07.09.2024
Оценка эффективности вариантов артродезирования голеностопного сустава
Методы лечения поздних стадий артроза голеностопного сустава разнообразны, но, несмотря на большое значение в клинической практике вопроса об оценке долгосрочных результатов различных методов фиксации, он до сих пор не изучен.
ВВЕДЕНИЕ
Остеоартрозом (ОА) страдает 7 % населения земного шара, что составляет более 500 млн. человек [1, 2]. В свою очередь, ОА голеностопного сустава составляет до 1 % [3-5], а классифицировать его можно на первичный и вторичный, в зависимости от этиологии первичной патологии. К причинам вторичного остеоартроза голеностопного сустава (ГСС) относятся травма, ревматоидный артрит, остеонекроз таранной кости, неудачные хирургические вмешательства, анатомическая деформация и т.п. [6, 7], причем посттравматический остеоартроз является наиболее частой причиной развития патологии, его доля составляет до 78 % [8, 9].
Лечение поздних стадий остеоартроза базируется, в основном, на эндопротезировании или артроде- зировании ГСС [5, 10-12].
Протезирование ГСС еще не получило широкого распространения [13], хотя его применение в количественном выражении растет с годами [13, 14]. В отличие от этого, артродезирование ГСС с момента его разработки в 1879 г. и до настоящего времени считается «золотым стандартом» лечения поздних стадий ОА [9, 11, 12, 15, 16].
Несмотря на то, что артродез ГСС является достаточно хорошо зарекомендовавшим себя в практике, ученые и клиницисты до сих пор сталкиваются с многочисленными проблемами. Например, вызывает споры оптимальный метод фиксации при данном виде операций [3, 11, 16-18].
На сегодня разработано более 40 хирургических методов формирования артродеза [11, 15, 16]. Наиболее распространенные из них классифицируются по типу хирургической фиксации, которая включает внешнюю и внутреннюю (винтами, спицами, пластинами или интрамедуллярными штифтами) [8-11, 16, 17, 19].
У авторского коллектива появились возможность и потребность с помощью многоцентрового открытого проспективного когортного исследования сравнить эффективность четырех наиболее распространенных способов фиксации.
Цель работы — сравнить эффективность наиболее распространенных методов фиксации при артроде- зировании голеностопного сустава у пациентов на поздних стадиях остеоартроза.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование одобрено региональным комитетом по этике, от всех участвующих пациентов получено информированное согласие.
В исследование включены 82 пациента (34 мужчины и 48 женщин, возраст 55,57 ± 11,85 года) с поздним стадиями остеоартроза ГСС, которым выполнен артродез в трех крупных медицинских учреждениях Уханя (Китай) и Казани (Россия) в период с 2019 по 2023 гг.
Пациенты разделены на четыре группы по способу фиксации костных элементов при формировании артродеза ГСС:
группа аппарата внешней фиксации (АВФ): 21 пациент (9 мужчин и 12 женщин, возраст 59,05 ± 5,93 года), выполнен артродез ГСС с помощью аппарата Илизарова (АВФ);
группа винтовой фиксации (ВФ): 23 пациента (8 мужчин и 15 женщин, возраст 54,22 ± 10,30 года), выполнен артродез ГСС с ВФ;
группа фиксации пластиной (ПФ): 20 пациентов (9 мужчин и 11 женщин, возраст 55,10 ± 15,76 года), выполнен артродез ГСС с ПФ;
группа интрамедуллярных штифтов (ИМШ): 18 пациентов (8 мужчин и 10 женщин, возраст 53,78 ± 13,83 года), выполнен артродез ГСС с помощью ИМШ.
Необходимо особенно отметить, что в группе АВФ отобрано 11 пациентов с ревматоидным артритом, 3 — с подагрическим артритом и 1 — с постинфекционным остеоартрозом.
Данные категории часто считаются непригодными для других видов фиксации, кроме АВФ, вследствие неблагоприятного состояния кожи или кости в зоне хирургического вмешательства [4, 11, 17].
При сравнении основных данных групп пациентов (пол, таргетная конечность, возраст, ИМТ, стадия остеоартроза) разница была незначительной (табл. 1).
Хирургические технологии
Выбор хирургического подхода и метода фиксации зависит от стадии ОА ГСС, степени деформации, а также от личных предпочтений хирурга.
