12.07.2024
Сравнительное исследование погружных вариантов фиксации при артродезировании на поздних стадиях остеоартроза голеностопного сустава
В исследование вошли 30 пациентов с поздними стадиями остеоартроза голеностопного сустава, получавшие лечение методом артродезирования голеностопного сустава
В настоящее время широко применяется классификация Takakura [3], выделяющая 4 стадии остеоартроза главным образом на основании результатов визуализации голеностопного сустава:
I: Ранний склероз и образование остеофитов, отсутствие сужения суставного пространства.
II: Сужение медиальной суставной щели (отсутствие субхондрального контакта с костью).
IIIa: Облитерация суставного пространства в области медиальной лодыжки с контактом субхондральной кости.
IIIb: Облитерация суставного пространства в области купола таранной кости с контактом субхондральной кости.
IV: Облитерация суставного пространства с полным большеберцово-таранным контактом.
При тяжелых поражениях голеностопного сустава пациентам с остеоартрозом, соответствующим IIIb и IV стадиям, показано проведение стабилизирующей операции на суставе (эндопротезирования или артродезирования) [4-6].
Использование эндопротезирования голеностопного сустава из года в год увеличивается [7]. Однако долгосрочная эффективность этой технологии не ясна [6], и ее применение в клинике на данном этапе не получило широкого распространения [8]. Напротив, артродез голеностопного сустава, благодаря своей технической проработанности и эффективности на протяжении длительного времени, считается золотым стандартом лечения этого заболевания [2, 8, 9].
Важно отметить, что существует более 40 различных подходов к артродезу голеностопного сустава, которым соответствует многообразие способов фиксации. Наиболее типичные из них можно разделить на внутреннюю фиксацию, включая винты, пластины и интрамедуллярные штифты, и внешнюю фиксацию [2, 8, 9, 10]. У каждого способа есть свои преимущества и недостатки.
Винтовая фиксация является наиболее популярным методом внутренней фиксации благодаря высокой стабильности и оптимальной компрессии между поверхностями остеотомии. Внешняя фиксация часто применяется при неблагоприятном состоянии кожи в зоне операции, активной инфекции, костных дефектах, периартикулярных деформациях, деформациях конечностей и т.д. [10, 11]. В то же время предполагается, что интрамедуллярные штифты обладают меньшей частотой осложнений [9]. В настоящее время ведутся споры о том, какая фиксация является наиболее предпочтительной [2, 10].
В данном исследовании проведено сравнение эффективности артродеза голеностопного сустава при помощи винтовой и интрамедуллярной штифтовой фиксации для лечения поздних стадий остеоартроза голеностопного сустава.
Цель — оценить эффективность артродеза голеностопного сустава с использованием винтовой и интрамедуллярной штифтовой фиксации при лечении пациентов с поздними стадиями остеоартроза голеностопного сустава в условиях крупного специализированного ортопедического центра.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведенное исследование одобрено региональным комитетом по этике и соответствовало этическими стандартами, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2013 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. От всех участвующих пациентов было получено информированное согласие.
В исследование были включены 30 пациентов (11 мужчин и 19 женщин, средний возраст — 54,23 ± 13,49 года) с поздним остеоартрозом голеностопного сустава, которым в период с января 2019 г. по декабрь 2022 г. в Центральной больнице г. Ухань (Китай) была выполнена операция артродеза голеностопного сустава. Согласно классификации остеоартроза голеностопного сустава по Takakura [3], в течение 12 месяцев 20 пациентов имели IIIb стадию и 10 — IV стадию.
Пациенты были разделены на две группы в зависимости от типа хирургической фиксации: в 1-ю группу включены 12 пациентов с винтовой фиксацией после артродеза голеностопного сустава (3 мужчин и 9 женщин от 38 до 82 лет, средний возраст — 54,92 ± 13,55 года); во 2-ю — 18 пациентов с интрамедуллярной штифтовой фиксацией (8 мужчин и 10 женщин, от 36 лет до 81 года, средний возраст — 53,78 ± 13,83 года).
