Закрытый блокируемый интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости

Блокируемый интрамедуллярный штифт для остеосинтеза бедренной кости без рассверливания, предложен AO/ASIF (UFN) (рис. 1). Штифты изготовлены из титанового сплава и имеют диаметр 9, 10, 11 и 12 мм и длину от 300 до 480 мм с прибавлением по 2 мм. Штифт имеет изгиб, соответствующий среднему анатомо-физиологическому изгибу бедренной кости. 

Штифты цельнометаллические с тупым дистальным концом (вводятся без направителя). Проксимальный конец имеет внутреннюю резьбу для присоединения инструмента во время введения и удаления штифта. Для блокирования в штифте имеются отверстия: 2 в проксимальном и 2 в дистальном конце. Все отверстия ориентированы во фронтальной плоскости и имеют диаметр 5,1 мм. Края отверстий имеют коническую форму, что облегчает их поиск во время операции. Одно из отверстий в проксимальном конце имеет форму прорези длиной 20 мм и при введенном в него блокирующем винте (при отсутствии второго блокирующего винта) допускает смещение по длине до 8 мм. Такое динамическое блокирование позволяет, сохраняя ротационную стабильность, создать осевое сжатие (компрессию) при нагрузке на конечность, что способствует сращению перелома. Статическое блокирование с обоих концов штифта исключает возможность ротационных смещений и смещений по длине. Однако полная осевая нагрузка до возникновения полноценной костной мозоли опасна из за деформации или перелома блокирующих винтов. Этого можно избежать путем «динамизации» штифта - удаления со временем проксимальных или дистальных блокирующих винтов. 

Как для проксимального, так и для дистального блокирования применяются самонарезающие винты наружным диаметром резьбы 4,9 мм и внутренним диаметром резьбы 4,3 мм (рис. 2). После рассверливания в кости отверстия сверлом диаметром 4 мм вводят блокирующий винт. Этим обеспечивается адекватная статическая и динамическая прочность. Винты выпускаются из того же сплава титана, что и штифт, с шагом длины 2 мм. 

Рис. 2. Блокирующий винт. 

Для введения блокируемого бедренного штифта используют следующие инструменты. Для вскрытия костномозгового канала используют шило или трубчатое (полое) сверло в сочетании с центрирующей спицей и защитной втулкой (рис 3). 

Штифт и направляющее устройство соединяют между собой сочленяющим блоком. Угол между осью штифта и направляющим устройством — сочленяющим блоком — равен 20°. Такая конструкция позволяет максимально щадить мягкие ткани и снижает силу напряжения, действующую на шейку бедренной кости во время операции (рис. 4). После первоначального ручного введения дистального конца штифта для дальнейшего его продвижения использовали либо обычный молоток из нержавеющей стали, либо скользящий. 

Направляющее приспособление (рис. 5) содержит приставку с направляющими отверстиями для статического и динамического блокирования проксимальных винтов. Приставка соединяется с направляющим устройством при помощи сочленяющего блока; причем направляющие и блокирующие отверстия в проксимальном конце штифта становятся соосными. 

После остеосинтеза и снятия направляющего устройства на его место ввинчивали защитный колпачок. Такое закупоривание предотвращает врастание тканей во внутреннюю резьбу проксимального конца штифта, облегчая последующее его удаление после срастания перелома. В наборе имеется 3 вида конечных колпачков различной длины (0, 10, 20 мм), для того чтобы при необходимости удлинять проксимальный конец штифта. Перемещение колпачков осуществляли с помощью головки, которая имеет внутреннюю и наружную форму шестигранника. 

Положение больного на ортопедическом столе может быть как на спине, так и на боку. Каждое положение имеет свои преимущества и недостатки. При тяжелых, многооскольчатых переломах остеосинтез в положении на спине позволяет легче определять длину и ротационное несоответствие поврежденной конечности, а также лучше рентгенологически визуализировать проксимальный отдел бедра. Кроме того, при таком положении больного облегчается введение дистальных блокирующих винтов. 

Рис. 3. Шило и полое сверло для вскрытия костно-мозгового канала. 

Рис. 4. Штифт и направляющее устройство, соединенные между собой сочленяющим блоком. 

