02.07.2024
Эффективность релиза надлопаточного нерва при артроскопическом выполнении шва в случаях посттравматического разрыва сухожилия надостной мышцы
Повреждения надостной мышцы, которые могут быть связаны с тракционным повреждением надлопаточного нерва, потенциально ответственным за боль или слабость вращательной манжеты, как следствие имеют влияние на раннее восстановление после шва сухожилия.
Существует гипотеза [1], что хирургическое лечение нейропатии надлопаточного нерва во время восстановления повреждения надост- ной мышцы может положительно повлиять на течение не только самой нейропатии, но и заболевания вращательной манжеты в целом [57]. Если эта нейропатия вызывает патофизиологические механизмы, которые приводят к жировой инфильтрации и артропатии повреждения надостной мышцы, то может быть установлена взаимосвязь между ее степенью и размером повреждения надостной мышцы.
Лечение нейропатии надлопаточного нерва включает открытые и артроскопические методы. Однако на сегодняшний день известно, что артроскопические подходы менее инвазивны, обеспечивают качественную визуализацию и требуют меньшего времени операции [8].
В доступных литературных источниках не представлено рандомизированных проспективных исследований, в которых бы рассматривалась гипотеза о том, что артроскопическое восстановление крупных/массивных повреждений надостной мышцы у пациентов с сопутствующей надлопаточной невропатией, при которой дополнительно высвобождается верхняя надлопаточная связка, обеспечивает результаты, эквивалентные 1-этап- ному артроскопическому восстановлению вращательной манжеты без релиза надлопаточного нерва, и проводился его анализ в сравнении с оперативными вмешательствами при немассивных повреждениях надостной мышцы [9].
Цель исследования — изучить результаты релиза надлопаточного нерва в верхней вырезке лопатки при артроскопической операции шва сухожилия надостной мышцы плечевого сустава с учетом объема повреждения.
Поэтому определение эффективности процедуры релиза надлопаточного нерва относительно массивности разрыва при повреждении надостной мышцы и особенностей восстановительного периода представляется нам актуальным.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Настоящее одноцентовое ретроспективно-проспективное исследование проводилось на базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова с апреля 2021 по декабрь 2023 года.
В исследование вошел 121 пациент, которому проводился ар- троскопический шов сухожилия надостной мышцы. Больные были разделены на 2 группы: группу A (контрольную) составили 63 пациента, в группу B вошли 58 человек, которым дополнительно выполнялся релиз надлопаточного нерва в верхней вырезке лопатки.
Описание оперативного вмешательства
Все операции были выполнены одним и тем же хирургом. Оперативное вмешательство выполнялось в положении пациента полусидя («пляжное кресло») без применения тракционных систем для верхней конечности. Использовалось комбинированное анестезиологическое пособие: межлестничная блокада под УЗИ-навигацией раствором Наропина (ропивакаина) 5 мг/мл — 15 мл и эндотрахиальный наркоз. Во время всей операции среднее артериальное давление удерживалось на уровне около 70 мм рт. ст.
Оперативное вмешательство состояло из трех основных этапов: внутрисуставного и двух внесуставных (в субакромиальном пространстве). Внутрисуставной этап начинали с резекции интервала ротаторов (оптика — 30 градусов задний порт, рабочий порт — переднелатеральный), затем выделяли клювовидный отросток лопатки с коракоакромиальной связкой и объединенное сухожилие.