Выбор хирургического подхода и метода фиксации зависел от стадии остеоартроза голеностопного сустава пациента и степени деформации сустава, а также от личных предпочтений хирурга. В случае, когда поражение было сосредоточено в большеберцово-таранном суставе, медиальная лодыжка не была поражена или поражение было легким, а состояние кожи на латеральной лодыжке и общая соосность голеностопного сустава были удовлетворительными, применялся латеральный доступ. Производился продольный разрез 10-15 см по проекции латеральной лодыжки, ее вершины и на 2 см ниже. Передний доступ использовался в случаях, когда хирургическое лечение требовало доступа как к медиальной, так и латеральной лодыжкам. Он проходил между сухожилием передней большеберцовой мышцы и разгибателем большого пальца.
При неблагоприятном состоянии кожи передней поверхности голеностопного сустава был выбран парный разрез: латеральный доступ и небольшой медиальный. Первый разрез проходит между длинным разгибателем первого пальца и сухожилием передней большеберцовой мышцы, а второй — между сухожилиями третьей малоберцовой мышцы или длинным разгибателем пальцев.
Остеотомия малоберцовой кости применяется при латеральном подходе и в случаях, когда репозиция таранной кости затруднена, малоберцовую кость пересекали на 6-7 см выше голеностопного сустава, чтобы обнажить латеральную поверхность голеностопного сустава и подготовить его к проведению костной пластики.
В ходе операции удалялись пе- риартикулярные рубцы, оссификаты, остатки хряща с суставных поверхностей, а также проведены корригирующие остеотомии на суставных поверхностях дистального отдела большеберцовой кости и верхней части таранной кости. Выравнивали поверхности и заполняли костной крошкой. После этого голеностопный сустав фиксировали с помощью соответствующего устройства, включая канюли- рованные вины диаметром 3,5 мм, либо ретроградно введенным интрамедуллярным штифтом HAN (Hindfoot Arthrodesis Nail — гвоздь для артродеза заднего отдела стопы).
В послеоперационном периоде у пациентов для иммобилизации голеностопного сустава использовался укороченный трубчатый гипс на голень и стопу. Всем пациентам рекомендовано было использовать костыли, избегать нагрузки на таргетную конечность в течение 5 недель после операции. Начиная с 6-й недели больные постепенно переходили к нагрузке. Повязка менялась через каждые три месяца.
Всем пациентам проводился пред- и послеоперационный специализированный осмотр, оценивались функция голеностопного сустава и болевые ощущения по шкалам American Society of Foot and Ankle Surgeons Scoring System (AOFAS) и Visual Analogue Pain Score (VAS). Для оценки степени предоперационного состояния голеностопного сустава и послеоперационного сращения костей использовалось рентгенологическое исследование, регистрировались послеоперационные осложнения.
Данные исследования были проанализированы с помощью программы IBM SPSS Statistics. Данные измерений представлены в виде M ± m, использован t-критерий. Данные подсчета выражали в виде частоты или процента, использовали критерий х2. Дисперсионный анализ с повторными измерениями для непрерывных переменных. Результаты были статистически значимыми при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При сравнении основных данных двух групп пациентов (пол, тар- гетная конечность, возраст, индекс массы тела, стадия остеоартроза по классификации Takakura) разница между ними была незначительной (табл. 1).
Показатели возраста и индекса массы тела между двумя группами были проанализированы с помощью t-теста независимых выборок. Критерии пола, таргетной конечности и стадии остеоартроза анализировались с помощью теста Фишера.
У всех пациентов средняя оценка AOFAS перед операцией составила 31,03 ± 4,22 (в диапазоне от 25 до 40), по шкале VAS — 7,13 ± 0,73 (в диапазоне от 6 до 8), что свидетельствует о том, что до операции функциональное состояние голеностопного сустава было неудовлетворительным и сопровождалось сильным болевым ощущением.
