Антеролатеральная связка коленного сустава как важный  стабилизатор ротационной нестабильности  коленного сустава 01.06.2024

Антеролатеральная связка коленного сустава как важный стабилизатор ротационной нестабильности коленного сустава

В настоящее время пластика передней крестообразной связки является одной из самых популярных операций на коленном суставе, но, несмотря на отработанную годами технику, отмечается высокий процент неудовлетворительных отдаленных послеоперационных результатов

ПРЕДПОСЫЛКИ РАЗВИТИЯ РОТАЦИОННОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА


Стабильность коленного сустава в норме достигается за счет одновременного взаимодействия множества структур — мыщелков бедренной и большеберцовой костей, менисков, а также благодаря пассивным поддерживающим структурам, в частности четырем основным связкам — передней крестообразной, задней крестообразной, медиальной коллатеральной и латеральной коллатеральной. Немаловажную роль играют заднемедиальные и заднелатеральные капсульные структуры, илиотибиальный тракт и мышцы, обеспечивающие дополнительную динамическую стабильность [1].

Нестабильность коленного сустава зачастую бывает обусловлена повреждением связочного аппарата. Большинство авторов выделяют медиальную, латеральную, переднюю и заднюю нестабильность, а при сочетании нескольких типов — комбинированную. Стоит учитывать, что комплексная нестабильность в различных плоскостях складывается из перечисленных выше типов нестабильности, а если они не корригируются, то восстановить нормальную биомеханику в коленном суставе невозможно.

В классификации J. Nicholas [2] выделено 4 типа комбинированной (комплексной) нестабильности, а именно переднемедиальная, переднелатеральная, заднемедиальная и заднелатеральная. Данная классификация основана на определении точки вращения коленного сустава, которая в норме проходит через центр сустава и в направлении скольжения плато большеберцовой кости относительно бедра. Соответственно, при передненаружней (антеролатеральной) комплексной нестабильности внутренняя ротация вызывает переднее смещение тибиального плато, а точка вращения располагается в переднемедиальном квадранте, при заднемедиальной — вертикальная ось находится в задненаружном квадранте, а суставное плато большеберцовой кости направлено кзади и медиально. На практике чаще всего выявляется комбинированная передненаружная-передневнутренняя нестабильность, определяемая положительными тестами «переднего выдвижного ящика», Pivot-shift (тест Макинтоша), а также вальгусным и варусным стресс-тестами [3].

Передняя крестообразная связка, прикрепляясь к передней межмыщелковой ямке больше берцовой кости по краю внутреннего мыщелка и между передним рогом внутреннего мениска спереди и наружного мениска сзади, проходит косо кверху и кнаружи и крепится к узкой полоске на внутренней части наружного мыщелка бедренной кости, устремляясь далее вертикально по самой задней поверхности суставного хряща [4]. Передняя крестообразная связка состоит из трех пучков — передневнутреннего, задненаружного и промежуточного, однако отдельные авторы выделяют дополнительный, четвертый, пучок — ан- теролатеральный [5]. Разная длина пучков, а также различия в их точках фиксации к бедренной и большеберцовой костям коррелируют с длиной и эластичностью каждого пучка во время движения: при разогнутом колене они почти параллельны друг другу, если смотреть на них сбоку, и перекрещиваются — если смотреть спереди; при согнутом колене передневнутренний пучок удлиняется, задненаружный — укорачивается.

Хорошо известно, что передняя крестообразная связка является основным ограничителем переднезаднего смещения тибиального плато. Помимо сгибания и разгибания в коленном суставе, происходит дополнительная ротация голени кнутри в связи с анатомической дисконгруэнтностью суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей [6]. Наружный отдел сустава более подвижен за счет отсутствия жесткой фиксации к капсуле сустава в области мениска, которая четко прослеживается с внутренней стороны. Подвижность наружного компартмента сустава возрастает при увеличении нагрузки ввиду анатомического строения наружного и внутреннего отдела плато большеберцовой кости: при увеличении нагрузки вогнутость медиального отдела стабилизирует медиальный мыщелок бедренной кости, в то время как наружный отдел остается нестабилизированным [7]. Таким образом, при нагрузке переднее смещение тибиального плато сопровождается внутренним вращением большеберцовой кости («связанное вращение») [8]. Соответственно, при повреждении передней крестообразной связки данное внутреннее вращение голени будет лишь усиливаться.

На сегодняшний день пластика передней крестообразной связки остается одной из самых популярных артроскопических операций на коленном суставе, но частота неудовлетворительных результатов, несмотря на наличие отработанных  методик и использование современного инструментария, составляет, по результатам разных авторов, от 69 до 95% [9]. В связи с этим увеличилось число исследований, направленных на понимание причин этих неудач.