В случае, когда поражение было сосредоточено в большеберцово-таранном суставе, медиальная лодыжка не вовлечена в патологический процесс или поражение было легким, а состояние кожи на латеральной лодыжке и общая соосность ГСС оценены как удовлетворительные, применяли латеральный доступ. Производили продольный разрез 10-15 см по проекции латеральной лодыжки, её вершины, на 2 см ниже.
Передний доступ использовали в случаях, когда хирургическое лечение требовало доступа как к медиальной, так и к латеральной лодыжке. Он проходил между сухожилием передней большеберцовой мышцы и разгибателем большого пальца.
При неблагоприятном состоянии кожи передней поверхности ГСС выбирали парный доступ: латеральный доступ + небольшой медиальный разрез. Первый разрез проходит между длинным разгибателем первого пальца и сухожилием передней большеберцовой мышцы, второй — между сухожилиями малоберцовой мышцы или длинным разгибателем пальцев.
Остеотомию малоберцовой кости применяли при латеральном подходе и в случаях, когда репозиция таранной кости затруднена, малоберцовую кость пересекали на 6-7 см выше ГСС, чтобы обнажить его латеральную поверхность и подготовить к проведению костной пластики.
В ходе операции удаляли периартикулярные рубцы, оссификаты, остатки хряща с суставных поверхностей, а также проводили корригирующие остеотомии на суставных поверхностях дистального отдела большеберцовой кости и верхней части таранной кости. Выравнивали поверхности и заполняли костной крошкой. После этого ГСС фиксировали с помощью соответствующего устройства: АВФ Илизарова, 2-3 канюлированных винтов диаметром 3,5 мм, передней или латеральной фиксирующей пластины или ретроградно введенного ИМШ HAN.
Важнейшим элементом формирования артродеза ГСС при неблагоприятном состоянии кожных покровов и костной ткани, при наличии признаков инфекции являлось применение аппарата Г.А. Илизарова. Возможность внеочагового воздействия на срастание костных фрагментов ставит АВФ в безальтернативные условия, но и значительно влияет на исход стабилизирующей операции в области ГСС, что мы и наблюдали в итоге исследования.
В послеоперационном периоде у пациентов для иммобилизации ГСС использовали укороченную трубчатую гипсовую повязку на голень и стопу.
Всем пациентам рекомендовано использовать костыли и избегать нагрузки на таргетную конечность в течение 5 нед. после операции. Ограниченную нагрузку начинали с 6 нед., постепенно переходили к полной нагрузке через 3~6 мес. В течение этого периода гипс меняли через каждые 3 мес.
Наблюдение пациентов
Всем пациентам проводили пред- и послеоперационный специализированный осмотр, оценивали функцию пораженной конечности и болевые ощущения по шкалам American Society of Foot and Ankle Surgeons Scoring System (AOFAS) и Visual Analogue Pain Score (VAS) [20]. Для оценки степени предоперационного состояния ГСС и послеоперационного сращения костей использовали рентгенологические исследования. Также регистрировали послеоперационные осложнения.
Статистические методы обработки материала
Данные исследований анализировали с помощью программы SPSS 26.0. Параметры измерений представляли в виде (X ± S), для сравнения между группами использовали парный t-тест. Данные подсчета выражали в виде частоты или процента, использовался тест х2. Дисперсионный анализ проводили с повторными измерениями для непрерывных переменных. При p < 0,05 результаты считали статистически значимыми.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Результаты четырёх различных методов фиксации на разных сроках после операции представлены на рисунках 1-4
Клинический случай 1. Пациент 60 лет поступил в отделение с ревматоидным артритом IV стадии левого ГСС. Проведен артродез левого ГСС с фиксацией аппаратом Илизарова. Рентгенограммы до операции, в процессе фиксации и через 3 мес. после операции представлены на рисунке 1.
Клинический случай 2. Пациентке 58 лет с посттравматическим ОА левого ГСС IV стадии выполнен артродез этого сустава с фиксацией винтами. Рентгенограммы до операции, в процессе лечения и через 3 мес. после операции представлены на рисунке 2.
Клинический случай 3. Пациент 45 лет поступил в отделение с посттравматическим ОА правого ГСС IIIb стадии. Выполнен артродез ГСС с фиксацией пластинами. Рентгенограммы до операции, через 6 мес. и 12 мес. после операции представлены на рисунке 3.