К моменту завершения наблюдения средняя оценка по шкале AOFAS увеличилась до 79,80 ± 3,71, по шкале VAS — снизилась до 2,53 ± 0,78.
Общая продолжительность послеоперационного сращения составила 14,75 ± 2,95 (диапазон 12-23 недели). Всего возникло 4 (13,33 %) послеоперационных осложнения. Общая частота послеоперационного сращения составила 93,3 %.
При сравнении предоперационных оценок по шкале AOFAS в группах не было статистической значимой разницы (t = 0,14; p = 0,89). Однако в 1-й группе через 3 и 6 месяцев после операции функция голеностопного сустава по
шкале AOFAS была достоверно выше, чем во 2-й (t = 2,23, p = 0,04 и t = 2,14, p = 0,04 соответственно). На 12-м месяце после операции разница между двумя группами была незначимой (t = —1,28; p = 0,21) (табл. 2).
Показатели болевого ощущения по шкале VAS в группах статистически не различались как до операции, так и через 3, 6 и 12 месяцев после лечения (табл. 3).
По продолжительности сращения длительность составила 15,09 ± 3,59 недели в группе с винтовой фиксацией и 14,53 ± 2,55 — при использовании интрамедуллярных штифтов, без статистически значимых различий (t = 0,49; p = 0,63).
При анализе осложнений в 1-й группе выявлено одно (8,33 %), связанное с поломкой фиксаторов. В конечном итоге у этого пациента произошло несращение в области остеотомии. Во 2-й группе зафиксировано три (16,67 %) осложнения: два случая послеоперационного повторного перелома и один — после операционной инфекции, приведшей к расшатыванию имплантата и последующему развитию несращения. Однако разница между двумя группами не была статистически значимой (p = 0,63).
Частота сращений составила 11 (91,67 %) случаев в группе с винтовой фиксацией и 17 (94,44 %) — при использовании интрамедуллярных штифтов, при этом статистически значимой разницы между двумя группами не выявлено (p = 0,65).
Клиническое наблюдение № 1
Пациентка 58 лет с жалобами на хроническую боль в левом голеностопном суставе, постепенно развивавшуюся после травмы 10-летней давности, поступила в отделение 05.12.2021 с диагнозом: «Остеоартроз голеностопного сустава IV стадии».
При осмотре пациентка отмечала, что периодические приступы боли в последние три-четыре года усилились, интенсивность увеличивалась при физической нагрузке, и облегчение наступало после отдыха. Два года назад боль стала постоянной и не снималась в покое. Было проведено консервативное лечение, но оно оказалось неэффективным.
06.12.2021 пациентке проведен артродез левого голеностопного сустава с фиксацией винтами. Дооперационная оценка по AOFAS составляла 30 баллов, через 3 месяца после операции — 64 балла, к 6-му месяцу выросла до 76 баллов, к 12-му — до 81 балла. Оценка по VAS до операции была 7 баллов, после — 4, 3 и 2 балла соответственно. Отмечено формирование костного сращения при визуализации на 14-й неделе после операции (рис. 1).
Клинический случай № 2
Пациент 58 лет поступил в отделение 16.05.2021 с диагнозом: «Остеоартроз голеностопного сустава IV стадии», предъявлял жалобы на боль в правом голеностопном суставе, появившуюся постепенно после перенесенной травмы, полученной 4 года назад. Боль усилилась за год до обращения и не купировалась консервативным лечением. 17.05.2021 пациенту был проведен артродез голеностопного сустава с фиксацией блокируемым интрамедуллярным штифтом.
зуализации отмечено на 15-й неделе после операции (рис. 2).
ОБСУЖДЕНИЕ
На сегодняшний день существует много различных подходов к лечению остеоартроза голеностопного сустава, но выбор плана лечения требует тщательной оценки. На ранних (I-II) стадиях остеоартроза голеностопного сустава предпочтительно консервативное лечение [3]. Однако консервативное лечение средней (II-Ша) стадии заболевания направлено на уменьшение дегенеративных изменений в хряще и субхондральной кости [2]. Оно может лишь временно облегчить болевые симптомы и субъективно улучшить состояние пациента, а не устранить причину проблемы [12].
