06.08.2023

Клинический пример лечения пациента с посттравматическим комбинированным обширным дефектом тканей голени

Лечение пациентов с открытыми переломами длинных трубчатых костей с дефектом мягких тканей остается одной из наиболее сложных задач современной травматологии

ВВЕДЕНИЕ

Лечение пациентов с открытыми переломами длин­ных трубчатых костей с дефектом мягких тканей оста­ется одной из наиболее сложных задач современной травматологии [1-6].

Особой проблемой является медицинская реаби­литация пострадавших с тяжелыми обширными по­вреждениями всех тканей конечности, осложненными присоединившимися остеомиелитом, рубцовым процессом, посттравматической лимфедемой.

Г.А. Илизаров писал, что “... для обеспечения нор­мального, а, следовательно, быстрого течения ре­генеративного процесса костной лечение должно обеспечить не только взаимосвязь адаптированных и плотно соприкасающихся поверх­ностей костных отломков, но и хорошие условия тро­фики последних. При этом лечебный процесс должен быть щадящим и не нарушать физиологических от­правлений пострадавшей конечности и организма в целом” [7, 8]. И в настоящее время метод чрескостного остеосинтеза способен эффективно решать различные проблемы восстановления опорно-двигательного ап­парата, в частности при замедленной консолидации, при замещении дефектов костной ткани и т.д. При этом сочетание этого метода с микрохирургией позволяет не только комплексно решать сложные задачи, но и значи­тельно сокращать сроки лечебного процесса.

Целью данной публикации стала демонстрация кли­нического примера применения способа одномоментного замещения сложного комплексного посттравматического дефекта тканей голени в условиях застарелого дефекта и компрометирования магистральных сосудов пораженной голени с созданием условий для разрешения посттравма­тической лимфедемы с использованием метода чрескостного остеосинтеза и приемов пластической хирургии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Представляем опыт лечения больного У., 17 лет. Во время работы на рыбокомбинате в октябре 2017 г. произошла сочетанная травма правой голени: тросом захлестнуло голень в верхней трети, скользящей пет­лей троса сдернуло «чулком» кожу с подкожно-жиро­вой клетчаткой до границы средней и нижней трети, и на это же место упал погрузчик. В результате тяжелой травмы возник открытый оскольчатый перелом костей правой голени (по классификации Gustilo-Anderson III B тип [9]) с тотальной отслойкой кожи голени, де­фектом мышц передней и латеральной групп, дефектом переднего сосудисто-нервного пучка (классификация открытых переломов АО и Е. Muller et al. (1990, 1996) - IO-5, MT-4, NV-4). По классификации J.W. May данный перелом относится к 4 типу: дефект большеберцовой кости > 6 см с поражением малоберцовой кости.

По месту жительства выполнена первичная хирурги­ческая обработка раны, остеосинтез голени аппаратом внешней фиксации. В последующем были выполнены 13 операций, включающие некрэктомии, пластики рас­щепленными кожными аутотрансплантатами. В течение одного года лечения по месту жительства сращение ко­стей и заживления ран достигнуто не было. С наличи­ем обширной гнойной раны, дефекта большеберцовой кости, застарелого повреждения переднего и малобер­цового сосудисто-нервного пучков, сухожилий и мышц передней и латеральной групп голени, посттравмати­ческой тяжелой лимфедемой правой стопы больной в 2018 году поступил в Клинику гнойной ортопедии НМИЦ ТО им. Г.А. Илизарова. При поступлении паци­ент ходил с опорой на 2 костыля, не приступая на пра­вую нижнюю конечность. Локально отмечались цирку­лярные гипотрофические рубцы по всей окружности голени (от коленного сустава до места перелома) с от­сутствием подкожно-жировой клетчатки, в этой области были пересажены расщепленные аутотрансплантаты кожи на поверхностную фасцию (рис. 1, 2). Дисталь­нее границы средней трети и до линии голеностопного сустава имелась вяло гранулирующая неровная рана на 3/4 окружности голени 13 на 20 см с серозно-гнойным скудным отделяемым и с углублением в зоне диастаза кости. Размер дефекта мягких тканей был значительно больше, чем размер диастаза между концами больше­берцовой кости. Сохранившийся мостик мягких тканей по задней поверхности голени был «инвагинирован» в пространство между фрагментами большеберцовой ко­сти с наличием ригидной складки кожи без возможно­сти одномоментного расправления. Посев из раны при поступлении в клинику показал наличие Pseudomonas aeruginosa - сливной рост, метициллин-резистентного золотистого стафилококка 10⁵. 

