15.11.2024
Основные этиологические факторы и коморбидная патология тяжелых форм детского церебрального паралича
Наибольшее количество факторов, способствовавших развитию детского церебрального паралича (ДЦП), относятся к пре- и интранатальному периодам.
ВВЕДЕНИЕ
Наиболее частыми этиологическими факторами, способствующими развитию тяжелых спастических форм детского церебрального паралича (ДЦП), являются асфиксия, геморрагический или ишемический инсульт, инфекции, пороки развития центральной нервной системы (ЦНС), родовая травма [1, 2]. При этом преждевременные роды (23-27 недель гестации) и низкий вес при рождении (менее 2500 г) являются наиболее важными предикторами ДЦП, сочетаются со стойкими дефектами головного мозга (кистозные или полостные), грубыми двигательными расстройствами, дисфагией, неонатальными судорогами и дыхательной недостаточностью [2-4]. Заболевания матери (21-30,5 %) до зачатия (системные заболевание, прием психотропных препаратов и т.д.) и во время беременности (транзиторная гипотироксинемия, гестационный диабет, маточные кровотечения, преэклампсия и т.д.) также повышают риск развития церебрального паралича у ребенка [5, 6].
Низкие росто-весовые показатели пациентов с тяжелыми моторными расстройствами на фоне ДЦП, выявляемые при рождении, сохраняются с возрастом, становятся наиболее заметными у подростков и могут достигать z-показателей меньше -2 [2]. Помимо этого, у таких детей чаще выявляются эпилепсия (35-62 %), умственная отсталость (40-70 %), психические нарушения (более 50 %), дизартрия (40 %), нарушение зрения (от 40 до 75 %), потеря слуха (4-13 %), орофарингеальная дисфагия (40-90 %), недостаточность питания (60-90 %), заболевания мочеполовой системы (до 60 %), хронический болевой синдром (32-74 %) [7, 8].
Таким образом, понимание этиологических причин церебрального паралича позволяет проводить прегравидарную подготовку женщин к беременности, осуществлять потенциальную первичную профилактику неврологических расстройств у новорожденных, тогда как представление о вероятной ко- морбидной патологии делает возможным намечать раннюю терапию детей с ДЦП, определять стратегию реабилитации и план социальной интеграции таких пациентов.
Цель работы — оценить основные этиологические факторы тяжелых форм ДЦП и коморбидную патологию детей с выраженными двигательными расстройствами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Ретроспективное обсервационное исследование включало 170 пациентов (60 девочек и 110 мальчиков) с тяжелыми формами церебрального паралича, спастическими вывихами (подвывихами) бедер, по поводу чего проводили реконструктивные или паллиативные вмешательства на тазобедренных суставах.
Работа выполнена в НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизарова в период с октября 2021 г. по январь 2024 г.
Критерии включения:
возраст от 5 до 17 лет;
тяжелые формы ДЦП (IV-V функциональный уровень по GMFCS);
одно- или двухсторонние спастические вывихи (подвывихи) бедер;
реконструктивные или паллиативные вмешательства на тазобедренном суставе.
Пациенты разделены на две группы по 85 человек (30 девочек и 55 мальчиков) в каждой в соответствии с классификацией двигательных расстройств GMFCS (англ.: Gross Motor Function Classification System). Дети с выраженными моторными нарушениями, неспособные контролировать положение тела и передвигаться без помощи родителей (опекунов), отнесены к V функциональному уровню (группа GMFCS V), тогда как больные, использовавшие для перемещения технические средства реабилитации и самостоятельно сидящие в кресле-каталке, — к IV уровню (группа GMFCS IV) [9].
Возрастные и росто-весовые характеристики групп пациентов представлены в таблице 1.
В группе GMFCS IV спастическая диплегия (болезнь Литтла) выявлена у 57 (67 %) человек, спастическая тетраплегия у 28 (33 %) человек, тогда как в группе GMFCS V у 16 (19 %) и 69 (81 %) пациентов соответственно (р < 0,001) [10].
Выраженность дисфагии оценивали по классификации EDACS (англ.: Eating and Drinking Ability Classification System), определяющей способность принимать пищу и жидкость в повседневной жизни [11]. В группе GMFCS IV 24 (28 %) ребенка были отнесены к I уровню, 36 (42 %) — ко II уровню, 25 (29 %) — к III уровню, 2 (2 %) — к IV уровню, тогда как в группе GMFCS V: 12 (14 %), 19 (22 %), 38 (45 %), 16 (19 %), соответственно, и статистически значимо отличались (р < 0,001).