Хирургическое лечение остеоартроза II и IIIa стадии предполагает выбор из надлодыжечной остеотомии, артроскопического вмешательства и т.п. [5]. Однако вопрос о том, показаны ли эти подходы для пациентов в IIIb стадии, остается спорным [4, 13]. Известный ученый Y. Tanaka отметил, что на стадии IIIb поражение голеностопного сустава тяжелое и прогноз после надлодыжечной остеотомии неблагоприятный [5]. При IIIb и IV стадиях обычно выполняются артродез или эндопротезирование голеностопного сустава [5]. В частности, артродез голеностопного сустава считается золотым стандартом лечения поздних стадий остеоартроза голеностопного сустава.
По результатам нашего исследования, несмотря на то, что у некоторых пациентов наблюдались послеоперационные осложнения, такие как несращение в области остеотомии, у большинства перенесших артродез голеностопного сустава отмечено эффективное уменьшение интенсивности боли (средняя оценка по шкале VAS снизилась с 7,13 до операции до 2,53 через 12 месяцев после, то есть примерно в 2,82 раза) и значительное улучшение функции голеностопного сустава (средняя оценка по шкале AOFAS увеличилась с 31,03 до операции до 79,80 через 12 месяцев после — примерно в 2,57 раза).
Кроме того, при сравнении двух видов фиксации после артродеза голеностопного сустава — винтовой и интрамедуллярной штифтовой фиксации — наблюдалось статистически сходное по продолжительности сращение. Это может быть связано с тем, что оба способа менее разрушительны для надкостницы, поскольку винты и интрамедуллярные штифты относятся к одной категории внутренней фиксации, в отличие от внешней фиксации, где рамка причиняет неудобства в жизни пациента. Таким образом, кровообращение в месте сращения удалось сохранить, и в послеоперационном периоде болевой синдром в зоне поражения был эффективно купирован у всех пациентов.
Однако на 3-м и 6-м месяцах после операции с применением винтовой фиксации выявлены достоверно лучшие показатели по шкале AOFAS, чем в группе с использованием интрамедуллярных штифтов, что свидетельствует о более благоприятной послеоперационной реабилитации. Это может быть связано с тем, что интрамедуллярная методика требует дополнительного доступа к подножке, но в то же время объясняет, почему разница в долгосрочных исходах между двумя группами незначительна.
Не выявлено статистически значимой разницы между двумя группами по количеству послеоперационных осложнений, в том числе несращения костей в обеих группах, связанного с несостоятельностью внутренней фиксации, хотя причинами были поломка винта и инфекция. Примечательно, что в группе с применением интрамедуллярных штифтов в двух случаях произошел повторный перелом. Поэтому следует учитывать концентрацию напряжения, связанную с концом интрамедуллярного штифта. В дальнейшей работе необходимо рассмотреть возможность применения максимально длинных интрамедуллярных штифтов [14].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Артродез голеностопа при лечении поздней стадии остеоартроза голеностопного сустава улучшает функционирование голеностопного сустава в 2,57 раза, уменьшает степень болевого ощущения сустава в 2,82 раза. Клиническая эффективность винтовой фиксации и фиксации интрамедуллярными штифтами аналогична, однако при винтовой фиксации отмечается более быстрая послеоперационная реабилитация, что позволяет расширить ее применение в клинической работе.
ЛИТЕРАТУРА :
Paterson KL, Gates L. Clinical assessment and management of foot and ankle osteoarthritis: a review of current evidence and focus on pharmacological treatment. Drugs Aging. 2019; 36(3): 203-211.
