18.10.2023

Роль тромболизиса в комплексном лечении осложненных аневризм подколенных артерий

Тромбоз аневризмы подколенной артерии представляет собой труднорешаемую проблему

Введение

Аневризма подколенной артерии (АПА) является достаточно редкой патологией. Распространенность в популяции достигает 0,1-2,8% [1-4], в структуре сосудистых заболеваний оценивается в 0,65-0,7% [5], а госпитальная (в отделениях сосудистой хирургии) — в 0,01-0,45% [6]. При этом АПА является наиболее рас­пространенной среди всех периферических аневризм (вне аорто-подвздошной зоны), достигая 70-90% [4, 7-10].

Несмотря на достаточную редкость, АПА требует к себе пристального внимания сосудистых хирургов.

Так, некоторые авторы даже дают образные опре­деления аневризме подколенной артерии: “sinister harbinger of sudden catastrophe” - «зловещий предвест­ник внезапной катастрофы» (L. Guvendik, 1980) [11] или “the silent killer of the leg circulation” - дословно «молча­ливый убийца кровообращения нижних конечностей» (M. Hamish, 2006) [12], так как АПА зачастую протекают бессимптомно, а манифестируют при возникновении тяжелых осложнений, угрожающих не только потерей конечности, но и фатальным исходом [10].

В отличие от аневризм аорто-подвздошного сег­мента, осложняющихся разрывом, самыми распро­страненными осложнениями АПА являются тромбоз и (или) дистальная эмболия [13]. При этом, как правило, развивается тяжелая ишемия конечности, поскольку подколенная является единственной магистральной артерией, проходящей в подколенной ямке, а вне­запный тромбоз выключает из кровотока коллате­ральную сеть, образованную верхними и нижними медиальными и латеральными артериями коленно­го сустава, а также суральными артериями, которые являются единственным источником коллатерального кровоснабжения голени [14].

Золотым стандартом лечения АПА признана открытая реконструкция с выключением аневризмы из кровотока и бедренно-подколенным шунтировани­ем [15-17].

Основная проблема хирургического лечения ослож­ненных АПА заключается в том, что при шунтирующей операции единственными «путями оттока» являются артерии голени, которые, как правило, скомпромети­рованы атеросклерозом или тромбированы [18-20]. Так, И.И. Затевахин и соавт. сообщают, что после ревизии трифуркации подколенной артерии среди 26 больных с острой ишемией конечности вследствие тромбоза АПА у 19,2% (n=5) пациентов ввиду неудов­летворительного состояния артерий голени отсутс­твовали условия для выполнения реконструктивной операции, и всем им была произведена первичная ампутация конечности [21]. По оценкам ряда авторов, частота послеоперационных ампутаций при ослож­ненных АПА может составлять 20-44% [4, 6, 19, 22-25], а общее количество ампутаций (включая неопериро­ванных больных) — 67% [7, 10]. При этом ранняя после­операционная летальность достигает 5-15% [19, 26].

С целью улучшения результатов хирургического лечения осложненных АПА применяется тромболи­тическая терапия (ТЛТ). 

Впервые сообщение о ТЛТ в отношении тромбированных АПА опубликовано W. Schwarz et al. в 1984 году [27]. Обоснованием про­ведения ТЛТ у больных с острой ишемией вследствие тромбоза АПА является восстановление кровотока по тромбированным берцовым артериям в преддверии или во время реконструктивной операции для сниже­ния частоты ампутаций [28-33].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В отделении сосудистой хирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за период с августа 1997 по декабрь 2020 года выполнено 98 реконструктивных операций у 94 пациентов с острой ишемией нижних конечностей вследствие тромбоза АПА. Среди больных преимущественно были мужчины — 95,7% (n=90/94), женщины — 4,3% (n=4/94).

Средний возраст пациентов составил 62,5±10,1 года (диапазон 38-88) (среди мужчин — 62,5 (диапазон 38­88); среди женщин — 59,0 (диапазон 51-65)). Фоновые и сопутствующие заболевания представлены в табл. 1.