В результате было установлено, что достоверной разницы в объеме интраоперационной кровопотери между группами АВФ и ИМШ не было. Аналогично, не было значительной разницы по данному показателю между группами ВФ и ПФ. Однако интраоперационная кровопотеря при первых двух методах фиксации была достоверно меньше, чем при двух последних (табл. 2; рис. 5).
Сравнительный анализ динамики функционального состояния пораженной конечности в группах пациентов после артродеза выявил, что через 3 мес. после операции наблюдали значительную разницу между оценками по шкале AOFAS.
При этом максимальный балл зафиксирован в группе ПФ (68,95 ± 3,44), минимальный — при внешней фиксации с помощью аппарата Илизарова (62,67 ± 1,32) (табл. 4).
Сопоставление интенсивности болевых ощущений в прооперированном суставе через 3 мес. после вмешательства выявило отсутствие достоверных различий между средними баллами по ВАШ в группах ВФ, ПФ и ИМШ. Однако в группе АВФ средний балл был значительно выше, чем при трех других методах фиксации (табл. 5).
При повторной оценке интенсивности болевых ощущений через 6 мес. после операции получены аналогичные результаты (табл. 5).
Однако при сравнительном анализе итоговой оценки болевых ощущений по ВАШ через год после операции не выявлено различий между группами (табл. 5; рис. 8).
Послеоперационный период в большинстве случаев протекал без осложнений. На диаграмме видно, что максимальная частота осложнений в послеоперационном периоде зафиксирована в группе ИМШ, а минимальная — при фиксации с помощью пластины (рис. 9). Однако эти различия не были статистически значимыми (Р > 0,05).
Послеоперационное сращение достигнуто у большинства пациентов вне зависимости от способа фиксации (рис. 10).
ОБСУЖДЕНИЕ
Артродез ГСС — надежный метод лечения поздних стадий ОА ГСС, который эффективно снижает интенсивность боли и улучшает функцию пораженной конечности [4]. Успешность артродеза ГСС лежит в соблюдении нескольких ключевых принципов, включая адекватный костный контакт, межкостную компрессию и стабильность в области костного контакта [8, 13]. При этом показатель излечения составляет 85-100 % [9, 15].
В исследовании P. Morasiewicz et al. [17] отмечено, что интенсивность болевого синдрома при артродезе ГСС с фиксацией аппаратом Илизарова ниже, чем при винтовой фиксации, что оценивали по шкале VAS. Однако A. Teramoto et al. [21] сообщили, что при артродезе ГСС с винтовой фиксацией интраоперационное кровотечение и продолжительность операции были ниже, чем при фиксации аппаратом Илизарова.
С точки зрения послеоперационных осложнений наиболее частым является несращение, причем, по историческим данным, частота несращений достигает 40 % [22], но в современной литературе частота несращений приближается к 10 % [15, 23].
В традиционном понимании ВФ считается более предпочтительной методикой вследствие удобства ее применения и высокой частоты сращения [24]. Более поздние исследования показали благоприятные показатели сращения при ВФ — от 91 до 100 % [8]. Однако нет гарантии его пригодности для пациентов с остеопорозом [25].
С другой стороны, некоторые авторы отмечают, что ПФ обладает высокой стабильностью и жесткостью [26]. В одном из последних исследований была отмечена частота сращения артродеза с ПФ до 97,6 % [19, 27]. Вместе с тем, в другом исследовании не было обнаружено значительной разницы в результатах между применением винтов и пластин при артродезе ГСС [28].
В отличие от этого фиксация ИМШ имеет низкий технический порог и может быть быстро освоена хирургами, а частота сращений при ней составляет 71-95 % [6].
В данном исследовании общая частота сращений составила 93,90 % (77 случаев). Несмотря на то, что между группами имелась численная разница в частоте сращений, она не была статистически значимой.
Помимо несращения, иными осложнениями артродеза голеностопного сустава являются асептическое расшатывание, неправильное положение, инфекционные осложнения и повреждение нервов [12, 15].
