Согласно прогнозам, к 2025 г. количество населения старше 65 лет может увеличиться вдвое [3]. Лица пожилого возраста стра­дают дегенеративно-дистрофиче­скими заболеваниями, такими как остеоартроз, остеохондроз, остео­пороз, чаше, чем молодые, на 60 % [4]. В связи со старением населе­ния число переломов проксималь­ного отдела бедренной кости про­должает расти [5, 6]. Перелом шей­ки бедренной кости встречается ча­ще: 75,3-80,2 % против 19,8-24,7 % вертельных переломов [4].

Хотя переломы проксимального отдела бедренной кости и состав­ляют менее 20 % от числа всех остеопоротических переломов, в мировом масштабе они являются причиной большинства летальных случаев, относящихся к перело­мам в возрасте старше 50 лет [7]. Среди пациентов с переломами проксимального отдела бедрен­ной кости с учетом возраста риск смертности в течение 1-го года со­ставляет приблизительно 20-30 %,

Большое количество авторов от­метили высокую смертность в те­чение первого года после травмы, которая составила 63 % при кон­сервативной терапии больных по­жилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости [9]. Обострение и декомпенсация состояния пациен­тов из-за сопутствующих заболе­ваний явились причинами смерти, обусловленными нарастающей сер­дечно-сосудистой недостаточно­стью, развитием нарушения мозго­вого кровообращения, пневмоний, пролежней [10].

По прогнозам L.J. Melton, к 2050 году количество переломов бедра в проксимальном отделе со­ставит около 6-6,5 млн [11].

Согласно недавним системати­ческим обзорам и мета-анализам, некоторые предикторы четко ассо­циируются со смертностью после операции по поводу переломов та­зобедренного сустава, включая тип повреждения, пожилой возраст, мужской пол, дооперационную мо­бильность, когнитивное ухудшение и наличие сопутствующих заболе­ваний [5, 12-14].

Переломы проксимального отде­ла бедренной кости требуют особого подхода к лечению по целому ряду причин, поскольку травма у пожи­лого пациента — это комплексная хирургическая, терапевтическая, социальная и психологическая про­блема, решать которую должны врачи разных специальностей и со­циальные работники [1, 10].

Данные свидетельствуют о том, что большее количество пациентов с переломами проксимального отде­ла бедренной кости получают лече­ние в амбулаторных условиях [10]. Давно известно, что без остеосин­теза получить консолидацию пере­лома проксимального отдела бедра практически невозможно [15].

Известно, что вероятность раз­вития высокого риска послеопера­ционных осложнений у пациентов с травмами проксимального отдела бедренной кости прямо пропор­ционально связана с увеличением возраста и индекса коморбидности [16]. Разработанная для клиниче­ской оценки риска развития ослож­нений на фоне сопутствующих за­болеваний у пациентов с травмами проксимального отдела бедренной кости номограмма может быть ис­пользована в сочетании со скри­нингом функциональных и физио­логических параметров [16].

Следующим этапом работы яви­лась разработка способа выбора хирургической тактики лечения при переломах проксимального отдела бедренной кости на основа­нии подсчета потенциального риска развития осложнений по данным номограммы и оценки класса тя­жести состояния больного по клас­сификации объективного статуса Американского общества анестези­ологов (ASA).

Проведен ретроспективный ана­лиз результатов комплексного обследования и хирургического лечения 161 пострадавшего с пе­реломами проксимального отдела бедренной кости, находившегося под нашим наблюдением с 2013 по 2016 г. Данные для исследования получены из компьютеризирован­ной базы данных Медицинской Информационной Системы (МИС) ГАУЗ КО ОКЦОЗШ.

Критериями включения пациен­тов с переломами проксимального отдела бедренной кости в исследо­вание явились возраст > 18 лет, тя­жесть травмы < 15 баллов по шка­ле тяжести травмы (Injury Severity Score, ISS) [17], отсутствие перево­да в другие клиники, длительность пребывания в клинике > 1 сутки). Общей летальности у пациентов, включенных в исследование, заре­гистрировано не было.

Переломы проксимального от­дела бедренной кости в соответ­ствии с МКБ-10 верифицировали на основании жалоб, данных фи- зикального исследования и рентге­нографии тазобедренного сустава в 2 стандартных проекциях. 

Тип перелома проксимального отдела бедренной кости устанавливали со­гласно модифицированной класси­фикации А.В. Каплана (1967) [18].

Хирургическое лечение включа­ло проведение остеосинтеза с ис­пользованием интрамедуллярных штифтов PFN, канюлированных винтов, а также первичное тоталь­ное эндопротезирование тазобе­дренного сустава в соответствии с современным руководством [19].

Класс тяжести состояния больно­го определяли по классификации объективного статуса Американско­го общества анестезиологов (ASA [20].

Параметры

База данных Медицинской Ин­формационной Системы (МИС) ГАУЗ КО ОКЦОЗШ содержала все переменные, используемые в этом исследовании, индивидуально для каждого пациента с переломом проксимального отдела бедренной кости.

В качестве стратифицирующих переменных были выбраны: воз­раст пациентов (18-64 года — мо­лодой возраст; 65 лет и старше — пожилой возраст (65+ лет)), пол, коморбидный статус оценивали по 3 категориям (0 — отсутствие со­путствующих заболеваний, среднее хроническое состояние (1-2 сопут­ствующих заболевания), мульти- морбидность (3+ сопутствующих заболеваний)), тип перелома, класс тяжести состояния больного по классификации ASA [20], вид опе­рации, продолжительность пребы­вания в стационаре после опера­ции.

Для определения класса тяжести состояния больного по классифика­ции ASA использовали предельные значения жизненно важных пара­метров и лабораторных результа­тов из нашей базы данных МИС ГАУЗ КО ОКЦОЗШ. 

