30.05.2024
Актуальные проблемы диагностики дисплазии тазобедренного сустава у детей грудного возраста в регионах Российской Федерации
Вопросы ранней диагностики дисплазии тазобедренного сустава у детей грудного возраста — важная медико-социальная проблема, так как несвоевременное лечение этой категории детей приводит к тяжелым необратимым патологическим нарушениям со стороны тазобедренного сустава, развитию диспластического коксартроза и, как результат, инвалидизации ребенка
ОБОСНОВАНИЕ
По данным литературы, нарушение стабильности тазобедренного сустава диспластического генеза выявляют в 0,15-4,45 случая на 1000 новорожденных [1-7].
Характер развития дисплазии тазобедренного сустава у детей во многом определяется изначальной тяжестью врожденного заболевания и темпами его прогрессирования.
Отсутствие своевременного и адекватного комплексного консервативного лечения этой категории детей приводит к тяжелым необратимым патологическим нарушениям со стороны тазобедренного сустава, возникновению диспластического коксартроза и, как результат, к инвалидизации пациента. Ранняя диагностика дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных, комплексный подход к консервативной терапии заболевания представляют важную медико-социальную проблему.
Опубликовано достаточно исследований, посвященных проблеме диагностики и лечения пациентов детского возраста с диспластическими нарушениями стабильности тазобедренного сустава [8-14].
Многолетний клинический опыт ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. ГИ. Турнера» Минздрава России доказал, что срок комплексного консервативного лечения детей с дисплазией тазобедренного сустава при помощи разработанных функциональных шин в среднем равняется возрасту пациента на момент начала лечения, умноженному на 2. Установлено и научно обосновано, что по достижении ребенком возраста 1 года и с началом самостоятельной ходьбы потенциал доразвития тазобедренного сустава резко снижается, а после 1,5 года эффективность консервативной терапии практически сводится к нулю и вылечить данное заболевание возможно только хирургическим методом. Чем старше возраст ребенка, тем более длительны сроки лечения и меньше его эффективность. Одновременно с этим необходимо подчеркнуть, что ранняя диагностика заболевания и адекватное комплексное консервативное лечение диспластической патологии тазобедренного сустава у новорожденных в 96-98 % наблюдений позволяют добиться положительных результатов [15].
Стопроцентную достоверную информацию о развитии тазобедренного сустава позволяет получить рентгенологическое исследование. Однако в результате большой лучевой нагрузки данный метод не может быть использован в качестве скрининга.
В 1980 г. австрийский ортопед профессор R. Graf предложил методику ультразвукового скрининг-обследования тазобедренных суставов. В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) тазобедренных суставов — общепризнанный метод скрининга в силу высокой информативности и простоты применения. Достоверность данного метода составляет более 75 %, при этом 25 % ошибок относятся к гипердиагностике. Таким образом, на основании этого метода пропустить патологию невозможно, но при этом частота гипердиагностики заболевания, приводящей к неоправданному и ненужному лечению, достаточно велика.
В настоящее время в мире отсутствует общепринятое мнение в отношении оптимального возраста для выполнения УЗИ тазобедренных суставов у новорожденных. Высказывают предложения о необходимости проведения скрининга уже в родильных домах. Однако достоверно установлено, что ультразвуковой скрининг в раннем возрасте (в первые дни жизни ребенка), когда физиологическая незрелость тазобедренных суставов определяется примерно у 20 % всех новорожденных, может вызвать ошибки диагностики, что потребует назначения повторных обследований в более старшем возрасте. У ряда новорожденных с гипертонусом мышц также может возникнуть гипердиагностика патологии со стороны тазобедренного сустава, что создает условия для ненужного лечения, а также влечет излишние затраты и повышает нагрузку на систему здравоохранения [16, 17].
