08.11.2023

Влияние предшествовавшего оперативного лечения на результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у молодых пациентов с диспластическим коксартрозом

Проведен ретроспективный анализ результатов оперативного лечения с диспластическим и вторичным коксартрозом, которым выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

ВВЕДЕНИЕ

Дисплазия тазобедренного сустава различного гене­за признается частой причиной развития коксартроза. По данным J. Aronson (1986), удельный вес вторичного коксартроза, обусловленного исходной деформацией суставных поверхностей, составляет 76 % [1]. В конеч­ной стадии патологического процесса у данной кате­гории больных операцией выбора является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. 

Согласно данным литературы, оперативное вмешательство при диспластическом коксартрозе существенно отличает­ся травматичностью, более высоким уровнем ослож­нений от артропластики при идиопатическом коксартрозе [2].

 Это обусловлено недостатком костной ткани в вертлужной впадине, ее деформацией, аномальной анатомией бедренной кости, проксимальной дислока­цией бедра, выраженными изменениями околосустав­ных мягких тканей [3, 4]. Существуют различные точки зрения о влиянии предшествовавшего хирургического лечения дисплазии тазобедренного сустава на после­дующее эндопротезирование. Ряд авторов указывает на увеличение технической сложности, агрессивно­сти вмешательства, рост удельного веса осложнений, ухудшение исходов лечения [5, 6, 7]. Среди возможных причин отмечают изменение ориентации вертлужной впадины, деформацию проксимального отдела бедра, рубцовые изменения околосуставных мягких тканей. Согласно противоположной точке зрения, выполнен­ные ранее реконструктивные операции не влияют на рост числа осложнений и ревизионных вмеша­тельств [8, 9].

Цель - определить влияние предшествовавшего хи­рургического лечения на результаты тотального эндо­протезирования тазобедренного сустава у молодых па­циентов с диспластическим и вторичным коксартрозом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Данная работа представляет собой одноцентровое ретроспективное исследование. Проведен анализ ре­зультатов оперативного лечения 78 пациентов (58 жен­щин и 20 мужчин) (91 сустав) с диспластическим и вторичным коксартрозом, которым выполнено то­тальное эндопротезирование тазобедренного сустава в НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизарова в период с 2005 по 2020 год. Показанием к замене сустава являл­ся выраженный болевой синдром или необходимость в улучшении передвижения и повышения ежедневной активности.

Средний возраст пациентов на момент выполнения операции составил 24,3 ± 4,3 года (14-30 лет). Удель­ный вес больных моложе 18 лет составил 7,7 %.

Пациенты разделены на две группы: груп­пу I (контрольную) составили 27 больных (33 су­става) с диспластическим коксартрозом, у которых эндопротезирование было первым оперативным вмешательством на суставе; в группу II (основную) включен 51 пациент (58 суставов), которым ранее выполнялись операции в области тазобедренного су­става. 

Следует отметить, что в 28 наблюдениях было произведено более одной операции на тазобедрен­ном суставе.

Представленные группы достоверно не отлича­лись по половому распределению и среднему возрасту (табл. 1). Однако следует отметить, что все больные до 18 лет относились ко второй группе.

В группе I выраженный болевой синдром в та­зобедренных суставах наблюдали у всех пациентов, он был связан с физической нагрузкой. 

Среднее зна­чение по шкале Harris [10] до операции составило 31,6 ± 1,8 балла. 

Показатель болевого синдрома в сред­нем - 8,4 ± 0,14 балла по шкале ВАШ [11]. В большин­стве случаев пациенты пользовались дополнительными средствами опоры (24 случая, 72,7 %). В 4 наблюдени­ях относительное укорочение превышало 3 см.

В группе II сильные боли также отмечены во всех случаях, связанных с физической нагрузкой. Сред­нее значение по шкале Harris до операции составило 36,5 ± 0,8 балла. Показатель болевого синдрома в сред­нем - 8,30 ± 0,08 балла (по шкале ВАШ). В данной группе отмечено ограничение подвижности во всех плоскостях. В 21 случае (36,2 %) пациенты пользова­лись тростью. В 32 наблюдениях (55,2 %) относитель­ное укорочение превышало 3,2 см.

Распределение пациентов по степени анатомиче­ских нарушений в соответствии с классификацией Crowe [12] представлено в таблице 2.

Анатомические нарушения, обусловленные степе­нью смещения бедра, были более выражены во второй группе (табл. 2).