Поскольку 4 пациентов оперированы на обеих нижних конечностях в разные госпитализации, далее будут проанализированы 98 больных по количеству выполненных операций.

Больные разделены на две группы. В I группу включены 66/98 пациентов (67,3%), которым выполне­ны первичные реконструктивные операции без ТЛТ. Среди пациентов с острой ишемией конечности у 4/66 (6,1%) последняя была обусловлена разрывом АПА с тромбозом дистального русла.

Во II группу включены 32/98 пациента (32,7%), кото­рым с целью улучшения проходимости «путей оттока» оперативные вмешательства либо предварялись про­ведением ТЛТ (n=12), либо ТЛТ проводилась интраопе- рационно с введением тромболитика непосредственно в артерии голени после выполненной механической тромбэктомии зондом Фогарти (n=20). Группы сопо­ставимы по возрасту и гендерным различиям.

На рис. 1 представлены данные о распределении больных исследуемых групп в зависимости от степе­ни острой ишемии конечности (по классификации И.И. Затевахина, 2002).

Следует отметить, что в I группе угрожающая ише­мия конечности присутствовала лишь у 28,9% больных (n=19/66), тогда как во II группе она отмечалась в 2 раза чаще — у 62,5% больных (n=20/32) (х²=10, 22; p=0,0014).

Длительность дооперационной ишемии (включая догоспитальный этап) в I группе составила от 4 часов до 12 суток, во II группе — от 2,5 часа до 8 суток.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Оперативные вмешательства выполнялись по стан­дартным, общепринятым в лечении АПА, методикам.

С использованием заднего доступа выполне­ны 17,3% (n=17/98) вмешательств. При этом у 58,8% («=10/17) пациентов произведена резекция аневриз­мы с протезированием подколенной артерии, у 35,3% («=6/17) — аневризморрафия с внутримешковым про­тезированием, как принято при операциях по поводу аневризм брюшной аорты, и в одном случае тромбиро­ванная шаровидная АПА резецирована с формирова­нием анастомоза подколенной артерии конец в конец, что составило 5,9%.

С использованием медиального доступа выпол­нены 81,7% («=81/98) операций. При оперативных вмешательствах с применением медиального доступа в 51,9% наблюдений («=42/81) проксимальный анас­томоз формировался на уровне нижней трети бедра, и в 48,1% («=39/81) — на уровне верхней трети бедра в области бифуркации бедренной артерии. Дистальный анастомоз в 88,9% случаев («=72/81) накладывался с третьей порцией подколенной артерии, в 8,6% случаев («=7/81) — с тибиоперонеальным стволом; в 2,5% слу­чаев («=2/81) выполнено бифуркационное бедренно- тибиальное шунтирование синтетическим кондуитом.

Во всех случаях, независимо от использованного хирургического доступа, проксимальные и дистальные анастомозы формировались конец в конец.

В качестве пластического материала синтетичес­кий протез использован в 71,5% случаев («=70/98), аутовена — в 25,5% случаев («=25/98), комбинирован­ный шунт — в 2,0% («=2/98) и в 1,0% («=1/98) — подко­ленная артерия анастомозирована конец в конец.

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Дооперационный эндоваскулярный тромболи­зис

Из II группы 12/32 больным (37,5%) была прове­дена предоперационная локальная эндоваскулярная катетер-направленная ТЛТ. Показанием к проведению ТЛТ являлось отсутствие контрастирования берцо­вых артерий при неугрожающей ишемии (I—II А ст.) на стороне тромбированной АПА, верифицирован­ной при ультразуковом дуплексном сканировании с учетом анамнеза (длительность заболевания менее 14 суток). После выполнения диагностической ангио­графии, трансфеморальным доступом на контралате­ральной конечности, затем через бифуркацию аорты в бедренную артерию ишемизированной конечности перекрестно проводили периферический инфузион­ный катетер Cragg-McNamara™ и позиционировали его внутри тромба в полости АПА. Затем болюсно вводили от 100 до 200 тыс МЕ урокиназы (83,3% паци­ентам; «=10/12) или стрептокиназы (16,7% пациен­там; «=2/12). 