Tan и соавт. пришли к выводу, что результаты УЗИ тазобедренных суставов, проведенного до 4-й недели жизни ребенка, ненадежны, о чем свидетельствует низкая корреляция данных УЗИ и рентгенографии через год [18]. Они указали, что наилучший результат без ложноположительных диагнозов был получен при обследовании детей с 5-недельного возраста. Gokharman и соавт. отметили, что при сравнении данных УЗИ на 4-й и 8-й неделях результаты на 8-й неделе были ближе к результатам контрольного УЗИ на 12-й неделе, принятого в качестве эталонного теста [19].
В Нидерландах селективный ультразвуковой скрининг проводят в возрасте 3 мес., если присутствуют факторы риска дисплазии тазобедренного сустава, или раньше, если выявляют клиническую нестабильность бедер при клиническом обследовании, которое осуществляют в возрасте 1 нед., 1 мес. и 3 мес. в детской поликлинике [20].
Большинство авторов не рекомендуют проводить скрининговое ультразвуковое исследование ранее 6 нед. с момента рождения ребенка (за исключением случаев клинической дислокации головки бедренной кости) в связи с тем, что физиологическая гипермобильность тазобедренных суставов, вызванная материнскими эстрогенами, исчезает только к этому возрастному периоду [21, 22].
Таким образом, единое мнение об оптимальных сроках проведения УЗИ тазобедренных суставов у новорожденных пока отсутствует и данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении.
В Российской Федерации разработаны стандарты оказания медицинской помощи населению, которые в том числе регламентируют сроки проведения ортопедических скринингов и осмотров новорожденных. Ультразвуковой скрининг тазобедренных суставов выполняют в возрасте 1 мес., а осмотр врачом-ортопедом — в возрасте до 3 мес. В случае выявления патологии тазобедренных суставов при скрининговом УЗИ назначают консультацию ортопеда в максимально ранние сроки от момента ее выявления. При этом анализ данных анамнеза пациентов отделения патологии тазобедренных суставов НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. ПИ. Турнера показывает, что случаи поздней диагностики диспластических изменений тазобедренного сустава отнюдь не редкость и тенденции к снижению их количества, к сожалению, в настоящее время не наблюдается.
Цель — выявить и проанализировать причины поздней диагностики диспластической патологии тазобедренного сустава у детей грудного возраста в регионах Российской Федерации.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С целью изучения причин несвоевременной диагностики диспластической патологии тазобедренных суставов у детей грудного возраста разработана анкета для сбора информации от врачей-ортопедов в регионах РФ. Получены и проанализированы статистические данные из 64 регионов РФ.
Данные собраны по следующим показателям.
Количество детей, родившихся в регионах РФ за период 2019-2021 гг.
Количество установленных случаев диспластической патологии тазобедренного сустава (дисплазия, подвывих бедра, вывих бедра).
Количество случаев поздней диагностики врожденной патологии тазобедренного сустава в возрасте ребенка от 3 мес. до 1 года с указанием причины (несвоевременная явка, ошибка диагностики, невыявленные причины).
Количество случаев крайне поздней диагностики врожденной патологии тазобедренного сустава (патология, диагностированная в возрасте 1 года и старше) с указанием причины (несвоевременная явка, ошибка диагностики, невыявленные причины).
Случаи нарушения сроков диагностики мы разделили на две категории на основании прогностической эффективности результатов консервативного лечения ребенка в зависимости от возраста его проведения:
поздняя диагностика, когда патология обнаружена в возрасте ребенка от 3 мес. до 1 года, так как в эти сроки еще возможно осуществление
консервативного лечения с положительными результатами;
крайне поздняя диагностика, когда патология выявлена в возрасте пациента 1 года и старше, так как в этой ситуации с большой долей
вероятности потребуется хирургическое лечение.
Количество случаев позднего скринингового УЗИ тазобедренных суставов (более 1 мес. от рождения) с указанием причины (несвоевременная явка, отсутствие аппарата УЗИ, врача ультразвуковой диагностики, не выявленные причины).
Количество случаев позднего первичного осмотра ортопеда (более 3 мес. от рождения) с указанием причины (поздняя явка, отсутствие врача, не выявленные причины).