Единственным объек­тивным аргументом за сохранение правой стопы было полное сохранение чувствительности всей подошвы и возможность качательных активных сгибательных дви­жений пальцами.

С целью диагностики выполнена рентгенокон­трастная ангиография сосудов правой нижней конеч­ности. После КТ с контрастированием сосудов при 3D-моделировании оказалось, что передняя больше­берцовая артерия заканчивается в средней трети, мало­берцовая и задняя большеберцовая артерии резко су­жены на уроне дефекта большеберцовой кости, извиты (рис. 3). Следствием такой травмы и отсутствия нагруз­ки на ногу в течение года явилась почти полная деми­нерализация тел костей стопы, которая также хорошо видна на КТ-картине. Кроме того, травма и длительное существование субциркулярной обширной раны в зоне перелома с развитием грубых рубцов привели к почти полному перекрытию лимфооттока от правой стопы, что резко сократило венозный отток. По сути, на мо­мент перевода в Клинику реконструктивно-пластиче­ской хирургии и хирургии кисти лимфоотток правой стопы осуществлялся из раны нижней трети голени в повязки, что также усугубляло ситуацию.

На первом этапе был выполнен остеосинтез аппара­том Илизарова правой голени и стопы. В послеопераци­онном периоде выполнили дозированную дистракцию между отломками большеберцовой кости. 

Результатом этого этапа стало устранение интерпозиции мягких тка­ней голени, что клинически выразилось в уменьшении степени выраженности лимфедемы стопы (рис. 4, 5). 

Выполненная далее компьютерная томография показа­ла увеличение просвета сохранившихся магистральных артерий голени, уменьшение их извитости.

Для обсуждения вариантов оперативного лечения был проведен консилиум. Диагноз: приобретенная рекурвационная деформация нижней трети правой голе­ни, псевдоартроз, дефект-диастаз 7 см нижней трети правой большеберцовой кости, неправильно консо­лидированный перелом малоберцовой кости. Обшир­ная глубокая вялогранулирующая рана нижней трети голени. Хронический остеомиелит правой голени, стопы (ремиссия). Застарелое повреждение передней большеберцовой артерии, малоберцового нерва, сухо­жилий разгибателей стопы и пальцев. Остеопороз ко­стей стопы. Посттравматическая лимфедема правой стопы. Циркулярные гипотрофические рубцы правой голени.

На консилиуме с учетом клинических, рентгено­логических данных было высказано опасение, что выполнить классический билокальный дистракци­онно-компрессионный остеосинтез костей голени по Илизарову в условиях обширной раны будет мало­эффективно. Производя компрессию между концами большеберцовой кости, мы бы увеличивали гофриро­вание тканей перешейка со сдавлением магистральных сосудов, что повлекло бы за собой сначала увеличение лимфедемы, а затем трофические нарушения в тканях стопы. Проведение спиц или стержней через рубцовые ткани также грозило бы гнойными осложнениями. С другой стороны, выполнение микрохирургического за­мещения комплексного дефекта тканей нижней трети голени с прецизионным швом донорских и реципиент- ных сосудов также очень рискованно вследствие на­личия компрометированных артерий, расположенных под рубцовыми тканями. Найти же достойную сосуди­стого шва вену в условиях циркулярных рубцов было практически невозможно. 

Тем не менее, было принято решение на восстановительное лечение правой конеч­ности молодого пациента.

С целью реабилитации пострадавшего нами пред­ложен, на наш взгляд, наиболее оптимальный и наи­менее рискованный способ лечения, который включал в себя следующее:

•   замещение дефекта большеберцовой кости правой голени несвободным васкуляризированным малобер­цовым сложным лоскутом с противоположной голени;

•   монтаж аппаратов на обеих голенях с их фиксаци­ей в едином модуле с оптимальным положением ножки несвободного малоберцового лоскута.

В операции участвовали две хирургические брига­ды. Первая бригада выполняла выделение несвободно­го малоберцового лоскута на здоровой нижней конеч­ности с подготовкой максимально длинной сосудистой ножки 18 см (рис. 6).