Рис. 5. Направляющее приспособление. 

Главным недостатком положения больного на спине является затрудненный доступ к месту перфорации кости — грушевидной ямке вертельной области. Это особенно актуально для тучных больных с хорошо развитой мускулатурой. В этих случаях нога должна быть максимально приведена во избежание защемления шила или штифта костями таза. Положение больного на боку позволяет легко достичь грушевидной ямки. Однако укладка больного длится дольше. Кроме того, при оскольчатых переломах в средней и нижней трети диафиза влияние силы тяжести (гравитации) часто приводит к вальгусной деформации в месте перелома. Также технически затруднено дистальное блокирование. 

В подавляющем большинстве сочетанных травм мы использовали укладку больного на спине (рис. 6). Это обусловлено наличием сопутствующих повреждений, при которых поворачивание больного на бок может привести к смещению переломов костей таза, позвоночника и вызвать отягощение общего состояния тяжелопострадавшего. Положение больного на спине также наиболее удобно для анестезиолога. 

Рис. 6. Положение больного на спине при закрытом блокирующем остеосинтезе. 

Для облегчения доступа к большому вертелу приводили поврежденную конечность, а туловище отклоняли в противоположную сторону. Перед разрезом производили закрытую репозицию отломков, применяя тракцию за скобу и ротацию конечности через стоподержатель. Предоперационное вправление основных отломков желательно. 

Такое вправление практически гарантировало удачный исход операции. Делали разрез кожных покровов по линии диафиза бедренной кости на 5-10 см проксимальнее верхушки большого вертела длиной около 2-5 см. Разводили большую ягодичную мышцу по ходу ее волокон. Определяли интервал между прикреплениями сухожилия грушевидной мышцы и задней частью сухожилия средней ягодичной мышцы к большому вертелу. Независимо от положения больного на ортопедическом столе точкой введения имплантата должна быть грушевидная ямка, совпадающая с осью костномозгового канала (рис. 7). Отсюда под контролем ЭОП вводили шило в костномозговой канал бедренной кости. Эта точка находится на самом медиальном краю верхушки большого вертела и сзади от центральной оси шейки бедра, в области грушевидной ямки. Вместо шила для вскрытия костномозгового канала чаще использовали центрирующую спицу диаметром 3,2 мм (рис 8). После контроля ЭОП правильного расположения направляющей спицы по ней канюлированным (полым) сверлом диаметром 13 мм при помощи дрели вскрывали костномозговой канал. Затем удаляли оба инструмента и вводили штифт. 

Рис. 7. Точка введения направляющей спицы (грушевидная ямка). A-anterior, P-posterior. 

Рис. 8. Введение направляющей спицы. 

Далее соединяли штифт с направляющим устройством при помощи сочленяющего блока и руками продвигали его к месту перелома. Под контролем ЭОП в двух проекциях уточняли правильное сопоставление отломков, после чего штифт продвигали за линию перелома (рис. 9), ощущая его соприкосновение со стенками костномозгового канала дистального отломка. Дальнейшее продвижение штифта не представляет затруднений. 

Рис. 9. Введение штифта в дистальный отломок под контролем ЭОПа. 

Иногда кончик штифта, упираясь в склерозированный конечный участок эпифиза, проталкивает дистальный фрагмент по длине. Это приводит к диастазу между отломками, поэтому целесообразнее вначале выполнить дистальное блокирование. Мы применяли метод «свободной руки». Далее, используя скользящий молоток, штифт вместе с фиксированным отломком смещали проксимально, устраняя диастаз между основными отломками. Только после этого производили проксимальное блокирование гвоздя. 

Дистальное блокирование невозможно без контроля ЭОП. Механические направляющие приспособления, соединенные с проксимальным концом штифта, не позволяют точно локализовать дистальные отверстия для блокирования из-за деформации штифта при его введении. Для проксимального участка штифта скручивающая деформация незначительна, поэтому удается легко произвести блокирование по направителю без контроля ЭОП. 

Существуют различные методы введения дистальных блокирующих винтов. Мы рекомендуем метод «свободной руки», который более доступен и не требует дополнительных специальных инструментов. 