Перемен­ные, отсутствующие у более 10 % пациентов, исключались из даль­нейших анализов. Все переменные анализировали как дихотомические показатели, чтобы облегчить их выбор для включения в итоговую модель прогнозирования.

Объективную оценку адекват­ной подготовки больных к опера­ции проводили с помощью разра­ботанной нами номограммы [16], оценивали прогностический риск развития осложнений в связи с увеличением возраста, категорий коморбидности отдельно для муж­чин и женщин.

Исследование выполнено в соот­ветствии с этическими принципами Хельсинкской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki — Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013), «Правилами кли­нической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266) и было одобрено локальным этическим ко­митетом центра. Поскольку иссле­дование носило наблюдательный характер, индивидуального инфор­мированного согласия пациентов не требовалось.

Статистический анализ

Статистическую обработку по­лученных данных проводили с ис­пользованием пакета программ об­работки статистических данных об­щественных наук версии 21 «IBM SPSS Statistics 21» (Statistical Product and Service Solutions — SPSS).

В процессе выполнения статисти­ческой обработки определяли экс­тенсивные коэффициенты (%), ха­рактеризующие отношение частей к целому. Качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных (%) значений. Количественные переменные пред­ставлены в виде средних ариф­метических величин (M) и ква­дратичного отклонения средних арифметических величин (SD) по амплитуде вариационного ряда, в виде Ме (LQ-UQ), где Ме — ме­диана, (LQ-UQ) — интерквартиль- ный разброс (LQ — 25%, UQ — 75% квартили). Критический уровень значимости (р) при проверке ста­тистических гипотез принимался менее 0,05.

В качестве способа формиро­вания выборочной совокупности использована рандомизированная гетерогенная комбинированная выборка. Выявление взаимосвязей осуществляли методами одномер­ной и множественной логистиче­ской регрессии.

Первичным итогом для включе­ния переменных в анализ одномер­ной логистической регрессии яви­лось наличие оценки частоты риска развития осложнений в послеопе­рационном периоде у пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости.

Методом одномерной логистиче­ской регрессии был проведен ана­лиз каждой переменной (возраст, пол, категория коморбидности, тип перелома, класс тяжести состоя­ния ASA, вид операции^ и часто­ты развития осложнений, которая была использована нами в каче­стве предикторной оценки. Значе­ние р < 0,10 было использовано в качестве пороговой величины для включения переменной в многова­риантную модель.

Множественная логистическая регрессия применялась для иден­тификации факторов риска после­операционных осложнений. Пере­менные фиксировались в оконча­тельной прогностической многова­риантной модели, если значение р < 0,05.

Балльная система оценок разра­батывалась на основе значения ко­эффициентов согласия многовари­антного анализа, чтобы упростить возможность их применения в кли­нической практике. Переменным присваивалось значение 0,5 еди­ницы (балла), когда коэффициент был менее 0,75; 1 единица (балл) — если коэффициент находился меж­ду 0,75 и 1,25; 1,5 единицы (бал­ла) — при коэффициенте от 1,25 до 1,75 и 2 единицы (балла) при ко­эффициенте свыше 1,75.

Окончательная модель прогно­зирования риска развития после­операционных осложнений при переломах проксимального отдела бедренной кости была производной от формулы регрессии, которая создавалась на основе значений баллов в сочетании с величинами коэффициентов согласия много­факторного анализа. Для примене­ния модели вместо пропущенных значений риска использовалась вы­борочная медиана.

Дискриминирующая способ­ность модели оценивалась посред­ством рабочей характеристической ROC-кривой. Площадь под рабо­чей характеристической кривой (ROC) зависит от чувствительно­сти и специфичности и изменяется в пределах 0,50-1,00. Это критерий того, насколько хорошо модель от­сортировывает пациентов, которые будут соответствовать выбранному критерию (потенциальный риск развития осложнений после опе­рации по поводу перелома прокси­мального отдела бедренной кости).

Прогнозирование вероятностного шанса создает ROC 0,50, в то время как ROC 1,00 — показатель абсо­лютного распознавания. ROC-кри­вая в пределах 0,70-0,79 представ­ляет собой приемлемое распозна­вание в модели прогнозирования развития осложнений, в пределах 0,80-0,89 — отличное.

Общая оценка согласия модели и реальных данных производилась с использованием теста согласия Хосмера—Лемешова (Hosmer and Lemeshow Good ness — of — Fit Test), который сравнивает наблю­даемый (фактический) и ожидае­мый (потенциальный) показатели риска осложнений по полукванти­лям прогнозирования. Полученные значения (р < 0,05) свидетельство­вали о том, что разница между на­блюдаемым и прогнозируемым ри­ском развития осложнений больше, чем ожидалось по стечению обсто­ятельств, и показывает недостаток соответствия в модели.

Пациенты с травмами прокси­мального отдела бедренной кости были распределены на группы низ­кого (< 10 %), среднего (10-30 %) и высокого риска (> 30 %) в со­ответствии с фактическими значе­ниями зарегистрированных нами осложнений. В последующем на­блюдаемые (фактические) коли­чества осложнений у пациентов сравнивались с рисками развития возможных осложнений, которые были рассчитаны с помощью нашей модели.

С января 2013 г. по декабрь 2016 г. был прооперирован 161 па­циент с переломами проксимально­го отдела бедренной кости в соот­ветствии с критериями (ISS < 15, возраст > 18 лет, отсутствие перево­да в другие клиники, длительность пребывания в клинике > 1 сутки). Общей летальности у пациентов, включенных в исследование, заре­гистрировано не было.