После этого катетер подтягивали, уста­навливали над тромбом и продолжали непрерывное введение тромболитика посредством инфузомата в дозировке 50 тыс МЕ/ч. Дважды в сутки осуществляли ангиографический контроль. По мере того, как проис­ходил лизис сгустка, катетер продвигали в дистальном направлении. Введение тромболитика продолжали до восстановления пульсации артерий (стопы или под­коленной), или достижения визуальной проходимости подколенной и берцовых артерий при контрольных аортоангиографиях. Средняя доза введенного тромбо­литического препарата — 2,8±0,59 млн МЕ (диапазон 1,5—3,5 млн МЕ).

На рис. 2 представлены ангиограммы больного П., 76 лет, с тромбированной аневризмой подколенной артерии и проксимальным распространением тромба до бифуркации бедренной артерии перед проведени­ем дооперационного эндоваскулярного тромболизиса.

По окончании проведения эндоваскулярного тром­болизиса дооперационно назначалась гепаринотера­пия по 1 тыс ЕД/ч через инфузомат или по 5 тыс ЕД 6 раз в сутки дробно. Все пациенты с достигну­тым положительным эффектом оперированы через 2-5 суток после окончания введения тромболитика. На рис. 3 представлены ангиограммы больного П., 76 лет после проведенного катетернаправленного эндоваску­лярного тромболизиса.

Интраоперационный тромболизис

Из II группы 20/32 пациентов (62,5%), в связи с угрожающей ишемией конечности, оперированы в экстренном и срочном порядке в первые сутки после поступления. Всем им ТЛТ проводили интраопераци- онно. Показанием к проведению являлось отсутствие ретроградного кровотока из берцовых артерий после выполненной механической тромбэктомии зондом Фогарти. Тромболитический препарат (урокиназа или стрептокиназа) вводили болюсно после его разведения на 100 мл физраствора непосредственно в артерии голени. Средняя дозировка составила 0,4±0,14 млн МЕ (диапазон 0,1-0,5 млн МЕ). Экспозиция составляла от 30 до 73 минут; в течение этого времени был выпол­нен следующий этап операции — наложены прокси­мальный и частично дистальный анастомозы. В 18 из 20 случаев после введения тромболитика из артерий голени появлялся ретроградный кровоток. После пуска кровотока производили ультразвуковую допплеров­скую оценку кровотока по артериям голени.

ФАСЦИОТОМИЯ

Одиннадцати пациентам (11,2%), в связи с выра­женностью ишемии в дооперационном периоде и развитием реперфузионного синдрома после произ­веденного вмешательства, потребовалось выполнение передней и латеральной фасциотомии. Медиальная фасциотомия как отдельное вмешательство не произ­водили ввиду того, что большая часть операций при острой ишемии была выполнена медиальным досту­пом, при котором интраоперационно вскрывалось заднемедиальное фасциальное пространство.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Как было указано выше, всего было произведе­но 98 реконструктивных операций у 94 пациентов. Причиной ишемии 86 конечностей (87,8%) явился тромбоз аневризмы, 12 конечностей (12,2%) — эмбо­лия периферического русла.

Сохранность конечности достигнута у 86,7% паци­ентов (n=85/98). Общее количество ранних тромбозов составило 17,3% (n=17/98). Ампутации после тромбозов шунтов и развития ишемической гангрены выполне­ны у 13,3% больных (n=13/98).

В I группе ранние послеоперационные тромбо­зы (рис. 4) развились в 22,7% случаев (n=15/66), во II группе тромбоз протеза произошел в 6,3% (n=2/32) (Х²=4,08; p=0,0434); количество ампутаций в I груп­пе составило 18,1% (n=12/66), а во II группе — 3,1% (n=1/32) (х²=4, 25; p=0,0393).

На рис. 5 отображена оценка зависимости ранних послеоперационных осложнений от вида проведенной ТЛТ.

Как видно из рис. 5, геморрагические осложнения у пациентов с проведенным тромболизисом возникли у 5 пациентов, что составило 15,6%.

