31.07.2023

Проблемы и успехи комбинированного применения технологий Илизарова и Masquelet

Основываясь на оценке проблем и эффективности применения индуцированной мембраны и транспорта кости, предложен новый дизайн технологических решений, базирующийся на авторских методиках Masquelet и Илизарова при восстановительном лечении пациентов с костными дефектами и ложными суставами

ВВЕДЕНИЕ

Рассматривая исторические аспекты применения несвободной костной пластики по Илизарову и техни­ки формирования индуцированной мембраны (IMT) по Masquelet необходимо отметить эффективность их использования с 80-х годов XX века при восполнении приобретенных костных дефектов [1, 2, 3].

Транспорт кости по Илизарову подразумевает дис­кретное и управляемое перемещение кровоснабжаемо­го аутотрансплантата с сохраненным покровом мягких тканей в межотломковом диастазе с восполнением кост­ного дефекта новообразованной костной тканью [2, 4].

Техника Masquelet включает реконструкцию сегмен­та в две операционные сессии. На первом этапе лечения выполняют радикальную санирующую обработку мяг­ких тканей и некротической кости, в сформированный дефект имплантируют полиметилметакрилатовый це­ментный спейсер. Костный сегмент обычно фиксируют аппаратами внешней фиксации. Через 6-8 недель спей- сер удаляют, дефект заполняют свободными костными аутотрансплантатами из гребня подвздошной кости [3].

Необходимо признать, что для ликвидации костных дефектов, в том числе в условиях гнойной инфекции, в на­стоящее время не существует идеальных костно-пласти­ческих материалов и лишенных недостатков реконструк­тивно-восстановительных оперативных вмешательств.

Сторонники чрескостного остеосинтеза признают определенные недостатки внешней фиксации, связан­ные, в первую очередь, со снижением качества жизни пациентов, длительным и многоэтапным лечением, ри­ском воспаления мягких тканей в области чрескостных элементов фиксации, развитием контрактур смежных суставов и т.д. [2, 5].

По данным литературы, использование технологии Masquelet ограничено у пожилых пациентов в связи с длительной и незавершенной перестройкой массив­ных имплантатов, риском патологических переломов, инфекционными осложнениями, проблемным зажив­лением ран, в том числе в донорских зонах, развитием костных несращений и т.д. [3, 6, 7].

При сравнительном анализе опубликованных ре­зультатов лечения пациентов с использованием транс­порта кости по Илизарову (37 статей, средняя вели­чина дефекта 6,9 см) и исходов костной пластики по Masquelet (принята во внимание 41 статья, средняя величина дефекта 6,32 см) выявлено, что достигну­тые результаты не имеют статистически значимых и достоверных преимуществ по восстановлению ана­томической целостности конечности, формированию неправильного сращения отломков, рискам развития инфекционных осложнений [8].

По нашему мнению, дифференцированное и ра­циональное комбинирование различных подходов и альтернативных оперативных технологий позволяет оптимизировать лечебный процесс, сократить продол­жительность и этапность остеосинтеза, снизить риски возможных осложнений [9].

В свою очередь, мы имеем опыт успешного заме­щения врожденных ложных суставов костей голени при формировании индуцированной мембраны в ус­ловиях несвободной костной пластики по Илизарову. По нашим данным, комбинация технологии Masquelet и транспорта кости по Илизарову обеспечивает опти­мальный объем восполнения утраченной костной мас­сы и снижает риски рецидивов несращений в отдален­ном периоде наблюдений у пациентов с врожденными ложными суставами [10].

Цель работы - поиск новых технологических реше­ний для улучшения результатов хирургической реабили­тации пациентов с приобретенными костными дефекта­ми в условиях активной гнойной инфекции и ремиссии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа основана на ретроспективном и проспек­тивном исследовании результатов восстановительно­го лечения 24 пациентов, которым для восполнения дефектов длинных костей применили комбинацию технологий костной пластики по Г.А. Илизарову и Masquelet.

Пациенты были разделены на две группы. Первая группа пациентов (17 клинических наблюдений) имела костные дефекты в условиях ремиссии остеомиелитиче­ского процесса и прошла лечение в профильном отделе­нии ФГБУ «НМИЦ ТО имени академика Г.А. Илизаро­ва». Вторая группа (7 наблюдений) была представлена пациентами с костными дефектами и активными прояв­лениями остеомиелитического процесса, прошедшими лечение в ГАУЗ СО ЦГКБ № 23, г. Екатеринбург.