Вторая бригада выполнила перемонтаж аппарата Илизарова на правой голени и стопе, позволяющий расположить левую голень над правой. Этой же бри­гадой подготовлена большеберцовая кость к пластике: удалены гипергрануляции из раны, костные замыкательные пластинки с концов фрагментов большебер­цовой кости. Произведена остеотомия через зону лож­ного сустава малоберцовой кости. Сформировано ложе для фрагмента несвободного васкуляризированного лоскута с малоберцовой костью. Для придания непод­вижности правой голени относительно левой голени собранные предварительно аппараты Илизарова с ис­пользованием шарнирных узлов соединены между со­бой. В дефект правой большеберцовой кости уложен несвободный васкуляризированный лоскут с мало­берцовой костью с левой голени (рис. 7, 8). Костный трансплантат фиксирован интрамедуллярной спи­цей. Ножка лоскута обернута полнослойным кожным трансплантатом. Мягкие ткани адаптированы между собой. Все раны ушиты. Установлены дренажи. Асеп­тические повязки.

В послеоперационном периоде не выявлено трофи­ческих нарушений в перемещенном лоскуте. Заживле­ние всех ран первичным натяжением. После периода фиксации обеих нижних конечностей в течение семи недель ножка лоскута была пересечена, аппарат с ле­вой нижней конечности демонтирован. Больной начал активный образ жизни.

После последней операции пациент через 4 дня вер- тикализирован, он начал ходить с помощью двух косты­лей. Постепенно в течение трех месяцев больной достиг полной опороспособности правой нижней конечности. Рентгеноконтроль показывал не только наличие процес­сов консолидации костных фрагментов большеберцовой кости, но и постепенное уменьшение явлений локаль­ного остеопороза костей правой стопы. На протяжении всего периода фиксации правой голени мы отмечали по­степенное уменьшение лимфедемы стопы.

Демонтаж аппарата выполнен через 6 месяцев фик­сации. Далее больной прошел курс реабилитации по месту жительства.

Через один год после снятия аппарата для восста­новления длины правой нижней конечности выпол­нено удлинение правого бедра на 5 см. В настоящее время пациент ходит самостоятельно, без дополни­тельных средств опоры, незначительно прихрамывая.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результатом лечения данного пациента (рис. 9, 10) является купирование остеомиелита, значительное уменьшение лимфедемы стопы, восстановление опо­роспособности и функции правой нижней конечности, что было достигнуто за счет замещения значительного дефекта большеберцовой кости и мягких тканей в ус­ловиях длительно существующего раневого и рубцово­го процессов и скомпрометированного магистрального кровотока пораженной голени.

Предложенный комплекс мер, включающий эле­менты реконструктивно-пластической хирургии, травматологии и ортопедии, позволил нам избежать ампутации стопы, что влекло бы за собой наличие постоянной проблемы подбора протезов и, возмож­но, присоединения фантомных болей. Пациент на сегодняшний день носит широкую обувь, занимается любительским боксом, водит автомобиль, работает, женился.

ДИСКУССИЯ

Известен способ замещения тканей нижней конеч­ности с применением итальянского лоскута с рассып­ным типом кровоснабжения с противоположной го­лени. При данном методе лоскут, включающий в себя кожу и подкожно-жировую клетчатку, выкраивается согласно размерам имеющегося дефекта на задней и/ или боковых поверхностях голени. После выделения лоскута, он на питающей ножке фиксируется на ре- ципиентной ране. Через 30-40 дней лоскут отсекает­ся [10, 11].

Недостатками применения этого метода в данном случае является то, что не решается проблема замеще­ния дефекта костной ткани, в связи с чем, в дальней­шем пациент будет вынужден оперироваться дополни­тельно.

В середине XX века выдающимся отечественным травматологом-ортопедом Г.А. Илизаровым предло­жен метод билокального комбинированного компрес­сионно-дистракционного остеосинтеза для замещения дефектов диафиза костей (рис. 11), заключающийся в формировании дистракционного регенерата при пере­мещении остеотомированного фрагмента одного из от­ломков через зону дефекта [12-20].

Случай из практики

В 2006 году во ФГУН Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» име­ни академика Г.А. Илизарова была защищена доктор­ская диссертация «Метод чрескостного остеосинтеза в системе комплексного лечения больных с тяжелыми от­крытыми повреждениями нижних конечностей», автор И.И. Мартель. В своей работе он приводит методы заме­щения дефектов мягких тканей на бедре и голени [19].

Если у пациента есть открытый перелом костей го­лени или бедра, сопровождающийся преимущественно поперечно расположенной относительно оси сегмента раной, с полуциркулярным дефицитом мягких тканей, возможно выполнение чрескостного остеосинтеза по­врежденного сегмента с созданием угловой деформации сегмента конечности с углом для сведения краев раны. После заживления ран выполняют постепенное устра­нение деформации до нормализации оси сегмента.

