Политравма — это травматические повреждения двух и более областей тела, одно из которых или их сочетание жизнеугрожающие. Критериями политравмы являются оценка тяжести повреждений по шкале AIS>3 из 5 наиболее повреждённых анатомических областей в сочетании с одним или более параметров: систолическое артериальное давление (САД) — менее 90 мм рт. ст., оценка комы по шкале комы Глазго (ШКГ) — менее 8 баллов, дефицит BE — менее 6 ммоль/л, международное нормализованное отношение (МНО) — более 1,4 или активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — более 40 с, возраст — более 70 лет. Распространённость острого почечного повреждения при политравме составляет 9,86% от общего количества случаев. Распространённость острого почечного повреждения, связанного непосредственно с рабдомиолизом после травмы, — 12,64%.

Рабдомиолиз — это патологическое состояние, при котором повреждаются скелетные мышцы и внутреннее содержимое клеток выбрасывается в системный кровоток. Миоглобин — один из белков мышечной ткани — имеет молекулярную массу 17 тыс. Да, относится к средним молекулам и может вызывать почечную дисфункцию 3 способами: он является мощным вазоконстриктором, приводит к обтурации дистальных канальцев и оказывает прямое токсическое действие на проксимальные канальцы [1].

Традиционным методом лечения рабдомио- лиза является плазмаферез (ПФ), однако он требует замещения свежезамороженной плазмой (СЗП) и альбумином и противопоказан при снижении белка и альбумина в крови. Также при массовом поступлении больных с политравмой возможен дефицит белковых компонентов крови, что также затрудняет проведение ПФ.

Одним из альтернативных методов удаления миоглобина в условиях массового поступления пострадавших и дефицита наиболее часто применяющихся методов лечения является высокопоточный расширенный гемодиализ с использованием высокопроницаемых мембран, который также удаляет и низкомолекулярные токсины.

Было исследовано 18 пострадавших с политравмой и рабдомиолизом. Критериями рабдомиолиза были повышение креатинфосфокиназы (КФК) выше 5000 U/E и миоглобина выше 1000 нг/мл. Острое почечное повреждение определялось по критериям AKI в соответствии с рекомендациями KDIGO (2012). Все пациенты соответствовали 3 стадии AKI: повышение сывороточного креатинина более чем в 3 раза от исходного уровня или абсолютное повышение креатинина более 353,6 мкмоль/л со снижением диуреза 0,3 мл/кг/ч за сутки или анурией более 12 ч. 

Тяжесть политравмы оценивалась по критериям AIS-ISS. 80% пациентов по критериям AIS-ISS были с крайне тяжёлыми повреждениями и вероятной летальностью выше 30%.

 Повреждения средней и тяжёлой степени составляли 20% [7].

Все обследуемые были мужского пола, и их возраст варьировался от 27 до 47 лет. 86% пострадавших по тяжести состояния нуждались в проведении искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), 14% были на самостоятельном дыхании. Гемодиализ проводился с использованием диализатора Theranova 500 фирмы «Baxter», с полисульфон-пирролидоновой мембраной для проведения расширенного высокопоточного ГД с максимальным удалением больших средних молекул с молекулярной массой более 15000 Да и эффективной рабочей поверхностью 2,0 м2 и коэффициентом просеивания по миоглобину 90%. Измерение миоглобина проводилось до начала диализа и через 2 часа ЗПТ. Расход диализирующего раствора составлял 500 мл/мин, скорость кровотока варьировалась от 160 до 200 мл/мин, в зависимости от гемодинамического статуса пострадавшего, определяемого по шоковому индексу Альговера (ЧСС/АД).

 Базовые характеристики суммированы в таблице 1.

Все пострадавшие были с множественными политравмами (повреждения 2 и более органов в одной полости или нескольких сегментов опорно-двигательного аппарата) или с сочетанными политравмами (повреждения 2 и более органов в разных полостях или внутренних органов и опорно-двигательного аппарата)

Множественные травмы были у 3 пострадавших: с повреждением живота (закрытая травма с повреждением печени и селезёнки) — 1 человек, с повреждением нижних конечностей (перелом бедра и голени) — 2.

Сочетанные политравмы были у 15 человек: повреждения грудной клетки и живота — у 3 человек, повреждения живота и конечностей — у 5, повреждения грудной клетки, живота, головы и конечностей — у 1, повреждения верхних и нижних конечностей — у 4, повреждения грудной клетки и конечности — у 1, повреждения головы и грудной клетки — у 1. 

Минно-взрывные повреждения встречались чаще, чем огнестрельные, и чаще сопровождались развитием рабдомиолиза. Шоковый индекс выше 0,9% часто был при рабдомиолизе. Частота рабдомиолиза увеличивалась, начиная с 2 баллов по шкале AIS, и достигала максимальных значений при 4-6 баллах. Травма живота (1-6 баллов по шкале AIS), по сравнению с пациентами без неё, сопровождалась развитием тяжёлого рабдомиолиза и развитием острого почечного повреждения 3 стадии. Рабдомиолиз у пострадавших с травмами живота недостаточно изучен и может быть связан с глобальной ишемией, возникшей в результате травмы и/или повреждений крупных сосудистых структур. Травмы головы были связаны с меньшим развитием рабдомиолиза и  значительно реже имели КФК выше 5000 U/E, а миоглобин выше 1000 нг/мл [2-4].

Методом ЗПТ был выбран высокопоточный расширенный ГД, являющийся усовершенствованной диализной терапией, которая в отличие от традиционных ГД и гемодиафильтрации (ГДФ) может удалять средние молекулы благодаря новому типу диализаторов. Такие диализаторы позволяют проводить диализ с эффективностью выше, чем ГДФ, при этом отсутствуют особые требования к оборудованию, расходным материалам, контролю качества воды и пр. Расширенный ГД обеспечивает доказанное эффективное удаление малых и обычных средних молекул, а также удаление крупных средних молекул (миоглобин, а-1-микроглобулин, фактор D комплемента и т. д.). 