После завершения внутрисуставного осуществляли переход на следующие два внесуставных (субакромиальных) этапа. Астроскоп устанавливали в медиальном порте, переднелатеральный порт являлся рабочим. Первоначально выполняли изолированную субакромиальную декомпрессию в передневерхнем отделе плечевого сустава, поэтапно выделяли сухожилие надост- ной мышцы, интервал ротаторов, акромиально-ключичный сустав, надостную мышцу, верхний край гленоида и его переход в клювовидный отросток на уровне клювовидно-ключичной связки (шейвером) и конические связки лопатки. Далее формировали Г-порт инъекционной иглой размером 14G, отводили медиально (кзади) надостную мышцу, затем артроскопическим шейвером, направленным режущей частью к кости в области перехода верхнего края гленоида в лопатку за клювовидно-ключичной связкой, убирали жировую ткань и визуализировли надлопаточную артерию и вену. После визуализации поперечной связки лопатки и надлопаточного нерва во вырезке лопатки для рассечения верхней поперечной связки формировали дополнительный кожный прокол — Д-порт инъекционной иглой размером 14G в ее проекции, рассекали поперечную связку лопатки, оценивали мобильность надлопаточного нерва инъекционной иглой размером 14G.
Описание постоперационного ведения
Всем пациентам было назначено ношение косыночной повязки в положении отведения руки 10° в течение 6 недель. Снятие швов выполнялось на 12-14-е сутки после операции.
Программа реабилитации состояла из четырех этапов [11]. На первом этапе длительностью 4-6 недель пациентам было рекомендовано исключить подъем тяжелых предметов, толкательные и резкие движения, опору на локоть и поддерживать руку при перемещении в кровать и/или кресло и обратно. Основными упражнениями первой фазы были: пассивное сгибание вперед с доведением объема движений до 110-125°, пассивное наружное и внутреннее вращение с доведением объема движений до 25-45°, пассивное отведение в плечевом суставе с доведением объема движений до 90° [12]. На втором этапе длительностью от 4-6 до 10-12 недель после операции предлагались упражнения с активной помощью, начало активных движений: наружная и внутренняя ротация и сгибание плечевого сустава лежа с помощью противоположной руки. Критериями перехода к третьему этапу являлись полный активный объем движений по сравнению с контралатеральной рукой и отсутствие признаков лопаточно-грудной дискинезии [13]. Третий этап был направлен на укрепление мышц и проводился в период от 10-12 до 16-18 недель. Пациент выполнял упражнения на растяжку, упражнения с упругим сопротивлением: наружную и внутреннюю ротацию, сгибание вперед. На четвертом этапе, который начинался после 16-18 недель, было разрешено выполнять полный спектр упражнений, в том числе и силового характера [13]. Контрольные точки исследования Проводилась оценка по шкалам DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand — несостоятельность руки, плеча и кисти), ВАШ (визуальной аналоговой шкале), определение степени дистрофии по классификации Гуталье в МРТ Т1 взвешенном режиме.
На дооперационном этапе оценивали:
результаты анкетирования по шкале DASH;
уровень боли по ВАШ при выполнении тестовых движений, преимущественно тесты на пассивное отведение, уровень ночной боли;
жировую дистрофию по МРТ на Т1 взвешенном режиме по классификации Гуталье (5 стадий).
В послеоперационном режиме оценивали:
результаты анкетирования по шкале DASH через 1, 6 и 12 месяцев после операции;
уровень боли по ВАШ при выполнении тестовых движений и уровень ночной боли на 1, 6 и 12-й месяцы;
жировую дистрофию по МРТ на Т1 взвешенном режиме по классификации Гуталье (5 стадий) через на 3, 6 и 12 месяцев.
Кроме того, проводилась оценка в подгруппах по принципу объема разрыва. Определение величины разрыва основывалось на классификации, представленной J.K. DeOrio и R.H. Cofield [10]. Измерение проводилось на МРТ в переднезадней проекции. Размер менее 1 см оценивался как малый разрыв, разрывы среднего размера — от 1 до 3 см, большие разрывы — от 3 до 5 см и массивные разрывы — более 5 см. В нашем исследовании малые и средние разрывы трактовались как малые, большие и массивные — как массивные.
