Инструментальная и клиническая диагностика межпальцевой невромы Мортона

20.05.2024

Инструментальная и клиническая диагностика межпальцевой невромы Мортона

Межпальцевая неврома Мортона является достаточно распространённым заболеванием в хирургии опорно-двигательного аппарата

ОБОСНОВАНИЕ

Боль в переднем отделе стопы является распространённой проблемой среди населения трудоспособного возраста. По данным I. Unts и соавт. [1], до 20% людей в возрасте до 50 лет страдают болью в переднем отделе стопы.

Межпальцевая неврома, известная также как неврома Мортона, является частой причиной метатарзалгии.

Первым на веретенообразное утолщение подошвенного нерва обратил внимание итальянский анатом Филиппо Чивинини (Filippo Civinini) в 1835 году [2]. Своё название неврома получила в честь американского хирурга-ортопеда Томаса Джорджа Мортона (Thomas George Morton), который в 1876 году первым описал весь симптомокомплекс заболевания.

Неврома Мортона является одной из самых распространённых туннельных невропатий, уступая по частоте только синдрому карпального канала, и составляет 50,2 и 87,5 случаев у мужчин и женщин соответственно на 100 000 населения [3].

Боль в переднем отделе стопы оказывает влияние на качество жизни, способность выполнять простые действия [4, 5]. Наличие невромы может существенно ухудшить качество жизни и привести к инвалидизации. Пациентов беспокоят приступы резких, жгучих, стреляющих болей, зачастую требующих снять обувь и помассировать стопу [6]. Несмотря на кажущуюся простоту постановки диагноза, истинная причина боли в переднем отделе стопы

часто остаётся нераспознанной, многие пациенты лечатся либо консервативно, либо проходят лечение по поводу заболеваний с похожей клинической картиной [7, 8]. Именно поэтому неврома Мортона требует тщательной дифференциальной диагностики с перегрузочной метатарзалгией, болезнью Фрейберга, или Келлера II, шванномой и другими заболеваниями костей и мягких тканей [9-11].

Неврома Мортона не является истинной опухолью нерва, а, скорее, патологическим утолщением и периневральным фиброзом [12, 13]. H. Hassouna и соавт. [14] в качестве причины возникновения утолщения нерва указывают хроническую травму нерва, бурсит, ишемию и защемление межплюсневой связкой.

Клиническая картина невромы Мортона характеризуется приступами жгучей, стреляющей боли в III межплюсневом промежутке при ношении узкой обуви / обуви на каблуке, ходьбе, беге, которую зачастую сопровождает чувство онемения в III и/или IV пальце [8, 15]. При простом внешнем осмотре признаков заболевания, как правило, не бывает, в редких случаях можно заметить отёчность тыла стопы в проекции II-III-IV плюснефаланговых суставов. Хотя в большинстве случаев межпальцевая неврома располагается в III межплюсневом промежутке, встречаются и другие локализации [16-18]. Любая деформация переднего отдела увеличивает давление на головки плюсневых костей, что является предиктором возникновения утолщения подошвенного нерва. Наличие подошвенных гиперкератозов может свидетельствовать о перегрузочной метатарзалгии, стрессовом переломе, вывихе или подвывихе в плюснефаланговых суставах [6, 19]. Мануальное тестирование на неврому Мортона включает в себя тест сближения головок плюсневых костей, провокационный тест с дистракцией и сдавлением переднего отдела стопы (тест на корточках), тест перкуссии межплюсневого пространства (аналогично тесту Тинеля для синдрома карпального канала).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитнорезонансная томография (МРТ) являются сопоставимыми по чувствительности методами в диагностике межпальцевых невром [20-22]. Ультразвуковая диагностика активно используется как в визуализации, так и в инъекционном лечении невром под визуальным контролем. Несмотря на относительно низкую стоимость, данная методика является чрезвычайно зависимой от оператора, невоспроизводимой и менее чувствительной [20, 23, 24].

