Тактика хирургического лечения пациентов с юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости при хроническом смещении эпифиза легкой степени 06.02.2024

Тактика хирургического лечения пациентов с юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости при хроническом смещении эпифиза легкой степени

Появление данных о феморо-ацетабулярном импинджменте (ФАИ) cam-типа у пациентов с последствиями юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости, характеризующегося хроническим смещением эпифиза легкой степени, требует, наряду с фиксацией проксимального эпифиза бедренной кости, моделирования перехода «головка - шейка» с использованием артроскопической техники


ВВЕДЕНИЕ

В большинстве клинических наблюдений юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости (ЮЭГБК) проявляется хроническим смещением эпифиза в типичных направлениях — кзади книзу или только кзади, которое разделяется по степени выраженности на легкое, среднетяжелое и тяжелое. Под легкой степенью, как правило, подразумевается анатомическая ситуация, когда смещение кзади не превышает 30° [1, 2, 3]. По мнению большинства хирургов, сложившемуся за несколько десятилетий, при хроническом смещении эпифиза в типичных направлениях легкой степени не требуется восстановления пространственного положения эпифиза — достаточно лишь его фиксации in situ [4, 5, 6, 7]. Между тем, работами многих авторов убедительно доказано, что даже незначительная, на первый взгляд, деформация проксимального эпиметафиза бедренной кости может стать причиной феморо-ацетабулярного импинджмента (ФАИ) cam-типа и развития коксартроза [8, 9, 10, 11, 12, 13]. Поэтому в настоящее время возобновился поиск оптимальной тактики лечения рассматриваемого контингента больных, позволяющей, с одной стороны, не допустить появления выраженных дегенеративных изменений в пораженном суставе в молодом возрасте, а с другой — избежать необоснованного увеличения объема хирургического вмешательства при легком смещении эпифиза. Некоторые специалисты предлагают дополнять фиксацию эпифиза in situ артроскопическим моделированием шейки бедренной кости, в частности места ее перехода в головку, для исключения хронической травма- тизации labrum acetabuli [14, 15, 16]. Другие авторы по-прежнему не рекомендуют предпринимать внутрисуставные вмешательства, надеясь на процесс ремоделирования бедренного компонента сустава после фиксации эпифиза в ходе продолжающегося роста [17, 18, 19]. Текущая дискуссия может быть завершена только после появления ответов на вопросы: как часто в суставах с неустраненным хроническим смещением эпифиза легкой степени происходит полное послеоперационное ремоделирование эпиметафиза, в каком возрасте при неполном ремоделировании (или его отсутствии) начинается характерный для ФАИ болевой синдром и как быстро прогрессируют дегенеративные изменения в пораженном суставе?


Цель исследования — определить частоту встречаемости феморо-ацетабулярного импинджмента в послеоперационном периоде у пациентов с юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости, характеризующимся хроническим смещением эпифиза легкой степени, и оценить потребность в проведении последующего хирургического лечения.


 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ


Проведен ретроспективный анализ результатов пред- и послеоперационного обследования 32 пациентов (22 мальчиков и 10 девочек), страдающих ЮЭГБК с хроническим смещением эпифиза в типичном направлении кзади книзу легкой степени с одной стороны и без смещения эпифиза — с другой, на предмет выраженности послеоперационного ремоделирования проксимального эпи- метафиза бедренной кости, а также наличия ФАИ в послеоперационном периоде.


Критерии включения пациентов в исследование:


- возраст от 13 до 15 лет;


- отсутствие синостозирования (частичного и полного) на уровне зоны роста проксимального эпифиза бедренной кости с двух сторон;


- хроническое смещение эпифиза в типичном направлении кзади книзу при наличии сочетания смещения кзади более 15° (от 16 до 30°) и книзу более 5° (от 6 до 15°);


- наличие костного выступа на передней поверхности шейки бедренной кости на рентгенограмме тазобедренных суставов в проекции Лауэнштейна;


- наличие положительного симптома «сегмента» на рентгенограмме тазобедренных суставов в переднезадней проекции — касательная к верхней поверхности шейки бедренной кости, продленная вверх, не отсекает от эпифиза его латеральный сегмент, как это происходит в норме;


- отсутствие ранних осложнений заболевания — хондролиза тазобедренного сустава и асептического некроза головки бедренной кости;


- начальная стадия заболевания (предсоскальзывание) в контралатеральном суставе;


- отсутствие предшествующего хирургического лечения;


- отсутствие технических ошибок при выполнении вмешательств.


Критерии исключения:


- возраст менее 13 и более 15 лет;


- наличие частичного или полного синосто- зирования на уровне зоны роста проксимального эпифиза бедренной кости с одной или с двух сторон;


- хроническое смещение эпифиза в типичном направлении кзади книзу при отсутствии сочетания смещения кзади более 15° (от 16 до 30°) и книзу более 5° (от 6 до 15°);


- хроническое смещение эпифиза в типичном направлении только кзади и в атипичных направлениях;


- острое смещение эпифиза (первично острое и острое на фоне хронического).