С-образную дугу ЭОП располагали таким образом, чтобы отверстия для блокирования штифта выглядели на мониторе в виде полных кругов по их оси. Сверло вводили через разрез кожи на уровне блокирующих отверстий до кости. Дрель под визуальным контролем передвигали до тех пор, пока конец сверла не оказывался точно в центре отверстия для блокирования (рис. 10). Затем острие сверла прижимали к поверхности кости и придавали дрели перпендикулярное к ее оси положение. Просверливали кость, проводя сверло через оба кортикальных слоя и отверстие в штифте. Затем определяли длину образовавшегося канала с помощью измерителя и вводили в него соответствующий винт. Аналогичным методом вводили второй винт. 

Проксимальное блокирование. Для введения блокирующих винтов в проксимальный конец штифта (см. рис.15) использовали направляющее приспособление (приставку), соединенное с направляющим блоком. Блокирование осуществляли без рентгенологического контроля. В направляющее отверстие вставляли защитную втулку с внутренним диаметром 8 мм с троакаром и делали соответствующий им разрез, через который продвигали втулку с троакаром до контакта с кортикальным слоем кости. Затем удаляли металлический троакар и вводили втулку сверла с внутренним диаметром 4,5 мм. 

Рис. 10. Дистальное блокирование методом «свободной руки».

Просверливали отверстие сверлом диаметром 4—4,5 мм. После удаления 4,5 мм втулки сверла определяли длину блокирующего винта при помощи измерителя глубины, добавляя как минимум 2 мм. Вводили выбранный винт через 8-миллиметровую защитную втулку. Повторяли манипуляцию для второго блокирующего винта. 

Операцию завершали ввинчиванием предохранительного колпачка в проксимальный конец (в месте крепления направляющего устройства) штифта и зашиванием операционной раны. 

Необходимо остановиться на некоторых технических особенностях. Закрытый блокируемый остеосинтез бедра у пострадавших с сочетанной травмой производили в подавляющем большинстве случаев в положении больного на спине на ортопедическом столе. Для облегчения вскрытия костномозгового канала и введения штифта необходимо максимально приводить оперируемую ногу. Репозиция перелома бедра наиболее трудная при простых переломах (тип А), наиболее простая при сложных (тип С) переломах. Для облегчения заведения U FN в костномозговой канал дистального отломка необходимо создавать максимальную тракцию на ортопедическом столе. При этом оперирующий хирург манипулирует проксимальным отломком с помощью направляющего устройства для введения UFN, а ассистент — дистальным отломком. После того как UFN заведен в дистальный отломок на 3—4 см, необходимо исправить угловые смещения костных отломков путем отведения или приведения конечности и мануального давления на область дистального отломка. В 2 случаях мы встретились с ситуацией, когда в костномозговой канал дистального отломка внедрился небольшой костный фрагмент, препятствующий заведению гвоздя, что потребовало открытой репозиции перелома. При сложных переломах в 7 случаях UFN был заведен в костномозговой канал, выполнено дистальное и проксимальное блокирование гвоздя, проксимальный и дистальный отломки заняли правильное положение, а большие промежуточные костные фрагменты оказались развернутыми и стояли с большим смещением. В этих случаях отмечали замедленную консолидацию перелома, как это показано на рис.11. Но лучше открыть область перелома и устранить большое смещение этих костных фрагментов, дополнительно фиксировав их винтами. 

После проведения дистального блокирования при простых и оскольчатых переломах (типы А и В) обязательным считаем создать компрессию костных отломков. Для этого отпускали тракцию, созданную ортопедическим столом и легкими ударами молотка в проксимальном направлении подтягивали дистальный отломок. 

Рис. 11. Замедленная консолидация оскольчатого перелома бедра (тип С2) при неудовлетворительной закрытой репозиции. 

После компрессии костных отломков выполняли проксимальное блокирование, которое в случае оскольчатых и сложных переломов (типы В и С) всегда было статическим, т.е. вводили 2 проксимальных винта. При простых переломах (тип А) выполняли динамическое блокирование, вводили один проксимальный винт в овальное отверстие. 

