03.03.2024

Реконструкция тазобедренного сустава у молодых пациентов с диспластическим коксартрозом

Значение суставосберегающих реконструктивных вмешательств у пациентов с развившимся диспластическим коксартрозом остается дискутабельным.

Введение

Известно, что одной из причин развития деге­неративных и дистрофических изменений в хря­ще при диспластическом коксартрозе является избыточное давление между суставными поверх­ностями, обусловленное уменьшением площади их контакта [1, 2]. Указанное состояние может быть связано с нарушением пространственного положе­ния, формы, соотношения суставных компонентов [3, 4]. Существует мнение, что устранение или мак­симально возможная компенсация данных меха­нических причин оказывает положительное влия­ние на течение патологического процесса в суставе [5,6]. На этой гипотезе базируется целесообразность применения суставосберегающих реконструктив­ных операций. 

Значение указанных вмешательств в условиях развившегося артроза остается дискутабельным [7]. Ранний остеоартроз рассматрива­ется многими специалистами как противопоказа­ние к данному вмешательству в связи с опасностью быстрого прогрессирования патологического процесса [8, 9]. Согласно противоположной точке зрения, тройная остеотомия таза может быть аль­тернативой раннему эндопротезированию [7, 10]. Среди других неблагоприятных прогностических факторов выделяют выраженное недоразвитие и деформацию вертлужной впадины, значитель­ное проксимальное и латеральное смещение головки бедренной кости, нарушение ее сферич­ности [11, 12, 13].

Цель исследования — оценка ближайших и среднесрочных результатов реконструктивных вмешательств, выполненных у молодых пациен­тов с диспластическим коксартрозом.

Материал и методы

Дизайн исследования

Выполнено ретроспективное когортное иссле­дование. Проанализированы результаты лече­ния 30 пациентов (27 женщин, 3 мужчин) с дис- пластическим коксартрозом в возрасте от 14 до 40 лет. Пациенты были разделены на две группы с учетом возраста. Первую группу составили 19 пациентов в возрасте 14-18 лет (15,2±0,5 лет), вторую группу — 11 пациентов в возрасте 19-40 лет (25,5±1,5 лет).

Во всех наблюдениях патологический процесс был следствием врожденной дисплазии тазобед­ренного сустава.

Критерии включения: I-II степени артроза, вы­раженная дисплазия вертлужной впадины (угол Tonnis >20°), II-III степени дислокации по классификации Tonnis [14], угол Wiberg <5°, период на­блюдения не менее двух лет.

Критерии исключения: 0 и III степени артроза, умеренная дисплазия вертлужной впадины (угол Tonnis <20°), I степень дислокации, угол Wiberg >5°, период наблюдения менее 2 лет.

Техника хирургических вмешательств

Проведены внесуставные суставосберегающие реконструктивные вмешательства, показания к которым устанавливали с учетом типа сустав­ных поверхностей и величины индекса конгру­энтности суставных поверхностей (ICAS) [16]. В 27 случаях при величине индекса конгруэнт­ности 1,1 — 1,5 производили реориентацию верт­лужной впадины посредством остеотомии таза (22 наблюдения) или периацетабулярной остеотомии (5 наблюдений). По характеру на­рушения целостности кости периацетабулярная остеотомия соответствовала методике R. Ganz однако отличалась от нее способом измене­ния пространственного положения и фиксации ацетабулярного фрагмента. В 10 наблюдени­ях (ICAS >1,5) остеотомия таза была дополнена остеотомией подвздошной кости для изменения пространственного положения свода впадины. В 2 случаях (ICAS <1,1) остеотомия таза сочета­лась с формированием навеса по L. Staheli для увеличения объема впадины [19]. Во всех наблю­дениях производилось реконструктивное вме­шательство на проксимальном отделе бедренной кости. В большинстве случаев (21) использовали межвертельную остеотомию для коррекции шеечно-диафизарных нарушений во фронтальной и горизонтальной плоскостях. В 9 наблюдениях выполнена двойная чрезвертельная остеотомия. Остеотомированные фрагменты и сустав при вы­полнении остеотомии таза фиксировали аппара­том Илизарова. В процессе лечения осуществляли декомпрессию сочленения. Продолжительность аппаратного лечения составила 73,0±3,2 дня. При выполнении периацетабулярной остеото­мии применяли комбинированный остеосинтез (остеотомию тазовой кости фиксировали вин­тами, сустав и фрагменты бедренной кости — аппаратом). Длительность аппаратного лечения составляла 40,0±2,0 дней. Продолжительность реабилитационного периода после демонтажа аппарата — 9,3±0,4 мес.

