Проявлением индивидуальной анатомической изменчивости является наличие добавочных (дополнительных) подглазничных отверстий [4]. В 1876 г. Gruber описал наличие одновременно пяти таких отверстий на одной половине лица [5]. В большинстве современных научных публикаций их количество варьируется от одного до трех, причем чаще всего обнаруживается только одно отверстие [6].

Частота встречаемости добавочного подглазничного отверстия в коллекциях черепов взрослых людей или влажных анатомических препаратах лежит в диапазоне 0,8-27,3% [7]. 

При этом в 92,2% случаев отверстие определялось сверху и c медиальной стороны от основного подглазничного отверстия. По данным конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) добавочное подглазничное отверстие выявляется с частотой 7,1-29% [8-10].

Проанализировано 156 КЛКТ-исследований пациентов в возрасте от 18 до 76 лет (61 мужчина и 95 женщин), обратившихся за стоматологической помощью в поликлиники г. Минска (Республика Беларусь) за период 2018-2023 гг. Установлены варианты топографии добавочного подглазничного отверстия. Рентгенологическое исследование было выполнено на аппарате ProMax 3D Max (Planmeca Oy, Финляндия) в программе Planmeca Romexis.

Результаты исследования представлены в виде абсолютных величин и процентного распределения. При сравнении качественных признаков использовали критерий соответствия Пирсона (х2) и критерий Фишера. Статистически  значимым считали результат, если вероятность ошибки в отрицании нулевой гипотезы об отсутствии различий не превышала 5% (p<0,05).

У 29 (18,6%) обследованных было обнаружено в общей сложности 38 добавочных подглазничных отверстий. У 8 человек удвоение выявлялось с двух сторон, а у 21 пациента - с одной стороны. В 1 случае отмечено наличие одновременно двух добавочных подглазничных отверстий с одной стороны (рис. 1). Они располагались сверху и с медиальной стороны относительно основного подглазничного отверстия на расстоянии от 3,73 до 14,5 мм от него.

У 2 из 13 пациентов, у которых в поле зрения визуализировались одновременно верхняя и нижняя челюсти, на стороне добавочного подглазничного отверстия обнаруживалось добавочное подбородочное отверстие (рис. 2).

Распределение добавочных подглазничных отверстий по полу и по стороне расположения представлено в таблицах 1 и 2 соответственно. 

Отверстия чаще выявлялись с левой стороны (р<0,05), гендерных различий в их встречаемости не отмечено.

При травмах и во время хирургических операций на лице существует потенциальный риск поражения нервов, проходящих через добавочное подглазничное отверстие [5, 11]. Поэтому точное знание топографии основного и добавочного подглазничных отверстий у конкретного пациента имеет большое значение во время таких операций, как ринопластика, хирургия опухолей, лазерный кератомилез in situ, резекция верхней челюсти, реконструкция переломов нижней стенки глазницы и скуловой кости, а также остеотомии верхней челюсти I степени по Le Fort [10]. Наличие добавочного подглазничного отверстия может быть причиной снижения эффективности хирургического лечения невралгии тройничного нерва и предопределяет необходимость достижения полного обезболивания дополнительно к инфраорбитальной блокаде при выполнении фильтрационной анестезии [12].

Выявленные нами частота встречаемости, количество и локализация добавочных подглазничных отверстий, включая гендерные различия, сопоставимы с результатами исследований, выполненных в последние 5 лет с использованием рентгенологических методов, но несколько отличаются от данных, полученных при анализе анатомических препаратов (табл. 3). Во-первых, расхождения могут быть объяснены разными объемами выборок. Во-вторых, размер отверстия часто бывает меньше 1 мм в диаметре, в связи с чем его прижизненное обнаружение порой затруднительно и зависит от разрешающей способности метода визуализации. Например, КЛКТ обладает большей разрешающей способностью по сравнению с мультисрезо- вой компьютерной томографией [10]. Кроме того, из литературного обзора К. Hwang et al. [7] следует, что имеются статистически достоверные различия
в частоте встречаемости добавочного подглазничного отверстия на костных препаратах у населения разных континентов. У жителей Африки этот показатель равен 13,4%, у европейцев - 17,8%, у американцев - 25,9%, а среди населения Крайнего Севера - 30,2%. В метаанализе J. Muinelo-Lorenzo et al. [13] этническая вариабельность частоты встречаемости добавочного подглазничного отверстия подтверждена: оно выявляется чаще у коренных народов Америки и афроамериканцев по сравнению американцами белой расы, европейцами и жителями Индии.