Общая летальность составила 1,0% (n=1/98): умер один пациент с разрывом аневризмы подколенной артерии, дооперационной острой прогрессирующей ишемией конечности II-й Б-В ст. с единственной проходимой передней большеберцовой артерией, пос­тупивший с длительностью ишемии более недели. После эвакуации гематомы и выключения аневризмы из кровотока выполнено шунтирование синтетичес­ким протезом. 

Послеоперационный период ослож­нился реперфузионным синдромом с развитием ост­рой почечной недостаточности, анурии. Проводились активные методы детоксикации, включающие замес­тигельную почечную терапию. 

Несмотря на проведе­ние антибактериальной, детоксикационной терапии, на фоне анемии, острой почечной недостаточности, декомпенсации сахарного диабета произошло инфи­цирование гематомы, развился сепсис. На 18-е сутки после первичной операции протез тромбировался, развилась ишемическая гангрена стопы и голени. На 20-е сутки выполнена ампутация на уровне средней трети бедра с удалением тромбированного инфициро­ванного протеза. После ампутации состояние больного прогрессивно ухудшалось, и, несмотря на проводимую интенсивную терапию, при явлениях сепсиса, анемии, почечной недостаточности наступила смерть на 76-е сутки после первичной операции.

ОБСУЖДЕНИЕ

Острая ишемия конечности, обусловленная тром­бозом АПА, общепризнанно является показанием к реваскуляризации. Тем не менее, сроки и методы реваскуляризации являются предметом дискуссии [19]. В качестве альтернативы хирургическому лечению предложено проведение внутриартериального тром­болизиса. Использование тромболитической терапии доказало свою эффективность в лечении артериаль­ных тромбозов [34]. Имеются данные, что доопераци­онный катетернаправленный тромболизис при тром­бозах АПА, проведенный в течение 24-48 часов после возникновения острой ишемии, снижает вероятность ампутации с 30 до 10% [35]. В обзоре литературы А.К. Гадеев и соавт. (2014) отмечают, что ряд авторов даже актуализируют вопрос «что лучше - тромболи­зис или стандартное хирургическое лечение остро­го тромбоза периферических артерий» [36]. Однако Н.Н. Малиновский и соавт. (1976) отстаивали принцип, что при лечении больных с острым тромбозом кон­сервативные методы лечения, в том числе ТЛТ, нельзя противопоставлять хирургическим, так как они долж­ны дополнять друг друга [37]. В своей практике мы придерживаемся такой же тактики.

Впервые проведение дооперационной эндоваску­лярной ТЛТ в отношении АПА в нашем отделении начато в 2011 году, а интраоперационной — в 2014 году. До 2011 года результаты реконструктивных операций были неудовлетворительными: после 24 вмешательств у пациентов с острой ишемией нижних конечностей вследствие тромбоза АПА ранний тромбоз протеза произошел в 25,0% случаев (n=6/24), а ампутации выполнены у 20,8% пациентов (n=5/24). После внедре­ния в 2011 году ТЛТ в комплексное лечение больных с острым тромбозом АПА общее количество ранних послеоперационных тромбозов протезов снизилось до 14,9% (n=11/74). Следует отметить, что после пер­вичных операций снижение количества ранних тром­бозов протезов оказалось незначительным — 21,4% (n=9/42), тогда как после комбинированного лечения (ТЛТ+операция) отмечено значительное снижение количества тромбозов до 6,3% (n=2/32). При этом коли­чество послеоперационных ампутаций снизилось до 10,8% (n=8/74). Снижение послеоперационных тромбо­зов при изолированных операциях (с 25,0% до 21,4%) мы связываем с улучшением качества дооперацион­ной диагностики и накопления опыта лечения АПА.