Оценка результатов

Функциональные исходы оценивали по шкале D’Aubigne - Postel, рентгенологические показа­тели — по критериям Severin, Tonnis и по сис­теме оценки НМИЦ ТО им. Г.А. Илизарова.

 Рентгенологические признаки патологии опре­деляли по рентгенограммам тазобедренного сустава, выполненным в переднезадней проекции. Определяли следующие рентгенографические показатели: угол наклона опорной поверхности впадины (WBS), ацетабулярный коэффициент (AC), индексы сферичности впадины (ISA) и го­ловки (ISH), индекс конгруэнтности суставных поверхностей (ICAS), угол Wiberg (CEA), степень покрытия головки крышей впадины (AHI), по­казатель краниального смещения (SL), угол лате­рального смещения (LDA). Выраженность артроза определяли по классификации Tonnis. Для опре­деления характера суставных поверхностей ис­пользовали модифицированные авторами статьи критерии Coleman [16].

Статистический анализ

Анализ результатов исследования проводили с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2010. Из количественных данных составляли невзвешенные вариационные ряды. 

Определяли средние, их ошибку и статистическую значи­мость. Полученные данные обрабатывались с помощью методов непараметрической стати­стики с использованием U-критериев Вилкоксона, Манна - Уитни.

Результаты

Исходный функциональный показатель в первой группе составил 14,7±0,1 баллов: боль — 4,50±0,13; объем движений — 4,8±0,2; двигатель­ная активность — 4,6±0,15. Ведущие рентгеноло­гические признаки патологии — ацетабулярная дисплазия и децентрация головки бедра. Средний показатель наклона опорной поверхности был 39,5±2,0°, AC — 130,0±5,4 (100-200). Показатель костного покрытия составил 0,35±0,06 (0,20-0,60). Распределение суставов по степени дислокации: II — 12, III— 7. Распределение суставов по степени артроза по Tonnis: I — 13, II — 6. Распределение су­ставов по типу конгруэнтности по Coleman: I — 9, II — 6, III — 3, IV — 1.

Исходный функциональный показатель во второй группе составил 13,1±0,5 баллов: боль — 4,50±0,15, обьем движений — 4,40±0,25, двигатель­ная активность — 4,20±0,15. Средний показатель наклона опорной поверхности — 34,0±2,5°, AC — 170±5 (140-210), показатель костного покрытия — 0,42±0,05 (0,4-0,6). Распределение суставов по сте­пени дислокации: II — 10, III — 1; по степени артроза по Tonnis: I — 8, II — 3; по типу конгруэнтности по Coleman: I — 7, II- 4.

Результаты проанализированы в сроки от 2 до 18 лет. В первой группе средний срок наблюдения составил 6,8±1,5 года, во второй группе — 4,1±0,7 года.

Более высокий функциональный результат по­лучен у пациентов первой группы (16,0±0,5 балла), прирост составил 1,3 балла. В 15 наблюдениях результат расценен как хороший (15-16 баллов), в 3 — как удовлетворительный (12-14 баллов). У одного пациента функциональный показа­тель составил 11 баллов, что соответствовало не­удовлетворительному результату. Во второй груп­пе средний показатель увеличился на 1,9 балла и составил 15,0±0,4 балла. В 7 наблюдениях кон­статирован хороший результат лечения, в 4 — удовлетворительный.

По данным рентгенографии в обеих группах констатировано статистически значимое улуч­шение показателей, характеризующих состояние вертлужной впадины и суставные соотношения (табл. 1).

Рентгенографические результаты в первой груп­пе по критериям Severin: Ia — 7, IIa — 7, IIb — 2, III — 3. Выраженность артроза осталась без изменений в 13 случаях, прогрессировала на одну степень в одном суставе, уменьшилась в 4 случаях. У одного паци­ента констатировано прогрессирование артроза на две степени. Распределение суставов по критериям Tonnis: I cr. — 16, II ст. — 2, III — 1. В 5 суставах улуч­шилась конгруэнтность суставных поверхностей. Распределение суставов по типу конгруэнтности по Coleman: I тип — 14, II тип — 2, III тип — 3. В со­ответствии с критериями, разработанными в ФГБУ «Национальный медицинский исследователь­ский центр травматологии и ортопедии им. акад. Г.А. Илизарова», в 14 наблюдениях результат расце­нен как хороший (2,70±0,03), в 4 — как удовлетво­рительный (1,98±0,08). Неудовлетворительный ис­ход (1,60) констатирован в одном случае. Удельный вес хороших результатов составил 74%.