Статистические методы оценки Анализ данных осуществлялся с помощью программы Statistica v.12 c применением встроенных пакетов расчетов по критериям. Для определения нормальности распределения выборки применялись критерии Колмогорова и Шапиро — Уилка. Числовые, непрерывные данные, которые находились в нормальном распределении, описывались средним значением и стандартной девиацией (M ± SD), данные, которые находились в ненормальном распределении, — медианным значением и значениями 1-го и 3-го квартилей (Ме [Q4; Q3]).
Для определения непрерывных величин использовали критерий Манна — Уитни для независимых непараметрических выборок и t-критерий Стюдента — для независимых параметрических выборок. Пороговый уровень статистической значимости был принят равным 0,05. Для определения независимых качественных величин использовался х2 Пирсона, при недостаточном количестве наблюдений — точный критерий Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Медиана возраста пациентов по всей выборке составила 52 [48; 56] года (минимальный — 45 лет, максимальный — 70 лет), различия между группами не были статистически значимы (р = 0,92).
В группе A массивный разрыв зарегистрирован в 44 случаях, в группе B — в 37 случаях. Средний DASH до операции в группе А составил 50,08 ± 4,03 балла, в группе В — 49,9 ± 3,97 балла. Группы по этому показателю были сопоставимы (р = 0,91).
На 1-й месяц после операции средний балл анкетирования по DASH в группе А был следующим: в подгруппе малых разрывов — 31,16 ± 3,4, массивных разрывов — 32,61 ± 4,19.
В подгруппе малых разрывов группы B он составил 29,38 ± 4,68, массивных — 27,05 ± 3,87. Разница между группами была статистически значима (р = 0,01). При попарном сравнении подгрупп были выявлены статистически значимые различия между подгруппой малых разрывов группы B и массивных разрывов группы А (р = 0,01), массивных разрывов группы B и малых разрывов группы А (р < 0,01), а также массивных разрывов группы B и группы А (р < 0,01) (рис. 1).
Средний балл согласно анкетированию по DASH на 6-й месяц после операции в группе А составил в подгруппе малых разрывов 24,84 ± 4,55, массивных — 26,7 ± 3,26. В группе B медиана анкетирования в подгруппе малых разрывов была 24 [23; 25] балла, средний балл анкетирования массивных разрывов — 25,38 ± 3,47. На этой контрольной точке статистически значимой разницы между группами не было выявлено (р = 0,11).
На 12-й месяц после операции средний балл анкетирования по DASH в подгруппе малых разрывов группы А составил 17,21 ± 3,12, медиана в подгруппе массивных разрывов — 18 [16; 19] баллов; в подгруппе малых разрывов в группе B — 16,95 ± 2,85, массивных — 17,14 ± 3,51 балла. При сравнении групп р = 0,84.
Основные показатели ВАШ и по классификации Гуталье до операции были сопоставимы (р = 0,76 и р = 0,43 соответственно) (табл. 1). Данные в контрольных точках приведены в таблице 2 и на рисунках 2, 3.
По ВАШ различия между группами были статистически значимы в 1-й месяц после операции (р < 0,01), а также при попарном сравнении подгрупп между уровнем разрыва в группе B (р = 0,03) и между группами в подгруппе массивных разрывов (р < 0,01). На 6-й и 12-й месяцы после операции статистически значимых различий по ВАШ установлено не было (p = 0,79 и p = 0,84 соответственно).
ОБСУЖДЕНИЕ
Несмотря на существующее мнение о том, что техника релиза нерва не является оптимальной, описано множество методов артроскопиче- ского релиза надлопаточного нерва.
Так, в 2006 году D.N. Bhatia и со- авт. [14] представили свою методику, которая затем в 2007 году была модифицирована L. Lafosse и соавт. [15]. С тех пор многие детали были изменены и адаптированы [16, 17], но основные принципы, установленные ее основоположниками, не изменились. Мы в своем исследовании использовали технику L. Lafosse и соавт.