Наружная нестабильность коленного сустава связана с повреждением не только малоберцовой коллатеральной связки, но и антеролатеральных структур коленного сустава. В данном структурном комплексе можно выделить три слоя: илиотибиальный тракт и сухожилие двуглавой мышцы бедра;

наружный удерживатель и наружная пател- лофеморальная связка;

малоберцовая коллатеральная связка, по- плитеофибулярная связка, подколенная мышца и ее сухожилия с дугообразным связочным комплексом.

Илиотибиальный тракт располагается между надмыщелковым бугорком и бугорком Жерди (Jerdy). Этот стабилизатор имеет три точки прикрепления — к наружному краю надколенника, связке надколенника, наружному мыщелку большеберцовой кости в области бугорка Жерди.

По мнению многих ученых, главная роль в стабилизации коленного сустава отведена нижней части тракта, крепящейся к бугорку Жерди, которая, по сути, является передненаружной связкой сустава. При сгибании сустава илиотибиальный тракт утолщается и смещается кзади, участвуя в наружной ротации и заднем смещении голени. В момент разгибания илиотибиальный тракт смещается кпереди и служит важнейшим препятствием для приведения голени и ее чрезмерной ротации. Однако с недавнего времени благодаря исследованиям биомеханической функции анте- ролатеральной связки коленного сустава немаловажную роль в стабилизации коленного сустава стали отводить именно ей [10].

АНТЕРОЛАТЕРАЛЬНАЯ СВЯЗКА В СТАБИЛИЗАЦИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА: ИСТОРИЯ ВОПРОСА


Впервые в истории антеролатеральная связка была описана в 1879 г. французским хирургом Полем Сегундом (P Segond) [11], который назвал ее «жемчужной связкой» (pearly band). Ученый предположил, что в передней части коленного сустава человека есть мягкотканная структура, дополнительное «жемчужное, устойчивое, волокнистое образование», крепящееся к бугорку Жерди на большеберцовой кости и к наружному надмыщелку на бедренной кости. Данное открытие подтверждалось серией рентгенограмм, на которых был запечатлен авульсивный перелом в области наружного мыщелка большеберцовой кости, клиническая картина представляла собой повреждение передней крестообразной связки. В дальнейшем данный перелом получил эпони- мичное название — перелом Сегунда [11]. Однако в течение длительного времени предположение о наличии дополнительной структуры, контролирующей ротационную стабильность голени, не находило применения в практике врачей-ортопедов.

Только в 1979 г. доктор Hughston, вдохновленный работами П. Сегунда, вновь обратил внимание на корреляцию картины повреждения передней крестообразной связки и авульсивного перелома наружного мыщелка бедренной кости и возникающую при этом комплексную передневнутреннюю ротационную нестабильность коленного сустава [12]. 

Патогномоничность данного перелома была подтверждена и более поздними работами [13, 14].

S. Claes с соавт. [10] проведено кадаверное исследование на 41 непарном коленном материале: 22 колена были мужскими, 19— женскими; средний возраст смерти составлял 79 лет. Критериями исключения являлись выраженные признаки остеоартроза, в т.ч. пателлофеморального, наличие выраженных остеофитов, а также данные о повреждении передней крестообразной связки в анамнезе. По результатам исследования, в 97% случаев (40 из 41) была обнаружена четкая связочная структура, находящаяся на переднебоковой поверхности коленного сустава, имеющая точки фиксации на голени и бедре. Структура данной связки визуально отличалась от структуры стенки капсулы сустава, располагающейся перед ней. Во всех случаях начало данной связки располагалось на наружном надмыщелке бедренной кости, немного кпереди от точки крепления наружной коллатеральной связки и проксимальнее и кзади от подколенного сухожилия. Далее прослеживается косонаправленное продвижение связки в сторону переднебоковой поверхности большеберцовой кости; на уровне пересечения с наружным мениском имеется ее прикрепление, после чего она окончательно фиксируется в точке, находящейся на середине расстояния между головкой малоберцовой кости и бугорком Жерди, не переплетаясь при этом с волокнами илиотибиального тракта (по данным диссекции точка нативной фиксации может варьировать). Средняя длина антеролатеральной связки, измеренная при нейтральной ротации голени и при 90-градусных сгибаниях, составила 41,5±6,7 и 38,5±6,1 мм соответственно; манипулирование коленным суставов давало максимальное натяжение при комбинировании действий — сгибании и внутренней ротации голени.

