Сложные открытые переломы костей, образующих коленный сустав, могут привести к формированию обширных дефектов вследствие удаления нежизнеспособных фрагментов при первичной хирургической обработке открытых повреждений или радикальной хирургической обработки очага остеомиелита.

Поэтому данным пациентам в качестве альтернативы ампутации показано выполнение реконструктивных операций с замещением дефекта по Илизарову [1—5] либо с использованием комбинированных методик [6—8]. К комбинированным методам лечения обширных дефектов длинных трубчатых костей относится замещение дефекта поверх гвоздя (ЗДПГ) [6, 8] и удлинение поверх гвоздя (УПГ) [7]. При этом для того, чтобы избежать контакта внутрикостного стержня и чрескостных элементов, используют экстракортикальные фиксаторы [9, 10]. Приводим клиническое наблюдение, в котором обширный дефект костей, образующих коленный сустав (ДОКС), был замещен с использованием комбинированных методик. Имеется письменное добровольное согласие пациентки на публикацию данных в открытой печати. Исследование соответствовало действующим стандартам лечения и соответствовало этическим нормам.

 Пациентка Д. 1993 г.р. в июне 2012 г. в результате ДТП получила сочетанную травму, в том числе открытый перелом костей левой нижней конечности. В результате повторных хирургических обработок сформировался дефект дистального отдела бедра и проксимального отдела костей голени с дефектом мягких тканей.

В октябре 2012 г. пациентка обратилась в ФГБУ «РНИИТО им Р.Р. Вредена». В отделении микрохирургии выполнена пластика дефекта мягких тканей области левого коленного сустава реваскуляризированным торакодорзальным лоскутом, стабилизация конечности при помощи аппарата внешней фиксации. В феврале 2013 г. пациентка поступила в отделение № 7 ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» с диагнозом: «Посттравматический дефект костей, образующих левый коленный сустав, 14 см, укорочение левой нижней конечности 11 см» (рис. 1).

Первым этапом 05.03.2013 г. выполнена операция: демонтаж фиксационного аппарата, моделирующая резекция дистального конца бедренной и проксимального конца большеберцовой костей, интрамедуллярный остеосинтез левой нижней конечности «длинным» стержнем ЦИТО с максимально возможным сближением на нем концов костных фрагментов. После этого стержень был с двух сторон блокирован по статической схеме. Затем «поверх гвоздя» был наложен чрескостный аппарат, в компоновке которого были использованы экстракортикальные фиксаторы. Выполнены остеотомии бедренной и большеберцовой костей для билокального замещения ДОКС. При этом для премещения костных фрагментов были использованы проволочные тяги (рис. 2).

Тракция на уровне остеотомий бедренной и большеберцовой костей начата на 7-е сутки после операции в темпе 0,75-1 мм/сутки кратно за 4 приема.

После достижения контакта перемещаемых фрагментов бедренной и большеберцовой костей 19.08.2013 г. выполнены открытая адаптация костных фрагментов, костная аутопластика зоны контакта аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости, накостный остеосинтез. Сразу после этого аппарат был демонтирован. На этот момент период чрескостного остеосинтеза составил 166 дней; были сформированы дистракционные регенераты бедренной кости 7 см и большеберцовой кости 5 см. Остаточное укорочение левой нижней конечности после завершения первого этапа замещения дефекта составило 13 см (рис. 3).

02.07.2014 г. для частичного устранения укорочения левой нижней конечности был выполнен следующий этап оперативного вмешательства: удаление дистальных блокирующих винтов, чрескостный остеосинтез левой бедренной кости и костей голени, остеотомия левой бедренной кости с последующим удлинением во времени «поверх» интрамедуллярного стержня. Дистракция на уровне остеотомии начата на 6-е сутки после операции в  темпе 1 мм в сутки за 4 приема. По достижении величины регенерата 5 см темп дистракции был уменьшен до 0,5 мм в сутки. В результате был формирован дистракционный регенерат левой бедренной кости длиной 7 см. 05.11.2014 г. выполнены дистальное блокирование стержня по статической схеме и демонтаж аппарата внешней фиксации. Период чрескостного остеосинтеза для этого этапа составил 126 дней. 

Остаточное укорочение левой нижней конечности к этому моменту сократилось до 6 см (рис. 4).

В октябре 2016 г. больная вновь была госпитализирована для устранения остаточного укорочения левой нижней конечности. С пациенткой обсуждено 2 варианта оперативного вмешательства: повторное удлинение левой ноги поверх интрамедуллярного стержня или укорочение правой голени с интрамедуллярной фиксацией. Пациентка настояла на втором варианте. 17.10.2016 г. выполнена резекция обеих костей голени на протяжении 4,5 см с интрамедуллярной фиксацией (рис. 5). Остаточное укорочение 1,5 см оставлено намеренно, для улучшения походки пациентки [11].

Общий срок лечения пациентки составил 42 месяца (3,5 года). Совокупный период чрескостно- го остеосинтеза составил 292 дня (9,7 месяца). В целом больная провела в стационаре 197 дней (6,5 месяца).