Таким образом, у всех 32 пациентов имела место легкая степень смещения эпифиза, но при этом наименьший потенциал ремоделирования ввиду их возраста (не менее 13 лет) и максимальной выраженности анатомических нарушений в рамках легкой степени смещения.


Техника операции


Все дети получили хирургическое лечение, заключающееся в фиксации проксимальных эпифизов обеих бедренных костей с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП) рентгеновского изображения. Для фиксации применялись самонарезающие канюлированные винты диаметром 7,0 мм с наружной резьбовой нарезкой на конце, занимающей около одной четверти общей длины. Винт вводился в эпифиз с передненаружной поверхности бедренной кости через шейку и центр ростковой пластинки, при этом головка винта не опиралась на кортикальный слой, а отстояла от бедренной кости на 5-10 мм (рис. 1).

Всего проведено 64 подобные операции — каждый ребенок оперирован на обоих тазобедренных суставах в одну хирургическую сессию. Во всех наблюдениях металлоконструкции удалялись после завершения синостозирования эпифиза и мета- физа — в возрасте от 17 до 18 лет.


Предоперационное обследование


В предоперационном периоде всем детям проводились клиническое и рентгенологическое исследования, последнее включало рентгенографию и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) тазобедренных суставов. В ходе клинического обследования, проводившегося только в горизонтальном положении пациента, основное внимание уделялось оценке амплитуды движений бедер, в частности наличию и выраженности симптома Дремена. В связи с высокой вероятностью отрыва эпифиза импинджмент-тест (FADIR) не проводился.


По рентгенограммам в переднезадней проекции и в проекции Лауэнштейна с двух сторон определялись значения проекционного шеечно- диафизарного угла (ШДУ), проекционного эпифи- зо-диафизарного угла (ЭДУ), эпифизарного угла (ЭУ), исключались признаки частичного и полного синостозирования на уровне эпифизарной зоны роста. На стороне деформации определяли значения углов смещения эпифиза кзади и книзу, подтверждали наличие положительного симптома «сегмента», костного выступа на передней поверхности шейки бедренной кости, отсутствие смещения эпифиза с контралатеральной стороны (рис. 2).


Угол смещения эпифиза кзади рассчитывался по разнице ЭУ в суставе без смещения (индивидуальная норма) и в суставе со смещением, угол смещения книзу — по разнице ШДУ и ЭДУ в суставе со смещением.


МСКТ выполнялась с целью обнаружения признаков частичного синостозирования эпифиза и метафиза, являющихся основанием для отказа от оперативного вмешательства и исключения пациента из исследования.


В послеоперационном периоде клинико-рентгенологическое исследование, за исключением МСКТ, проводилось непосредственно после вмешательства, через 3, 6 и 12 мес. после операции, а в дальнейшем не реже одного раза в 18 мес. до 19-летнего возраста. В отличие от предоперационного периода, клиническое исследование включало оценку импинджмент-теста (FADIR), а рентгенологическое — оценку стабильности фиксации эпифиза. В возрасте 18-19 лет, кроме клинико-рентгенологического исследования, всем пациентам выполнялась магнитно-резонансная томография (МРТ) тазобедренных суставов для исключения в суставе с легкой степенью смещения эпифиза МР-признаков ФАИ cam-типа.


Оценка стабильности фиксации эпифиза осуществлялась путем сравнения значений проекционного ЭДУ и ЭУ на рентгенограммах в вышеупомянутых проекциях, выполненных на операционном столе непосредственно после хирургического вмешательства, и при появлении первых признаков синостозирования на уровне эпифизарной зоны роста в возрасте от 13,5 до 15,5 лет — в зависимости от возраста ребенка на момент операции.


Как известно, начальным МР-признаком ФАИ cam-типа является деформация перехода «головка - шейка», определяющаяся в виде избытка костно-хрящевой массы в передневерхней части перехода, из-за которой исчезает нормальная вогнутость последнего и нарушается сферичность головки бедренной кости. Данная деформация визуализировалась в косой аксиальной плоскости, включающей ось шейки бедренной кости, и на радиальных срезах, произведенных на соответствующем уровне перпендикулярно оси шейки. Для количественной оценки деформации перехода «головка- шейка» определяли величину передневерхнего угла а. Помимо этого, определяли наличие или отсутствие одно- или многокамерных кист (или так называемых фиброцист), локализующихся вдоль передневерхнего края шейки бедренной кости прямо на краю суставной поверхности, в месте столкновения. В ходе МР-исследования также исключались/подтверждались некоторые признаки ФАИ cam-типа в вертлужном компоненте пораженного сустава, а именно отделение перед неверхнего отдела губы вертлужной впадины от покровного хряща суставной впадины на уровне хондро-лабрального перехода, истончение гиалинового хряща в передневерхнем квадранте вертлужной впадины или образование его дефекта (трещины), дегенерация и разрыв губы вертлужной впадины.