К не выявленным причинам отнесли случаи поздней диагностики при отсутствии документированности фактора, вызвавшего патологию.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В 64 регионах РФ в период с 2019 по 2021 г. родились 3 456 207 детей. Из них у 108 737 детей (3,1 %) диагностирована диспластическая патология тазобедренного сустава различной степени тяжести (ацетабулярная дисплазия, подвывих, вывих), что соответствует литературным данным.
Данные о количестве родившихся детей и диагностированной диспластической патологии тазобедренного сустава в федеральных округах РФ представлены в табл. 1.
В среднем во всех федеральных округах РФ частота диспластической патологии тазобедренного сустава находится примерно на одном уровне, за исключением Северо-Кавказского федерального округа, что объясняется эндемичностью этого заболевания в данном регионе.
В табл. 2 представлено количество случаев поздней и крайне поздней диагностики диспластической патологии тазобедренного сустава у детей, рожденных в РФ в период 2019-2021 гг.
На основании сравнительного анализа представленных показателей поздней и крайне поздней диагностики диспластической патологии тазобедренного сустава у детей в 8 федеральных округах России наибольшее количество случаев несвоевременной диагностики отмечено в Дальневосточном округе: 218 (8,1 %) — поздняя диагностика и 27 (1,0 %) — крайне поздняя диагностика из общего числа выявленных случаев дисплазии тазобедренного сустава (2692) за анализируемый период. Идентичные показатели крайне поздней диагностики отмечены в Северо-Кавказском (1,1 %) и Сибирском (0,8 %) округах. В Уральском и Центральном округах зарегистрированы самые низкие показатели поздней (0,6 и 1,4 % соответственно) и крайне поздней (0,2 и 0,2 % соответственно) диагностики патологии тазобедренного сустава. В остальных округах ситуация примерно идентичная при разбросе показателей поздней диагностики дисплазии от 2,8 до 4,6 %. В целом поздняя и крайне поздняя диагностика наблюдалась в 3,9 % случаев при общем количестве 108 737 случаев выявленной диспластической патологии тазобедренного сустава.
Анализ причин поздней диагностики диспласти- ческих изменений тазобедренного сустава показал, что чаще всего сроки диагностики дисплазии тазобедренного сустава нарушаются вследствие позднего проведения ультразвукового скрининга тазобедренных суставов (35,8 % случаев) и логически связанного с этим позднего первичного ортопедического осмотра (34,5 %). Неустановленные причины поздней диагностики патологии тазобедренного сустава отмечены в 29,7 % случаев. Распределение причин несвоевременной диагностики представлено на рис. 1.
Определив три основные группы причин поздней и крайне поздней диагностики диспластических изменений тазобедренного сустава, мы изучили структуру обстоятельств, приведших к нарушению процесса диагностического протокола.
Данные о причинах позднего проведения ультразвукового скрининга тазобедренных суставов (35,8 % случаев) у всех проанализированных пациентов в регионах РФ представлены на рис. 2.
Основной причиной позднего ультразвукового скрининга в 56,7 % случаев оказалась несвоевременная явка пациентов на обследование; в 25,4 % случаев — большая очередь на выполнение УЗИ тазобедренных суставов 34,5 %
На основании данных табл. 3 видно, что во всех федеральных округах РФ основная причина позднего ультразвукового скрининга заключается в несвоевременной явке ребенка на обследование. При этом необходимо отдельно подчеркнуть, что в Северо-Западном, Северо-Кавказском и Уральском федеральных округах, по сравнению с другими регионами, очень выражена проблема отсутствия врачей ультразвуковой диагностики и/или аппаратов для проведения УЗИ. Аналогичная проблема, но менее выраженная в процентном отношении отмечается и в Сибирском федеральном округе.
Данные о причинах позднего первичного осмотра вра- ча-ортопеда (34,5 % случаев) у всех проанализированных пациентов в регионах РФ представлены на рис. 3.
Основная причина позднего осмотра врачом-ортопедом в 47,2 % случаев состоит в несвоевременной явке пациентов на прием, в 29,5 % случаев — в отсутствии в медицинской организации врача-ортопеда, в 23,3 % случаев причины не выявлены.
В табл. 4 представлены данные о причинах позднего осмотра детей врачом-ортопедом в федеральных округах России.
Согласно приведенным данным, во всех федеральных округах основная причина позднего осмотра детей врачом-ортопедом — несвоевременная явка пациентов на прием.
Особенно велик этот показатель в Южном, Дальневосточном, Приволжском и Центральном федеральных округах. Обращает на себя особое внимание выраженный кадровый дефицит ортопедов в Северо Кавказском федеральном округе.
При этом в этом округе выявлено больше всего пациентов с дисплазией тазобедренного сустава. Нехватка врачей компенсируется тем, что для осмотра организуются выезды специалистов «якорного» учреждения и заключаются контракты с частными медицинскими центрами. Кроме того, осмотры детей проводят «взрослые» ортопеды или врачи-хирурги.
Частота крайне поздней диагностики (диагноз поставлен в возрасте 1 года и старше) невелик — 0,8 % случаев, но в абсолютных числах это 672 ребенка. Данные о причинах крайне поздней диагностики представлены на рис. 4.
На данную группу следует обратить особое внимание, так как всем этим пациентам в дальнейшем понадобится длительное и дорогостоящее хирургическое лечение. Основная причина крайне поздней диагностики заключается в несвоевременной явке пациентов на прием — 79,5 % случаев; в 15,8 % случаев были допущены ошибки диагностики при первичном скрининге и осмотре; в 4,7 % случаев причины не установлены.
ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ анкетных данных, полученных в результате сбора информации у ортопедов из 64 регионов РФ, показал, что в среднем распространенность диспластической патологии тазобедренного сустава во всех федеральных округах РФ находится примерно на одном уровне, за исключением Северо-Кавказского федерального округа. Полученные показатели практически соответствуют данным литературы, по которым диспластическая патология тазобедренных суставов на Кавказе встречается в среднем в 2,8 раза чаще. Четкие научные объяснения этой эндемичности в литературных источниках не приведены, поэтому необходимо изучение этого вопроса [23-25].
Основная проблема запоздалой диагностики диспластической патологии тазобедренных суставов у детей в регионах РФ — несвоевременная явка пациентов на ультразвуковой скрининг и на первичный осмотр ортопеда.
Особенно это характерно для Южного, Дальневосточного, Приволжского и Центрального федеральных округов. При этом неясны объективные причины. Можно предположить влияние каких-то географических факторов, удаленности от медицинских центров, например, в Дальневосточном округе. Однако для Центрального или Приволжского округа такие объяснения не могут быть объективными. Вместе с тем при углубленном выяснении причин несвоевременной явки с детьми на профилактические приемы к ортопеду называют большей частью бытовые, хозяйственные и прочие обстоятельства, хотя большинство родителей осведомлены о возможных серьезных последствиях дисплазии тазобедренного сустава. Следовательно, санитарно-просветительская работа среди будущих матерей и молодых родителей находится на недостаточном уровне.
Поздняя явка на ультразвуковой скрининг и на прием к врачу-ортопеду становится причиной поздней диагностики заболевания и, как результат, позднего начала лечения и увеличения сроков консервативной терапии. В ряде наблюдений диагноз «дисплазия тазобедренных суставов» устанавливают ребенку после 1 года, что практически всегда потребует проведения хирургического лечения в раннем возрасте.
При этом раннее осуществление ультразвукового скрининга в родильных домах, в первую неделю жизни ребенка, нельзя считать решением данного вопроса. Как показывает мировой опыт, ранний ультразвуковой скрининг тазобедренных суставов у новорожденных может вызвать увеличение ложноположительных результатов и назначение в связи с этим ненужного лечения, а в итоге увеличит нагрузку на систему здравоохранения [16-21].
В свою очередь, поздний ультразвуковой скрининг и поздний осмотр новорожденных ортопедом могут привести к потере времени для проведения эффективного консервативного лечения. Эта ситуация также связана с дополнительной нагрузкой на систему здравоохранения и возможным ростом уровня инвалидизации детского населения РФ.
Исходя из данных медицинской литературы, показателей, полученных из регионов РФ и их анализа, оптимальным временем для выполнения УЗИ тазобедренных суставов представляется возраст ребенка в пределах 4-8 нед.
Одна из важных объективных причин поздней диагностики дисплазии у детей грудного возраста — отсутствие кадров, в том числе узкоспециализированных (врачи ультразвуковой диагностики), и аппаратуры (см. табл. 3, 4). Кроме Северо-Кавказского федерального округа, это особенно актуально для Северо-Западного, Центрального и Сибирского федеральных округов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При анализе сроков выявления диспластической патологии тазобедренных суставов у детей грудного возраста отмечено, что с достаточной частотой встречается поздняя и крайне поздняя диагностика заболевания. При выяснении причин этого явления было установлено, что наиболее часто наблюдается несвоевременная явка пациентов на прием. Значительное число несвоевременной диагностики обусловлено недоукомплектованностью соответствующих медицинских организаций врачами-ортопедами, врачами ультразвуковой диагностики и аппаратами УЗИ.
С целью уменьшения количества случаев поздно диагностированной или пропущенной диспластической патологии тазобедренного сустава и повышения качества оказания ортопедической помощи детям РФ можно рекомендовать проведение следующих мероприятий:
- усиление санитарно-просветительской работы среди будущих матерей и родителей с акцентом на важность своевременного проведения УЗИ тазобедренных суставов и обследования ребенка врачами-специали- стами;
- укомплектование соответствующих медицинских организаций аппаратами УЗИ экспертного класса для выявления и лечения патологии опорно-двигательного аппарата;
- укомплектование соответствующих медицинских организаций специалистами (врачами лучевой диагностики и врачами-ортопедами) для выявления и лечения патологии опорно-двигательного аппарата;
- регулярное прохождение врачами лучевой диагностики и врачами-ортопедами курсов повышения квалификации по вопросам диагностики врожденной патологии тазобедренных суставов;
- проведение УЗИ тазобедренных суставов в возрасте ребенка от 4 до 8 нед. и рациональное планирование осмотров детей врачами-ортопедами; при выявлении патологии или подозрении на нее во время ультразвукового скрининга необходим обязательный внеочередной осмотр ортопеда.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Маркс В.О. Диагностика и лечение врожденного вывиха бедра у детей // Ортопедия, травматология. 1934. № 3. С. 3-5.
Барта О. Врожденный вывих бедра и его раннее консервативное лечение. Будапешт: издательство АН Венгрии, 1972. 215 с.
Мирзоева И.И., Гончарова М.Н., Тихоненков Е.С. Оперативное лечение врожденного вывиха бедра у детей. Ленинград: Медицина, 1976. 232 с.
Куценок Я.Б., Рулла Э.А., Мельник В.В. Врожденная дисплазия тазобедренного сустава. Врожденный подвывих и вывих бедра. Киев: Здоров'я, 1992. 182 с.
Yamamuro T., Ishida K. Recent advances in the prevention, early diagnosis, and treatment of congenital dislocation of the hip in Japan // Clin. Orthop. 1984. No. 184. P. 34-40.
Ishida K. Prevention of the development of the typical dislocation of the hip // Clin. Orthop. Relat. Res. 1977 No. 126. P. 67-69.
Tredwell S.J., Davis L. Prospective study of congenital dislocation of the hip // J. Pediatr. Orthop.1989. Vol. 9. No. 4. P. 386-390.
Волков М.В., Тер-Егиазаров ГМ., Юкина ГП. Врожденный вывих бедра. Москва: Медицина, 1972. 159 с.
Краснов А.И. Многоплоскостные деформации проксимального отдела бедренной кости после консервативного лечения врожденного вывиха бедра у детей (патогенез, клиника, диагностика, лечение): автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ленинград, 1990.