Несмотря на то, что дооперационная эндоваску- лярнная ТЛТ при острой ишемии нижних конечностей признана эффективным методом лечения, сопоста­вимым с хирургическим, она имеет существенный недостаток в виде значительных геморрагичес­ких осложнений [38]. Так, из 12 проведенных нами эндоваскулярных тромболитических процедур 16,7% (n=2/12) осложнились развитием обширных гематом бедра в области пункции артерии с развитием острой анемии, что потребовало длительного мануального гемостаза. В 8,3% случаев (n=1/12) в послеоперацион­ном периоде развилось тяжелое желудочно-кишечное кровотечение с гипотонией и выраженной анемией, приведшее к тромбозу протеза с развитием гангре­ны. Между тем, при проведенной интраоперацион­ной ТЛТ не отмечено значительных геморрагических осложнений; у 10,0% больных (n=2/20) образовались умеренные послеоперационные парапротезные гема­томы, которые не сопровождались развитием анемии и не потребовали каких-либо дополнительных вме­шательств. Тем не менее, статистическая значимость незначительна, возможно, ввиду небольшого числа наблюдений.

Сравнить эффективность дооперационной эндо­васкулярной ТЛТ с интраоперационной можно лишь косвенно, поскольку целью инициальной ТЛТ является восстановление магистрального кровотока, тогда как при интраоперационной ТЛТ магистральный кровоток восстанавливается механически посредством баллон­ной тромбэктомии, а целью введения тромболитика в сосудистое русло является дезоблитерация тром­бированных ветвей и микроциркуляторного русла. Поэтому единственным критерием оценки эффек­тивности является послеоперационная проходимость протезов и количество ампутаций.

При дооперационной ТЛТ тромбоз протеза произо­шел в 8,3% случаев (n=1/12), что потребовало выпол­нения ампутации. При интраоперационной же ТЛТ тромбоз протеза произошел в 10,0% случаев (n=2/20), что потребовало выполнения ампутации в 5,0% случа­ев (n=1/20). Статистическая значимость также невели­ка (p>0,8).

Следует отметить, что при инициальной эндовас­кулярной тромболитической терапии в отношении тромбированных АПА существует феномен прогресси­рования острой ишемии, развивающийся в 13% случа­ев, в то время как при ТЛТ в отношении тромбоза арте­рий, обусловленного атеросклерозом или тромбозом шунтов, последний развивается всего в 2-3% случаев. Это объясняется фрагментацией тромба в полости аневризмы и развитием дистальной эмболизации [33]. Тем не менее, при 12 проведенных дооперационных ТЛТ мы не отметили значительного прогрессирования ишемии.

Несомненно, меньшее количество значительных геморрагических осложнений при интраоперацион­ной ТЛТ по сравнению с инициальной эндоваску­лярной обусловлено меньшей дозой необходимого тромболитического агента и малым временем экспо­зиции. Одним из преимуществ интраоперационной ТЛТ считаем возможность ее проведения у больных с угрожающей острой ишемией — II Б степени и выше.

ВЫВОДЫ

Применение тромболитической терапии в комплек­сном хирургическом лечении осложненных истинных аневризм подколенных артерий позволило снизить количество ранних послеоперационных тромбозов с 22,7 до 6,3%, а ампутаций — с 18,1 до 3,1%.

Преимущества проведения интраоперационного тромболизиса перед предоперационным заключаются в возможности его применения при более тяжелой степени ишемии, сокращении сроков дооперационной ишемии, отсутствии значительных геморрагических осложнений, а также семикратном снижении потреб­ной дозы тромболитического препарата с 2,8±0,59 млн МЕ (диапазон 1,5-3,5 млн МЕ) до 0,4±0,14 млн МЕ (диа­пазон 0,1-0,5 млн МЕ).

ИСТОЧНИКИ

1.  Taurino M, Calisti A, Grossi R, Maggiore C, Speziale F, Fiorani P. Outcome after early treatment of popliteal artery aneurysms. Int Angiol. 1998;17(1):28-33. PMID: 9657244

2.  Neamfu C, Droc I, Calinescu FB, Totolici B. Complicated popliteal artery aneurysm. Case report. JMA. 2014;XVII(1-2):68-71.

3.  Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/ AHATask Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation. 2006;

4.  Pulli R, Dorigo W, Troisi N, Innocenti AA, Pratesi G, Azas L, et al. Surgical management of popliteal artery aneurysms: which factors affect outcomes? J Vasc Surg. 2006;43(3):481-487. 