В случаях, когда временным изменением длины, оси и формы сегмента не удавалось ликвидировать раневой дефект, применяли методику дозированного удлинения мягких тканей (рис. 12).

Применение такого подхода в данном клиническом примере весьма сомнительно. Размер дефекта мягких тканей был значительно больше, чем диастаз между

концами большеберцовой кости. Выполнение компрес­сии усугубило бы выраженность лимфедемы. С другой стороны, наличие у пациента циркулярных рубцов на голени с отсутствием подкожно-жировой клетчатки при выполнении дистракции привело бы к прорезы­ванию этих рубцов спицами и к воспалению мягких тканей.

Более эффективным методом лечения представлен­ного пациента является следующий способ. Известен и широко используется способ одноэтапного замещения сложного дефекта тканей голени свободным малобер­цовым лоскутом с противоположной голени [22-24]. Способ включает в себя выделение свободного мало­берцового лоскута на здоровой конечности и приме­нение микрохирургической техники для сшивания донорских и реципиентных сосудов на пораженной конечности.

У представленного пациента имелось высокое по­вреждение переднего большеберцового, компромети­рованный задний большеберцовый и малоберцовый сосудистые пучки голени. Выполнение микрохирурги­ческих швов сосудов возможно только с применением пластики артерий и вен, что рискованно. Рискованно также подключение донорских сосудов к сохранен­ному сосудистому пучку, т.к. в случае неудачи можно получить некроз не только пересаженного комплекса тканей, но и вызвать трофические нарушения на стопе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данном клиническом примере мы предложили использование несвободного малоберцового лоску­та с включенным фрагментом малоберцовой кости с противоположной голени. Фиксация обеих голеней в послеоперационном периоде выполнялась с помощью аппарата Илизарова, который выполнял функцию ста­билизации не только фрагментов костей правой голе­ни, но еще и обеспечивал оптимальные условия для сохранности ножки несвободного лоскута. В условиях фиксации аппаратом Илизарова отсутствовало натя­жение, сжатие или перекрут ножки. Аппарат позволял выполнять визуальный контроль мягких тканей, а так­же была возможность проводить инструментальные исследования кровотока в пересаженных тканях.

Микрохирургический шов реципиентых сосудов с донорскими в данном клиническом примере не пона­добился, что значительно уменьшило угрозу рисков, связанных с некрозом донорских тканей, трофически­ми нарушениями на стопе пораженной нижней конеч­ности.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1.  Ретроспективный анализ эффективности различных методов пластики покровных тканей у пострадавших с открытыми переломами ко­стей голени / Е.Ю. Шибаев, А.П. Власов, Д.А. Кисель, М.П. Лазарев, А.В. Неведров, Л.Л. Цоглин, П.А. Иванов // Травматология и ортопе­дия России. 2013. № 3 (69). C. 5-12. DOI: 10.21823/2311-2905-2013--3-5-12.

2.  Закрытие дефектов мягких тканей при тяжелых открытых переломах костей голени / Е.Ю. Шибаев, П.А. Иванов, Д.А. Кисель, А.В. Не­ведров // Политравма. 2012. № 1. С. 21-31.

3.  Тактика лечения посттравматических дефектов мягких тканей конечностей / Е.Ю. Шибаев, П.А. Иванов, А.В. Неведров, М.П. Лазарев, А.П. Власов, Л.Л. Цоглин, А.Л. Рыбинская // Журнал им. Н.В. Склифосовского. Неотложная медицинская помощь. 2018. Т. 7, № 1. С. 37-43.

4. Ситник А.А., Волотовский П.А., Белецкий А.В. Восстановление мягких тканей при открытых переломах голени // Медицинские новости. 2016. № 11. С. 37-41.

5. Опыт использования несвободного кровоснабжаемого лоскута икроножной мышцы для пластического замещения дефектов покровных тканей нижних конечностей / А.М. Аристов, А.А. Афаунов, А.Н. Блаженко, С.Н. Куринный, А.В. Шевченко // Инновационная медицина Кубани. 2016. № 4. С. 15-22.

6. Кутянов Д.И., Родоманова Л.А. Современные принципы и тенденции использования осевых кровоснабжаемых лоскутов в реконструктив­ной хирургии конечностей // Травматология и ортопедия России. 2015. Т. 21, № 1. С. 106-115.