Исследование К.А. Сливкова с соавт. показало, что у 28 % пациентов осложнения проявляются в течение трех недель после операции [29]. Ряд авторов утверждает, что лечение с помощью интрамедуллярных блокируемых штифтов является наиболее эффективным по сравнению с винтами и пластинами, имея при этом преимущество в виде высокой частоты сращения и низкой частоты осложнений. Однако метод требует рассверливания и может повысить вероятность инфицирования, тромбоэмболии легочной артерии и системного воспаления [6].
В нашем исследовании общая частота осложнений составила 12,20 % (10 случаев).
Преобладали послеоперационные инфекции области послеоперационной раны или мест выхода спиц — 4 (4,88 %) случая. Два из этих случаев пришлись на группу АВФ. Смена антисептика, обкалывание мест выхода спиц антибиотиком, ультрафиолетовое облучение позволили купировать осложнения без последствий для конечного результата лечения у одного пациента. Однако у другого пациента в результате артродез не состоялся.
В случае фиксации блокируемым ретроградным ИМШ после глубокого инфицирования возникало расшатывание имплантата с последующим развитием послеоперационного несращения. Один из пациентов после фиксации канюлированными винтами перенёс многократные дебридментные операции с антибиотикотерапией. Попытки ревизий не привели к купированию инфекционного процесса, и артродез не состоялся.
Основной причиной двух оставшихся случаев несращения костных элементов был излом имплантата, что отмечено в группаз ВФ (одно наблюдение) и ПФ (один случай). Два относительно редких случая (2,4 %) послеоперационного повторного перелома (рефрактуры), возникшие после фиксации ИМШ, расценены как возможная связь с концентрацией напряжения.
К наиболее серьезным осложнениям мы отнесли венозные тромбоэмболии, поскольку они могли закончиться фатально для пациента [30]. В данном исследовании 2 случая (2,4 %) этого осложнения наблюдали у пациентов в группах АВФ и ВФ.
Следует отметить, что пациенты в группе АВФ имели более неблагоприятное состояние по сравнению с другими группами, и среди них были пациенты с этиологией, вызывающей повреждение костной ткани или инфекцию.
Однако послеоперационные результаты, как по частоте сращений, так и по частоте осложнений, достоверно не отличались от других групп. Это подтверждает положение, что АВФ обладает значительными преимуществами в преодолении вышеперечисленных сложностей.
Таким образом, у подавляющего большинства пациентов исходно отмечали неудовлетворительную функцию ГСС и хронические болевые ощущения средней и высокой интенсивности. После операции артродеза у большинства пациентов отмечали достоверное улучшение функции, снижение интенсивности боли, что свидетельствует об эффективности этого подхода к лечению ОА ГСС.
При сопоставлении эффективности различных методов хирургической фиксации установлено, что имеются как преимущества, так и недостатки. Фиксации с помощью АВФ и штифта характеризуются меньшими объемами кровопотери, относительно короткой продолжительностью операции. При использовании пластин и винтов быстрее происходит функциональное восстановление, эффективнее снижается интенсивность боли. В целом, разница в послеоперационных результатах при долгосрочном наблюдении была незначительной, и эффективность различных методов была схожей. Исходя из этого, мы считаем, что наиболее подходящий план хирургического лечения должен разрабатываться с учетом состояния пациента, включая его возраст, анамнез жизни, комплаентность пациента и т.д. и по принципу индивидуализации в сочетании с клиническим обследованием и визуализацией [4, 10].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Эффективность артродеза ГСС при лечении поздних стадий ОА ГСС достаточно высока и позволяет значительно улучшить функцию пораженной конечности и уменьшить интенсивность боли в суставе.
Каждый метод фиксации имеет свои преимущества и недостатки, но по долгосрочной эффективности значительной разницы нет, поэтому при выборе оптимального хирургического метода для достижения искомого результата следует соблюдать принцип индивидуального подхода.