За весь период лечения дважды возникало воспаление мягких тканей, окружающих чрескостные элементы. Данный тип осложнений купировался перевязками с местным применением антибактериальных препаратов (1 категория осложнений по Caton) [12, 13]. Один раз, ввиду нестабильности из-за выраженного остеопороза, потребовалась переустановка экстракортикального фиксатора (2 категория осложнений по Caton). Данные осложнения не повлияли на окончательный результат лечения.

Отдаленный результат оценен в августе 2017, спустя 10 месяцев с момента последней операции (рис. 6). Пациентка ходит без дополнительных средств опоры. Функция опоропособности левой нижней конечности полностью восстановлена, нарушений кровообращения и иннервации нет. Механическая ось левой нижней конечности правильная. 

Пациентка водит автомобиль с автоматической коробкой передач, работает по специальности бухгалтером.

Известно, что применение комбинированных методов (ЗДПГ и УПГ) позволяет значительно уменьшить период чрескостного остеосинтеза и связанных с ним осложнений [8]. Вследствие этого методики УПГ и ЗДПГ становятся все более актуальными при лечении пациентов с укорочениями и дефектами длинных костей [6—8]. Однако специфика и технические сложности использования комбинированных методик у пациентов с ДОКС ограничивают их более широкое применение. Так, при анализе литературы, посвященной лечению пациентов с ДОКС, можно увидеть, что большинство публикаций посвящено замещению обширных дефектов с использованием метода Илизарова [1—5,14—16]. Rozbruch et al. (2005) сообщают о 4 случаях замещения посттравматических дефектов костей, образующих коленный сустав со средней величиной дефекта 7,5 см (от 4 до 14 см). Период чрескостного остеосинтеза составил от 6 до 17 месяцев. Во всех случаях дефекты замещались билокально. В двух случаях после состоявшегося артродеза коленного сустава выполнялась повторная остеотомия с целью последующего удлинения. 

Остаточное укорочение после окончания лечения составило в среднем 1,8 см (от 0,6 до 3,7 см). У всех пациентов в результате лечения возникали осложнения, характерные для чрескостного остеосинтеза: воспаления в области мест выходов чрескостных элементов. В одном случае отмечена эквинусная деформация стопы, от оперативной коррекции которой пациент отказался, ограничившись использованием ортопедической обуви.

Barwick et al. (2013) также сообщают о 4 случаях лечения пациентов с посттравматическими обширными дефектами костей, образующих коленный сустав от 6 до 10 см. Период чрескостного остеосинтеза в среднем составил 17 месяцев (от 13 до 24 месяцев). В двух случаях удлинение конечности выполнялось после состоявшегося артродеза на сроке 4-6 месяцев в связи с необходимостью заживления мягких тканей. Остаточное укорочение после окончания лечения составило в среднем 3 см. Во всех случаях описывались осложнения, характерные для использования чрескостного остеосинтеза: воспаления в местах выходов чрескостных элементов. В трех случаях отмечен тромбоз глубоких вен нижней конечности. Двоим пациентам выполнялось оперативное лечение по поводу экви- нусной деформации стопы. Остальные публикации по замещению обширных дефектов костей, образующих коленный сустав, посвящены замещению дефектов либо после удаления онкологических протезов [8, 15, 16], либо после удаления ревизионных эндопротезов [1, 2, 17].

Нами найдена только одна публикация, описывающая случай замещения поверх стержня дефекта протяженностью 11 см у пациента после удаления онкологического протеза коленного сустава [8]. Дефект замещен за 4 месяца, после достижения контакта концов костных фрагментов выполнен накостный остеосинтез пластиной. Остаточное укорочение составило 2 см, осложнения в данной публикации не описаны.

Приведенное клиническое наблюдение подтверждает высокий потенциал комбинированного использования внешней и внутренней фиксации при лечении этой сложной группы больных. Использование экстракортикальных фиксаторов в компоновке аппарата и кабельной техники при перемещении костных фрагментов позволило минимизировать опасность возможных осложнений.

Категорический отказ пациента с обширным ДОКС от ампутации, его желание активно сотрудничать с врачом, понимание всех сложностей, связанных с особенностями и длительностью лечения, являются основой для принятия решение о реконструктивной операции. Использование методик удлинения поверх гвоздя и замещения дефекта поверх гвоздя позволяет в значительной мере устранить проблемы, связанные с “гиперпродолжительным” использованием внешней фиксации. Использование укорочения контралатеральной ноги может являться обоснованным методом выбора при устранении неравенства длин конечностей.

ЛИТЕРАТУРА

Klyushin NM, Shlyakhov VI, Chakushin BE, Zlobin AV, Burnashov SI, Ababkov YuV et al. Transosseous osteosynthesis in treatment of patients with chronic osteomyelitis after large joint endoprosthetics. Genius of Orthopedics. 2010; (2): 37-43. 