У 2 человек нами обнаружено наличие на одной стороне одновременно добавочных подглазничного и подбородочного отверстий. В литературе имеется только одна публикация с описанием такого сочетания отверстий на верхней и нижней челюстях: A. Qelebi и B. Gulsun [8] выявили одновременно два добавочных отверстия в 0,68% случаев (у 7 пациентов из 1020).

Через добавочное подглазничное отверстие проходит одна или несколько ветвей подглазничного нерва, иннервирующих среднюю треть лица. По данным K.S. Hu et al. [19], это одна из наружных носовых или нижних ветвей век. 

Суммарно в состав подглазничного нерва в одноименном отверстии входят в среднем 15 пучков нервных волокон, а при наличии добавочного подглазничного отверстия их количество снижается до 12 [14].

V.B. Shadlinskii et al. [20] описали деление подглазничного нерва на латеральную и медиальную ветви на расстоянии 8 мм до выхода из одноименного отверстия. В свою очередь, от медиальной ветви начинался верхнемедиальный пучок нервных волокон, который выходил из канала через добавочное подглазничное отверстие. На другом препарате через это отверстие выходили одновременно верхнемедиальный и часть нижнемедиального пучка медиальной ветви. Еще в одном случае авторы наблюдали деление подглазничного нерва на три ветви в подглазничной борозде. Медиальная ветвь вместе с артерией выходила из кости через подглазничное отверстие как самостоятельный ствол. Срединная и латеральные ветви лежали в двух добавочных отверстиях.

J.M. Nderitu et al. [12] описали особенности топографии конечных ветвей нерва за пределами одноименного отверстия у взрослых людей. В ряде случаев внутренняя и наружная носовые ветви начинаются общим стволом и имеют связи между собой на всем протяжении. В 34,53% случаев наружная носовая ветвь отсутствовала, а еще на 9,52% препаратов выявлялись добавочные верхние губные ветви. По всей видимости, индивидуальные варианты уровня ветвления (высокий уровень отхождения конечных ветвей подглазничного нерва) в эмбриогенезе предопределяет образование добавочных костных каналов.

По данным J.A. Smit et al. [21], формирование ветвей черепных нервов начинается на 26-32-й день гестации, а органов-мишеней они достигают уже на 41-46-й день эмбриогенеза, задолго до начала окостенения черепа.

Полученные результаты демонстрируют высокую частоту встречаемости удвоения подглазничного отверстия. Для повышения эффективности хирургических манипуляций в средней трети лица

Литература

von Arx T, Lozanoff S. Clinical oral anatomy: a comprehensive review for dental practitioners and researchers. Springer; 2016: 587 pp.

Iwanaga J, Watanabe K, Henry B, et al. Anatomical study of the internal nasal branch of the infraorbital nerve: application to minimizing nerve damage with surgery in and around the nose. Clin Anat. 2017;

Ohshima S, Takami H, Katsumi Y, et al. Distribution patterns of infraorbital nerve branches and risk for injury. Ann Anat. 2023; 250: 152118.

Бекаева У.Б., Мустафаев А.Р., Кутя С.А., Кривенцов М.А. Подглазничное отверстие: систематический обзор и мета-анализ. Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2023; 13(2): 57-70.
[Bekaeva UB, Mustafaev AR, Kutya SA, Kriventsov MA.

Infraorbital hole: a systematic review and meta-analysis. Crimean Journal of Experimental and Clinical Medicine. 2023; 13(2): 57-70 (in Russ).]

Kuchynskyi AV, Fesenko II. Surgery in the area of accessory infraorbital foramen and nerve: cone-beam computed tomography versus intraoperative appearance. J Diagn Treat Oral Maxillofac Pathol. 2022; 6(5): 71-6.