В случае отсутствия каких-либо данных амбулаторного статуса у пациентов на момент поступления в стационар, например, масса тела, сывороточный альбумин и т.д. (в среднем 10 % случаев) они исклю­чались из исследования. 

После уда­ления неполных историй болезни (n = 16 (9,9 %)) в окончательный анализ были включены истории болезни 145 пациентов с травмами проксимального отдела бедренной кости.

В исследуемой группе моло­дых пациентов (18-64 года) было 30 (20,7 %), пожилых пациентов (65+ лет) — 115 (79,3 %), мужчин было большинство — 84 (57,9 %).

Типы переломов проксимально­го отдела бедренной кости были представленыследующим образом: медиальные или переломы шейки бедра внутрисуставные — у 111 па­циентов (76,6 %) (субкапиталь­ный — 32 (28,8 %), трансцервикаль­ный — 47 (42,3 %), базисцервикаль­ный — 32 (28,9 %)); латеральные или вертельные переломы внесу­ставные — у 34 пациентов (23,4 %) (чрезвертельный — 24 (70,6 %), подвертельный — 10 (29,4 %)).

Молодым пациентам (18-64 лет) с медиальными и латеральными пе­реломами проксимального отдела бедренной кости выполнено 6 опе­раций первичного тотального эн­допротезирования тазобедренного сустава, у 10 пациентов проведен остеосинтез бедренной кости ка- нюлированными винтами, у 15 па­циентов выполнен остеосинтез бе­дренной кости штифтом PFN, что составило соответственно 18 %, 36 %, 46 % от всех операций в этой группе.

Пациентам пожилого возраста (65+ лет) операции эндопротезиро­вания тазобедренного сустава вы­полнены в 84 случаях (74 %).

Большинство пациентов были прооперированы спустя 2 суток по­сле поступления (n = 135; 93,1 %).

Оценка категорий коморбид- ности показала, что у 10 пациен­тов (6,9 %) не было сопутству­ющих заболеваний (0 — катего­рия коморбидности), 80 пациентам (55,2 %) была присвоена 1-2 кате­гория коморбидности, 55 пациен­тов (37,9 %) имели сопутствующую патологию трех и более заболева­ний (3+).

В соответствии с классификаци­ей объективного статуса Американского общества анестезиологов (ASA) зарегистрировали 1, 2, 3 и 4 класс тяжести соответственно у 13 (8,9 %), 24 (16,6 %), 70 (48,5 %) и 38 (26,2 %) пациентов с перелома проксимального отдела бедренной кости.

Средняя продолжительность го­спитализации составила 14,5 (17,6) дня.

Характеристика результатов од­номерного анализа логистической регрессии для определения потен­циальных факторов, связанных с риском развития осложнений после оперативного лечения пациентов с переломами проксимального отде­ла бедренной кости, представлена в таблице 1.

Одномерный анализ логисти­ческой регрессии позволил выя­вить у пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости показатели, которые име­ли более высокие шансы риска развития осложнений в послео­перационном периоде. Положи­тельной и наиболее значительной была установлена связь: возраст старше 65 лет (р = 0.007), пол — мужчины (р = 0,037), категории коморбидности:    1-2 сопутствую­щих заболевания (р < 0,001) и 3+ сопутствующих заболевания (р < 0,001), 2 класс тяжести ASA (р = 0,027), 3 и 4 класс тяжести ASA (р < 0,001).

Тип перелома, вид операции, вре­мя проведения операции не имели большого влияния на риск развития послеоперационных осложнений (р = 0,09; р = 0,071; р = 0,082).

Окончательные показатели на­шей прогностической модели ри­ска развития послеоперационных осложнений у пациентов с пере­ломами проксимального отдела бедренной кости представлены в таблице 2. В качестве предикто­ров риска развития послеопераци­онных осложнений у пациентов с переломами проксимального отде­ла бедренной кости были выбраны 6 параметров — пол, возраст боль­ного, категория коморбидности, потенциальный риск развития ос­ложнений, класс тяжести по ASA, тип перелома.

Среди наших пациентов показа­тели пожилой возраст (65+ лет), мужчины, наличие 3+ сопутствую­щих заболеваний и 3, 4 класс тя­жести ASA имели самые высокие коэффициенты согласия, как пока­зано в таблице 2.

Мы установили предельные ве­личины между значениями коэф­фициента содействия, равного от 0,5 до 2 единиц, так как они диф­ференцировали уровень риска раз­вития послеоперационных ослож­нений ниже и выше 30 % (табл. 2).

Далее, используя простую оце­ночную систему баллов (от 1 до 4 баллов), которые, соответствен­но, были присвоены 1, 2, 3 и 4 классу тяжести ASA, соотнесли с величинами коэффициента согласия (0,5; 1; 1,5; 2 единицы соответствовали 1;  2;  3;  4 бал­лам ) (табл. 2). На основе значений и рейтингов коэффициентов согла­сия пункты по каждому параметру были расположены так, как пока­зано в таблице 2. При этом система балльной оценки не имела никако­го влияния на прогнозируемый ре­зультат.

Область под рабочей характери­стической ROC-кривой для мно­говариантного анализа составила 0,81. Критерий согласия Hosmer- Lemeshow не был статистически значимым (р = 0,343).

Используя простую оценочную систему (от +1 до +4 баллов), вы­делили группы низкого, среднего и высокого риска развития после­операционных осложнений (табл. 3). Пациенты с низким риском имели приблизительно 1 балл и максимальный прогнозируемый риск развития осложнений после операции в пределах 2,1-8,9 %; пациенты со средним риском — в пределах 2-3 баллов и ожидаемый риск осложнений после операции 13,9-30,3 %; пациенты с высоким риском (n = 55) (> 3 баллов) име­ли прогнозируемый риск осложне­ний 34,7 % или выше (табл. 3).