Критерии оценки:
перинатальные факторы риска тяжелых форм ДЦП;
корреляционные связи между перинатальными факторами риска ДЦП, выраженными двигательными расстройствами по GMFCS, росто-весовыми показателями детей;
коморбидная патология на момент поступления в травматолого-ортопедический стационар.
Статистическую обработку материала осуществляли с помощью программы Stat Plus 7. При подчинении числовых значений критериям гауссовского распределения (Колмогорова - Смирнова / Лиллифорса), количественные признаки описывали с помощью среднего и стандартного отклонения (СО). В случаях, когда оцениваемые показатели не отвечали параметрам нормального распределения, рассчитывали медиану (Ме) и межквартильный интервал [Q1; 03]. Для сравнения групп применяли однофакторный дисперсионный анализ, либо непараметрический U-критерий Манна - Уитни. При сравнении долей использовали критерий %2. Во всех случаях уровень значимости а, при котором отвергалась нулевая гипотеза, был принят равным 0,05. Наличие связи между переменными определяли по коэффициенту парной линейной корреляции (R), а силу связи — по шкале Чеддока. Долю дисперсии оценивали по коэффициенту детерминации (R2). Исследование одобрено этическим комитетом учреждения (протокол № 2 (70) от 21 октября 2021 г.) и проведено в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинкской декларации.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Пренатальные факторы риска в 71 % случаев были ответственны за развитие церебрального паралича у детей, тогда как интранатальные — в 21 %, а постнатальные — в 8 % случаев. К основным предикторам ДЦП внутриутробного периода относились хирургические или самопроизвольные аборты в анамнезе матери, кровотечения и анемия во время беременности, гестозы, инфекции, передающиеся преимущественно половым путем (ИППП), аномалии органов таза, патологические состояния плода. Наиболее значимыми этиологическими факторами во время родов являлись малый срок гестации и вес при рождении, родоразрешения посредством кесарева сечения, дыхательные и сердечнососудистые расстройства у новорожденного. Среди факторов, которые могли привести к повреждению головного мозга ребенка во внеутробном периоде, значились сепсис и гемолитическая болезнь (табл. 2).
Перинатальные факторы риска ДЦП у детей в группах
На основании корреляционного анализа выявлена умеренная обратная связь между выраженностью двигательных расстройств по GMFCS и индексом массы тела на момент поступления в травматологоортопедический стационар (R = -0,32). Коэффициент детерминации (R2) зависимой переменной (ИМТ) равнялся 10 %. Сила связи по Чеддоку среди перинатальных факторов риска ДЦП и основными моторными нарушениями либо отсутствовала, либо была очень слабой. Также не было зарегистрировано взаимосвязи в обеих группах между индексом Кетле (индекс массы тела ИМТ) при рождении и индексом массы тела при поступлении в Центр имени Илизарова.
В группе GMFCS IV срок гестации детей прямо коррелировал (R = 0,59; R2 = 35 %) с индексом массы тела при рождении и имел обратную корреляционную связь с преждевременными родами (R = -0,53; R2 = 28 %), риском развития дыхательных, сердечнососудистых расстройств в период новорожденности (R = -0,43; R2 = 18 %) (табл. 3). В группе GMFCS V расстройства, обусловленные укорочением срока беременности, малой массой тела при рождении, были взаимосвязаны с длительностью антенатального периода (R = -0,79; R2 = 62 %), а также прямо коррелировали с родоразрешениями путем кесарева сечения (R = 0,58; R2 = 34 %) (табл. 4).
ОБСУЖДЕНИЕ
В нашем исследовании наибольшее количество факторов, повышавших вероятность развития ДЦП у ребенка, относилось к периоду эмбрионального развития, что согласуется с крупными исследованиями в этой области [12-15].
Гипоксически-ишемические повреждения нейронов и внутричерепные кровоизлияния являлись причиной формирования эпилептических очагов в головном мозге, тяжелых интеллектуальных отклонений, спастической диплегии и тетраплегии, псевдобульбарных расстройств, орофарингеальной дисфагии. На этом фоне низкие росто-весовые показатели пациентов в группах, диагностируемые при рождении и сохранявшиеся с возрастом, вероятно, были обусловлены комор- бидной патологией, выраженными двигательными ограничениями, низким поступлением нутриентов, дефицитом энергии, расстройством метаболизма, а не фенотипическими конституциональными особенностями [16-21].