Пример наблюдения из первой группы пред­ставлен на рисунке 1.

Рентгенологические результаты пациентов второй группы по критериям Severin: Ia — 3, IIa — 6, III — 2. Выраженность артроза осталась без изменений в 10 случаях, прогрессировала на одну степень в одном суставе. 

Распределение суставов по критериям Tonnis: I ст. — 7, II ст. — 4.

В трех суставах улучшилась конгруэнтность сус­тавных поверхностей. Распределение суставов по типу конгруэнтности по Coleman: I тип — 9, II тип — 1, IV — 1.

Пример наблюдения из второй группы пред­ставлен на рисунке 2.

В соответствии с критериями НМИЦ ТО им. Г.А. Илизарова в 7 наблюдениях результат расце­нен как хороший (2,56±0,01), в 3 — как удовлет­ворительный (2,10±0,05). 

Неудовлетворительный исход (1,36) констатирован в одном случае. Удельный вес хороших результатов составил 63%.

Осложнения

В 3 наблюдениях первой группы отмечено поверхностное воспаление мягких тканей во­круг фиксирующих элементов аппарата, которое было купировано консервативными меропри­ятиями. В одном наблюдении произошел внутрисуставной перелом фиксирующих элементов, потребовавший дополнительного оперативного вмешательства.

Обсуждение

Не отрицая известных преимуществ и высо­кой эффективности эндопротезирования, следует отметить, что у подростков и молодых взрослых с коксартрозом диспластического генеза этот метод не всегда может быть операцией выбора в связи с высокой вероятностью повторного, как правило, более агрессивного вмешательства [20]. Поэтому одним из путей ортопедической реаби­литации данной категории пациентов считается совершенствование и более широкое внедрение суставосберегающих операций. Теоретически вос­становление суставных соотношений путем из­менения пространственного положения и формы суставных компонентов должно способствовать снижению внутрисуставного давления и оказы­вать положительное влияние на течение патоло­гического процесса в суставе [7, 17].

В настоящее время принято считать, что адек­ватное реконструктивное вмешательство за­медляет прогрессирование артроза, но не пред­упреждает его [21]. Вместе с тем, согласно данным литературы, удельный вес суставов, в которых после выполнения хирургического вмешательства происходит прогрессирование артроза, варьи­рует от 5 до 31% [22, 23, 24]. В 5-15% наблюдений после выполнения суставосберегающего вме­шательства потребовалось эндопротезирование [25, 26, 27]. Среди прогностически неблагопри­ятных факторов отмечают возраст, признаки развившегося артроза, выраженную дисплазию впадины, проксимальное и латеральное смеще­ние головки, ее деформацию, дисконгруэнтность суставных поверхностей [11, 12, 13, 28, 29, 30]. По данным А.А. Корыткина с соавторами, в груп­пе пациентов старше 18 лет с дисплазией тазо­бедренного сустава с минимальной дислокацией и без выраженных дегенеративных изменений в течение первых трех лет после реконструктивно­го вмешательства в 6% наблюдений потребовалось эндопротезирование [31]. Согласно результатам М.М. Камоско с соавторами, в группе пациентов подросткового возраста с признаками развившегося артроза в конце реабилитационного периода в 7% наблюдений констатирована декомпенсация сочленения в виде быстрого прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений, потре­бовавшая замены сустава [32].

Из анализируемой нами группы исключе­ны пациенты, которые, по мнению R. Trousdale и M.E. Cabanela, являются оптимальными кан­дидатами для выполнения суставосберегающе­го вмешательства (0 ст. артроза, I ст. дислокации, сферичная головка, умеренная ацетабулярная дис­плазия) [33]. Удельный вес суставов с II степенью артроза составил 30%. III степень дислокации от­мечена в 8 суставах, деформация головки — в 4.