После распределения пациентов на группы риска 10 человек (6,9 %) оказались в группе низкого риска, где наблюдаемый риск послеопе­рационных осложнений составил 2,8 %. Группа среднего риска со­стояла из 80 пациентов (55,2 %), там наблюдаемый риск осложне­ний составил 12,1 %. В группу высокого риска, где наблюдаемый риск осложнений после операции был 33,4 %, попали 55 пациентов (37,9 %).

Система балльной оценки не име­ла никакого влияния на прогнози­руемый результат по сравнению с моделью логарифмического рас­пределения самой по себе (ROC 0,806 по сравнению с 0,813 в про­изводном множестве; значение р Hosmer-Lemeshow > 0,05).

Таким образом, высокий риск развития послеоперационных ос­ложнений у пациентов с перелома­ми проксимального отдела бедрен­ной кости тесно взаимосвязан с увеличением возраста, индекса ко- морбидности, класса тяжести ASA, а также с полом пациентов и типом перелома.

Результаты проведенного иссле­дования явились основанием для разработки способа выбора хи­рургической тактики лечения при переломах проксимального отдела бедренной кости у пострадавших с сопутствующими заболеваниями на основании подсчета потенциаль­ного риска развития осложнений в соответствии с разработанной нами номограммой [16] с учетом возрас­та, пола, категорий коморбидности, оценки класса тяжести состояния больного по классификации объек­тивного статуса ASA [20].

Способ выбора тактики хирур­гического лечения при переломах проксимального отдела бедренной кости [21].

Предлагаемый способ осущест­вляется следующим образом. При поступлении больного проводят сбор анамнеза с выявлением сопут­ствующих заболеваний, возраста, проводят обследование больного, выбор тактики хирургического лечения, дополнительно учиты­вают пол больного. При возрас­те 18-64 года относят больного к молодому возрасту, при возрасте 65 лет и старше относят больного к пожилому возрасту. Определяют категорию коморбидности: сопут­ствующие заболевания отсутству­ют — здоровые, 1-2 сопутствующих заболевания — среднее хроническое состояние, 3 и более сопутствую­щих заболеваний — мультиморбидность.

Потенциальный риск развития осложнений определяют по номо­грамме. Номограмма представлена отдельно для женщин (рис. 1а) и мужчин (рис. 1b). Размерность оси ординат (Y) соответствует потенци­альному риску развития осложне­ний с ценой деления 10 % и шкалой деления от 0 до 60 %. Размерность оси абсцисс (X) соответствует воз­расту, с ценой деления 10 лет и шкалой от 0 до 90 лет. Третья осьпараллельна оси ординат, располо­жена в конце оси абсцисс и соот­ветствует классу тяжести состояния больного по классификации ASA, с ценой деления один класс и шкалой от 0 до 6 класса. Поле номограм­мы разделено на две зоны линией, идущей параллельно оси абсцисс на уровне значения на оси ординат 30 %. На номограмме представле­ны графики, соответствующие трем категориям коморбидности: 0 — от­сутствие сопутствующих заболева­ний, 1-2 сопутствующих заболева­ния, 3 и более сопутствующих за­болеваний. Горизонтальная прямая линия — 30% риск — иллюстрирует, как может быть использована номо­грамма для расчета потенциального риска развития осложнений. Так, все значения, которые находятся выше значений от прямой линии 30% риска имеют высокие риски развития осложнений с учетом по­ла и возраста пациентов с травма­ми. Например, для мужчин (рис. 1b) в возрасте 50 лет находят это значение на оси абсцисс, проводят вертикальную линию до пересече­ния с графиком три сопутствующих заболевания, из полученной точки проводят горизонтальную линию до оси ординат и получают риск развития осложнений равный 30 %, аналогично — в возрасте 55 лет и имеющих, по крайней мере, два со­путствующих заболевания, а также для всех мужчин в возрасте 70 лет и старше. Так же проводят опреде­ление риска развития осложнений с учетом возраста и сопутствующей патологии у женщин на другой но­мограмме (рис. 1а), учитывающей пол.

Проводят клиническое, лабора­торное и инструментальное обсле­дование, дополнительно оценивают степень тяжести состояния больно­го по классификации объективного статуса больного Американского общества анестезиологов (ASA) (1 класс: нормальный здоровый пациент; 2 класс: пациент с лег­кой системной болезнью; 3 класс: пациент с тяжелой системной бо­лезнью, которая не опасна для жизни; 4 класс: пациент с тяжелой системной болезнью, которая явля­ется постоянной угрозой для жиз­ни; 5 класс: умирающий пациент, нуждающийся в экстренном опе­ративном лечении по жизненным показаниям; 6 класс: зарегистри­рована смерть головного мозга) [20]. Определяют тип перелома по модифицированной классификации А.В. Каплана [18].

При выборе тактики хирургиче­ского лечения используют сочета­ние указанных шести параметров: пол, возраст больного, категория коморбидности, потенциальный риск развития осложнений, класс по ASA, тип перелома с использо­ванием номограммы для женщин (рис. 1а), для мужчин (рис. 1b).

При выявлении у больного соче­тания 4 класса тяжести по ASA с потенциальным риском развития осложнений выше 30 % оператив­ные вмешательства не выполняют, при 3 классе тяжести по ASA с потенциальным риском развития осложнений менее 30 % при ме­диальных и латеральных пере­ломах выполняют малоинвазив­ный остеосинтез проксимального отдела бедренной кости, выбор методики определяется характе­ром перелома (винты или штифт PFN).

При 1 или 2 классе тяжести по ASA с потенциальным риском развития осложнений менее 30 % больному при всех латеральных переломах и базисцервикальных переломах выполняют остеосинтез, при медиальных переломах: субка­питальных и трансцервикальных — тотальное эндопротезирование та­зобедренного сустава.

Практическое использование спо­соба подтверждено клиническими примерами.

Клинический пример 1

Больной М. 1948 г.р. поступил в отделение травматологии и орто­педии № 2 ГАУЗ КО ОКЦОЗШ 20.09.2015 с диагнозом: «Закры­тый базисцервикальный перелом шейки левой бедренной кости» (рис. 2а). Давность травмы 3 су­ток. 

За медицинской помощью не обращался.

При поступлении больного про­веден сбор анамнеза с выявлением сопутствующих заболеваний: Осте­опороз. Хронический гастрит, ст. ремиссии. Язвенная болезнь же­лудка в стадии ремиссии. Гиперто­ническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск

3. Посттромбофлебитический син­дром правой нижней конечности, хроническая венозная недостаточ­ность II ст. II ФК.

Определен пол и возраст: муж­чина 68 лет, больной отнесен к по­жилому возрасту. Категория ко- морбидности: мультиморбидность (3+ сопутствующих заболевания). Проведено клиническое обследова­ние. Определен 38 % риск разви­тия осложнений с использованием номограммы (рис. 1b). При оцен­ке степени тяжести по классифика­ции объективного статуса больного Американского общества анестези­ологов у больного выявлен 4 класс тяжести по ASA. Таким образом, риски оперативного вмешательства пациента, связанные с возрастом и сопутствующей патологией, явля­ются высокими, не компенсирован­ными.

В связи с высокими рисками оперативного вмешательства па­циенту предварительно проведено консервативно-симптоматическое лечение по поводу сердечно-со­судистых заболеваний под кон­тролем кардиолога и терапевта в течение 7 дней. После коррекции соматической патологии произве­дена повторная переоценка риска развития осложнений —    24 %, класса тяжести по ASA — 3 класс, что расценено как умеренные ри­ски. В плановом порядке выпол­нена операция: Закрытая репози­ция базисцервикального перелома шейки левой бедренной кости, малоинвазивный остеосинтез канюлированными винтами под контролем ЭОП (рис. 2b). Периоперационных осложнений нет, движения в полном объеме (рис. 2c). Пациент активизирован на следующие сутки после операции. Время в стационаре сокращено до 6 дней. Выписан с улучшением.

Клинический пример 2

Больной К. 39 лет поступил в отделение травматологии и орто­педии № 2 ГАУЗ КО ОКЦОЗШ 06.01.2016 с диагнозом: «Закрытый чрезвертельный перелом левой бе­дренной кости» (рис. 3а).

При поступлении больного про­веден сбор анамнеза с выявлением сопутствующих заболеваний: Со­путствующий диагноз: Хронический гастрит, ст. ремиссии. Сахар­ный диабет 2 тип, компенсация.

Рисунок 1

Способ выбора тактики хирургического лечения при переломах проксимального отдела бедренной кости с использованием номограммы потенциального риска развития осложнений для женщин (a) и мужчин (b):

a)    номограмма с учетом возраста, пола, сопутствующих заболеваний и класса тяжести ASA у женщин;

b)    номограмма с учетом возраста, пола, сопутствующих заболеваний и класса тяжести ASA у мужчин. На номограмме представлены графики, соответствующие трем категориям коморбидности: 0 — отсутствие сопутствующих заболеваний, 1-2 сопутствующих заболевания, 3 и более сопутствующих заболеваний. Поле номограммы разделено на две зоны горизонтальной линией, идущей параллельно оси абсцисс (Х) на уровне значения на оси ординат (Y) и соответствует 30% потенциальному риску развития осложнений. Третья ось параллельна оси ординат, расположена в конце оси абсцисс и соответствует классу тяжести состояния больного по классификации ASA [20] с ценой деления один класс и шкалой от 0 до 6 класса. Примечание: класс тяжести состояния больного по классификации ASA: 1 класс — нормальный здоровый пациент; 2 класс — пациент с легкой системной болезнью; 3 класс — пациент с тяжелой системной болезнью, которая не опасна для жизни; 4 класс — пациент с тяжелой системной болезнью, которая является постоянной угрозой для жизни; 5 класс — умирающий пациент, нуждающийся в экстренном оперативном лечении по жизненным показаниям; 6 класс — зарегистрирована смерть головного мозга.

Определен пол и возраст: муж­чина 39 лет, больной отнесен к мо­лодому возрасту. Категория комор- бидности: 1-2 сопутствующих за­болевания. Проведено клиниче­ское обследование. Определен 18 % риск развития осложнений с ис­пользованием номограммы (рис. 1b). При оценке степени тяжести по классификации объективного стату­са больного Американского обще­ства анестезиологов у больного вы­явлен 2 класс тяжести по ASA. Та­ким образом, риски оперативного вмешательства пациента, связанные с возрастом и сопутствующей пато­логией, являются незначительным. Пациенту на 2-е сутки выполнено: закрытая репозиция чрезвертельно- го перелома левой бедренной кости, интрамедуллярный остеосинтез ле­вой бедренной кости проксималь­ным штифтом с блокированием под контролем ЭОП (рис. 3b). Перио- перационных осложнений нет, дви­жения в полном объеме (рис. 3c). Пациент активизирован на следую­щие сутки после операции. Время в стационаре сокращено до 8 дней. Выписан с улучшением.

Клинический пример 3

Больная В. 74 лет поступила в отделение травматологии и орто­педии № 2 ГАУЗ КО ОКЦОЗШ с диагнозом: «Закрытый субкапи­тальный перелом шейки левой бе­дренной кости» (рис. 4а).

