий принималась при p<0,05. Анализ различия групп по частоте встречаемости качественных признаков проводился с использованием таблиц сопряженности с применением критерия х2; при малом размере выборки в таблицах сопряженных признаков - частоте менее 5, использовался точный критерий Фишера (F).

Результаты. 

При изучении половой и возрастной структуры больных были получены значимые различия, которые представлены в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, среди курящих больных по сравнению с некурящими преобладали лица мужского пола, p=0,001. При этом, стоит отметить, что больные обеих групп были лицами молодого трудоспособного возраста.

Анализ распространенности различных форм туберкулезного процесса выявил преобладание распространенных форм в группе курильщиков по сравнению с группой некурящих: 171 человек (88,1%) и 129 человек (74,1%) соответственно, p<0,001. Также были получены значимые различия в структуре объёма поражения, которые представлены в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, в группе курящих по сравнению с некурящими больными преобладали патологические процессы, вовлекающие все легкое, p=0,002. При этом, объёмы поражения, вовлекающие 1 - 2 сегмента легочной ткани, преобладали в группе некурящих, p<0,001.

Структура клинических форм туберкулеза легких в группе курящих и некурящих пациентов представлена в таблице 3.

Как видно из таблицы 3, в группе некурящих больных преобладало наличие инфильтративного туберкулеза легких, p=0,001. Тогда как, в группе курильщиков значительно чаще наблюдался фиброзно - кавернозный туберкулез, p<0,001.

Наличие полостей распада в легочной ткани преобладало в группе курящих больных: 144 человека (41,2%) и 104 человека (59,8%) соответственно, p=0,004. Наличие бактериовыделения также преобладало в группе курящих больных по сравнению с некурящими: 154 человека (79,4%) и 117 человек (67,2%) соответственно, p=0,012.

Особый интерес представляет изучение частоты применения резекционных хирургических методов лечения в обеих группах. В группе курящих на хирургический этап лечения было направлено только 44 человека (22,7%), тогда как в группе некурящих - 70 человек (40,2%), p<0,001. Необходимо отметить, что больные из обеих групп исследования направлялись на хирургический этап лечения в ходе противотуберкулезного лечения при отсутствии очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани.

В структуре объёма оперативного вмешательства в группах исследования были получены значимые различия, которые представлены в таблице 4.

Как видно из таблицы 4, среди некурящих больных по сравнению с курящими преобладали объёмы хирургического вмешательства в пределах 1 - 2 сегментов, p=0,012. Тогда как, среди курящих больных преобладали хирургические вмешательства большого объёма (анатомическая лобэктомия и пульмонэктомия) по сравнению с некурящими, p=0,008. Также проведено изучение сроков оперативного вмешательства в группах исследования, однако значимых различий не было получено. Так в группе курильщиков оперативные вмешательства через 2 месяца проведены у 9 человек (20,4%), p=0,128, через 4 месяца - 15 человек (34,1%), p=0,980, через 6 месяцев и более - 20 человек (45,4%), p=0,102. В группе некурящих больных оперативные вмешательства через 2 месяца проведены у 25 человек (35,7%), через 4 месяца - 25 человек (35,7%), через 6 месяцев и более - 20 человек (28,6%).

Обсуждение. 

В настоящее время в современной борьбе с туберкулезом актуальной проблемой является низкие результаты эффективности противотуберкулезного лечения. Кроме того, на эффективность противотуберкулезного лечения влияют значимые факторы риска, к которым относится табакокурение, однако в клинической практике данной проблеме уделяется недостаточное внимание. Необходимо отметить, что влияние табакокурения на течение и эффективность лечения больных туберкулезом легких доказано достаточно давно, при этом, существуют единичные исследования, показывающие эффективные методики по борьбе с табачной зависимостью [11, 12]. Кроме того, эффективной методикой по повышению эффективности лечения больных туберкулезом легких служит применение хирургических вмешательств, в том числе резекционных, которые не имеют широкого распространения в Российской Федерации. В настоящее время вызывает особый интерес проанализировать частоту и структуру объёма хирургических вмешательств как среди курящих, так и некурящих больных.

Результаты данного исследования продемонстрировали значимые различия между курящими и некурящими больными. Так было показано, что лица мужского пола преобладают среди больных с табачной зависимостью, при этом, большинство пациентов являлись лицами молодого трудоспособного возраста. В структуре объёма туберкулезного процесса были получены значимые различия. Так объём патологического процесса, вовлекающий 1-2 сегмента легочной ткани, достоверно чаще наблюдался среди некурящих больных, тогда как, среди курящих наблюдались распространенные формы туберкулезного процесса, вовлекающий в патологический процесс долю или все легкое. Это объясняет и соответствующие объёмы хирургического вмешательства среди больных обеих групп. Так в группе некурящих больных преобладали резекционные методы объёмом 1 - 2 сегмента легочной ткани, а среди курящих - лобэктомии и пульмонэктомии. 

Необходимо отметить, что по срокам оперативного вмешательства мы не получили между группами исследования значимых различий. По частоте применения хирургических методов было отмечено, что некурящие больные достоверно чаще направляются на хирургический этап лечения по сравнению с курящими. Тем не менее, общая частота применения хирургического этапа лечения остаётся на низком уровне, что требует разработки подходов в увеличении использования хирургических методик, которые могут способствовать повышению эффективности лечения больных туберкулезом легких как курящих, так и некурящих.

Заключение. 

Проведенное исследование показало, что среди курящих больных с туберкулезом легких по сравнению с некурящими преобладают хирургические вмешательства большого объёма.

 Более раннее широкое применение хирургических методик при лечении туберкулеза легких у курящих пациентов, может повысить эффективность их лечения. Таким образом, требуется разработка индивидуализированного подхода к формированию комплексных программ лечения курящих пациентов туберкулезом легких с учетом реальной ситуации, включающего эффективные хирургические вмешательства и лечение табачной зависимости. При этом, частота применения хирургического этапа лечения остаётся на низком уровне как среди курящих, так и некурящих больных туберкулезом легких.

Список литературы

1.            World Health Organization, “Global Tuberculosis Report 2024 [Internet]. 2024

2.            Чумоватов Н.В., Сахарова Г.М., Антонов Н.С., и др. Устранение табачной зависимости среди больных туберкулезом легких: современное состояние проблемы. Профилактическая медицина. 2025;28(1):86-91. DOI:10.17116/profmed20252801186

3.            Feldman C., Theron A.J., Cholo M.C., et al. Cigarette Smoking as a Risk Factor for Tuberculosis in Adults: Epidemiology and Aspects of Disease Pathogenesis. Pathogens. 2024. 7;13(2):151 DOI: 10.3390/pathogens13020151

4.            Seo W., Kim H.W., Kim J.S., et al. Long term management of people with posttuberculosis lung disease. Korean Journal of Internal Medicine. 2024;39(1):7-24 DOI: 10.3904/kjim.2023.395

5.            Quan D.H., Kwong A.J., Hansbro P.M., et al. No smoke without fire: the impact of cigarette smoking on the immune control of tuberculosis. European Respiratory Review. 2022;31(164):210252 DOI: 10.1183/16000617.0252-2021

6.            Smith G.S., Van Den Eeden S.K., Baxter R., et al. Cigarette smoking and pulmonary tuberculosis in northern California. Journal of Epidemiology and Community Health. 2015;69(6):568-573 DOI: 10.1136/jech-2014-204292

7.            Campbell J.R., Brode S.K, Barry P., et al. Association of indicators of extensive disease and rifampin-resistant tuberculosis treatment outcomes: an individual participant data meta-analysis. Thorax. 2024;79(2):169-178 DOI: 10.1136/thorax-2023-220249

8.            Гиллер Д.Б., Саенко С.С., Щербакова Г.В., и др. Хирургическое лечение туберкулеза легких с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Вестник ЦНИИТ. 2024;8(4): 5-16 DOI:10.57014/2587-6678-2024-8-4-5-16

9.            Huang W.L., Chien S.T., Yu M.C., et al. Risk factor analysis of postoperative complications after adjunctive pulmonary resection in patients with multidrug-resistant tuberculosis: A multi-institutional study. Journal of Microbiology Immunology and Infection. 2023;56(5):1064- 1072 DOI: 10.1016/j.jmii.2023.07.006

10.          Бутрина В.И., Люцко В.В. Роль медико-реабилитационных мероприятий в восстановлении функции дыхания при лечении рака лёгкого, вызванного туберкулёзным процессом. Фундаментальные исследования. 2014; 4(1): 252-255.

11.          Амлаев К.Р., Зафирова В.Б., Баронова О.Д., Шикина И.Б. Результаты изучения распространённости табакокурения и отношения к здоровому образу жизни у больных туберкулёзом. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2015;4 (10):428-431. DOI: doi.org/10.14300/mnnc.2015.10104

12.          Чумоватов Н.В., Антонов Н.С., Сахарова Г.М., и др. Анализ эффективности отказа от табакокурения у пациентов с туберкулезом легких в условиях стационара. Пульмонология. 2022; 32 (6): 869-875 

Сведения об авторах

Чумоватов Никита Владимирович - кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела фтизиатрии, ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», 107564, Россия, г. Москва, Яузская аллея, 2

Сахарова Галина Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 127254, Россия, г. Москва, ул. Добролюбова, 11

Антонов Николай Сергеевич - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 127254, Россия, г. Москва, ул. Добролюбова, 11

Комиссарова Оксана Геннадьевна - доктор медицинских наук, заместитель директора по научной и лечебной работе, ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», 107564, Россия, г. Москва, Яузская аллея, 2; профессор кафедры фтизиатрии, ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117513, г. Москва, ул. Островитянова

Романов Владимир Викторович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», 107564, Россия, г. Москва, Яузская аллея, 2

Теги: туберкулез
234567 Начало активности (дата): 18.10.2025
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  туберкулез, табакокурение, хирургическое лечение, объёмы оперативного вмешательства, комплексное лечение, туберкулез легких, лечение туберкулеза легких
12354567899