Сравнительная характеристика пациентов

Таблица 1

		Пол		Возраст
		мужчины	женщины	до 18 лет	19-30 лет	средний	медиана
Группа I	абс.	10	23	-	33	23,5 ± 3,6	24
	О/ %	30,3	69,7	-	100
Группа II	абс.	17	41	7	51	24,2 ± 4,2	25
	О/ %	29	70,6	12	43,2

Таблица 2

Распределение суставов пациентов с диспластическим коксартрозом по классификации Crowe

		Степень по Crowe				Всего
		I	II	III	IV
Группа I	абс.	16	8	4	5	33
	О/ %	48,5	24,2	12,1	15,2	100
Группа II	абс.	13	24	11	10	58
	О/ %	22,4	41,4	19,0	17,2	100

У пациентов обеих групп выполнено тотальное эн­допротезирование тазобедренного сустава. При дву­стороннем поражении вмешательства производились с промежутком 4-6 месяцев. В группе I во всех наблю­дениях использована бесцементная фиксация компо­нентов эндопротеза. В группе II в 49 (84,5 %) случаях выполнена бесцементная фиксация. У девяти пациен­тов применена гибридная фиксация (фиксация чашки эндопротеза бесцементная, фиксация ножки эндопро­теза цементная).

Проведен анализ медицинской документации, на основании которого изучены технические детали и особенности проведения операции, течение послео­перационного периода, ошибки и осложнения, средне­срочные результаты лечения. Оценку результатов лече­ния проводили по шкалам Харрис и ВАШ.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью компьютерной программы Attestat, вер­сия 9.3.1 (сертификат о регистрации в Роспатенте № 2002611109). Данные представлены в виде средне­го значения и стандартного отклонения. Для провер­ки статистических гипотез о различиях при попарном сравнении групп между собой применяли критерий Манна - Уитни. Полученные данные считали статисти­чески значимыми при p < 0,05.

Исследование выполнено в соответствии с этиче­скими нормами Хельсинкской декларации (пересмо­тренной в октябре 2013 г.), одобрено комитетом по эти­ке (протокол № 4 (68) от 11.11.2020). От всех пациентов получено добровольное информированное согласие на публикацию результатов исследования без раскры­тия личности.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При выполнении оперативного вмешатель­ства в большинстве наблюдений применен перед­не-боковой доступ. В четырех случаях в груп­пе I (12,1 %) и в пяти - в группе II (8,6 %) при IV типе сустава использован задний доступ. 

До­полнительные опции хирургического вмешатель­ства и осложнения эндопротезирования 78 паци­ентов с диспластическим коксартрозом показаны в таблице 3.

       У пациентов группы I чаще выполнялась пласти­ка вертлужной впадины (рис. 1). Удельный вес до­полнительных корригирующих операций на бедре был больше в группе II(рис. 2). У пациентов группы Iукорачивающая остеотомия была выполнена в од­ном наблюдении (3 %), у пациентов II группы в свя­зи большой дислокацией головки бедра использована в четырех наблюдениях (6,9 %).

Интраоперационные осложнения в анализируе­мых группах отмечены в 4 (10,85 %) наблюдениях. Они чаще наблюдались у пациентов группы I. Удель­ный вес интраоперационных осложнений в группе I составил 9,15 % (3/33), в группе II -1,7 % (1/58).

Таблица 3

Варианты хирургического вмешательства и осложнения эндопротезирования пациентов с диспластическим коксартрозом

Показатель	Группа I (n = 33)		Группа II (n = 58)
	абс.	%	абс.	%
Стандартный доступ	29	88,0	53	91,4
Пластика вертлужной впадины	10	30,3	10	17,2
Укорачивающая/корригирующая остеотомия бедра	1/1	6,1	4/6	17,2
Перелом бедра	2	6,1	1	1,7
Перелом впадины	1	3,05	0	0
Неврологические расстройства	1	3,05	1	1,7

 

Продолжительность оперативного вмешательства была достоверно выше в группе II (табл. 4), что, по- видимому, связано с более выраженными исходными анатомическими нарушениями (табл. 2).

При анализе операционных протоколов отме­чено достоверное увеличение среднего показателя интраоперационной кровопотери во второй группе. При сопоставлении исходных и послеоперацион­ных показателей красной крови отмечено их досто­верное снижение в обеих группах на третий день после операции (табл. 5). Более выраженным было понижение уровня гемоглобина. Однако статисти­чески достоверных различий исходных и послеопе­рационных параметров в сравниваемых группах не выявлено.

