Высокоэнергетичные травмы приводят к нарушениям кровоснабжения мягких тканей в области открытого перелома. Это увеличивает риск развития инфекционных

Лечение открытых переломов конечностей, осложненных дефектами мягких тканей, магистральных сосудов, костей сопряжено с серьезными трудностями [2]. Проблемой является выбор тактики лечения — способ замещения дефектов, вид остеосинтеза.

Ряд исследователей опубликовали данные о хороших результатах «профилактической» костной пластики. В качестве источника материала для замещения дефекта используется обычно гребень подвздошной кости [3]. Многие авторы предпочитают закрытие дефектов костей мышечными лоскутами.

Перелом при этом стабилизируется с помощью аппарата внешней фиксации. Первичная костная пластика, по их данным, не снижает количество осложнений, даже увеличивает риск нарушений консолидации [4]. Более перспективной является пластика дефектов костей свободными костными аутотрансплантатами с восстановлением кровоснабжения [5]. 

Но при политравме, сопровождаемой шоком, выполнение длительных микрохирургических операций не показано.

При выборе тактики лечения пациента с политравмой, получившего перелом со значительным дефектом мягких тканей и кости врач стоит перед дилеммой. Первичное восстановление длины конечности и замещение большого костного и мягкотканого дефекта может привести к инфекционным осложнениям и нарушениям консолидации. Выбор в пользу более вероятного неосложненного заживления приводит к укорочениям и деформациям конечности.

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Оренбургского государственного медицинского университета. Пациентка дала добровольное согласие на публикацию результатов исследования в публичной печати

Пациентка В. 24 лет госпитализирована после дорожно-транспортного происшествия — была сбита автомобилем. Доставлена в состоянии шока тяжелой степени. При поступлении выявлены открытый оскольчатый перелом средней трети левого бедра, тип III С по классификации R.B. Gustilo и J.T. Anderson (рис. 1) с повреждением бедренной артерии; закрытый оскольчатый перелом хирургической шейки левого плеча. При поступлении выполнена интенсивная терапия шока, в течение часа начато оперативное вмешательство. При ревизии выявлено: дефект мягких тканей (кожи и подкожной клетчатки) 8 х 5 см, дефект стенки бедренной артерии на протяжении 5 см, костный дефект бедренной кости 4,5 см. По причине тяжелого состояния выполнен шов бедренной артерии, первичная хирургическая обработка раны левого бедра с закрытием дефекта мягких тканей перемещенными лоскутами, фиксация перелома аппаратом внешней фиксации. Укорочение бедра после операции составило 5 см. Пациентка продолжала лечении в палате интенсивной терапии.

Через 72 часа выполнен закрытый остеосинтез левого бедра ретроградным штифтом с блокированием без рассверливания костно-мозгового канала; открытая репозиция, остеосинтез плеча пластиной с угловой стабильностью (LCP).

Раны зажили первичным натяжением. Было достигнуто сращение переломов. Через 6 месяцев было произведено этапное хирургическое лечение с целью удлинения левого бедра. Было решено установить дистракционный аппарат (Илизарова) без удаления штифта. Выполнена операция: удаление блокирующих винтов из верхней трети бедра, остеотомия бедренной кости, установка спице-стержневого аппарата Илизарова. Проксимальные два полукольца фиксировались стержнями, дистальное кольцо — спицами (рис. 2). Это позволило упростить процесс дистракции, так как отсутствовал риск отклонения оси бедренной кости при удлинении последней.

Через 38 дней была достигнута нормальная длина левой нижней конечности (рис. 3). Дистракционный аппарат был удален. Одновременно было выполнено блокирование штифта. Больная сразу стала опираться на ногу, ходила с помощью трости. Через 10 недель произошла органотипическая перестройка костной мозоли (рис. 4). Функция конечности восстановилась полностью.

При тяжелой политравме с открытым переломом бедра III С типа с повреждением магистральных сосудов и значительным дефектом кости целесообразным является тактика многоэтапного лечения. Она заключается в первичном интрамедуллярном остеосинтезе с укорочением бедра с целью добиться консолидации. После сращения перелома удлинение возможно проводить с помощью аппарата Илизарова без удаления штифта, что позволяет упростить монтаж аппарата, сократить сроки нетрудоспособности и восстановления функции.

 ЛИТЕРАТУРА

1. Klyuchevskiy VV, Solov'yov IN, Litvinov II, Timushev AA. Treat ment of open tibial fractures. Postgraduate Doctor. 2015; 68(1.1): 199-203. Russian (Ключевский В.В., Соловьёв И.Н., Литвинов И.И., Тимушев А.А. Лечение открытых переломов голени //Врач-аспирант. 2015. Т. 68, № 1.1. С. 199-203.)

2. Erickson J, Culp B, Kayiaros S, Monica J. Acute multiple flexor ten don injury and carpal tunnel syndrome after open distal radius fracture. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2015; 44(11): 458-460.

3. Kobbe P, Frink M, Oberbeck R, Tarkin IS, Tzioupis C, Nast-Kolb  et al. Treatment strategies for gunshot wounds of the extremities. Unfallchirurg. 2008; 111(4): 247-254.

4. Hutson JJ Jr, Dayicioglu D, Oeltjen JC, Panthaki ZJ, Armstrong MB.      

5. The treatment of Gustilo grade IIIB tibia fractures with application of antibiotic spacer, flap, and sequential distraction osteogenesis. Ann Plast Surg. 2010; 64(5): 541-552.
Dazhin AYu, Minasov BSh, Valeev MM, Chistichenko SA, Biktashe-      
  

6.  va EM. Free osteoplasty using a vascularized fibular fragment for treatment of patients with extensive segmental defects of forearm bones. Genius of Orthopedics. 2013; (2): 58-61. Russian (Да- жин А.Ю., Минасов Б.Ш., Валеев М.М., Чистиченко С.А., Бикта- шева Э.М. Свободная костная пластика васкуляризированным фрагментом малоберцовой кости при лечении больных с обширными сегментарными дефектами костей предплечья //Гений ортопедии. 2013. № 2. С. 58-61.)