Механизмы повреждения надлопаточного нерва можно разделить на компрессию или тракцию [18]. В системном обзоре A.M. Momoya и соавт. показали, что у 78 % пациентов наблюдалась видимая атрофия мышц либо подостной мышцы, либо надостной или одновременно их обеих. У 84 % из пациентов отмечалась сопутствующая слабость при отведении или внешней ротации [19]. Для анализа наличия травм или их последствий рекомендуются стандартные рентгенограммы, которые позволяют оценить вырезку лопатки и кальцификацию поперечной связки лопатки [20]. МРТ, в свою очередь, является основным методом визуализации, используемым для определения хода нерва, повреждения вращательной манжеты и степени атрофии [20].
В 2022 году H.H. Ma и соавт. [21] провели метаанализ, который показал, что релиз надлопаточного нерва в верхней вырезке нецелесообразен.
Такое же заключение сделали и S. Meredith и соавт. в 2021 году, которые в своем исследовании также не выявили преимуществ дополнительного релиза надлопаточного нерва [22]. Тем не менее, Е.А. Беляк и соавт. в работе 2022 года охарактеризовали методику артроско- пической декомпрессии надлопаточного нерва как малотравматичную и эффективную, создающую условия для восстановления функции надлопаточного нерва и плечевого сустава, устранения болевого синдрома в области плеча [23].
Knoch V. и соавт. в 2020 году провели обзор литературы и пришли к выводу, что уровень доказательности достаточен для того, чтобы установить, что в максимально возможной степени восстановления двигательной функции надлопаточного нерва после артроскопи- ческой декомпрессии в области лопаточной вырезки с полной нормализацией уровня силы в надостной и подостной мышцах достичь возможно [24], но не во всех случаях. Объяснением этому может быть то, что патофизиологические взаимосвязи до конца не изучены. Возможной причиной является частично необратимая дегенерация соединения мышечного волокна с нейроном [24]. Другими авторами высказывалось предположение, что после повреждения периферического нерва рост аксонов происходит настолько медленно и долго, что соответствующие синапсы отмирают [25].
Нормализация структурных изменений мышцы в виде гораздо менее распространенной жировой дегенерации также недостаточно документирована [24]. Только исследование III уровня G.D. Tsikouris и соавт. продемонстрировало лучшие клинические результаты послеоперационных оценок для сложных случаев и операций, включая декомпрессию надлопаточного нерва [26]. Однако подробный отчет о предоперационной или послеоперационной силе надостной или подостной мышцы, послеоперационном МРТ-исследовании или послеоперационном ЭМГ-исследова- нии предоставлен не был.
Представленная в настоящем исследовании выборка пациентов позволила провести сравнения клинических результатов и во всех случаях выявить улучшения, вызванные дополнительным релизом надлопаточного нерва в вырезке лопатки уже на раннем этапе восстановления, а также наибольшую значимость релиза при массивных разрывах.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Дополнительным релиз надостного нерва в вырезке лопатки при восстановлении надостной мышцы эффективен на ранних этапах восстановления, а также наибольшую значимость имеет при массивных разрывах.
ЛИТЕРАТУРА
Jensen AR, Taylor AJ, Sanchez-Sotelo J. Factors influencing the rep- arability and healing rates of rotator cuff tears. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2020; 13: 572-583.
Tenbrunsel TN, Whaley JD, Golchian D, Malone DL, Lima DJL, Sabesan VJ. Efficacy of imaging modalities assessing fatty infiltration in rotator cuff tears. JBJSReviews. 2019; 7(4): e3-e3. doi: 10.2106/jbjs. rvw.18.00042
Werthel JD, Boux de Casson F, Burdin V, Athwal GS, Favard L, Chaoui J, Walch G. CT-based volumetric assessment of rotator cuff muscle in shoulder arthroplasty preoperative planning. Bone & Joint Open. 2021; 2(7): 552-561.