7. Илизаров Г.А. Значение комплекса оптимальных механических и биологических факторов в регенеративном процессе при чрескостном остеосинтезе : материалы Всесоюз. симп. «Экспериментально-теоретические и клинические аспекты метода чрескостного остеосинтеза» (Курган, 20-22 сентября 1983 г.) // Казанский медицинский журнал. 1984. Т. 65, № 1. С. 8-49.

8. Илизаров Г.А. Некоторые теоретические и клинические аспекты чрескостного остеосинтеза с позиции открытых нами общебиологиче­ских закономерностей // Экспериментально-теоретические и клинические аспекты чрескостного остеосинтеза, разрабатываемого в КНИ- ИЭКОТ : тез. докл. междунар. конф. Курган, 1986. С. 7-12.

9. Gustilo R.B., Anderson [.Т. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses // J. Bone Joint Surg. Am. 1976. Vol. 58, No 4. P. 453-458.

10.    Гришкевич В.М., Мороз В.Ю. Хирургическое лечение последствий ожогов нижних конечностей / под общ. ред. Б.Ш. Нувахова. М., 1996. С.138-142.

11.    Гостищев В.К. Общая хирургия : учебник. 4-е изд., перераб. и доп. 2010. С. 552-553.

12.    Шевцов В.И., Макушин В.Д., Куфтырев Л.М. Дефекты костей нижней конечности. Чрескостный остеосинтез по методикам Российского научного центра «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. М. : Зауралье, 1996.

13.    Ли А.Д., Баширов Р.С. Руководство по чрескостному компрессионно-дистракционному остеосинтезу. Томск : Красное Знамя, 2002. 308 с.

14.    Репаративная регенерация костной ткани при замещении дефектов длинных трубчатых костей удлинением одного из фрагментов / Г.А. Илизаров, А.М. Хелимский, А.А. Девятов, И.А. Катаев, Г.Г. Иванов // Экспериментальная хирургия. 1975. № 2. С. 37-42.

15.    Способ замещения дефекта большеберцовой кости : а.с. 596227 СССР / Илизаров Г.А. ; заявитель КНИИЭКОТ. № 2376350/28-13 ; заявл. 21.06.76 ; опубл. 05.03.78, Бюл. № 9.

16.    Фишкин А.В. Справочник по травматологии. М. : Экзамен, 2005. 319 с.

17.    Treatment of traumatic bone defects by bone transport / C. Kesemenli, M. Subasi, T. Kirkgoz, A. Kapukaya, H. Arslan // Acta Orthop. Belg. 2001. Vol. 67, No 4. P. 380-386.

18.    Клюшин Н.М. Метод чрескостного остеосинтеза в лечении больных хроническим остеомиелитом : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.22 . Курган, 2003. 47 с.

19.    Мартель И.И. Метод чрескостного остеосинтеза в системе комплексного лечения больных с тяжелыми открытыми повреждениями ниж­них конечностей : дис. ... д-ра мед. наук. Курган, 2006. 221 с.

20.    Травматология. Краткое руководство для практических врачей / Н.В. Корнилов, Э.Г. Грязнухин, В.И. Осташко, К.Г. Редько. СПб. : Гиппо­крат, 1999. 240 с.

21.    Кочиш А.Ю. Анатомо-клинические обоснования пластики осевыми сложными лоскутами на нижние конечности : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 1998. 44 с.

22.    Возможности современных методов реконструктивно-пластической хирургии в лечении больных с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей (обзор литературы) / Р.М. Тихилов, А.Ю. Кочиш, Л.А. Родоманова, Д.И. Кутянов, А.О. Афанасьев // Трав­матология и ортопедия России. 2011. № 2. С. 164-170.

23.    Пшениснов К.П. Принципы реконструкции нижней конечности // Избранные вопросы пластической хирургии. 2003. Т. 1, № 9. С. 48.

24.    Serafin D.G. Atlas of Microsurgical Composite Tissue Transplantation. 1st edition. Philadelphia : Saunders, 1996. 813 p.

Информация об авторах:

1.      Михаил Юрьевич Коростелев

2.      Наталья Геннадьевна Шихалева - доктор медицинских наук

3.      Константин Игорьевич Новиков - доктор медицинских наук

Теги: голень
234567 Начало активности (дата): 06.08.2023 22:49:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  дефект костей голени, обширная рана голени, малоберцовый лоскут, аппарат Илизарова
12354567899