Филимонова О.Г. Нейропатический компонент боли у больных остеоартритом. РМЖ Медицинское обозрение. 2022;6(3):113-119. doi: 10.32364/2587-6821-2022-6-3-113-119
Лила А.М., Алексеева Л.И., Таскина Е.А., Кашеварова Н.Г. Остеоартрит как междисциплинарная проблема: алгоритм лечения для терапевтов и врачей общей практики. Современная ревматология. 2021;15(5): 68-75. doi: 10.14412/1996-7012-2021-5-68-75
van den Heuvel SBM, Doorgakant A, Birnie MFN, et al. Open Ankle Arthrodesis: a Systematic Review of Approaches and Fixation Methods. Foot Ankle Surg. 2021;27(3):339-347. doi: 10.1016/j.fas.2020.12.011
Wang R, Wu J, Akhtyamov I, et al. A network meta-analysis of the efficacy of arthrodesis with various fixation methods in the treatment of advanced ankle osteoarthritis. Injury. 2023;54(7): 110794. doi: 10.1016/j.injury.2023.05.025
Herrera-Perez M, Valderrabano V, Godoy-Santos AL, et al. Ankle osteoarthritis: comprehensive review and treatment algorithm proposal. EFORT Open Rev. 2022;7(7):448-459. doi: 10.1530/EOR-21-0117
Sava§ T, Karsli B, Kurt V, Yavuz Sava§ N. A Single-Center Comparative Study: Outcome Analysis of Fixation Techniques for Tibiotalocalcaneal Arthrodesis. Cureus. 2023;15(9):e45308. doi: 10.7759/cureus.45308
Алексеева Л.И., Таскина Е.А., Кашеварова Н.Г. Остеоартрит: эпидемиология, классификация, факторы риска и прогрессирования, клиника, диагностика, лечение. Современная ревматология. 2019;13(2): 9-21. doi: 10.14412/1996-7012-2019-2-9-21
van den Heuvel SBM, Penning D, Schepers T. Open Ankle Arthrodesis: A Retrospective Analysis Comparing Different Fixation Methods. J Foot Ankle Surg. 2022;61(2):233-238. doi: 10.1053/j.jfas.2021.07.012
Хоминец В.В., Михайлов С.В., Жумагазиев С.Е.. и др. Артродезирование голеностопного сустава с использованием трех спонгиозных винтов. Травматология и ортопедия России. 2018;24(2):117-126. doi: 10.17816/2311-2905-1989
Ван Ж., Ахтямов И.Ф., Зиатдинов Б.Г, Файзрахманова Г.М. Артродез голеностопного сустава: реалии и перспективы на фоне новых технологий. Обзор литературы. Вестник восстановительной медицины. 2022;21(2): 115-126. doi: 10.38025/2078-1962-2022-21-2-115-126
Yadkikar SV, Yadkikar V, Prasad RK, et al. Arthrodesis with the Ilizarov ring ffxator for severe ankle arthritis. Genij Ortopedii. 2023;29(4):362-367. doi: 10.18019/1028-4427-2023-29-4-362-367
Maffulli N, Longo U G, Locher J, et al. Outcome of ankle arthrodesis and ankle prosthesis: a review of the current status. Br Med Bull. 2017;124(1):91-112. doi: 10.1093/bmb/ldx042
Котельников Г.П., Иванов В.В., Николаенко А.Н. и др. Эндопротезирование голеностопного сустава. Гений ортопедии. 2021;27(5):645-657. doi: 10.18019/1028-4427-2021-27-5-645-657
Кузнецов В.В., Тамоев С.К., Оснач С.А. и др. Эндопротезирование при лечении пациентов с аваскулярным остеонекрозом таранной кости: обзор литературы. Гений ортопедии. 2023;29(3):329-340. doi: 10.18019/1028-4427- 2023-29-3-329-340
DeVries JG, Scharer BM. The Ankle Joint: Updates on Ankle Fusion Approaches and Fixation. Clin Podiatr Med Surg. 2023;40(4):681-701. doi: 10.1016/j.cpm.2023.05.010
Фомичев В.А., Сорокин Е.П., Чугаев Д.В. и др. Артродезирование голеностопного сустава как оптимальная хирургическая опция при лечении пациентов с деформирующим артрозом голеностопного сустава терминальной стадии (обзор литературы). Кафедра травматологии и ортопедии. 2019;4(38):18-26. doi: 10.17238/issn2226- 2016.2019.4.18-26
Morasiewicz P, Dejnek M, Orzechowski W, et al. Clinical evaluation of ankle arthrodesis with Ilizarov fixation and internal fixation. BMCMusculoskeletDisord. 2019 Apr 11;20(1):167. doi: 10.1186/s12891-019-2524-1