В дифференциальной диагностике невромы межплюсневых промежутков золотым стандартом признана МРТ [24]. К недостаткам МРТ можно отнести относительно высокую стоимость, частоту ложноотрицательных результатов (до 17%), сложности в интерпретации [24, 25], к преимуществам — независимость от оператора, возможность другой интерпретации исследования более опытным ортопедом или специалистом лучевой диагностики. МРТ является единственным методом визуализации, который позволяет увидеть как мягкотканные, так и костные изменения в стопе и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями костей и мягких тканей: перегрузочной метатарзалгией, разрывом или тендинитом подошвенного апоневроза, болезнью Фрайберга, стрессовым переломом плюсневых костей, начальными проявлениями системных артритов, межплюсневым бурситом [9, 11,26].

На МРТ при невроме можно увидеть объёмное образование в межплюсневом промежутке со стороны подошвы, гипоинтенсивный или изоинтенсивный сигнал при сравнении с мышцами на Т1 взвешенных изображениях (Т1-ВИ), изоинтенсивный и гиперинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами на Т2-ВИ в режиме жироподавления (fat suppression, FS). Стоит отметить, что интенсивность сигнала напрямую зависит от степени периневрального фиброза [26, 27]. Возможно скопление жидкости в межплюсневом промежутке с толщиной слоя более 3 мм, что указывает на бурсит [28].

Гистологические результаты при невроме оцениваются как положительные при обнаружении таких признаков, как фиброз межпальцевого нерва, утолщение эпиневрия и фиброз эпиневральных кровеносных сосудов.

Цель исследования — оценить значимость клинических тестов и стандартной МРТ при диагностике межплюсневых невром.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Выполнен ретроспективный анализ историй болезни, амбулаторных карт и данных МРТ-исследо- ваний у пациентов, проходивших лечение в период с 2017 по 2022 год.

Критерии соответствия

Критерии включения: подробная карта осмотра пациента до операции; МРТ стопы или стоп;

хирургическое лечение, проведенное в клинике ECSTO; наличие результатов гистологического исследования материала. Первично все исследуемые были осмотрены по стандартизированному протоколу: сбор жалоб и анамнеза,

визуальная оценка стопы или стоп, пальпация, специализированные клинические тесты: щелчок Малдера, компрессионный тест.

Критерии исключения. Из исследования были исключены пациенты, которые отказались от последующего гистологического исследования, в том числе пациенты, отказавшиеся от хирургического лечения, так как в этом случае невозможно было сопоставить патоморфологический и клинический диагнозы. Исключены были и пациенты, чей патоморфологический диагноз был отличен от клинического диагноза невромы Мортона.

Условия проведения

Исследование проводилось на базе Европейской клиники спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO, Москва). Все пациенты дали информированное добровольное согласие на проведение исследования и использование анонимизированных результатов МРТ.

Продолжительность исследования

Продолжительность ретроспективного исследования составила 5 лет (период с 2017 по 2022 год). Данные пациентов были проанализированы в период с 2022 по 2023 год.

Описание медицинского вмешательства

Были отобраны 28 пациентов (8 мужчин, 29%; 20 женщин, 71%) с диагнозом невромы межплюсневого промежутка, из них 6 пациентов с двусторонним поражением.

Патогистологическое исследование выполняли в патоморфологической лаборатории Европейского медицинского центра (ЕМС). МРТ были выполнены на томографе Siemens Magnetom Aera 1,5 Tn, толщина срезов 3 мм.

Протокол МРТ включал получение изображений в трех плоскостях: прямая коронарная, прямая сагиттальная и аксиальная. Были выполнены серии МРТ, взвешенных по Т1-ВИ и Т2-ВИ, в трех проекциях с жироподавлением (рис. 1, 2).

В качестве основной характеристики диагностической эффективности оценивали чувствительность (отношение положительных результатов, подтвержденных гистологически, к сумме положительных и отрицательных результатов).