Petrosyan AS, Egiazaryan KA, Panin MA, Ratyev AA, Albawareed OA. Evolution of shoulder arthroplasty. RUDN Journal of Medicine. 2022; 26(2): 117-128. Russian (Петросян А.С., Егиазарян К.А., Панин М.А., Ратьев А.П., Альбаварид О.А. Эволюция эндопротезирования плечевого сустава //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2022. Т. 26, № 2. С. 117-128.) doi: 10.22363/2313-0245-2022-26-2-117-128
Egiazaryan KA, Ratyev AP, Ershov DS, Kondyrev NM, Badriev DA. Possibilities of endoprosthetics in patients with the consequences of shoulder joint injuries. Surgical practice. 2022; (2): 60-66. Russian {Егиазарян К.А., Ратьев А.П., Ершов Д.С., Кондырев Н.М., Бадриев Д.А. Возможности эндопротезирования у пациентов с последствиями травм плечевого сустава //Хирургическая практика. 2022. № 2. С. 60-66.) doi: 10.38181/2223-2427-2022-1-60-66.
Bozzi F, Alabau-Rodriguez S, Barrera-Ochoa S, Ateschrang A, Schreiner AJ, Monllau JC, et al. Suprascapular neuropathy around the shoulder: a current concept review. Journal of Clinical Medicine. 2020; 9(8): 2331. doi: 10.3390/jcm9082331
Giniyatov AR, Ivanov AA, Egiazaryan KA, Tamazyan VO, Ratiev AP. Arthroscopic repair of the supraspinatus tendon with single-stage decompression of the suprascapular nerve at the superscapular notch. Surgical practice. 2023;(2):77-88. Russian {Гиниятов А.Р, Иванов А.А., Егиазарян К.А., Тамазян В.О., Ратьев А.П. Артроскопиче- ское восстановление сухожилия надостной мышцы плеча с одномоментной декомпрессией надлопаточного нерва в верхней вырезке лопатки //Хирургическая практика. 2023. № 2. С. 77-88.) doi: 10.38181/2223-2427-2023-2-6
Dang A, Davies M. Rotator cuff disease: treatment options and considerations. Sports Medicine and Arthroscopy Review. 2018; 26(3): 129-133. doi: 10.1097/jsa.0000000000000207
Sheps DM, Silveira A, Beaupre L, Styles-Tripp F, Balyk R, Lalani A, et al. Early active motion versus sling immobilization after arthroscopic rotator cuff repair: a randomized controlled trial. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2019; 35(3): 749-760.e2. doi: 10.1016/j.arthro.2018.10.139
Guity MR, Sobhani Eraghi A, Hosseini-Baharanchi FS. Early postoperative pain as a risk factor of shoulder stiffness after arthroscopic rotator cuff repair. J Orthop Traumatol. 2021; 22(1): 25. doi: 10.1186/ s10195-021-00585-9
Liu Q, Tang Q, Liao L, Li D, Zhu W, Zhao C. Translational therapy from preclinical animal models for muscle degeneration after rotator cuff injury. J Orthop Translat. 2022; 35: 13-22. doi: 10.1016/j. jot.2022.03.002
Bhatia DN, de Beer JF, van Rooyen KS, du Toit DF. Arthroscopic suprascapular nerve decompression at the suprascapular notch. Arthroscopy. 2006; 22(9): 1009-1013. doi:10.1016/j.arthro.2006.05.012
Lafosse L, Tomasi A, Corbett S, Baier G, Willems K, Gobezie R. Arthroscopic release of suprascapular nerve entrapment at the suprascapular notch: technique and preliminary results. Arthroscopy. 2007; 23(1): 34-42. doi: 10.1016/j.arthro.2006.10.003
Vij N, Liu JN, Amin N. Radiofrequency in arthroscopic shoulder surgery: a systematic review. Clinics in Shoulder and Elbow. 2023; 26(4): 423-437. doi: 10.5397/cise.2022.01067
Gerber C, Meyer DC, Wieser K, Sutter R, Schubert M, Kriechling P. Suprascapular nerve decompression in addition to rotator cuff repair: a prospective, randomized observational trial. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2020; 29(8): 1633-1641. doi: 10.1016/j.jse.2020.03.051
Malahias MA, Kostretzis L, Chronopoulos E, Brilakis E, Avramidis G, Antonogiannakis E. Arthroscopic partial repair for massive rotator cuff tears: does it work? A systematic review. Sports Medicine - Open. 2019; 5(1): 13. doi: 10.1186/s40798-019-0186-z
Momaya AM, Kwapisz A, Choate WS, Kissenberth MJ, Tolan SJ, Lonergan KT, et al. Clinical outcomes of suprascapular nerv decompression: a systematic review. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2018; 27(1): 172-180.