При поступлении больной про­веден сбор анамнеза с выявлением сопутствующих заболеваний: ИБС. ПИКС от 2007 г. ХСН 1 ФК2. Ги­пертоническая болезнь 3 риск 4. Тахисистолия нормоформа. Цере­броваскулярная болезнь 1 ст. 

Посттромбофлебитический синдром слева. Ожирение 2 степени.

Определен пол и возраст: жен­щина 74 лет, больная отнесена к пожилому возрасту. Категория ко- морбидности: мультиморбидность (3+ сопутствующих заболевания). Проведено клиническое обследова­ние. Определен 37 % риск разви­тия осложнений с использованием номограммы (рис. 1а). При оценке степени тяжести по классифика­ции объективного статуса больного Американского общества анестези­ологов у больной выявлен 4 класс тяжести по ASA. 

Таким образом, риски оперативного вмешательства пациентки, связанные с возрастом и сопутствующей патологией, яв­ляются высокими, не компенсиро­ванными. В связи с высокими ри­сками оперативного вмешательства пациентка предварительно прошла консервативно-симптоматическое лечение по поводу сердечно-сосу­дистых заболеваний под контролем кардиолога, невролога и терапевта в течение 9 дней. После коррекции соматической патологии произве­дена повторная переоценка риска развития осложнений — 24 %, клас­са тяжести по ASA — 2 класс, что расценено как умеренные риски. Учитывая характер повреждения, больной в плановом порядке вы­полнили тотальное эндопротезиро­вание левого тазобедренного суста­ва тотальным эндопротезом (рис. 4b). Периоперационных осложне­ний нет. Пациентка активизирова­на на 3-и сутки после операции. Срок госпитализации 19 дней. Вы­писана с улучшением.

Наряду с увеличением распро­страненности переломов прокси­мального отдела бедренной кости [10, 11] возрастает необходимость в оценке предикторного риска раз­вития осложнений после хирурги­ческого лечения.

Многочисленные исследования посвящены изучению факторов ри­ска, связанных с развитием послео­перационных осложнений и леталь­ностью у пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости [12, 14, 15]. 

Однако оценить риск отдельно взятого пациента проблематично, необходима такая модель прогнозирования риска (желательно в момент поступления пациента), на которую будет опи­раться лечащий врач. Кроме того, модель прогнозирования послеопе­рационного риска развития ослож­нений у пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости может быть использована в качестве средства проверки при сравнении исходов между различ­ными лечебными учреждениями.

Многие авторы подтвердили ак­туальность проблемы и показали роль полноценного терапевтическо­го обследования и лечения в целях улучшения качества жизни и даль­нейшего прогноза после операции [8, 14, 15]. Однако выбору опти­мальных методов оперативного ле­чения переломов проксимального отдела бедренной кости посвящены немногочисленные исследования. Некоторые авторы предлагали вы­бирать оперативное лечение шейки бедренной кости с учетом возраста и общего состояния, но не пред­ложили систематизировать риски сопутствующих заболеваний и опе­ративного вмешательства с целью определения дальнейшей тактики хирургического лечения [22, 23].

Насколько нам известно, в насто - ящее время существует несколько моделей прогнозирования риска при хирургическом лечении перело­мов тазобедренного сустава [24-26]. Шкала ортопедической физиоло­гической и операционной тяжести для учета смертности и заболева­емости (Orthopaedic Physiologic and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity — O-POSSUM) исполь­зует 14 физиологических и 6 оперативных переменных для про­гнозирования смертности и забо­леваемости. В этой модели смерт­ность определяется по формуле: вероятность смертности = -7,04 + (0,13 х физиологический показа­тель) + (0,16 х оперативный пока­затель тяжести) [24]. Оценка физи­ологической способности и хирур­гического стресса (E-PASS) состо­ит из показателя дооперационно­го риска (preoperative risk score — PRS: возраст, сопутствующие за­болевания, показатель работоспо­собности и Шкала Американско­го Общества Анестезиологов) и по­казателя хирургического стрес­са (SSS (surgical stress score): ко­личество кровопотери относитель­но веса тела, время операции и величина разреза кожи). Она ис­пользует всеобъемлющую шка­лу риска: 0,328 + (0,936 xPRS) + (0,976 xSSS) [25, 26]. Хотя эти формулы потенциально способны предсказывать летальность паци­ентов с переломом тазобедренно­го сустава, весьма проблематич­но применять сложные формулы в реальной клинической практике. Кроме того, большая часть этих данных не является легко доступ­ной, их необходимо специально со­бирать и анализировать.

В этом исследовании разрабаты­валась и подтверждалась модель выбора тактики хирургического лечения у пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости с учетом 6 параметров — пол, возраст больного, категория комор- бидности, потенциальный риск раз­вития осложнений, класс тяжести по ASA, тип перелома.

Разработанная нами простая но­мограмма для клинической оцен­ки риска развития осложнений на фоне сопутствующих заболеваний у пациентов с переломами прокси­мального отдела бедренной кости с учетом возраста и пола [16] была использована в сочетании со скри­нингом предшествующих функцио­нальных и физиологических пара­метров для идентификации паци­ентов, максимально подверженных осложненному клиническому тече­нию в послеоперационном периоде.

Наше исследование выявило 5 главных клинических факторов (возраст, пол, категория коморбид- ности, класс тяжести по ASA, тип перелома) в качестве предикторов послеоперационных осложнений после перелома проксимального отдела бедренной кости. Среди этих факторов пожилой возраст (65+ лет), мужской пол, категория коморбидности 3+ сопутствующих заболеваний и класс ASA 3 и 4 яв­ляются более сильными индикато­рами развития послеоперационных осложнений по сравнению с други­ми факторами риска (табл. 2).

Стратификация пациентов по подгруппам успешно разделила их на четко определенные группы низ­кого, среднего и высокого риска. Наблюдаемое количество послеопе­рационных осложнений оказалось наиболее близким к данным, рас­считанным с использованием номо­граммы.