Удельный вес суставов, в которых выявле­но прогрессирование артроза, составил 6,7%. Во всех случаях до операции имела место I сте­пень артроза. У пациента подросткового возраста мы связываем неблагоприятный исход с техниче­скими погрешностями при операции (внутрису­ставное расположение фиксирующих элементов). У пациентки второй группы прогрессирование патологического процесса, вероятно, обусловлено сформировавшейся дисконгруэнтностью сустав­ных поверхностей.

Ограниченное число пациентов и небольшой средний срок наблюдения не позволяют объектив­но оценить влияние реконструктивной операции на патологический процесс. Тем не менее следует отметить, что, несмотря на наличие неблагоприят­ных прогностических показателей, в большинстве наблюдений суставосберегающее вмешательство не привело к декомпенсации сочленения.

По данным ряда авторов, восстановление суставных соотношений может способствовать стабилизации и даже регрессу дегенеративно­дистрофических изменений в суставе [34, 35, 36]. При этом удельный вес суставов с обратным раз­витием дегенеративно-дистрофических измене­ний варьирует от 6 до 91% [32, 34, 36]. Такая раз­ница может быть связана с исходной степенью артроза, а также с различными критериями интер­претации результатов рентгенографии [10, 14, 32]. В нашем исследовании положительная динамика была отмечена в 4 суставах только в первой группе. В 80% случаев структурные изменения компонен­тов суставов оставались на прежнем уровне, что дает основание говорить о замедлении прогресси­рования деформирующего артроза.

Анализ результатов лечения в возрастном аспек­те показал, что, несмотря на более выраженные ис­ходные анатомические нарушения, в первой группе были достигнуты более высокие функциональные результаты. 

Рентгенологические результаты в обе­их группах статистически значимо не отличались. Вероятно, это объясняется более высокими адап­тационными возможностями подростков.

Согласно данным литературы, при выполнении реориентирующих остеотомий чаще отмечаются осложнения в виде гетеротопической оссификации (4-8%), неврологических расстройств (1-15%), формирования ложных суставов (1-2%) [22, 25, 26, 27]. В анализируемых группах пациентов все ос­ложнения, удельный вес которых составил 13,3%, были связаны с применением аппаратной фикса­ции. В одном случае осложнение существенно по­влияло на результат лечения.

Использование аппарата Илизарова для фик­сации остеотомированных костных фрагментов было отличительной особенностью технологии, примененной при лечении больных обеих групп. Недостатками ее являются существенные неудоб­ства для пациента, необходимость продолжитель­ного врачебного контроля и длительный реабили­тационный период (8-10 мес.). Согласно данным литературы, при использовании современных внутренних фиксаторов продолжительность вос­становительного периода может быть сокраще­на до 3-6 мес. [36]. Возможно, указанная разница частично обусловлена различными критериями завершения реабилитационного периода. Мы счи­таем, что полная нагрузка на конечность (окон­чание восстановительного периода) допустима при восстановлении подвижности в сочленении в функционально выгодном диапазоне и силы ягодичных мышц. Не менее важным фактором, способствующим увеличению длительности про­цесса восстановления, является продолжительная (70-75 дней) фиксация тазобедренного сустава, которая способствует увеличению его контракту­ры. Это один из спорных элементов технологии. С одной стороны, известно, что иммобилизация сустава вызывает дегенеративные изменения сус­тавного хряща. С другой стороны, клинические данные показывают, что продолжительная фикса­ция сустава в сочетании с поддерживающей дис­тракцией не приводит к его необратимым изме­нениям. Мы предполагаем, что неартикулирующая аппаратная фиксация сустава с элементами деком­прессии является одним из факторов, обеспечива­ющих взаимную адаптацию суставных компонен­тов после восстановления суставных соотношений. Анализ представленных результатов в известной степени подтверждает это предположение.

К преимуществам методики можно отнести ран­нюю двигательную активность пациента и нагрузку на конечность, снижение технической сложности и травматичности операции, возможность управ­ления положением костных фрагментов и сустав­ных компонентов в процессе операции и в после­операционном периоде. Использование аппарата обеспечивает необходимую мобильность впадины и практически исключает замедленную консолида­цию в местах выполнения остеотомий.

Заключение

Теги: тазобедренный сустав
234567 Начало активности (дата): 03.03.2024 18:09:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  тазобедренный сустав, диспластический коксартроз, реконструкция, суставосберегающие операции
12354567899