Russian (Клюшин Н.М., Шляхов В.И., Чакушиш Б.Э., Злобин А.В., Бурнашов С.И., Абабков Ю.В. и др. Чрескостный остеосинтез в лечении больных хроническим остеомиелитом после эндопротезирования крупных суставов //Гений Ортопедии. 2010. № 2. С. 37-43.)

Klyushin NM, Ababkov YuV, Burnashov SI, Ermakov AM. The result of the knee arthroplasty after septic arthritis using the technique of bilocal compression-distraction osteosynthesis according to Ilizarov and osteoplasty with the patella (A case report). Genius of Orhto- pedics. 2014; (4): 89-92. Russian (Клюшин Н.М., Абабков Ю.В., Бурнашов С.И., Ермаков А.М. Результат артропластики коленного сустава после септического артрита методом билокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову с костной пластикой надколенником (случай из практики) //Гений Ортопедии. 2014. № 4. С. 89-92.)

Barwick TW, Montgomery RJ. Knee arthrodesis with lengthening: Experience of using Ilizarov techniques to salvage large asymmetric defects following infected peri-articular fractures. Injury. 2013; 44(8): 1043-1048.

Hatzokos I, Stavridis SI, Iosifidou E, Petsatodis G, Christodoulou A. Distraction osteogenesis as a salvage method in infected knee megaprostheses. Knee. 2011; 18(6): 470-473.

Kuchinad R, Fourman MS, Fragomen AT, Rozbruch SR. Knee arthrodesis as limb salvage for complex failures of total knee arthroplasty. J. Arthroplasty. 2014; 29(11): 2150-2155.

Conway JD, Mont MA, Bezwada HP. Arthrodesis of the knee. J. Bone Joint Surg. Am. 2004; 86-A(4): 835-848.

Kim HJ, Fragomen AT, Reinhardt K, Hutson JJ, Rozbruch SR. Lengthening of the femur over an existing intramedullary nail. J. Orthop. Trauma. 2011; 25(11): 681-684.

Kuhne CA, Taeger G, Nast-Kolb D, Ruchholtz S. Knee arthrodesis after infected tumor mega prosthesis of the knee using an intramedullary nail for callus distraction. Langenbecks Arch. Surg. 2003; 388(1): 56-59.

Solomin LN, Sabirov FK. Complications after use of extracortical clamp device in combined and consecutive external and internal fixation of femoral bone. Traumatology and Orthopedics of Russia. 2015; (4): 103-110. Russian (Соломин Л.Н., Сабиров Ф.К. Осложнения, связанные с применением экстракортикальных фиксаторов при комбинированном и последовательном использовании чрескост- ного остеосинтеза и внутренней фиксации бедренной кости // Травматология и ортопедия России. 2015. № 4. С. 103-110.)

Sabirov FK, Solomin LN. The stiffness of first-order and second-order modules assembled with extracortical clamp devices. Traumatology and Orthopedics of Russia. 2015; (1): 58-65. Russian (Сабиров Ф.К., Соломин Л.Н. Исследование жесткости модулей первого и второго порядка, скомпонованных с использованием экстракортикальных фиксаторов //Травматология и ортопедия России. 2015. № 1. С. 58-65.)

Parvizi J, Rothman RH, Wiesel SW. Operative techniques in adult reconstruction surgery. 2012. 336 p.

Lascombes P, Popkov D, Huber H, Haumont T, Journeau P. Classification of complications after progressive long bone lengthening: proposal for a new classification. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2012; 98(6): 629-637.

Paley D. Problems, obstacles, and complications of limb lengthening by the Ilizarov technique. Clin. Orthop. Relat. Res. 1990; (250): 81-104.

Rozbruch SR, Ilizarov S, Blyakher A. Knee arthrodesis with simultaneous lengthening using the Ilizarov method. J. Orthop. Trauma. 2005; 19(3): 171-179.

Kinik H. Knee arthrodesis with Ilizarov's bone transport method for large infected periarticular defects: a report of three cases. J. Trauma Inj. Infect. Crit. Care. 2009; 67(6): E213-E219.

Tokizaki T, Abe S, Tateishi A, Hirose M, Matsushita T Distraction osteogenesis for knee arthrodesis in infected tumor prostheses. Clin. Orthop. Relat. Res. 2004; (424): 166-172.

Manzotti A, Pullen C, Deromedis B, Catagni MA. Knee arthrodesis after infected total knee arthroplasty using the Ilizarov method. Clin. Orthop. Relat. Res. 2001; 8(389): 143-149.

Сведения об авторах:

Соломин Л.Н., д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения лечения травм и их последствий, ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России; профессор кафедры общей хирургии, Санкт-Петербургский Государственный Университет, г. Санкт-Петербург, Россия.

Щепкина Е.А., к.м.н., доцент, старший научный сотрудник отделения лечения травм и их последствий, ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России; доцент кафедры ОВП и кафедры травматологии и ортопедии, ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия.

Корчагин К.Л., лаборант-исследователь, отделение лечения травм и их последствий, ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия.

Сабиров Ф.К., к.м.н., ассистент кафедры травматологии и ортопедии, ФГБУ «РНИИТО» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия.