Диагностические ошибки в оценке лучевых исследований встречаются в 2-5% случаев, и их разделяют на две группы — ошибки интерпретации и восприятия [1]. Первые связаны с тем, что рентгенолог правильно идентифицирует патологическую находку, но неверно истолковывает её значение, что может привести к выбору неверной тактики лечения или обследования. Вторые же означают, что при первичном анализе патологическое изменение не обнаруживается, хотя весьма очевидно его наличие при ретроспективном исследовании. На долю ошибок восприятия приходится до 80%, и в ряде случаев их появление связывают с наличием так называемых слепых зон, т.е. анатомических областей, которые наиболее часто остаются незамеченными при анализе лучевого исследования [1, 2].

Область головы и шеи — это особенная зона, которая может способствовать возникновению ошибок восприятия, учитывая её сложную анатомию, протяжённую зону сканирования при компьютерной томографии (КТ), наличие различных органов, тканей и систем, граничащих на краю поля зрения с соседними областями [3]. Осведомлённость врачей-рентгенологов об особенностях этой области, а именно наличии наиболее часто встречающихся «слепых пятен», могло бы обеспечить более целенаправленный и систематизированный поиск патологии, что потенциально привело бы к уменьшению количества возможных ошибок.

Дизайн исследования

Ретроспективное выборочное описательное.

Ретроспективно проанализировано 62 КТ-ис- следования области головы и шеи, выполненные с целью оценки онкологического процесса различной локализации, и в которых при первоначальной интерпретации отсутствовало описание дополнительных патологических изменений. Данные находки могли бы повлиять на тактику лечения пациента и/или потребовать проведения консультации смежных специалистов и/или дополнительного обследования. 

Наличие дополнительно выявленных патологических изменений были подтверждены впоследствии независимо друг от друга двумя

Критерии соответствия

Критерии включения: КТ-исследования опухолей головы и шеи с внутривенным контрастированием, выполненные на различных компьютерных томографах с обязательным наличием протокола описания и заключения врача-рентгенолога; отсутствие описания в протоколе КТ области головы и шеи клинически значимых патологических изменений.

Критерии невключения: плохое качество исследования.

Условия проведения

Пациенты, включённые в исследование, проходили обследование, лечение или консультацию в филиале «Онкологический центр №1 Городской клинической больницы им. С.С. Юдина Департамента здравоохранения г. Москвы».

Продолжительность исследования

Набор и анализ КТ-исследований проводился с февраля 2023 по декабрь 2023 года.

Этическая экспертиза

Исследование носит ретроспективный выборочный характер, поэтому не требует одобрения локального этического комитета без признаков нарушения прав и интересов вовлечённых в исследование лиц. Все данные обследования пациентов анонимизированы.

Отатистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывался в связи с тем, что дизайн исследования предполагал анализ всех КТ-исследований области головы и шеи, при первичном анализе которых отсутствовало описание клинически значимых патологических изменений.

Объекты (участники) исследования

В работу включено 62 КТ-исследования области головы и шеи, в которых при первоначальном анализе отсутствовало описание дополнительных патологических изменений. 

Возраст пациентов варьировал от 38 до 87 лет (средний — 61 год), среди них 44 мужчины и 18 женщин. Все случаи пропуска патологии были определены после повторного лучевого исследования (77%) или при ретроспективном анализе (23%). 

Время от проведённого первичного исследования до выявления патологии составило в среднем 119 дней. Во всех случаях при первоначальной интерпретации исследований применялся структурированный протокол описания разной степени наполненности. Так, в 100% случаев он содержал в себе разделы по следующим анатомическим локализациям: полость рта, носоглотка, ротоглотка, гортань, лимфатические узлы, магистральные сосуды шеи, костно-суставная система.

Основные результаты исследования

В результате проведённого анализа было выделено несколько анатомических зон, в которых локализовались патологические находки, не описанные при первоначальном анализе КТ-исследования области головы и шеи (табл. 1).

Наиболее часто в протоколах описания отсутствовало указание на наличие патологии брахиоцефальных сосудов (л=15; 24,2%), а именно гемодинамически значимого стеноза луковиц общих сонных или устьев внутренних сонных артерий (n=13), аневризмы внутренней сонной артерии (n=1) и тромбоза внутренней яремной вены (n=1) (рис. 1).

Пропуск образований околоушных слюнных желёз отмечался в 10 (16,1%) случаях, во всех из них локализация поражения была односторонняя (справа — 6, слева — 4), структура образований значимо отличалась от плотности железы, и отсутствовало распространение за её пределы (рис. 2, а). В 8 (12,9%) случаях отсутствовало упоминание патологических изменений в околоносовых пазухах, а именно в верхнечелюстных (n=6), лобных (n=1), клиновидной (n=1), и в одном случае — в сочетании с наличием образования в полости носа. В данной группе преимущественно наблюдались проявления острого или обострения хронического воспалительного процесса (n=6), а также наличие образований (n=2) (см. рис. 2, б).

Интракраниально расположенные патологические находки не были описаны в 5 (8,1%) случаях. К ним относились аневризмы интракраниальных артерий головного мозга (n=2), располагавшиеся в области сегмента А1 передней мозговой артерии и бифуркации сегмента М1 средней мозговой артерии, а также внемозговое образование в области левого мостомозжечкового угла (n=1), конвекси- тально расположенное внемозговое образование в правой теменной области (n=1) и интраселлярно расположенное образование (n=1) (рис. 3). Также в 5 (8,1%) случаях в заключении отсутствовало упоминание о наличии изменений в височных костях с односторонней локализацией воспалительных изменений в виде патологического субстрата в ячейках сосцевидного отростка и барабанной полости.

На нижней границе исследования в зоне сканирования ретроспективно визуализировались изменения в лёгочной ткани (n=5; 8,1%) и средостении (n=4; 6,5%). В лёгких определялись признаки очаговых изменений, характерных для метастатического поражения (n=3) или периферического рака (n=2), в то время как в средостении отмечались увеличенные внутригрудные лимфоузлы (n=3) и признаки аневризмы дуги аорты (n=1) (рис. 4).

В 4 (6,5%) случаях в мягких тканях шеи не были описаны изменённые лимфатические узлы подбородочной области (группа Ia) и нижние ярёмные (группа IV). Все они были округлой формы размером от 10 до 14 мм, неоднородной структуры, слабоинтенсивно негомогенно накапливали контрастный препарат (рис. 5)

В 3 (4,8%) случаях отмечались изменения размеров и структуры щитовидной железы, требующие последующего ультразвукового исследования, как и патология в шейном отделе позвоночника, а именно деструктивные изменения позвонков (рис. 6).



(n=5; 8,1%), височные кости (n=5; 8,1%), околоносовые пазухи (n=5; 8,1%), околоушные слюнные железы (n=2; 3,2%) и щитовидная железа (n=1; 1,6%).

Самые распространённые диагностические ошибки в лучевой диагностике — это ошибки восприятия или пропуск патологии [4]. Ряд исследований показал, что ошибки встречаются в 60-80% случаев, и существует ряд факторов, который может способствовать появлению данного вида ошибки: отсутствие системности анализа изображений, прекращение поиска патологии при одной обнаруженной находке («удовлетворённость поиском»), отсутствие знаний о семиотике патологии и др. Однако в большинстве случаев природа их остаётся неясной [2, 3]. При этом для каждого лучевого исследования можно выделить так называемые слепые пятна — анатомические области, на которых чаще остальных пропускаются патологические находки [5, 6]. Так, например, при КТ органов грудной клетки к ним можно отнести верхушки лёгких, кардиодиафрагмальный угол, прикорневые области, костные структуры, ветви лёгочной артерии [7, 8]. В исследовании органов брюшной полости наиболее часто остаются незамеченными внутрибрюшные и тазовые лимфоузлы, метастатическое поражение костей скелета, проявление карциноматоза брюшины [4].

В нашем исследовании были продемонстрированы «слепые пятна», определяемые при анализе КТ области головы и шеи, к которым чаще всего относятся брахиоцефальные артерии, околоушные слюнные железы и околоносовые пазухи. В работу были включены КТ-исследования, которые выполнялись с внутривенным контрастированием с целью оценки распространённости онкологического процесса, ответа на лечение или исключения рецидива основного заболевания. В связи с этим всё внимание врача-рентгенолога было сосредоточено в первую очередь на анализе основного заболевания, которое в большинстве случаев анализируется в венозную фазу контрастирования. Но в протокол сканирования входит и артериальная фаза контрастирования, что требует, в том числе, проведения оценки состояния брахиоцефальных сосудов, даже если первичная опухоль расположена на другом уровне и не распространяется в каротидное пространство. Было показано, что наиболее часто упускается из виду гемодинамически значимый стеноз внутренних сонных артерий, который может потребовать также применения хирургических методов лечения.

Достаточно часто остаются незамеченными образования околоушных слюнных желёз, что согласуется с результатами работы, в которой оценивались «слепые пятна» при нейровизуализации головного мозга [2]. Несмотря на то, что в большинстве случаев неописанные изменения являются доброкачественными, тем не менее они требуют морфологической верификации и в ряде случаев оперативного лечения.

Патология околоносовых пазух, особенно в отсутствии акцентированных жалоб пациента, также зачастую остаётся вне поля зрения рентгенолога как при исследовании области головы и шеи, так и только головного мозга [2].

Зона сканирования при КТ головы и шеи должна распространяться от основания черепа (а иногда и включать весь череп) до дуги аорты. В связи с такой протяжённой анатомической областью высок риск пропуска патологии вне зоны первичного интереса. Соответственно, особое внимание должно уделяться интракраниальным структурам и возможным изменениям в паренхиме лёгких и средостении. Особенно это стоит учитывать, например, при первичной оценке распространённости рака гортани, ведь наиболее часто отдалённые метастазы обнаруживаются именно в лёгких [3].

КТ не является методом выбора в выявлении патологии щитовидной железы, однако требует оценки размеров и структуры и возможной рекомендации дальнейшего дообследования. Также не стоит забывать оценивать структуру костей на уровне исследования с целью исключения, в первую очередь, очагов деструкции вторичного характера, особенно, например, при наличии в анамнезе рака щитовидной или молочной железы.

Результаты представленного исследования могут быть полезны в составлении структурированных протоколов описания, или чек-листов, в которых были бы перечислены все «слепые пятна» области головы и шеи, на которые стоит обратить внимание врачу-рентгенологу при анализе соответствующего КТ-исследования. Эти знания могут быть применены также для обучения ординаторов и начинающих врачей-рентгенологов, которые имеют малый опыт анализа КТ области головы и шеи.

Ограничения исследования

Основными ограничениями исследования являются его ретроспективный характер и небольшой размер выборки.

В каждой анатомической области тела человека есть особые «слепые пятна», наличие патологических изменений в которых врач-рентге нолог часто упускает из виду. Именно поэтому весьма важно знать об их наличии при анализе КТ, особенно в такой непростой зоне, как голова и шея. Данная область отличается очень сложным анатомическим строением и взаимоотношением различных органов и тканей. На любом её уровне может протекать патологический процесс, не связанный с уже известным онкологическим заболеванием и выявляемый случайно по данным КТ. В представленной статье продемонстрированы основные анатомические зоны, на которые необходимо обращать дополнительное внимание врачу-рентгенологу при анализе КТ области головы и шеи и не останавливать свой диагностический поиск после описания основного заболевания. 

Знание анамнеза болезни, результатов клинического осмотра пациента в совокупности с применением структурированного протокола, в котором присутствовал бы список этих анатомических зон, потенциально может привести к снижению частоты пропускания патологии при интерпретации лучевых исследований.
.
ЛИТЕРАТУРА

1. Onder O, Yarasir Y, Azizova A, et al. Errors, discrepancies and underlying bias in radiology with case examples: A pictorial review. Insights Imaging. 2021;12(1):51. doi: 10.1186/s13244-021-00986-8

2.Tu LH, Bokhari SA. Blind spots on CT imaging of the head: Insights from 5 years of report addenda at a single institution. Clinical Imaging. 2021;76:189-194. doi: 10.1016/j.clinimag.2021.04.026

3. Assadsangabi R, Maralani P, Chen AF, et al. Common blind spots and interpretive errors of neck imaging. Clinical Imaging. 2022;82:29-37. doi: 10.1016/j.clinimag.2021.10.019

4. Owens EJ, Taylor NR, Howlett DC. Perceptual type error in everyday practice. Clinical Radiology. 2016;71(6):593-601. doi: 10.1016/j.crad.2015.11.024

5.Graves JA, Bello HR, Rohatgi S, et al. Skull base-related lesions at routine head CT from the emergency department: Pearls, pitfalls, and lessons learned. Radiographics. 2019;39(4): 1161-1182. doi: 10.1148/rg.2019180118

6. Kee TP, Yiin RS, Tan TJ, et al. Extracerebral anatomic blind spots in computed tomography (CT) head: A pictorial review of non-traumatic findings. Emergency Radiology. 2018;25(6): 703-712. doi: 10.1007/s10140-018-1644-5

7. Wu CC, Khorashadi L, Abbott GF, et al. Common blind spots on chest CT: Where are they all hiding? Part 1-airways, lungs, and pleura. Am J Roentgenol. 2013;201(4):W533-538. doi: 10.2214/AJR.12.9354

8. Digumarthy S, Gullo R, Levesque MH, et al. Cause determination of missed lung nodules and impact of reader training and education: Simulation study with nodule insertion software. J Canc Res Therapeutics. 2020;16(4):780-787.

ОБ АВТОРАХ

Автор, ответственный за переписку:

Нечаев Валентин Александрович, канд. мед. наук; адрес: Россия, 117152, Москва,Загородное ш., д. 18А, стр. 7;

Соавторы:

Васильев Александр Юрьевич, д-р мед. наук, профессор, чл.-корр. РАН;

Valentin A. Nechaev, MD, PhD; address: 18A/7 Zagorodnoe highway, 117152 Moscow, Russia;

Alexander Yu. Vasiliev, MD, PhD, Professor, Corresponding Member of Russian Academy of Sciences; ORCID: 0000-0002-0635-4438; eLibrary SPIN: 3519-0938