Развитию преждевременных родов часто способствуют острые воспалительные заболевания органов малого таза женщины, аборты в анамнезе, послеоперационный рубец на матке [22, 23]. В таких случаях с целью снижения неонатальной смертности акушеры-гинекологи используют хирургические методы родоразрешения [24]. У новорожденного на фоне морфологически незрелых легких может нарушиться газообмен, развиться метаболический ацидоз, дыхательная недостаточность, что приведет к гипоксической ишемии миокарда и головного мозга ребенка [25-27]. Таким образом, представляется логичным выявленная в нашей работе обратная корреляционная связь нарушений, обусловленных сроком гестации, малой массой тела при рождении с длительностью беременности, преждевременными родами, риском развития дыхательных, сердечнососудистых расстройств и прямая корреляция с родоразрешениями путем кесарева сечения.
На основании данных Центра по контролю заболеваний США, смертность детей со сроком гестации 22-24 недели составляет 64 %, а у выживших неврологические расстройства выявляются в 43 % случаев [25, 28]. Экстремально недоношенные дети в 80 % случаев имеют поражения белого вещества головного мозга в виде перивентрикулярной лейкомаляции или последствий кровоизлияний, тогда как доношенные — дефект серого вещества [12, 15]. На этом фоне двусторонние спастические формы ДЦП фиксировали в 31,4 % случаев, умственную отсталость с IO < 50 в 32,1 % случаев, тяжелые нарушения зрения в 12,3 % случаев [15, 29, 30]. В нашем исследовании церебральное нарушение зрения и ретинопатия недоношенных представляли собой основные заболевания глаз у детей с тяжелыми ограничениями моторных функций [31]. С равной частотой установлены и психологические расстройства, что свидетельствует о поражении схожих отделов головного мозга. При этом болезни мочеполовой, пищеварительной, эндокринной систем, расстройства питания и нарушения обмена веществ, гидроцефалию, эпилепсию чаще констатировали у пациентов с GMFCS V, что свидетельствует о более масштабных перинатальных катастрофах, произошедших в ЦНС, а также о взаимосвязи сформировавшейся патологи с выраженными двигательными расстройствами.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Основные факторы риска развития ДЦП у пациентов с выраженными моторными нарушениями GMFCS IV-V связаны с пре- и интранатальным периодами.
Коморбидная патология пациентов с тяжелыми формами ДЦП обусловлена грубыми повреждениями головного мозга и двигательными расстройствами, сформировавшимися на этом фоне.
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
Brandenburg JE, Fogarty MJ, Sieck GC. A Critical Evaluation of Current Concepts in Cerebral Palsy. Physiology (Bethesda). 2019;34(3):216-229. doi: 10.1152/physiol.00054.2018
Ruiz Brunner MLM, Cuestas E, Heinen F, Schroeder AS. Growth in infants, children and adolescents with unilateral and bilateral cerebral palsy. SciRep. 2022;12(1):1879. doi: 10.1038/s41598-022-05267-y
Vitrikas K, Dalton H, Breish D. Cerebral Palsy: An Overview. Am Fam Physician. 2020;101(4):213-220.
Novak I, Morgan C, Adde L, et al. Early, Accurate Diagnosis and Early Intervention in Cerebral Palsy: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMAPediatr. 2017;171(9):897-907. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.1689
Abd Elmagid DS, Magdy H. Evaluation of risk factors for cerebral palsy. Egypt JNeurol Psychiatr Neurosurg. 2021;57(1). doi: 10.1186/s41983-020-00265-1
Paul S, Nahar A, Bhagawati M, Kunwar AJ. A Review on Recent Advances of Cerebral Palsy. Oxid Med Cell Longev. 2022;2022:2622310. doi: 10.1155/2022/2622310
Рябых Т.В., Томов А.Д., Попков Д.А. Особенности соматического статуса у детей с детским церебральным параличом при оперативном ортопедическом лечении. Гений ортопедии. 2016;(3):52-57. doi: 10.18019/1028-4427- 2016-3-52-57
Попков Д.А., Чибиров Г.М., Кожевников В.В., Гвоздев Н.С. Многоуровневые ортопедические вмешательства у детей со спастическим параличом. Гений ортопедии. 2021 ;27(4) :475 -480. doi: 10.18019/1028-4427-2021-27-4-475 -480
Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, et al. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1997;39(4):214-223. doi: 10.1111/j.1469-8749.1997.tb07414.x
Шалькевич Л.В. Детский церебральный паралич: использование современных классификационных систем. Медицинские новости. 2021;(1):19-23.
Sellers D, Mandy A, Pennington L, et al. Development and reliability of a system to classify the eating and drinking ability of people with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2014;56(3):245-251. doi: 10.1111/dmcn.12352
Arnaud C, Ehlinger V, Delobel-Ayoub M, et al. Trends in Prevalence and Severity of Pre/Perinatal Cerebral Palsy Among Children Born Preterm From 2004 to 2010: A SCPE Collaboration Study. Front Neurol. 2021;12:624884. doi: 10.3389/
fneur.2021.624884
Sadowska M, Sarecka-Hujar B, Kopyta I. Cerebral Palsy: Current Opinions on Definition, Epidemiology, Risk Factors, Classification and Treatment Options. NeuropsychiatrDis Treat. 2020;16:1505-1518. doi: 10.2147/NDT.S235165
Fahey MC, Maclennan AH, Kretzschmar D, et al. The genetic basis of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2017;59(5):462-469. doi: 10.1111/dmcn.13363
Horber V, Sellier E, Horridge K, et al. The Origin of the Cerebral Palsies: Contribution of Population-Based Neuroimaging Data. Neuropediatrics. 2020;51(2):113-119. doi: 10.1055/s-0039-3402007
Бояринцев В.В., Евсеев М.А. Метаболизм и нутритивная поддержка хирургического пациента: Руководство для врачей. СПб.: Онли-Пресс; 2017:260.
Иванов Д.О., Строкова Т.В., Камалова А.А. и др. Диагностика и коррекция нутритивного статуса у детей с детским церебральным параличом. Учебно-методическое пособие. СПб.: СПбГПМУ; 2020:100.
Пак Л.А., Макарова С.Г., Чумбадзе Т.Р., Фисенко А.П. Нарушения нутритивного статуса и их коррекция у детей с детским церебральным параличом. Российский педиатрический журнал. 2019;22(1):23-27.
Uday S, Shaw N, Krone R, Kirk J. Hypopituitarism in children with cerebral palsy. Arch Dis Child. 2017;102(6):559-561. doi: 10.1136/archdischild-2016-311012
Costa A, Martin A, Arreola V, et al. Assessment of Swallowing Disorders, Nutritional and Hydration Status, and Oral Hygiene in Students with Severe Neurological Disabilities Including Cerebral Palsy. Nutrients. 2021;13(7):2413.
Chen X, Lu Y, Chen T, Li R. The Female Vaginal Microbiome in Health and Bacterial Vaginosis. Front Cell Infect Microbiol. 2021;11:631972. doi: 10.3389/fcimb.2021.631972
Зиядинов А.А., Сулима А.Н., Рыбалка А.Н. Причины кесарева сечения при преждевременных родах. Таврический медико-биологический вестник. 2015;18(1):44-47.
Ream MA, Lehwald L. Neurologic Consequences of Preterm Birth. Curr Neurol Neurosci Rep. 2018;18(8):48. doi: 10.1007/ s11910-018-0862-2
Poryo M, Hess S, Stock L, et al. Myocardial Ischemia in a Preterm Born Baby. Klin Padiatr. 2023;235(1):48-49. doi: 10.1055/a-1723-8353
Ozek E, Kersin SG. Intraventricular hemorrhage in preterm babies. TurkPediatriArs. 2020;55(3):215-221. doi: 10.14744/ TurkPediatriArs.2020.66742
Younge N, Goldstein RF, Cotten CM. Survival and Neurodevelopment of Periviable Infants. N Engl J Med. 2017;376(19): 1890-1891. doi: 10.1056/NEJMc1703379
Vitrikas K, Dalton H, Breish D. Cerebral Palsy: An Overview. Am Fam Physician. 2020; 101(4):213-220.
Michael-Asalu A, Taylor G, Campbell H, et al. Cerebral Palsy: Diagnosis, Epidemiology, Genetics, and Clinical Update. AdvPediatr. 2019;66:189-208. doi: 10.1016/j.yapd.2019.04.002
Idil §A, Altinbay D, §ahh E, et al. Ophthalmologic approach to babies with cerebral visual impairment. Turk J Pediatr. 2021;63(1):1-10. doi: 10.24953/turkjped.2021.01.001
Информация об авторах:
Вадим Викторович Евреинов — кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматоло
Татьяна Александровна Жирова — доктор медицинских наук, врач-методист
Яна Владимировна Зуева — врач травматолог-ортопед
Теги: ДЦП
234567 Начало активности (дата): 15.11.2024
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: этиологические факторы, коморбидная патология, дети, ДЦП
12354567899
Похожие статьи
Ортопедические осложнения гемипаретических форм церебрального паралича: проблемы нижних конечностей (обзор литературы)Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Сравнительная характеристика кинематических параметров ходьбы детей с ДЦП в зависимости от типа фиксации стопы и голеностопного сустава
Применение бисфосфонатов при экспериментальном туберкулезном остите: КТ-визуализация
Коррекция деформации стопы по методике Evans у ребенка с ДЦП в рамках одномоментного многоуровневого ортопедического вмешательства.Случай из практики