Лебедев А.А., Солдатов Ю.П. Результаты применения различных способов артродеза голеностопного сустава у больных остеоартритом. Уральский медицинский журнал. 2022;21(2):13-18. doi: 10.52420/2071-5943-2022-21-2-13-18
Berlet GC, Prissel MA, Zulauf EE, et al. Ankle Fusion Outcomes Utilizing Anterior Ankle Plating Techniques: A Systematic Review. Foot Ankle Orthop. 2022;7(1):2473011421S00110. doi: 10.1177/2473011421S00110
Bai Z, Yang Y, Chen S, et al. Clinical effectiveness of arthroscopic vs open ankle arthrodesis for advanced ankle arthritis: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2021;100(10):e24998. doi: 10.1097/MD.0000000000024998
Teramoto A, Nozaka K, Kamiya T, et al. Screw Internal Fixation and Ilizarov External Fixation: A Comparison of Outcomes in Ankle Arthrodesis. J Foot Ankle Surg. 2020;59(2):343-346. doi: 10.1053/j.jfas.2019.09.012
Frey C, Halikus NM, Vu-Rose T, Ebramzadeh E. A review of ankle arthrodesis: predisposing factors to nonunion. Foot Ankle Int. 1994;15(11):581-4. doi: 10.1177/107110079401501102
Yasui Y, Hannon CP, Seow D, Kennedy JG. Ankle arthrodesis: A systematic approach and review of the literature. World J Orthop. 2016;7(11):700-708. doi: 10.5312/wjo.v7.i11.700
Rabinovich RV, Haleem AM, Rozbruch SR. Complex ankle arthrodesis: Review of the literature. World J Orthop. 2015;6(8):602-13. doi: 10.5312/wjo.v6.i8.602
Norvell DC, Ledoux WR, Shofer JB, et al. Effectiveness and Safety of Ankle Arthrodesis Versus Arthroplasty: A Prospective Multicenter Study. J Bone Joint Surg Am. 2019;101(16):1485-1494. doi: 10.2106/JBJS.18.01257
Betz MM, Benninger EE, Favre PP, et al. Primary stability and stiffness in ankle arthrodes-crossed screws versus anterior plating. Foot Ankle Surg. 2013;19(3):168-72. doi: 10.1016/j.fas.2013.04.006
Kusnezov N, Dunn JC, Koehler LR, Orr JD. Anatomically Contoured Anterior Plating for Isolated Tibiotalar Arthrodesis: A Systematic Review. Foot Ankle Spec. 2017;10(4):352-358. doi: 10.1177/1938640017700974
Kim J B, Lee B J, Jung D, et al. Comparing outcomes of the ankle arthrodesis by using two different materials via a transfibular approach. Acta Ortop Bras. 2020;28(2):55-59. doi:10.1590/1413-785220202802223986
Кивков К.А., Брижань Л.К., Давыдов Д.В. и др. Хирургические осложнения после артродеза голеностопного сустава. Медицинский совет. 2013;(4-2):96-99. doi: 10.21518/2079-701X-2013-4-2-96-99
Божкова С.А., Тихилов Р.М., Андрияшкин В.В. и др. Профилактика, диагностика и лечение тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии: методические рекомендации. Травматология и ортопедия России. 2022;28(3):136-166. doi: 10.17816/2311-2905-1993
Жоши Ван — врач травматолог-ортопед, аспирант кафедры
Ильдар Фуатович Ахтямов — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
Цзюнь Цай — заведующий отделением.
Булат Гумарович Зиатдинов — кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед.
Евгений Станиславович Шигаев — кандидат медицинских наук, ассистент.
Теги: артродез голеностопного сустава
234567 Начало активности (дата): 07.09.2024 18:24:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: артродез голеностопного сустава, аппарат внешней фиксации, винт, пластина, интрамедуллярный штифт, остеоартроз
12354567899
Похожие статьи
Способ эндопротезирования голеностопного сустава при некрозе таранной кости, крузартрозе, эквино-варо-приведенной деформации стопыРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Эндопротезирование голеностопного сустава у подростка с последствием гематогенного остеомиелита большеберцовой кости
Анализ причин ревизионных артропластик коленного сустава
Сравнительное исследование погружных вариантов фиксации при артродезировании на поздних стадиях остеоартроза голеностопного сустава