Всем пациентам выполняли резекцию пораженной части подошвенного нерва с последующим гистологическим исследованием (рис. 3). Хирургическое лечение стандартным тыльным доступом до 3 см в пораженном межплюсневом промежутке выполняли три хирурга. При ревизии межплюсневого пространства проводили тщательный осмотр сосудисто-нервного пучка, межплюсневой связки и головок плюсневых костей. Период между проведением клинического осмотра, МРТ и хирургическим лечением составил не более 3 месяцев.

Этическая экспертиза

Исследование одобрено этическим комитетом при ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медикобиологического агентства».

Протокол № 12_2022 (шифр 2_12_22) от 13 декабря 2022 года.

Статистический анализ

Все полученные данные заносились в стандартизированную таблицу Excel, обработка результатов проводилась по стандартным формулам расчёта чувствительности при помощи программы Statistica. (США).

В качестве основных характеристик диагностической эффективности тестов и МРТ оценивали следующие показатели: чувствительность (отношение истинно положительных результатов к сумме истинно положительных и ложноотрицательных); для некоторых исследуемых параметров (специфичность, точность) невозможно было оценить все показатели ввиду ретроспективной модели исследования, а также специфики набора пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Количество участников исследования: 8 (29%) мужчин, 20 (71%) женщин. Медиана возраста пациентов — 45 (от 25 до 59) лет. Средний индекс массы тела составил 25,2 (38,5-17,6).

Основные результаты исследования

У 10 пациентов наблюдалось правостороннее поражение, у 10 — левостороннее. Две невромы в одной стопе (с левой стороны) было у 2 пациентов. У 6 пациентов поражение подошвенного нерва наблюдалось в обеих стопах: у 1 — две невромы во II межплюсневом промежутке, у 4 — в III, у 1 — в IV.

Чувствительность МРТ-визуализации составила 86%. Исходя из предпочтений хирурга, исследование с использованием парамагнитных средств визуализации было проведено 4 пациентам, однако искомые невромы были хорошо видны и при нативном исследовании. Все полученные нами МР-последо- вательности были оценены врачом лучевой диагностики и травматологом-ортопедом. Не выявлено значимой корреляции между оценкой невромы на T1-, T2-взвешенных изображениях или FS (режим жироподавления), а также между размером невром, длительностью и тяжестью болевого синдрома. Чувствительность теста Малдера — 61%. Боль при тыльно-подошвенной компрессии непосредственно на поражённый межплюсневый промежуток определялась в 100% случаев.

Нежелательные явления

Ложноотрицательный результат наблюдался у 14% пациентов: у 1 обследуемого межплюсневый промежуток по результатам МРТ-диагностики был определён неправильно, ещё у 1 нашли одну неврому из двух.

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные нами результаты сопоставимы с показателями зарубежных и отечественных коллег. По данным литературы, женщины страдают невромой Мортона до 10 раз чаще, чем мужчины [15]. Patrick A. DeHeer и соавт. [29] в своём исследовании высказали гипотезу, что III межплюсневый промежуток чаще поражается у женщин, а II — у мужчин, и частота возникновения невром у обоих полов одинакова. Однако наше исследование показало другие результаты: у 8 пациентов мужского пола в 5 (62,5%) случаях неврома располагалась в III межплюсневом промежутке, у 2 (25%) — в IV, у 1 (12,5%) — во II, но на двух стопах.

На данный момент не существует патогномо- ничных тестов для диагностики межплюсневой невромы, ряд из них дают положительный результат и при других патологиях стопы [30]. Чувствительность щелчка Малдера, по данным ряда исследователей, варьирует от 40 до 98% [23, 26, 30, 31], поэтому для подтверждения диагноза и исключения других причин боли в передней части стопы, таких как артрит плюснефалангового сустава или межметатарзальный бурсит, может потребоваться визуализация. Рекомендации относительно рутинной визуализации невромы Мортона неясны: в диагностическом процессе для подтверждения диагноза могут иметь место МРТ и УЗИ, особенно в случае инъекции под контролем ультразвука [6, 24, 25]. В метаанализе B. Bignotti и соавт. [20] приводится оценка чувствительности относительно каждого из вышеупомянутых методов, которая составляет 90% для УЗИ и 91% для МРТ. При визуализации подошвенного нерва его нормальный диаметр составляет до 1 мм, что может вызвать существенные трудности при его визуализации на томографе, толщина срезов которого превышает 3 мм [31]. По разным данным, чувствительность МРТ в диагностике межпальцевой невромы варьирует от 84 до 100% [26, 30, 32].

Результаты нашего исследования сопоставимы с мнением зарубежных коллег — чувствительность МРТ исследования составила 86%.

Дискутабельным остаётся вопрос о необходимости контрастного усиления при исследовании невромы межплюсневого промежутка. M.R. Terk и соавт. [33] пришли в своём исследовании к выводу, что контрастное усиление при визуализации является предпочтительным. На наш взгляд, это связано с тем, что исследование выполняли в 1993 году и ранее, когда возможности томографии были несопоставимы с сегодняшними [27, 33]. В нашем исследовании всего 2 пациентам выполняли контрастное усиление при МРТ, поэтому оценить его диагностическую значимость сложно.

Ограничения исследования

Ограничением нашего исследования явлется малая выборка пациентов. В связи с тем, что проблема дифференциальной диагностики невромы Мортона является предметом самостоятельного исследования, выходящего за рамки нашей работы, мы ограничились рассмотрением исключительно гистологически подтверждённых невром.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диагноз невромы межплюсневого промежутка — это, прежде всего, клинический диагноз. Непосредственная болезненность, изменение чувствительности в поражённых межпальцевых промежутках и положительный тест Малдера — это наиболее информативные клинические симптомы, которые, однако, не являются патогномоничными именно для невромы Мортона.

Несмотря на относительно высокую стоимость, мы продолжим рекомендовать рутинную визуализацию невромы при помощи МРТ, так как в сочетании с клиническими и анамнестическими данными метод даёт надёжный результат, позволяет точно определить поражённый межплюсне- вый промежуток, провести дифференциальную диагностику со стрессовыми переломами, бурситом, артрозом плюснефаланговых суставов, начальными проявлениями ревматоидного артрита, некрозом головки плюсневых костей, злокачественными и доброкачественными опухолями костей и мягких тканей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Urits I, Smoots D, Franscioni H, et al. Injection techniques for common chronic pain conditions of the foot: A comprehensive review. Pain Ther. 2020;9(1):145—160. doi: 10.1007/s40122-020-00157-5

2. Colo G, Rava A, Samaila EM, et al. The effectiveness of shoe modifications and orthotics in the conservative treatment of Civinini-Morton syndrome: State of art. Acta Bio Medica Atenei Parmensis. 2020;91(4S):60-68. doi: 10.23750/abm .v91i4-S.9713

3. Latinovic R, Gulliford MC, Hughes RA. Incidence of common compressive neuropathies in primary care. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77(2):263-265. doi: 10.1136/jnnp.2005.066696

4. Menz HB, Dufour AB, Katz P, Hannan MT. Foot pain and pronated foot type are associated with self-reported mobility limitations in older adults: The framingham foot study. Gerontology. 2016;62(3):289-295. doi: 10.1159/000442089

5. Siefkas AC, Dufour AB, Golightly YM, et al. Foot pain and inflammatory markers: A cross sectional study in older adults. J Foot Ankle Res. 2022;15(1):57. doi: 10.1186/s13047-022-00565-0

6. Bhatia M, Thomson L. Morton’s neuroma: Current concepts review. J Clin Orthop Trauma. 2020;11(3):406-409.

7. Слиняков Л.Ю., Бобров Д.С., Ригин Н.В., и др. Основные принципы диагностики перегрузочной метатарзалгии в поликлинической практике // Кафедра травматологии и ортопедии. 2015. № 3. С. 21-24. [Slinyakov LYu, Bobrov DS, Rigin NV, et al. Basic principles of diagnosis of overload metatarsalgia in polyclinic practice. Kafedra travmatologii i ortopedii. 2015;(3):21-24. (In Russ).]

8. Шайхутдинов И.И., Масгутов Р.Ф., Валеева Л.Р., Ягудин Р.Х. Неврома Мортона как причина болей в стопе: диагностика и тактика лечения // Практическая медицина. 2016. № 4-1. С. 182-186. [Shaikhutdinov II, Masgutov RF, Valeeva LR, Yagudin RKh. Morton’s neuroma as a cause of pain in the foot, diagnostics and methods of treatment. Practical Medicine. 2016;(4-1):182-186. (In Russ).]

9. Albtoush OM, Xenitidis T, Horger M. Intermetatarsal bursitis as first disease manifestation in different rheumatological disorders and related MR-imaging findings. Rheumatol Int. 2019;39(12):2129-2136. doi: 10.1007/s00296-019-04381-x

10. Angelini A, Bevoni R, Biz C, et al. Schwannoma of the foot: Report of four cases and literature review. Acta Biomed. 2019; 90(Suppl. 1):214-220. doi: 10.23750/abm.v90i1-S.8079 Andrea A. et al. Schwannoma of the foot: report of four cases and literature review // Acta Biomed. 2019. Vol. 90, № Suppl 1. P. 214-220.

11. Malta JN, Martins J, Azenha A, Pereira PL. Diagnostic and therapeutic challenge of metatarsalgia in a patient with rheumatoid arthritis. Cureus. 2022;14(1):e21751.

12. Hulstaert T, Shahabpour M, Provyn S, et al. Forefoot pain in the lesser toes: Anatomical considerations and magnetic resonance imaging findings. Can Assoc Radiol J. 2019;70(4):408-415. doi: 10.1016/j.carj.2019.06.010

13. Goud A, Khurana B, Chiodo C, Weissman BN. Women’s musculoskeletal foot conditions exacerbated by shoe wear: An imaging perspective. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2011;40(4):183-191.

14. Hassouna H, Singh D. Morton’s metatarsalgia: Pathogenesis, aetiology and current management. Acta Orthop Belg. 2005;71(6):646-655.

15. Jain S, Mannan K. The diagnosis and management of Morton’s neuroma: A literature review. Foot Ankle Spec. 2013;6(4): 307-317. doi: 10.1177/1938640013493464

16. Larson EE, Barrett SL, Battiston B, et al. Accurate nomenclature for forefoot nerve entrapment: A historical perspective. J Am Podiatric Med Assoc. 2005;95(3):298-306. doi: 10.7547/0950298

17. Thompson FM, Deland JT. Occurrence of two interdigital neuromas in one foot. Foot Ankle. 1993; 14(1): 15-17. doi: 10.1177/107110079301400103

18. Valero J, Gallart J, Gonzalez D, et al. Multiple interdigital neuromas: A retrospective study of 279 feet with 462 neuromas. J Foot Ankle Surg. 2015;54(3):320-322. doi: 10.1053/j.jfas.2014.05.011

19. Ригин Н.В. Хирургическое лечение перегрузочной метатарзалгии при эластичных деформациях стоп: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2020. 25 с. [Rigin NV. Surgical treatment of overload metatarsalgia in elastic deformities of the feet [dissertation abstract]. Moscow; 2020. 25 p. (In Russ).]

20. Bignotti B, Signori A, Sormani MP, et al. Ultrasound versus magnetic resonance imaging for Morton neuroma: Systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2015;25(8):2254-2262. doi: 10.1007/s00330-015-3633-3

21. Lee MJ, Kim S, Huh YM, et al. Morton neuroma: Evaluated with ultrasonography and mr imaging. Korean J Radiol. 2007; 8(2):148-155. doi: 10.3348/kjr.2007.8.2.148

22. Mak MS, Chowdhury R, Johnson R. Morton’s neuroma: Review of anatomy, pathomechanism, and imaging. Clin Radiol. 2021; 76(3):235.e15-235.e23. doi: 10.1016/j.crad.2020.10.006

23. Mahadevan D, Venkatesan M, Bhatt R, Bhatia M. Diagnostic accuracy of clinical tests for Morton’s neuroma compared with ultrasonography. J Foot Ankle Surg. 2015;54(4):549-553. doi: 10.1053/j.jfas.2014.09.021

24. Torres-Claramunt R, Gines A, Pidemunt G, et al. MRI and ultrasonography in Morton’s neuroma: Diagnostic accuracy and correlation. Indian J Orthop. 2012;46(3):321-325. doi: 10.4103/0019-5413.96390

25. Raouf T, Rogero R, McDonald E, et al. Value of preoperative imaging and intraoperative histopathology in Morton’s neuroma. Foot Ankle Int. 2019;40(9): 1032-1036. doi: 10.1177/1071100719851121

26. Claassen L, Bock K, Ettinger M, et al. Role of MRI in detection of Morton’s neuroma. Foot Ankle Int. 2014;35(10):1002-1005. doi: 10.1177/1071100714540888

27. Murphey MD, Smith WS, Smith SE, et al. From the archives of the AFIP. Imaging of musculoskeletal neurogenic tumors: Radiologic-Pathologic correlation. Radiographics. 1999;19(5): 1253-1280.

28. Dakkak YJ, Niemantsverdriet E, van der Helm-van Mil AH, Reijnierse M. Increased frequency of intermetatarsal and submetatarsal bursitis in early rheumatoid arthritis: A large case-controlled MRI study. Arthritis Res Ther. 2020;22(1):277.

29. DeHeer PA, Nanrhe AR, Michael ShR et al. Gender Correlation to the Prevalence of Pedal Neuromas in Various Interspaces — A Retrospective Study. J Am Podiatr Med Assoc. 2020;(18):089. doi: 10.7547/18-089

30. Owens R, Gougoulias N, Guthrie H, Sakellariou A. Morton’s neuroma: Clinical testing and imaging in 76 feet, compared to a control group. Foot Ankle Surg. 2011;17(3):197-200. doi: 10.1016/j.fas.2010.07.002

31. Di Caprio F, Meringolo R, Eddine MS, Ponziani L. Morton’s interdigital neuroma of the foot. Foot Ankle Surg. 2018;24(2): 92-98. doi: 10.1016/j.fas.2017.01.007

32. LiMarzi GM, Scherer KF, Richardson ML, et al. CT and MR imaging of the postoperative ankle and foot. RadioGraphics. 2016;36(6):1828-1848. doi: 10.1148/rg.2016160016

33. Terk MR, Kwong PK, Suthar M, et al. Morton neuroma: Evaluation with MR imaging performed with contrast enhancement and fat suppression. Radiology. 1993;189(1):239-241.

ОБ АВТОРАХ

Автор, ответственный за переписку:

Большакова Дарья Артуровна, аспирант; адрес: Россия, 129110, Москва, Орловский пер., д. 7

Соавторы:

Карданов Андрей Асланович, д.м.н.;

Майсигов Муса Назирович, к.м.н.;

Ахпашев Александр Анатольевич, к.м.н.;

Ильин Дмитрий Олегович, д.м.н., доцент;

Королев Андрей Вадимович, д.м.н., профессор;

Теги: неврома Мортона
234567 Начало активности (дата): 20.05.2024 22:27:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: неврома Мортона, магнитно-резонансная томография; МРТ стопы; метатарзалгия; межпальцевая неврома
12354567899

Инструментальная и клиническая диагностика межпальцевой невромы Мортона