Операцию производили в положении больного на ортопедическом столе на спине при согнутой в коленном суставе под углом 90° поврежденной конечности (рис. 12). Для этого опору стола располагали по задней поверхности нижней трети бедра. Ранее наложенное скелетное вытяжение за пяточную кость, сохраняли, а скобу крепили на месте стоподержателя. Техника закрытого блокируемого остеосинтеза большеберцовой кости показана на рис. 13. Производили продольный разрез кожи от нижнего полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости. Продольно рассекали собственную связку надколенника по ее середине. Точка введения лежит на продолжении длинной оси костномозгового канала, т.е. несколько медиальнее и на 1— 2 см проксимальнее центра бугристости большеберцовой кости. Поэтому мы чаще использовали альтернативный доступ, т.е. разрез длиной 1— 2 см производили по внутренней поверхности собственной связки надколенника. 

Рис. 12. Положение больного на операционном столе при закрытом остеосинтезе большеберцовой кости штифтом UTN. 

Рис. 13. Блокируемый остеосинтез перелома большеберцовой кости штифтом UTN. а — место введения штифта; б — вскрытие костно-мозгового канала; в — проксимальное блокирование. 

Кортикальный слой вскрывали при помощи шила. Штифт и направляющее устройство соединяли между собой при помощи винта—стяжки. Для введения штифта последний располагали под углом 160—165° к продольной оси голени и легко, руками или скользящим молотком вводили его в костномозговой канал. Далее, соскальзывая по задней стенке, продвигали его в дистальном направлении. Под контролем ЭОП производили репозицию и введение штифта в дистальный отломок. 

Дистальное блокирование (рис.14) производили с использованием ЭОП методом «свободной руки», как было описано при операции на бедре. Дистальные блокирующие винты, как правило, вводили с медиальной стороны. После устранения диастаза между отломками путем выбивания штифта с фиксированным дистальным отломком в обратном направлении переходили к проксимальному блокированию. Проксимальное блокирование, так же, как и при остеосинтезе бедренной кости, проводили, используя направляющее приспособление, которое одновременно служило рукояткой для введения. Длину винта определяли обычным способом, используя измеритель глубины. 

У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой ОДА не всегда можно использовать стандартную укладку на ортопедическом столе для выполнения операции блокирующего остеосинтеза. Поэтому для предварительной репозиции и фиксации отломков перед введением блокирующего штифта мы использовали большой дистрактор. В этих случаях после обработки операционного поля в верхней и нижней трети сегмента конечности вводили 2 винта Шанца, к которым крепили большой дистрактор. Затем под контролем ЭОП с помощью большого дистрактора производили закрытую репозицию отломков. 

Таким образом, применение большого дистрактора дает возможность производить закрытый остеосинтез в удобном положении для больного и оперирующего хирурга без использования специального ортопедического стола. 

Рис.14. Дистальное блокирование штифта UTN. 

Другим ключевым моментом операции закрытого блокирующего остеосинтеза является блокирование гвоздя в костномозговом канале. Если проксимальное блокирование осуществляется по направителю и не представляет сложностей, то существующие методы дистального блокирования выполняют с использованием ЭОП. Для дистального блокирования используют рентгенопрозрачные насадки на дрель с прицельным устройством или применяют метод «свободной руки». Недостатком этих методов является дополнительная лучевая нагрузка на оперирующего хирурга и персонал операционной. При отсутствии ЭОП выполнение операции закрытого блокирующего остеосинтеза вообще невозможно. Существующий же направитель АО/ ASIF для дистального блокирования имеет сложную конструкцию, и на его установку затрачивается много времени. Мы разработали направитель для дистального блокирования гвоздей без рассверливания костномозгового канала (рис. 15), который позволяет выполнить дистальное блокирование без использования ЭОП. Поэтому при достаточном хирургическом опыте можно выполнить закрытый блокирующий остеосинтез большеберцовой кости вообще без использования ЭОП, а лишь с рентгенологическим контролем положения костных отломков и фиксатора с помощью передвижного рентгеновского аппарата. Мы выполнили 25 таких остеосинтезов в экстренном порядке без использования ортопедического стола и ЭОП, таким образом значительно снизив лучевую нагрузку на персонал операционной. 

