Существует гипотеза [1], что хи­рургическое лечение нейропатии надлопаточного нерва во время вос­становления повреждения надост- ной мышцы может положительно повлиять на течение не только са­мой нейропатии, но и заболевания вращательной манжеты в целом [5­7]. Если эта нейропатия вызывает патофизиологические механизмы, которые приводят к жировой ин­фильтрации и артропатии повреж­дения надостной мышцы, то может быть установлена взаимосвязь меж­ду ее степенью и размером повреж­дения надостной мышцы.

Лечение нейропатии надлопаточ­ного нерва включает открытые и артроскопические методы. Однако на сегодняшний день известно, что артроскопические подходы менее инвазивны, обеспечивают каче­ственную визуализацию и требуют меньшего времени операции [8].

В доступных литературных источниках не представлено ран­домизированных проспективных исследований, в которых бы рас­сматривалась гипотеза о том, что артроскопическое восстановление крупных/массивных повреждений надостной мышцы у пациентов с со­путствующей надлопаточной невро­патией, при которой дополнитель­но высвобождается верхняя над­лопаточная связка, обеспечивает результаты, эквивалентные 1-этап- ному артроскопическому восста­новлению вращательной манжеты без релиза надлопаточного нерва, и проводился его анализ в сравнении с оперативными вмешательствами при немассивных повреждениях надостной мышцы [9]. 

Поэтому определение эффективности проце­дуры релиза надлопаточного нерва относительно массивности разрыва при повреждении надостной мыш­цы и особенностей восстановитель­ного периода представляется нам актуальным.

Настоящее одноцентовое ретро­спективно-проспективное  иссле­дование проводилось на базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова с апреля 2021 по декабрь 2023 года.

В исследование вошел 121 па­циент, которому проводился ар- троскопический шов сухожилия надостной мышцы. Больные были разделены на 2 группы: группу A (контрольную) составили 63 паци­ента, в группу B вошли 58 человек, которым дополнительно выполнял­ся релиз надлопаточного нерва в верхней вырезке лопатки.

Описание оперативного вмеша­тельства

Все операции были выполнены одним и тем же хирургом. Опера­тивное вмешательство выполня­лось в положении пациента полуси­дя («пляжное кресло») без примене­ния тракционных систем для верх­ней конечности. Использовалось комбинированное анестезиологиче­ское пособие: межлестничная блока­да под УЗИ-навигацией раствором Наропина (ропивакаина) 5 мг/мл — 15 мл и эндотрахиальный наркоз. Во время всей операции среднее ар­териальное давление удерживалось на уровне около 70 мм рт. ст.

Оперативное вмешательство со­стояло из трех основных этапов: внутрисуставного и двух внесу­ставных (в субакромиальном про­странстве). Внутрисуставной этап начинали с резекции интервала ротаторов (оптика — 30 градусов задний порт, рабочий порт — пе­реднелатеральный), затем выделя­ли клювовидный отросток лопатки с коракоакромиальной связкой и объединенное сухожилие. 

После завершения внутрисуставного осу­ществляли переход на следующие два внесуставных (субакромиаль­ных) этапа. Астроскоп устанав­ливали в медиальном порте, пере­днелатеральный порт являлся ра­бочим. Первоначально выполняли изолированную субакромиальную декомпрессию в передневерхнем отделе плечевого сустава, поэтап­но выделяли сухожилие надост- ной мышцы, интервал ротаторов, акромиально-ключичный сустав, надостную мышцу, верхний край гленоида и его переход в клювовид­ный отросток на уровне клювовид­но-ключичной связки (шейвером) и конические связки лопатки. Далее формировали Г-порт инъекционной иглой размером 14G, отводили ме­диально (кзади) надостную мышцу, затем артроскопическим шейвером, направленным режущей частью к кости в области перехода верхнего края гленоида в лопатку за клюво­видно-ключичной связкой, убирали жировую ткань и визуализировли надлопаточную артерию и вену. По­сле визуализации поперечной связ­ки лопатки и надлопаточного нерва во вырезке лопатки для рассечения верхней поперечной связки форми­ровали дополнительный кожный прокол — Д-порт инъекционной иг­лой размером 14G в ее проекции, рассекали поперечную связку лопатки, оценивали мобильность надлопаточного нерва инъекцион­ной иглой размером 14G.

Описание постоперационного ве­дения

Всем пациентам было назначе­но ношение косыночной повязки в положении отведения руки 10° в течение 6 недель. Снятие швов выполнялось на 12-14-е сутки по­сле операции.

 Программа реабили­тации состояла из четырех этапов [11]. На первом этапе длительно­стью 4-6 недель пациентам было рекомендовано исключить подъем тяжелых предметов, толкательные и резкие движения, опору на ло­коть и поддерживать руку при пе­ремещении в кровать и/или кресло и обратно. Основными упражне­ниями первой фазы были: пассивное сгибание вперед с доведением объема движений до 110-125°, пас­сивное наружное и внутреннее вра­щение с доведением объема движе­ний до 25-45°, пассивное отведение в плечевом суставе с доведением объема движений до 90° [12]. На втором этапе длительностью от 4-6 до 10-12 недель после операции предлагались упражнения с актив­ной помощью, начало активных движений: наружная и внутрен­няя ротация и сгибание плечевого сустава лежа с помощью противо­положной руки. Критериями пе­рехода к третьему этапу являлись полный активный объем движений по сравнению с контралатеральной рукой и отсутствие признаков ло­паточно-грудной дискинезии [13]. Третий этап был направлен на укрепление мышц и проводился в период от 10-12 до 16-18 недель. Пациент выполнял упражнения на растяжку, упражнения с упру­гим сопротивлением: наружную и внутреннюю ротацию, сгибание вперед. На четвертом этапе, кото­рый начинался после 16-18 недель, было разрешено выполнять полный спектр упражнений, в том числе и силового характера [13]. Контрольные точки исследования Проводилась оценка по шкалам DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand — несостоятель­ность руки, плеча и кисти), ВАШ (визуальной аналоговой шкале), определение степени дистрофии по классификации Гуталье в МРТ Т1 взвешенном режиме.