В нашем исследовании существу­ют некоторые недостатки — боль­шей частью из-за его ретроспектив­ного характера. Предельные значе­ния базируются на существующих моделях прогнозирования риска и могут отрицательно влиять на про­гностическую силу окончательной модели. Так, например, в нашем ис­следовании не было пациентов с 5 и 6 классами тяжести по ASA. Даль­нейшие валидационные исследова­ния помогут изучить возможности использования альтернативных по­казателей, чтобы улучшить модель.

Наша модель оперирует просты­ми целыми числами для каждого параметра у пациентов с перело­мами проксимального отдела бе­дренной кости. Мы считаем, что простая модель наиболее примени­ма и практична для повседневной клинической обстановки.

В результате проведенного иссле­дования разработан способ выбора хирургической тактики лечения пациентов с переломами прокси­мального отдела бедренной кости с использованием номограммы риска развития послеоперационных ос­ложнений.

При выборе тактики хирурги­ческого лечения пациентов с пе­реломами проксимального отдела бедренной кости используют со­четание параметров: пол, возраст, категорию коморбидности (0 — от­сутствие сопутствующих заболева­ний, 1-2 сопутствующих заболева­ния — среднее хроническое состо­яние, 3 и более сопутствующих заболеваний — мультиморбидность), потенциальный риск развития осложнений, класс тяжести состо­яния по классификации ASA, тип перелома (медиальные переломы или переломы шейки бедра вну­трисуставные — субкапитальный, трансцервикальный, базисцерви­кальный; латеральные или вер­тельные переломы внесуставные — межвертельный, чрезвертельный) с использованием разработанной номограммы. При выявлении у больного сочетания 4 класса тяже­сти ASA с потенциальным риском развития осложнений выше 30 % оперативные вмешательства не выполняют; при 3 классе тяжести ASA с потенциальным риском раз­вития осложнений менее 30 % при медиальных и латеральных пере­ломах выполняют малоинвазив­ный остеосинтез проксимального отдела бедренной кости; при 1 или 2 классе тяжести по ASA с потен­циальным риском развития ослож­нений менее 30 % больному при латеральных переломах и базис­цервикальных переломах выпол­няют остеосинтез; при медиаль­ных переломах (субкапитальных и трансцервикальных) — тотальное эндопротезирование тазобедренно­го сустава.

Определение риска развития по­слеоперационных осложнений при переломах проксимального отдела бедренной кости по разработан­ной номограмме позволяет прове­сти быструю предикторную оцен­ку, не выполняя дополнительных трудоемких расчетов, что важно в повседневной оперативной клини­ческой практике травматолога-ортопеда.

Использование предлагаемо­го способа выбора хирургической тактики лечения пациентов с пе­реломами проксимального отдела бедренной кости может идентифи­цировать пациентов с более высо­ким риском развития осложнений в послеоперационном периоде и оптимизировать дооперационные мероприятия для улучшения состо­яния пациента во время операции. Кроме того, способ может приме­няться как инструмент уточнения потенциального и фактического ри­ска, позволяя сделать объективное сравнение и проверку клинических исходов.

Что касается модели прогнози­рования риска, то должны быть предприняты дальнейшие исследо­вания ее внешней валидизации и сопоставления, чтобы идентифици­ровать лучший предиктор послео­перационных осложнений для каж­дого пациента.

Литература

1.The concept of development of heath care system in the Russian Fed­eration before 2020

2. Eskin NA, Andreeva TM. The state of specialized traumatological and orthopedic care in the Russian Federation. Priorov Herald of Trau­matology and Orthopedics. 2017; (1): 5-11. Russian (Еськин Н.А., Андреева Т.М. Состояние специализированной травматоло­го-ортопедической помощи в Российской Федерации //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2017. № 1. С. 5-11.)

3. Shishkin SV, Sheyman IM, Abdin AA, Boyarskiy SG, Sazhina SV. Rus­sian health care in new economic conditions: challenges and per­spectives. M.: High School of Economy. 2016; 1-67. Russian (Шиш­кин С.В., Шейман И.М., А6дин А.А., Боярский С.Г., Сажина С.В. Российское здравоохранение в новых экономических условиях: вызовы и перспективы. М.: Высшая школа экономики, 2016. С. 1-67.)

4. Shurgaya MA. The modern trends of recurrent disability after dis­eases of bone and muscle system and connective tissue in persons of retirement age in the Russian Federation. Medicosocial Exper­tise and Rehabilitation. 2016; 19(2): 89-95. Russian (Шургая М.А. Современные тенденции повторной инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани граждан пенсионного возраста в Российской Федерации //Ме­дико-социальная экспертиза и реабилитация. 2016. Т. 19, № 2. С. 89-95.)

5. Hu F, Jiang C, Shen J, Tang P, Wang Y. Preoperative predictors for mortality following hip fracture surgery: a systematic review and meta-analysis. Injury. 2012; 43(6): 676-685.

6.  Hip fractures among older adults. Home and recreational safety. 2015.    

7.  Еanis JA, Oden A, McCloskey EV, Johansson H, Wahl DA, Coo­per C. A systematic review of hip fracture incidence and proba­bility of fracture worldwide. Osteoporos Int 2012; 23(9): 2239­2256.

8.  Endo A, Baer HJ, Nagao M, Weaver MJ. Prediction model of in­hospital mortality after hip fracture srgery. J Orthop Trauma. 2018; 32(1): 34-38.