Направитель для дистального блокирования работает следующим образом. По описанной выше методике в костномозговой канал большеберцовой кости вводили интрамедуллярный блокирующий гвоздь без рассверливания костномозгового канала. К рукоятке направите ля для проксимального блокирования гвоздя посредством установочного средства крепили дистальный направитель, который имеет вид удлиненной штанги с изгибом в сагиттальной плоскости, повторяющий изгиб интрамедуллярного гвоздя. 

Рис. 15. Направитель для дистального блокирования штифта UTN. 

На проксимальном конце удлиненной штанги имеются овальные отверстия, через которые удлиненная штанга крепится к рукоятке направителя для проксимального блокирования, при этом имеется возможность отклонить ось удлиненной штанги кпереди от оси гвоздя, т. е. в направлении, куда отклоняется гвоздь при введении в костномозговой канал кости. На дистальном конце удлиненной штанги имеются отверстия в виде втулок, соответствующие различным типоразмерам гвоздей. 

Поворачивая удлиненную съемную штангу вокруг поперечной оси прижимного элемента, устанавливали штангу вдоль большеберцовой кости так, чтобы боковые края штанги и кости были параллельны, после чего это положение закрепляли прижимным элементом. 

Благодаря тому что удлиненная съемная штанга устанавливается параллельно интрамедуллярному гвоздю и повторяет его изгиб в сагиттальной плоскости, блокировочные отверстия гвоздя располагаются напротив отверстий, выполненных в виде втулок на конце удлиненной штанги. Возможное отклонение от их соосности устраняется при дальнейшей работе с кондуктором (направителем сверла). Сверление осуществляли через рабочий канал кондуктора сверлом диаметром 4 мм. При этом формировали отверстие в ближайшем кортикальном слое кости. После этого кондуктор снимали, а сверло диаметром 3,2 мм вводили через просверленное отверстие и, основываясь на тактильных ощущениях, производили сверло через блокировочное отверстие гвоздя и сверлили второй кортикальный слой кости. После этого в сформированный канал вводили самонарезающийся блокирующий винт диаметром 3,9 мм, у которого головка изготовлена в виде конуса. 

Это необходимо для плотной посадки винта в ближайшем кортикальном слое кости. Аналогично первому устанавливали второй блокирующий винт. Положение блокирующих винтов контролировали с помощью переносного рентгеновского аппарата. 

К числу малотравматичных методов относятся также остеосинтез аппаратами Илизарова, спицами и канюлированными винтами. Остеосинтез аппаратами Илизарова хорошо освоен большинством отечественных травматологов, и нет необходимости еще раз напоминать им технику этого метода. Фиксация аппаратами Илизарова прекрасно подходит для лечения переломов голени, предплечья, голеностопного сустава, однако остеосинтез переломов бедра, таза, плеча не столь эффективен, технически сложен и достаточно длителен. В этих случаях предпочтительнее остеосинтез стержневыми аппаратами, которые просты и быстро накладываются. Поскольку стержни располагаются в одной, реже двух плоскостях, их проводят через безопасную зону (например, с наружной стороны бедра). Аппарат Илизарова на бедре требует специальной укладки больного. Предлагаемые «упрощенные» схемы аппаратов Илизарова из 2—3 колец не обеспечивают стабильности в зоне перелома, особенно при больших разрушениях кости. 

Остеосинтез спицами типа Киршнера наиболее часто мы применяем для трансартикулярной фиксации нестабильных вывихов и подвывихов локтевого, лучезапястного и голеностопного суставов, суставов костей стопы, вывихов и подвывихов пальцев кисти и стопы. Метод очень прост и при закрытых повреждениях может быть выполнен прямо в реанимационном зале. Остеосинтез тонкими спицами хорошо себя зарекомендовал при открытых переломах пястных, плюсневых костей и переломах фаланг пальцев кисти и стопы. Остеосинтез канюлированными винтами мы производили у пожилых больных с политравмой для остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра. Это было достаточно редкое вмешательство. Канюлированные винты мы также использовали для закрытого остеосинтеза переломов таранной кости. 

В.А. Соколов 

Множественные и сочетанные травмы