Moodley S, Ishwarkumar S, Pillay P. Localisation of the supraorbital, infraorbital and mental foramina: a review.

Translat Res Anatom. 2023; 32: 100257.

Hwang K, Lee SJ, Kim SY, Hwang SW. Frequency of existence, numbers, and location of the accessory infraorbital foramen.

J Craniofac Surg. 2015; 26(1): 274-6.

£elebi A, Gulsun B. Evaluation of accessory mental foramen and accessory infraorbital foramen with cone-beam computed tomography in Turkish population. Aust Endod J. 2023; 49(1): 13-9

An D, Kumar KC, Vorakulpipat C, et al. Accessory infraorbital foramen location using cone-beam computed tomography.

J Dent Anesth Pain Med. 2023; 23(5): 257-64

Ali IK, Sansare K, Karjodkar FR, Salve P. Cone beam computed tomography assessment of accessory infraorbital foramen and determination of infraorbital foramen position. J Craniofac Surg. 2018; 29(2) и предотвращения ятрогенных неврологических осложнений рекомендуется проведение КЛКТ-ис- следования на этапе планирования операции с целью уточнения локализации основного и добавочного подглазничных отверстий.

Hong JH, Kim HJ, Hong JH, Park KB. Study of infraorbital foramen using 3-dimensional facial bone computed tomography scans. Pain Physician. 2022; 25(1): E127-32.

Nderitu JM, Butt F, Saidi H. Variant anatomy of the nasal and labial branches of the infraorbital nerve. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2016; 9(4): 294-6

Muinelo-Lorenzo J, Rodriguez-Pato R, Martinez-Reglero C, et al. Detection of the accessory mental foramina on human mandibles using cone-beam computed tomography: a systematic review and meta-analysis. J Endod. 2021; 47(8): 1215-28. 

Polo CL, Abdelkarim AZ, von Arx T, Lozanoff S. The morphology of the infraorbital nerve and foramen in the presence of an accessory infraorbital foramen. J Craniofac Surg. 2019; 30(1): 244-53

Sokhn S, Challita R, Challita A, Challita R. The infraorbital foramen in a sample of the Lebanese population: a radiographic study. Cureus. 2019; 11(12) :e6381

Iwanaga J, Kikuta S, Kusukawa J, et al. Anatomic study of accessory infraorbital nerves and foramina: application for a better understanding of complications of Le Fort fractures and osteotomy. J Oral Maxillofac Surg. 2020; 78(5): 717-23. 

Rusu MC, Sandulescu M, Carstocea L. False and true accessory infraorbital foramina, and the infraorbital lamina cribriformis. Morphologie. 2020; 104(344): 51-8.

Suntiruamjairucksa J, Chentanez V. Localization of infraorbital foramen and accessory infraorbital foramen with reference to facial bony landmarks: predictive method and its accuracy. Anat Cell Biol. 2022; 55(1): 55-62

Hu KS, Kwak J, Koh KS, et al. Topographic distribution area of the infraorbital nerve. Surg Radiol Anat. 2007; 29: 383-8.

Shadlinskii VB, Guseinov BM, Mustafaeva NA. Branching variants of the infraorbital nerve. Neurosci Behav Physiol. 2017; 47(6): 651-4.

Smit JA, Jacobs K, Bais B, et al. A three-dimensional analysis of the development of cranial nerves in human embryos. Clin Anat. 2022; 35(5): 666-72.

Авторы:

Кабак Сергей Львович, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой морфологии человека УО «Белорусский государственный медицинский университет» Минздрава Республики Беларусь;

Мельниченко Юлия Михайловна, к. м. н., доцент кафедры морфологии человека УО «Белорусский государственный медицинский университет» Минздрава Республики Беларусь;

Юферева Мелания Павловна, студентка 1-го курса стоматологического факультета УО «Белорусский государственный медицинский университет» Минздрава Республики Беларусь

Пильчук Анна Владимировна, врач-рентгенолог ООО «Новый Лекарь» (г. Минск, Республика Беларусь)