Статистический анализ


Накопление и систематизацию исходной информации осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводили в программе STATISTICA v. 13.3. Количественные показатели оценивали на соответствие нормальному распределению, для этого применяли критерий Шапиро- Уилка. Для описания количественных показателей, имеющих нормальное распределение, рассчитывали средние арифметические величины (M) и стандартные отклонения (SD) — результаты представлены в виде M±SD. Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывались при помощи значений медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (01-03). Номинальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Для проверки различий между двумя сравниваемыми парными выборками применялся W-критерий Уилкоксона. Для сравнения независимых совокупностей использовали U-критерий Манна - Уитни. Полученные значения сравнивались с критическими при уровне значимости p = 0,05. Если рассчитанное значение было меньше или равно критическому, делался вывод о наличии статистической значимости различий сравниваемых выборок. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при неравных дисперсиях выполнялось с помощью t-критерия Уэлча.


РЕЗУЛЬТАТЫ


Клиническое исследование в предоперационном периоде показало, что на стороне смещения у всех детей отмечались периодические боли, связанные с ходьбой, локализующиеся в области коленного сустава — 18 (56,3%) наблюдений, бедра — 8 (25,0%) или тазобедренного сустава — 6 (18,7%) наблюдений. Во всех случаях выявлено отсутствие или ограничение амплитуды внутренней ротации бедра — 23 (71,9%) и 9 (28,1%) наблюдений соответственно. У 19 (59,4%) из 23 пациентов с отсутствием внутренней ротации обнаружен положительный симптом Дремена. На контралатеральной стороне у всех детей болевой синдром отсутствовал, амплитуда движений бедра находилась в пределах нормы, а симптом Дремена был отрицательным.



Таблица 1

Предоперационные значения проекционных ШДУ, ЭДУ, ЭУ и углов смещения эпифиза кзади и книзу, Ме (Q1-Q3)

Средние значения углов, град.

Тазобедренный сустав

Проекционный ШДУ (n = 64)

Проекционный ЭДУ (n = 64)

IS4

II Ш

Угол смещения кзади (n = 32)

Угол смещения книзу (n = 32)

Без смещения эпифиза (n = 32)

136

(132-138)

136

(132-138)

82

(80-84)

-

-

Со смещением эпифиза

142

134

63

21

10

(n = 32)

(138-144)

(131-137)

(60-64)

(18-24)

(8-12)


Данные таблицы 1 показывают, что среднее смещение эпифиза кзади составило 21 (18-24)°, а книзу — 10 (8-12)°. Средняя величина проекционного ШДУ в суставах со смещением эпифиза была больше, чем в суставах без смещения на 6°, что обусловлено нарушением укладки соответствующей конечности (неустранимое наружноротационное положение) у детей с положительным симптомом Дремена. Признаки частичного синостозирования эпифиза и метафиза на МСКТ не были выявлены ни в одном из 32 наблюдений (64 суставов).


Таким образом, до хирургического лечения у всех детей на стороне смещения эпифиза отмечались болевой синдром, ограничение амплитуды движений бедра, типичное смещение эпифиза кзади и книзу легкой степени, костный выступ на передней поверхности шейки бедренной кости и положительный симптом «сегмента».


Рентгенографическое исследование в послеоперационном периоде показало, что фиксация эпифиза оказалась стабильной во всех наблюдениях — ни в одном из 64 суставов не было отмечено

статистически значимого уменьшения величины проекционного ЭДУ (p>0,05) и/или ЭУ (p>0,05), свидетельствующего о появлении смещения или его прогрессировании.

При анализе МРТ, выполненной на 19-м году жизни, установлено, что вышеописанная деформация перехода «головка- шейка» различной выраженности присутствовала в 25 (78,1%) из 32 суставов со смещением эпифиза, величина передневерхнего угла а при этом варьировала в диапазоне от 46° до 71°, в среднем 60,6±7,7° (рис. 3, 4).

Фиброцисты в наших наблюдениях отчетливо визуализировались в 8 (25,0%) из 32 суставов со смещением эпифиза, величина передневерхнего угла а в каждом из этих 8 суставов превышала 55° (рис. 5).

Из всех вышеупомянутых признаков ФАИ cam- типа в тазовом компоненте сустава мы наблюдали только истончение гиалинового хряща в передневерхнем квадранте впадины в 3 (9,4%) из 32 суставов со смещением эпифиза. Величина передневерхнего угла а в каждом из этих 3 суставов превышала 65°.