9.  Gilfanov SI. Treatment of fractures of proximal femur: abstracts of PhD in medicine: 14.01.15. Peoples' Friendship Russian Univer­sity. Yaroslavl, 2010; 257 p. Russian (Гильфанов С.И. Лечение
переломов проксимального отдела бедра: дисс. д-ра мед. наук: 14.01.15 /Рос. ун-т дружбы народов. Ярославль, 2010. 257 с.)

10.  Bystrov SV. The ways for improvement in specialized trauma care for patients with fractures of proximal femur in Tver region: ab­stracts of candidate of medical science: 14.01.15. Pirogov Russian National Research Medical University. Tver, 2014; 129 p. Russian (Быстров С.В. Пути улучшения специализированной травма­тологической помощи больным с переломами проксимального отдела бедренной кости в Тверской области: дисс. канд. мед. наук: 14.01.15 /Рос. нац. исслед. мед. ун-т им. Н.И. Пирогова. Тверь, 2014. 129 c.)

11.   Melton LJ. Hip fractures: a worldwide problem today and tomorrow. Bone. 1993; 14(Suppl 1): S1- S8.

12.   Miller BJ, Callaghan JJ, Cram P, Karam M, Marsh JL, Noiseux NO. Changing trends in the treatment of femoral neck fractures: a review of the American board of orthopaedic surgery database. J Bone Joint Surg Am. 2014; 96(17): el49.

13.  Smith T, Pelpola K, Ball M, Ong A, Myint PK. Pre-operative in­dicators for mortality following hip fracture surgery: a system­atic review and meta-analysis. Age Ageing. 2014; 43(4): 464­471.

14.  Karres J, Heesakkers NA, Ultee JM, Vrouenraets BC. Predicting 30- day mortality following hip fracture surgery: evaluation of six risk prediction models. Injury. 2015; 46(2): 371-377.

15.   Karres J, Kieviet N, Eerenberg JP, Vrouenraets BC. Predicting early mortality after hip fracture surgery: the hip fracture estimator of mortality Amsterdam. J Orthop Trauma. 2018; 32(1): 27-33.

16.    Milyukov AYu, Ustyantsev DD, Gilev YaKh, Mazeev DV. Predictive significance of comorbid status in development of complications in surgical treatment of patients with proximal hip injuries. Polytrau­ma. 2017; (2): 17-26. Russian (Милюков А.Ю., Устьянцев Д.Д., Гилев Я.Х., Мазеев Д.В. Прогностическая значимость коморбид- ного статуса в развитии осложнений при хирургическом лече­нии пациентов с травмами проксимального отдела бедренной кости //Политравма. 2017. № 2. С. 17-26.)

17.  Baker SP, O'Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury sever­ity score: a method for describing patients with multiple in­juries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974; 14(3): 187-196.

18.  Hip fractures. In: Kaplan AV. Injuries to bones and joints. 3rd edi­tion. M.: Medicine, 1979; 345-409. Russian (Переломы бедра // Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. 3-е изд. М.: Меди­цина, 1979. С. 345-409.)

19.  Tikhilov RM, Shapovalov VM. The manual for endoprosthetics of hip joint. Vreden Saint Petersburg Research Institute of Traumatology and Orthopedics, 2008; 324 p. Russian (Тихилов Р.М., Шапова­лов В.М. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава. СПб.: РосНИИТО им. З.З. Вредена, 2008. 324 с.)

20.  Doyle DJ, Garmon EH. American Society of Anesthesiologists Clas­sification (ASA Class). October 6, 2017.

21.  Agadzhanyan VV, Milyukov AYu, Ustyantsev DD. A technique for choice of surgical management for proximal hip fractures: the patent No. 076682 / 2017144715; application from December 19, 2017. Russian (Агаджанян В.В., Милюков А.Ю., Устьянцев Д.Д. Способ выбора хирургической тактики лечения при переломах проксимального отдела бедренной кости: патент № 076682 / 2017144715; заявл. 19.12.2017.)

22. Shevalaev GA, Demin VP, Volgaev BK, Efremov IM. Proximal hip fractures in adults. Almanac of Modern Science and Education. 2009; 5(24): 181-182.(Шевалаев Г.А., Дёмин В.П., Волгаев Б.К., Ефремов И.М. Переломы прокси­мального отдела бедра у взрослых //Альманах современной науки и образования. 2009. № 5(24). C. 181-182.

23.  Sergeev SV. Choice of optimal surgical techniques of femoral neck fractures: abstracts of PhD in medicine: 14.00.22. M., 1996. 34 p. Rus­sian (Сергеев С.В. Выбор оптимальных методов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.22. М., 1996. 34 c.)

24.  Copeland GP, Jones D, Walters M. POSSUM: a scoring system for surgical audit. Br J Surg. 1991; 78(3): 355-360.

25.  Hirose J, Mizuta H, Ide J, Nakamura E, Takada K. E-PASS for pre­dicting postoperative risk with hip fracture: a multicenter study. Clin Orthop Relat Res. 2008; 466(11): 2833-2841.

26.   Hirose J, Mizuta H, Ide J, Nomura K. Evaluation of estimation of physiologic ability and surgical stress (E-PASS) to predict the post­operative risk for hip fracture in elder patients. Arch Orthop Trauma Surg. 2008; 128(12): 1447-1452.

Сведения об авторах:

Агаджанян В.В., д.м.н., профессор, главный врач ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ле- нинск-Кузнецкий, Россия; руководитель отдела политравмы, ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, г. Новосибирск, Россия.

Милюков А.Ю., д.м.н., заведующий отделением травматологии и ортопедии № 2, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Устьянцев Д.Д., врач травматолог-ортопед, отделение травма­тологии и ортопедии № 2, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия; соиска­тель, ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, г. Ново­сибирск, Россия.

Гилев Я.Х., к.м.н., врач травматолог-ортопед, отделение травма­тологии и ортопедии № 2, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.