Тихилов РМ. Хирургическое лечение больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и последствиями травм тазобедренного сустава: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Санкт- Петербург 1998.
Камоско М.М. Транспозиция вертлужной впадины при нестабильности тазобедренного сустава диспластического генеза: дис. ... д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, 2007
Tonnis D. Surgical treatment of congenital dislocation of the hip // Clin. Orthop. Relat. Res. 1990. No. 258. P. 33-40.
Valdisseri L., Campagnaro J., Urso K. The treatment of congenital hip dislocation between the ages of 1 and 3 // Chir. Organi. Mov. 1992. Vol. 77 No. 3. P. 219-231.
Weinstein S., Mubarak S., Wenger D. Developmental hip dysplasia and dislocation: Part I // Instr. Course. Lect. 2004. Vol. 53. No. 3. P. 523-530.
Басков В.Е. Ортопедохирургическое лечение детей с диспла- стическим маргинальным вывихом бедра: дис. . канд. мед. наук.Санкт-Петербург, 2009
Gulati V, Eseonu K., Sayani J., et al. Developmental dysplasia of the hip in the newborn: a systematic review // World J. Orthop. 2013. Vol. 4. No. 2. P. 32-41. DOI: 10.5312/wjo.v4.i2.32
De Pellegrin M., Moharamzadeh D., Fraschini G. Early diagnosis and treatment of DDH: a sonographic approach // Hip. Int. 2007 Vol. 17 No. S5. P. 15-21.
Tan S.H.S., Wu C.H., Wong K.L., et al. Correlations between ultrasonographic and subsequent radiographic findings of developmental dysplasia of the hips // Ultrasonography. 2019. Vol. 38. No. 4. P. 43-51. DOI: 10.14366/usg.18064
Gokharman FD., Aydin S., Fatihoglu E., et al. Optimizing the time for developmental dysplasia of the hip screening: earlier or later? // Ultrasound Q. 2019. Vol. 35. No. 2. P. 130-135. DOI: 10.1097/RUQ.0000000000000348
Federatie Medisch Specialisten [Internet]. DDH (dysplastische he- upontwikkeling) bij kinderen onder een jaar. 2020 [дата обращения 08.11.2023].
American Institute of Ultrasound in Medicine; American College of Radiology. AIUM practice guideline for the performance of an ultrasound examination for detection and assessment of developmental dysplasia of the hip // J. Ultrasound. Med. 2009. Vol. 28. No. 1. P. 114-119. DOI: 10.7863/jum.2009.28.1.114
Vukasinovic Z., Bascarevic Z. Diseases of the infant hip. Special orthopaedics. Belgrade: Banjica, 2004.
Абакаров А.А., Абакаров А.А. Отдаленные результаты лечения врожденного вывиха бедра у подростков // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2019. Т. 7 № 4. С. 87-96.
Valdisseri L, Campagnaro J, Urso K. The treatment of congenital hip dislocation between the ages of 1 and 3. Chir Organi Mov. 1992;77(3):219-231.
Weinstein S, Mubarak S, Wenger D. Developmental hip dysplasia and dislocation: part I. Instr Course Lect. 2004;53(3):523-530.
ОБ АВТОРАХ
* Владимир Евгеньевич Басков, канд. мед. наук
Мария Сергеевна Филиппова
Владимир Маркович Кенис, д-р мед. наук, профессор
Павел Игоревич Бортулёв, канд. мед. наук;
Теги: тазобедренный сустав
234567 Начало активности (дата): 30.05.2024 14:15:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: дети; тазобедренный сустав; дисплазия; диагностика
12354567899
Похожие статьи
Нестабильность коленного сустава до и после реконструкции передней крестообразной связки по данным анкетированияРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Возможности лечения методом радиочастотной денервации при коксартрозе различных стадий
Отдалённые результаты профилактики лечения перипротезной инфекции в онкоортопедии
Особенности лечения переломов бедра у детей с тяжёлыми формами детского церебрального паралича