5.  Пинчук О.В., Образцов А.В. Диагностика и лечение периферичес­ких артериальных аневризм нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013;19(2, Прил.):298-299. 

6.  Huang Y, Gloviczki P, Noel AA, Sullivan TM, Kalra M, Gullerud RE, et al. Early complications and long-term outcome after open surgical treatment of popliteal artery aneurysms: Is exclusion with saphenous vein bypass still the gold standard? J Vasc Surg. 2007;45(4):706-713

7.  Dawson I, Sie RB, van Bockel JN. Atherosclerotic popliteal aneurysm. Br J Surg. 1997;84(3):293-299. 

8.  Троицкий А.В., Бобровская А.Н., Орехов П.Ю., Лысенко Е.Р., Хаба- зов Р.И., Паршин П.Ю., и др. Успешное чрескожное эндоваскуляр­ное лечение разрыва аневризмы бедренной артерии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2005;11(1):53-61.

9.  Ravn H, Bergqvist D, Bjorck M. Nationwide study of the outcome of popliteal artery aneurysms treated surgically. Br J Surg. 2007;94(8):970- 977.

10.    Kallakuri S, Ascher E, Hingorani A, Markevich N, Schutzer R, Hou A, et al. Impact of duplex arteriography in the evaluation of acute lower limb ischemia from thrombosed popliteal aneurysms. Vasc Endovascular Surg. 2006;40(1):23-25. PMID: 16456602 

11.    Guvendik L, Bloor K, Charlesworth D. Popliteal aneurysm: sinister harbinger of sudden catastrophe. Br J Surg. 1980;67(4):294-296. PMID: 7388317

12.    Hamish M, Lockwood A, Cosgrove C, Walker AJ, Wilkins D, Ashley S. Management of popliteal artery aneurysms. ANZ J Surg. 2006;76(10):912-915. PMID: 17007622

13.    Ravn H, Bjorck M. Popliteal artery aneurysm: epidemiology and modern management. Acta Chir Belg. 2009;109(1):13-19. PMID: 19341190 

14.    Кузнецов М.Р., Сапелкин С.В., Вирганский А.О., Магнитский Л.А. Способ восстановления магистрального артериального кровотока нижних конечностей. Новости хирургии. 2017;25(1):31-37.

15.    Marin MT, Belkin M: Aneurismi periferici. In: Hallet J, Mills J, Earnshaw JJ, Reekers JA. (eds.) Compendio di chirurgia vascolare ed endo vascolare. Amsterdam: Elsevier; 2004. p. 479-490.

16.    Kropman RH, De Vries JP, Moll FL. Surgical and endovascular treatment of atherosclerotic popliteal artery aneurysms. J Cardiovasc Surg (Torino). 2007;48(3):281-288. PMID: 17505431

17.    Ravn H, Wanhainen A, Bjorck M. Surgical technique and long-term results after popliteal artery aneurysm repair: results from 717 legs. J Vasc Surg. 2007;46(2):236-243. PMID: 17664101

18.    Hoelting T, Paetz B, Richter GM, Allenberg JR. The value of preoperative lytic therapy in limb-threatening acute ischemia from popliteal artery aneurysm. Am J Surg. 1994;168(3):227-231. PMID: 8080057 

19.    Marty B, Wicky S, Ris H-B, Mueller X, Fischer A, Hayoz D, et al. Success of thrombolysis as a predictor of outcome in acute thrombosis of popliteal aneurysms. J Vasc Surg. 2002;35(3):487-493. 

20.    Покровский А.В., Харазов А.Ф., Абдуллинов А.С. Состояние дис­тального артериального русла конечностей у больных с аневриз­мой подколенной артерии. Диагностическая и интервенционная радиология. 2013;7(1):33-38.

21.    Затевахин И.И., Золкин В.Н., Измайлов С.Р. Тактика лечения при остром тромбозе аневризмы подколенной артерии. В кн.: Нерешен­ные вопросы сосудистой хирургии: материалы 22-й (XXVI) Междуна­родной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 22-24 ноября 2010 г.). Москва; 2010: 128-129

22.    Hoelting T, Paetz B, Richter GM, Allenberg JR. The value of preoperative lytic therapy in limb-threatening acute ischemia from popliteal artery aneurysm. Am J Surg. 1994;168(3):227-231.