На дооперационном этапе оцени­вали:

 

   результаты анкетирования по шкале DASH;

    уровень боли по ВАШ при выпол­нении тестовых движений, преи­мущественно тесты на пассивное отведение, уровень ночной боли;

  жировую дистрофию по МРТ на Т1 взвешенном режиме по клас­сификации Гуталье (5 стадий).

В послеоперационном режиме оце­нивали:

 

   результаты анкетирования по шкале DASH через 1, 6 и 12 ме­сяцев после операции;

 

   уровень боли по ВАШ при вы­полнении тестовых движений и уровень ночной боли на 1, 6 и 12-й месяцы;

  жировую дистрофию по МРТ на Т1 взвешенном режиме по клас­сификации Гуталье (5 стадий) через на 3, 6 и 12 месяцев.

Кроме того, проводилась оцен­ка в подгруппах по принципу объ­ема разрыва. Определение вели­чины разрыва основывалось на классификации, представленной J.K. DeOrio и R.H. Cofield [10]. Измерение проводилось на МРТ в переднезадней проекции. Размер менее 1 см оценивался как малый разрыв, разрывы среднего разме­ра — от 1 до 3 см, большие разры­вы — от 3 до 5 см и массивные раз­рывы — более 5 см. В нашем иссле­довании малые и средние разрывы трактовались как малые, большие и массивные — как массивные.

 Статистические методы оценки Анализ данных осуществлялся с помощью программы Statistica v.12 c применением встроенных пакетов расчетов по критериям. Для определения нормальности распределения выборки применялись критерии Колмогорова и Ша­пиро — Уилка. Числовые, непре­рывные данные, которые находи­лись в нормальном распределении, описывались средним значением и стандартной девиацией (M ± SD), данные, которые находились в не­нормальном распределении, — ме­дианным значением и значениями 1-го и 3-го квартилей (Ме [Q4; Q3]).

 Для определения непрерывных ве­личин использовали критерий Ман­на — Уитни для независимых непа­раметрических выборок и t-крите­рий Стюдента — для независимых параметрических выборок. Поро­говый уровень статистической зна­чимости был принят равным 0,05. Для определения независимых ка­чественных величин использовал­ся х2 Пирсона, при недостаточном количестве наблюдений — точный критерий Фишера.

Медиана возраста пациентов по всей выборке составила 52 [48; 56] года (минимальный — 45 лет, максимальный — 70 лет), различия между группами не были статисти­чески значимы (р = 0,92).

В группе A массивный разрыв зарегистрирован в 44 случаях, в группе B — в 37 случаях. Средний DASH до операции в группе А со­ставил 50,08 ± 4,03 балла, в группе В — 49,9 ± 3,97 балла. Группы по этому показателю были сопостави­мы (р = 0,91).

На 1-й месяц после операции средний балл анкетирования по DASH в группе А был следую­щим: в подгруппе малых разры­вов — 31,16 ± 3,4, массивных раз­рывов — 32,61 ± 4,19. 

В подгруппе малых разрывов группы B он со­ставил 29,38 ± 4,68, массивных — 27,05 ± 3,87. Разница между груп­пами была статистически значима (р = 0,01). При попарном срав­нении подгрупп были выявлены статистически значимые различия между подгруппой малых разры­вов группы B и массивных разры­вов группы А (р = 0,01), массив­ных разрывов группы B и малых разрывов группы А (р < 0,01), а также массивных разрывов группы B и группы А (р < 0,01) (рис. 1).

Средний балл согласно анкетиро­ванию по DASH на 6-й месяц по­сле операции в группе А составил в подгруппе малых разрывов 24,84 ± 4,55, массивных — 26,7 ± 3,26. В группе B медиана анкетирования в подгруппе малых разрывов бы­ла 24 [23; 25] балла, средний балл анкетирования массивных разры­вов — 25,38 ± 3,47. На этой кон­трольной точке статистически зна­чимой разницы между группами не было выявлено (р = 0,11).

На 12-й месяц после операции средний балл анкетирования по DASH в подгруппе малых раз­рывов группы А составил 17,21 ± 3,12, медиана в подгруппе массив­ных разрывов — 18 [16; 19] бал­лов; в подгруппе малых разрывов в группе B — 16,95 ± 2,85, мас­сивных — 17,14 ± 3,51 балла. При сравнении групп р = 0,84.

Основные показатели ВАШ и по классификации Гуталье до опера­ции были сопоставимы (р = 0,76 и р = 0,43 соответственно) (табл. 1). Данные в контрольных точках при­ведены в таблице 2 и на рисунках 2, 3.

   

По ВАШ различия между группа­ми были статистически значимы в 1-й месяц после операции (р < 0,01), а также при попарном сравнении подгрупп между уровнем разры­ва в группе B (р = 0,03) и между группами в подгруппе массивных разрывов (р < 0,01). На 6-й и 12-й месяцы после операции статистиче­ски значимых различий по ВАШ установлено не было (p = 0,79 и p = 0,84 соответственно).