Honoki K, Suenaga N, Oizumi N, Yamane S, Yoshioka C, Hisada Y, et al. Correlation of suprascapular notch morphology with suprascapular nerve palsy: a 3D-computed tomography study. JSES International. 2023; 7(2): 316-323.
Ma HH, Wu WT, Tsai IC, Chang KV. Does suprascapular nerve release provide additional benefits for rotator cuff repair: a systematic review and meta-analysis. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2022; 31(11): 2421-2430.
Meredith SJ, Foster MJ, Henn RF. Editorial commentary: suprascapular nerve decompression can be effective, nut should you have the nerve to do it? Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2021; 37(2): 508-509.
Belyak EA, Pashin DL, Lazko FL, Prizov AP, Lazko MF, Zagorodniy NV, Asratyan SA. Experience of endoscopic decompression of the suprascapular nerve. Journal of Clinical Practice. 2022; 13(2): 51-58. Russian (Беляк Е.А., Пасхин Д.Л., Лазко Ф.Л., Призов А.П., Лаз- ко М.Ф., Загородний Н.В., Асратян С.А. Опыт эндоскопической декомпрессии надлопаточного нерва //Клиническая практика. 2022. T. 13, № 2. С. 51-58.) doi: 10.17816/clinpract108285
von Knoch M, Frosch S, Baums MH, Lehmann W. Motor recovery of the suprascapular nerve after arthroscopic decompression in the scapular notch a systematic review. Z Orthop Unfall. 2020; 159(05): 546-553. doi: 10.1055/a-1128-0557
Raza C, Riaz HA, Anjum R, Shakeel NUA. Repair strategies for injured peripheral nerve. Life sciences. 2020; 243: 117308. doi: 10.1016/j. lfs.2020.117308
Tsikouris GD, Bolia IK, Vlaserou P, Odantzis N, Angelis K, Psychogios V. Shoulder arthroscopy with versus without suprascapular nerve release: clinical outcomes and return to sport rate in elite overhead athletes. Arthroscopy. 2018; 34(9): 2552-2557. doi: 10.1016/j. arthro.2018.03.046
Сведения об авторах:
Гиниятов А.Р., травматолог-ортопед кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, г. Москва, Россия
Егиазарян К.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, директор университетской клиники травматологии и ортопедии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, г. Москва, Россия
Тамазян В.О., к.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, г. Москва, Россия.
Ратьев А.П., д.м.н., профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, г. Москва, Россия.
Повалий А.А., травматолог-ортопед кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, г. Москва, Россия.
Теги: артроскопия
234567 Начало активности (дата): 02.07.2024 13:39:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: артроскопия; надлопаточный нерв; надлопаточная вырезка; субакромиальный импиджмент; вращательная манжета
12354567899
Похожие статьи
Современное состояние проблемы лечения пациентов с контрактурами локтевого сустава, обусловленными оссификациейРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Антеролатеральная связка коленного сустава как важный стабилизатор ротационной нестабильности коленного сустава
Способ лечения пациентов с массивными разрывами вращательной манжеты плеча:клинический случай
Нестабильность коленного сустава до и после реконструкции передней крестообразной связки по данным анкетирования