23.    Mahmood A, Salaman R, Sintler M, Smith SR, Simms MH, Vohra RK. Surgery of popliteal artery aneurysms: a 12-year experience. J Vasc Surg. 2003;37(3):586-593. PMID: 12618697

24.    Antonello M, Frigatti P, Battocchio P, Lepidi S, Cognolato D, Dall’Antonia A, et al. Open repair versus endovascular treatment for asymptomatic popliteal artery aneurysm: results of a prospective randomized study. J Vasc Surg. 2005;42(2):185-193. PMID: 16102611 

25.    Stone PA, Armstrong PA, Bandyk DF, Keeling WB, Flaherty SK, Shames ML, et al. The value of duplex surveillance after open and endovascular popliteal aneurysm repair. J Vasc Surg. 2005;41(6):936- 941. PMID: 15944589

26.    Reilly MK, Abbott WM, Darling RC. Aggressive surgical management of popliteal artery aneurysms. Am J Surg. 1983;145(4):498-502. PMID: 6837886

27.    Schwarz W, Berkowitz H, Taormina V, Gatti J. The preoperative use of intraarterial thrombolysis for a thrombosed popliteal artery aneurysm. J Cardiovasc Surg (Torino). 1984;25(5):465-468. PMID: 6501405

28.    Henke PK. Popliteal artery aneurysms: tried, true, and new approaches to therapy. Semin Vasc Surg. 2005;18(4):224-230. PMID: 16360580

29.    Carpenter JP, Barker CF, Roberts B, Berkowitz HD, Lusk EJ, Perloff LJ. Popliteal artery aneurysms: current management and outcome. J Vasc Surg. 1994;19(1):65-72. PMID: 8301740 

30.    Ravn H, Bjorck M. Popliteal artery aneurysm with acute ischemia in 229 patients. Outcome after thrombolytic and surgical therapy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33(6):690-695. PMID: 17275362 

31.    Varga ZA, Locke-Edmunds JC, Baird RN. A multicenter study of popliteal aneurysms. Joint Vascular Research Group. J Vasc Surg. 1994;20(2):171- 1777. PMID: 8040939 

32.    Hands LJ, Collin J. Infra-inguinal aneurysms: outcome for patient and limb. Br J Surg. 1991;78(8):996-998. PMID: 1913124

33.    Galland RB, Earnshaw JJ, Baird RN, Lonsdale RJ, Hopkinson BR, Giddings AE, et al. Acute limb deterioration during intra-arterial thrombolysis. Br J Surg. 1993;80:1118-1120. PMID: 8402106 https:// doi.org/10.1002/bjs.1800800914

34.    Михайлов И.П., Исаев Г.А., Коков Л.С., Шестоперов В.Е., Лавренов В.Н. Использование системного тромболизиса для лечения острой ишемии конечностей. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 

35.    Расмуссен Т.Е., Клауз Л.В., Тоннессен Б.Г. Руководство по ангиологии и флебологии. Пер. с англ. Москва: Литтерра; 2010.

36.    Гадеев А.К., Луканихин В.А., Бредихин Р.А., Михайлов М.К., Игна­тьев И.М., Джорджикия Р.К. Тромболитическая терапия при ост­рых окклюзиях периферических артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2014;20(1):182-193.

37.    Малиновский Н.Н., Козлов В.А. Антикоагулянтная и тромболити­ческая терапия в хирургии. Москва: Медицина; 1976.

38.    Van Damme H, Trotteur G, Kerzmann A, Limet R. Intra-arterial thrombolysis of thrombosed popliteal artery aneurysm. A series of six cases. Acta Chir Belg. 2006;106(6):679-683. 

Теги: тромбоз
234567 Начало активности (дата): 18.10.2023 11:20:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  тромбоз аневризмы подколенной артерии, острая ишемия конечности, эндоваскулярный доопе¬рационный тромболизис, интраоперационный тромболизис
12354567899