Переливание эритроцитарной массы в послео­перационном периоде с целью компенсации анемии было выполнено у двух (6 %) пациентов группы I и у 11 (19 %) пациентов группы II.

Продолжительность пребывания пациентов в ста­ционаре отличалась большой вариабельностью, одна­ко средний показатель в группе II был выше на 30 % в сравнении с показателем группы I (табл. 4).

Ближайшие результаты лечения в срок до шести месяцев оценены по критериям Harris. Средний по­казатель в группе I составил 91,4 ± 1,1, в группе II - 93,6 ± 0,4. Неудовлетворительных исходов не было.

Отдаленные результаты оценены в срок от двух до 17 лет (средний срок составил 8,2 ± 1,7 года). Сред­ний показатель в группе I по критериям Harris составил 90,4 ± 1,4, по шкале ВАШ - 1,00 ± 0,06 балла. В груп­пе II средний балл по Harris был 89,6 ± 1,3, по ВАШ - 0,9 ± 0,08.

К неудовлетворительным исходам отнесены девять суставов, в которых в отдаленном периоде (позднее 4 лет) диагностирована нестабильность протеза. В од­ном наблюдении (группа II) имела место парапротез­ная инфекция. У одного пациента группы I отмечен рецидивирующий вывих. В двух случаях (группа II) нестабильность импланта была связана с травмой. В пяти наблюдениях диагностирована асептическая нестабильность бедренного компонента. У пациентов группы II частота поздних осложнений и, соответ­ственно, неудовлетворительных исходов была выше (табл. 6). Однако удельный вес хороших и отличных результатов в анализируемых группах не отличался.

Сравнительная характеристика анализируемых групп

Таблица 4

Показатель		Группа I (n = 33)	Группа II (n = 58)	U-критерий Манна - Уитни
Продолжительно сть оперативного вмешательства, мин.	среднее	78,3 ± 4,3 (35-170)	115,8 ± 5,7 (35-275)	U = 574,5; p <0,05
	медиана	70	105
Продолжительно сть стационарного лечения, дни	среднее	17 ± 1,1 (9-42)	21,9 ± 1,3 (9-74)	U = 732,5; p =0,05
	медиана	14	18
Объем кровопотери, мл	среднее	413,6 ± 19,3 (200-1300)	483,6 ± 22,1 (100-1200)	U = 756,5; p < 0,05
	медиана	350	400

Примечание: различия значимы при р < 0,05.

Таблица 5

Динамика показателей красной крови 78 пациентов с диспластическим коксартрозом

Показатель		Группа I	Группа II	U-критерий Манна - Уитни
Эритроциты, RBC, 1012/л	до операции	4,6 ± 0,1	4,4 ± 0,06	U = 790,5; р > 0,05
	после операции	3,5 ± 0,1	3,4 ± 0,06	U = 770; р > 0,05
Гемоглобин, HGB, г/л	до операции	130,9 ± 3,6	129,2 ± 1,8	U = 747; р = 0,05
	после операции	103,2 ± 3,3	102,1 ± 1,7	U = 840,5; р > 0,05
Гематокрит, HCT, %	до операции	39,5 ± 0,7	37,8 ± 0,58	U = 774; р > 0,05
	после операции	32,44 ± 0,9	29,8 ± 0,6	U = 742,5; р > 0,05

Примечание: различия значимы при р < 0,05.

Таблица 6

Отдаленные результаты лечения 78 пациентов (91 сустав) по критериям Harris

Результаты	Группа I		Группа II
	абс.	%	абс.	%
Отличный	26	78,8	42	72,4
Хороший	2	6,1	9	15,5
Удовлетворительный	3	9,0	1	1,7
Неудовлетворительный	2	6,1	6	10,4
Всего	33	100	58	100

ОБСУЖДЕНИЕ

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе отличается технической сложностью в связи с измененной анатомией суставных ком­понентов, недостатком костной ткани, укорочением около­ суставных мышц, дислокацией бедра. Это увеличивает риск интраоперационных и послеоперационных осложнений, ухудшает результат лечения в сравнении с артропластикой, выполненной при первичном коксартрозе [13, 14, 15, 16].

По мнению V. Sakellariou (2014), клинические и функциональные результаты протезирования паци­ентов с диспластическим коксартрозом существенно хуже исходов лечения пациентов с первичным коксар­трозом [17].

Причиной развития данной формы коксартроза яв­ляется врожденная патология или заболевания сустава, развивающиеся в детском возрасте, по поводу которых пациенты получают лечение, в том числе хирургиче­ское. 