Однако в ряде работ идентифицированная в результате диссекции кадаверных препаратов в передненаружном отделе коленного сустава связочная структура не считалась авторами самостоятельно существующей: ей давали названия «глубокий листок илиотибиального тракта», «капсуло-костный слой» [15-17]. Но бесспорной признавалась функция данной связки — контроль избыточной внутренней ротации голени.

Несмотря на то, что наличие антеролатеральной связки ставилось под сомнение многими специалистами, ультрасонографическое исследование 10 анатомических образцов — кадаверных препаратов коленного сустава, выполненное S. Caterine с соавт. [18], подтвердило ее существование во всех случаях. Другими инструментальными методами обнаружения антеролатеральной связки признаются магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование. При этом чувствительность МР-диагностики в разных работах составляла от 51 до 97,8% [19, 20], что объяснялось, с одной стороны, недостаточностью мощности МР-томографа, с другой — наличием повреждения антеролатеральной связки, не зафиксированного в анамнезе. Что касается УЗ-диагностики повреждений антеролатеральной связки, то одним из преимуществ метода является возможность проведения тестов на ротационную нестабильность в режиме реального времени. Так, Е. Parsons с соавт. показано, что антеролате- ральная связка является важным стабилизатором внутренней ротации коленного сустава в процессе сгибания, начиная с 35° [21].

Структурированность волокон, структура антеролатеральной связки и наличие волокнистых коллагеновых волокон в ней, идущих параллельно, обнаруженное путем гистологического анализа, навело ученых [17] на мысль о связочной или сухожильной природе образования. Согласно другой работе, антеролатеральная связка определена как плотная соединительнотканная структура с организованными волокнами и наличием мини мального количества клеточного материала [20]. Исследование морфологии коллагеновых волокон подтверждает, что данная структура состоит из связочной ткани, к тому же выявлен ее четкий переход к костной ткани в точках проксимальной и дистальной фиксации [18]. А в результате иммуногистохимического окрашивания на нейрофиламенты с определением белков-маркеров нервной иннервации обнаружены структуры с морфологическими характеристиками механорецепторов, что еще раз подтверждает связочную структуру образования [17].

Согласно результатам биомеханических исследований, при увеличении угла сгибания в коленном суставе нагрузка на переднюю крестообразную связку снижается, в то время как на антеролатеральную — увеличивается [21], а отсепарированная антеролатеральная связка при роботизированном исследовании показала средний предел прочности при растяжении 204,8 N, что в дальнейшем позволило ученым подобрать варианты трансплантатов достаточной прочности для ее восстановления. Тем не менее именно в этом исследовании было показано, что техники одно- и двухпучкового восстановления передней крестообразной связки не могут нивелировать ротационного компонента нестабильности [22]. Для пациентов с персистирующей антеролатеральной нестабильностью коленного сустава требуется экстраартикулярное восстановление антеролате- ральной связки в дополнение к интраартикуляр- ной пластике передней крестообразной связки.

Примечание. (а) — выкраивание лоскута из средне-нижнеи порции илиотибиального тракта, (б) — выделение наружной коллатеральной связки перед проведением высеченного трансплантата, (в)— проведение трансплантата под наружной коллатеральной связкой, (г) — формирование канала в наружном надмыщелке бедренной кости), (д) — фиксация уложенного в канал трансплантата с помощью биодеградируемого фиксатора в области наружного надмыщелка бедренной кости, (е) — окончательный вид операционного поля.
 

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ УСТРАНЕНИЯ АНТЕРОЛАТЕАЛЬНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА: ОБСУЖДЕНИЕ


Признание синергичного повреждения между антеролатеральными структурами коленного сустава и передней крестообразной связкой привело к возобновлению операций по восстановлению антеролатерального угла коленного сустава (экстраартикулярные тенодезы). В литературе за 30 лет было описано множество процедур (Lemaire, 1967; Macintosh, 1976; Losee, 1978; Arnold и Coker, 1979; Ellison, 1979; Wilson и Scranton, 1979; Zarinsh и Rowe, 1980; Andrews, 1982; Benum, 1982; Muller, 1983; модифицированная методика Andrews, 1990; Marcacci и Zaffagnini, 1998), и их общей чертой было использование илиотибиального тракта в качестве аутотрансплантата для восстановления антеролатеральной связки

В настоящий момент широко используется несколько методик. Одна из них заключается в выкраивании из илиотибиального тракта несвободного лоскута длиной около 8 см и шириной порядка 1,5 см, с дальнейшим его проксимальным отсечением, проведением под наружной коллатеральной связкой и фиксацией в области наружного надмыщелка бедренной кости с использованием различных фиксаторов.