Среднее снижение миоглобина у пациентов в течение 2 часов составляло 31,25%. Максимальное снижение (59%) было отмечено у пострадавших с повреждением скелетной мускулатуры и опорно-двигательного аппарата, что, вероятно, связано с крайне высоким содержанием миоглобина в циркуляторном русле из повреждённой мускулатуры.

 Наименьшее снижение отмечалось у пострадавших с компартмент-синдромом верхних или нижних конечностей, без повреждения полостных внутренних органов, что, возможно, связано с меньшим повреждением скелетной мускулатуры и снижением концентрации миоглобина в крови. Снижение миоглобина при множественных и сочетанных повреждениях варьировалось от 23 до 28% [4, 5].

Высокопоточный расширенный гемодиализ не требует совместимых с ГДФ аппаратов, расходных материалов,специально обученного персонала, особого контроля качества воды и не вызывает потерю функциональных белков

Таким образом, проведение расширенного ГД в течение 5-6 часов сопровождается полной элиминацией свободного миоглобина из крови, что может предотвратить или существенно снизить острое почечное повреждение.

В настоящее время традиционным методом лечения рабдомиолиза является ПФ, однако он сопровождается большой потерей эндогенного белка, что небезопасно для пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой ввиду снижения онкотического давления и усугубления уже имеющихся у данных больных циркуляторных нарушений, а также нарушением транспорта билирубина, желчных кислот, лекарственных препаратов и некоторых гормонов. Ещё одним недостатком метода является небольшой объём (2-3 л) удаляемой плазмы, что определяет недостаточную эффективность при массивной среднемолекулярной интоксикации.

В исследовании, проведённом в 2010 году на базе ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, в котором сравнивались ПФ и высокообъёмная ГДФ продолжительностью 5-8 ч, отмечено преимущество ГДФ перед ПФ у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой и выраженным синдромом воспалительной реакции (сепсис, септический шок, полиорганная недостаточность) [6].

Высокопоточный расширенный гемодиализ — альтернативный метод, удаляющий миоглобин и превосходящий гемодиафильтрацию и плазмаферез при его удалении (31,25% при расширенном 2-часовом гемодиализе, по сравнению с 25% при 3-часовом плазмаферезе и 44% при 5-8-часовой высокообъёмной ГДФ).

Литература

Petejova N, Martinek A. Acute kidney injury due to rhabdomyolysis and renal replacement therapy: a critical review. Crit Care. 2014 May 28; 18(3):224.

Stewart IJ, Faulk TI, Sosnov JA, Clemens MS, Elterman J, Ross JD, et al. Rhabdomyolysis among critically ill combat casualties: Associations with acute kidney injury and mortality. J Trauma Acute Care Surg. 2016; 80(3):492-8.

Barea-Mendoza JA, Chico-Fernandez M, Quintana-Diaz M, Servia-Goixart L, Fernandez-Cuervo A, Bringas-Bollada M, et al. Traumatic Brain Injury and Acute Kidney Injury-Outcomes and Associated Risk Factors. J Clin Med. 2022; 11(23) :7216.

Warren M, Dhillon G, Muscat J, Abdulkarim A. Atraumatic Bilateral Acute Compartment Syndrome of the Lower Legs: A Review of the Literature. Cureus. 2021; 13(12):e20256. 

Chico-Fernandez M, Barea-Mendoza JA, Ormazabal-Zabala T, Moreno- Munoz G, Pastor-Marcos D, Bueno-Gonzalez A, et al. Associated risk factors and outcomes of acute kidney injury in severe trauma: Results from the Spanish trauma ICU registry (RETRAUCI). Anaesth Crit Care Pain Med. 2020; 39(4):503-506

Ильченко А.М. Экстракорпоральная детоксикация в лечении тяжёлой сочетанной травмы: Дис. ... канд. мед. наук. — Москва, 2010. 108 с. [Il’chenko AM. Ekstrakorporal’naya detoksikatsiya v lechenii tyazholoy sochetannoy travmy. [dissertation]. Moscow; 2010. 108 p. (In Russ.)].

Клинические Практические Рекомендации KDIGO по острому почечному Повреждению / Под ред. Захаровой Е.В.; пер. Андрусева А.М., Камышовой Е.С. Т. 2. Вып.1. Март 2012 [KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury Kidney International supplements Volume 2/issue 1/ March 2012. (In Russ.) ].

Путков Станислав Борисович — заведующий лабораторией клинических и иммунологических исследований ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Москва, Россия / Stanislav B. Putkov — MD, Head of Clinical and Immunological Research Laboratory, Main Military Clinical Hospital named after academician N.N. Burdenko Russian Defense Ministry, Moscow, Russia.

Хорошилов Сергей Евгеньевич — д. м. н., заслуженный врач РФ, заведующий отделением гемодиализа ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Москва, Россия / Sergey E. Khoroshilov — MD, ScD, Distinguished 

Physician of the Russian Federation, Head of the Department of Haemodialysis of the Main Military Clinical Hospital named after academician N.N. Burdenko Russian Defense Ministry, Moscow, Russia.

Давыдов Денис Владимирович — д. м. н., профессор, начальник ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Москва, Россия / Denis V. Davydov — MD, ScD, professor, Chief of the Main Military Clinical Hospital named after academician N.N. Burdenko Russian Defense Ministry, Moscow, Russia.

Сведения об авторах

Беседин Станислав Викторович — врач-нефролог отделения гемодиализа ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Москва

Путков С.Б., Хорошилов С.Е., Давыдов Д.В.