Данное лечение направлено на восстановление су­ставных соотношений, стабилизацию тазобедренного сочленения, улучшение функциональных возможностей конечности и предупреждение раннего развития артроза.

Существуют различные точки зрения о влиянии предшествовавшего хирургического лечения патоло­гии тазобедренного сустава в детском и подростковом возрасте на последующее эндопротезирование. Ряд авторов указывает на увеличение технической слож­ности, агрессивности вмешательства, рост удельного веса осложнений, ухудшение исходов лечения [18]. Среди возможных причин отмечают изменение ориен­тации вертлужной впадины, деформацию проксималь­ного отдела бедра, рубцовые изменения околосустав­ных мягких тканей [19, 20].

Многие специалисты отмечают увеличение продол­жительности операции эндопротезирования и возрас­тание объема послеоперационной кровопотери у паци­ентов, ранее перенесших вмешательства на суставных компонентах [21, 22]. Ряд авторов указывает на возрас­тание риска интраоперационного перелома суставных компонентов [2, 14]. По данным Ferguson G.M. (1994), удельный вес интраоперационных осложнений соста­вил 23 % [23]. N. Boos (1997) отметил высокий уровень (8,1 %) поздних инфекционных осложнений у паци­ентов после ранее перенесенных операций на тазобе­дренном суставе [7]. По данным WH Rijnen, удельный вес указанного осложнения составил 12,5 % [24].

Ряд авторов указывает на увеличение риска разви­тия нестабильности эндопротеза, частота которой ва­рьирует от 7 до 23 % [2, 24].

C.L. Peters (2001) отмечает значительное ухудшение функциональных исходов по критериям Harris в груп­пе молодых пациентов, у которых операция эндопроте­зирования предшествовала остеотомии таза [25].

Согласно противоположному мнению, выполнен­ные ранее реконструктивные операции на суставных компонентах не влияют на рост числа осложнений, ре­визионных вмешательств и не ухудшают исходы эндо­протезирования [8, 9, 26, 27, 28, 29].

Сторонники указанной точки зрения констатируют только увеличение продолжительности и технической сложности артропластики у данной категории пациентов.

Отличительной особенностью анализируемой груп­пы пациентов был молодой возраст (до 30 лет). Про­грессирование артроза на третьей декаде жизни после выполненных реконструктивных операций может быть связано с неадекватным объемом и необоснованным вариантом выбранного вмешательства, техническими ошибками его выполнения. 

Важное значение имели повторные оперативные вмешательства, которые, по- видимому, усугубляли исходное анатомо-функцио­нальное состояние сустава.

При анализе медицинской документации отмече­но достоверное увеличение технической сложности и травматичности операции эндопротезирования у па­циентов основной группы в сравнении с группой кон­троля. Это проявилось в увеличении продолжительно­сти вмешательства, объема кровопотери, длительности стационарного лечения. Однако частота интраопераци­онных осложнений в сравниваемых группах практиче­ски не отличалась.

В большинстве наблюдений использовался стан­дартный доступ. Для основной группы было ха­рактерно увеличение удельного веса оперативных вмешательств на бедре. В группе сравнения чаще вы­полнялась пластика вертлужной впадины.

В основной группе констатировано существенное увеличение частоты поздних осложнений в виде неста­бильности импланта. Вместе с тем, удельный вес хоро­ших функциональных результатов по критериям Harris у пациентов второй группы был выше в сравнении с ис­ходами лечения пациентов первой группы. Полученные данные в известной степени противоречат результатам C.L. Peters, который при схожих рентгенологических показателях констатировал достоверное ухудшение кли­нических исходов эндопротезирования у пациентов по­сле ранее выполненной остеотомии таза [25].

Данная работа имеет ограничения, связанные с не­достаточным числом пациентов в основной и контроль­ной группе, а также небольшими сроками наблюдения, что не позволяет объективно оценить выживаемость эндопротеза у данной категории больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ранее выполненные реконструктивные вмешатель­ства в области тазобедренного сустава увеличивают техническую сложность и агрессивность последующего тотального эндопротезирования, способствуют по­вышению риска поздних осложнений, но не оказывают существенного влияния на результаты лечения.

Теги: коксартроз
234567 Начало активности (дата): 08.11.2023 08:14:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  коксартроз, дисплазия тазобедренного сустава, органосохраняющая хирургия, остеотомия, эндопротезирование тазобедренного сустава
12354567899