Предложена методика одномоментного восстановления передней крестообразной и анте- ролатеральной связок коленного сустава [24], т. е. выполнение после стандартной пластики передней крестообразной связки (ПКС) экстраартикулярной пластики антеролатеральной связки из сухожилия нежной мышцы. В данной методике фиксация трансплантата, выполненного из сухожилия нежной мышцы в костных каналах, выполняется при помощи различных биодеградируемых винтовых фиксаторов. При проведении трансплантата он, в виде перевернутого V-образного тяжа фиксируется сначала в наружном надмыщелке бедренной кости, а затем, после предварительной проверки изометрии, двумя винтами на большеберцовой кости: одним — в бугорок Жерди, вторым — на середине расстояния между головкой малоберцовой кости и бугорком Жерди; проведение к точкам фиксации на большеберцовой кости производится подкожно. Окончательная фиксация производится при сгибании коленного сустава под углом 30°.

Широкое распространение получила и методика, допускающая как изолированное восстановление антеролатеральной связки, так и комбинированное — с одномоментной пластикой передней крестообразной связки при ее несостоятельности.

В нашей практике мы использовали два основных вида экстраартикулярной пластики антерола- теральной связки:

тенодез средне-нижней порции илиотибиального тракта применялся в тех случаях, когда имела место остаточная ротационная нестабильность большеберцовой кости у пациентов, ранее перенесших пластику ПКС и имеющих сохранный трансплантат;

пластика антеролатеральной связки при помощи несвободного синтетического аугмента- усилителя, вшитого в аутотрансплантат ПКС, для ревизионной пластики ПКС у пациентов после первичной пластики с 

несостоятельностью аутотрансплантата либо у пациентов с имеющейся изначально комбинированной нестабильностью коленного сустава (передневнутренняя и передняя трансляция большеберцовой кости).

Основными жалобами пациентов с пластикой антеролатеральной связки являются боль при сгибании коленного сустава в момент смещения плато большеберцовой кости кнутри, ограничение в связи с этим физической и повседневной активности и невозможность вернуться к привычному для себя уровню физической активности (или хотя бы уровню активности до травмы).

При выполнении изолированной пластики ПКС мы использовали трансплантат из средне-нижней порции илиотибиального тракта длиной ~8 см, отсеченного проксимально. После отсечения прошитый несвободный трансплантат проводился под наружной коллатеральной связкой и фиксировался в предварительно сформированном канале в области наружного надмыщелка бедренной кости биодеградируемым фиксатором (отображение основных этапов операции на рис. 1).

Второй группе пациентов проводилась одномоментная пластика ПКС и антеролатеральной связки коленного сустава с использованием аутосухожилий и синтетического полиэстерового аугмента. Первым этапом выполнялась ревизионная артроскопия коленного сустава с последующим забором сухожилий задней группы мышц бедра (hamstring), точка футпринта которых находится на переднемедиальной поверхности верхней трети голени. Затем проводились обработка полученных сухожилий нежной и полусухожильной мышц и формирование из них аутотрансплантата с вшиванием в него синтетического полиэстерового аугмента-усилителя (рис. 2а).

При изготовлении трансплантата, после вшивания в него полиэстерового усилителя мы оставляли удлиненный участок последнего для дальнейшего его проведения из канала бедра к точке нативного прикрепления наружной переднебоковой связки, имеющей срединное положение между бугорком Жерди и головкой малоберцовой кости.

Каналы в большеберцовой кости и наружном мыщелке бедренной кости для проведения трансплантата ПКС формировались согласно стандартным методикам. Затем следовали проведение трансплантата по методике снаружи-внутрь (рис. 2б) с погружением в бедренный канал на 2,5 см; фиксация сухожильной части трансплантата в бедре биокомпозитным винтом; после артроскопического контроля изометричности сформированной связки — фиксация ее дистально с помощью гильзы и биоинтегрируемого винта, и в заключении свободный конец полиэстерового аугмента выводился в область доступа к бедренному винту снаружи (рис. 2в).
 

Оперируемую нижнюю конечность фиксировали в согнутом в коленном суставе положении под углом 30°. В точке нативной фиксации антеролатеральной связки, занимающей срединное положение между бугорком Жерди и головкой малоберцовой кости, выполняли дополнительный разрез до 1,0 см с целью формирования внутрикостного канала для фиксации трансплантата. Оставшийся свободный непрошитый конец трансплантата, состоящий только из полиэстерового аугмента, выводился подкожно в зону сформированного канала, и после предварительной проверки изометрии выполнялась окончательная фиксация его в канале (рис. 2г).