Fomichev VA, Sorokin EP, Chugaev DV, Konovalchuk NS, Lasun- skii SA. Ankle fusion is the optimal surgery for treatment of ankle arthritis (review). Department of Traumatology and Orthopedics. 2019; 4(38): 18-26. Russian (Фомичев В. А.,
Сорокин Е. П., Чугаев Д., Коновальчук Н. С., Ласунский С. А. Артродезирование голеностопного сустава как оптимальная хирургическая опция при лечении пациентов с деформирующим артрозом голеностопного сустава терминальной стадии (обзор литературы) // Кафедра травматологии и ортопедии. 2019. № 4. C. 18-26).
Suo H, Fu L, Liang H, Wang Z, Men J, Feng W. End-stage ankle arthritis treated by ankle arthrodesis with screw fixation through the transfibular approach: a retrospective analysis. Orthop Surg. 2020; 12(4): 1108-1119.
Herrera-Perez M, Valderrabano V, Godoy-Santos AL, de Cesar NettoиGonzalez-Martin D, Tejero S. Ankle osteoarthritis: comprehensive review and treatment algorithm proposal. EFORT Open Rev. 2022; 7(7): 448-459.
Tanaka Y. Current concepts in the treatment of osteoarthritis of the ankle. In: Sports Injuries of the Foot and Ankle. Canata, G., d'Hooghe, P., Hunt, K., Kerkhoffs, G., Longo, U. (eds). 2019; Springer, Berlin, Heidelberg. P. 237-248
Kotelnikov GP, Ivanov VV, Nikolaenko AN, Ivanova OF, Dorogan- ov SO. Total ankle replacement. Genius of Orthopedics. 2021; 27(5): 645-657. Russian (Котельников Г. П., Иванов В. В., Николаенко А. Н., Иванова О. Ф., Дороганов С. О. Эндопротезирование голеностопного сустава // Гений ортопедии. 2021. Т. 27, № 5. С. 645657.)
Wang R, Wu J, Akhtyamov I, Ziatdinov B, Cai J. A network meta-analysis of the efficacy of arthrodesis with various fixation methods in the treatment of advanced ankle osteoarthritis. Injury. 2023; 54(7): 110794.
van den Heuvel SBM, Penning D, Schepers T. Open ankle arthrodesis: a retrospective analysis comparing different fixation methods. J Foot Ankle Surg. 2022; 61(2): 233-238.
Yadkikar ShV, Yadkikar V, Prasad R, Grover R, Ojha A Arthrodesis with the Ilizarov ring fixator for severe ankle arthritis. Genius of Orthopedics. 2023; 29(4): 362-367. Russian (Yadkikar Sh. V., Yadki- kar V., Prasad R., Grover R., Ojha A. Артродез с помощью аппарата Илизарова при тяжелом артрите голеностопного сустава // Гений ортопедии. 2023.Т. 29, № 4. С. 362-367.)
Wang R, Akhtyamov IF, Ziatdinov BG, Faizrakhmanova GM. Ankle joint arthrodesis: realities and prospects against the background of new technologies. Literature review. Bulletin of Rehabilitation Medicine. 2022; 21(2): 115-126. Russian (Ван Ж., Ахтямов И. Ф., Зиатдинов Б. Г, Файзрахманова Г. М. Артродез голеностопного сустава: реалии и перспективы на фоне новых технологий.
Информация об авторах:
Ван Ж., аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, г. Казань, Россия; лечащий врач отделения травматологии Центральной больницы г. Ухань, г. Ухань, Китай.
Ахтямов И.Ф., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, г. Казань, Россия. Medical University, Kazan, Russia.
Теги: остеоартроз
234567 Начало активности (дата): 12.07.2024 20:17:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: артродез голеностопного сустава; винт; интрамедуллярный штифт; остеоартроз
12354567899
Похожие статьи
Эволюция эндопротезирования первого плюснефалангового суставаРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Оценка эффективности вариантов артродезирования голеностопного сустава
Оценка отдаленных результатов эндопротезирования проксимального межфалангового сустава кисти
Нестабильность коленного сустава до и после реконструкции передней крестообразной связки по данным анкетирования