Все пациенты были в трудоспособном возрасте от 18 до 62 лет, имели приобретенную этиологию псевдо­артрозов и дефектов. Давность травмы была от одного года до 7 лет (3,7 ± 1,5). Все пациенты были ранее без­успешно оперированы, 8 из них (33 %) многократно, точное количество операций они указать не могли, пол­ная медицинская документация у больных отсутство­вала. При сборе анамнеза и знакомства с медицинской документацией удалось выяснить, что на разных этапах лечения пациентам был применен интрамедуллярный блокируемый остеосинтез, накостный остеосинтез и чрескостный остеосинтез (табл. 1). В результате травм, неоднократных и безуспешных оперативных вмеша­тельств мягкие ткани у всех пациентов были рубцовоиз- менены и спаяны на протяжении с костными отломками.

Анамнез заболевания у 17 пациентов был осложнен остеомиелитическим процессом. Все пациенты второй группы имели активный воспалительный процесс с гнойным отделяемым из свищей и ран. При активном гнойном процессе остеомиелит был классифицирован по Cierny-Mader у пациентов второй группы как IV тип (диффузный остеомиелит) с поражением всего диаме­тра кости и потерей стабильности сегмента [11].

В результате травм и безуспешных оперативных вмешательств у 18 пациентов (75 %) были сформиро­ваны несращения и дефекты берцовых костей. У 4-х больных были выявлены дефекты и ложные суставы бедренной кости. 

Дефект плечевой кости величиной 7 см верифицирован у одной пациентки, дефект диафиза локтевой кости на протяжении 5 см был выявлен у од­ного больного.

Комбинация технологий костной пластики по Г.А. Илизарову и Masquelet включала реконструкцию сегмента в две операционные сессии. На первом этапе лечения выполняли радикальную санирующую обра­ботку мягких тканей и костей в зоне дефекта и ложного сустава с чрескостной фиксацией сегмента аппаратом Илизарова. При нашем дизайне исследования ком­поновка аппарата подразумевала возможность после удаления спейсера выполнения остеотомий (кортико­томий) отломков для замещения пострезекционного дефекта удлинением отломков по Г.А. Илизарову. Из зоны сформированного дефекта и скомпрометирован­ных тканей брали посевы. Начинали эмпирическую антибактериальную терапию в отношении широко­

Сформированные дефекты были классифицирова­ны по Karger C. et all [12]. Дефекты I класса (< 2 см) встретили у одного пациента, II (2-5 см) класс был пред­ставлен 14 клиническими наблюдениями, III (5-10 см) класс был выявлен у 8 больных. У одной пациентки был верифицирован дефект IV (> 10 cм) класса.

По классификации В.И. Шевцова с соавт. [13] вы­явленные несращения были характерными для дефект­псевдоартрозов с анатомическим укорочением у 14 па­циентов (58 %), без анатомического укорочения сегмента были верифицированы дефект-псевдоартрозы в 10 кли­нических наблюдениях (42 %). Анатомические укороче­ния сегментов были выявлены от 1 до 7 см (4,6 ± 2,2).

В работе использованы методы описательной ста­тистики (среднее значение показателя и его стандарт­ное отклонение).

го спектра возбудителей, включая метициллинрези- стентные штаммы стафилококков. После верификации микробного пейзажа биоматериала и определения осо­бенностей чувствительности к антибиотикам проводи­ли коррекцию антибактериальной терапии.

В межотломковый диастаз имплантировали поли- метилметакрилатовый цементный спейсер. Спейсеры формировали цилиндрической формы на величину ме- жотломкового диастаза длиной от 3 до 6 см (4,2 ± 1,1) с добавлением одной профилактической дозы гентами­цина или ванкомицина (рис. 1).

В одном клиническом наблюдении при субтоталь­ном дефекте большеберцовой кости в межотломковый диастаз был имплантирован спейсер длиной 13 см.

У наших пациентов продолжительность импланта­ции спейсера была от 26 до 51 дня (39,0 ± 7,7). В двух наблюдениях задержка второго этапа лечения состави­ла 2-3 месяца. 

Различные сроки в выполнении второго этапа лечения были связаны с нахождением пациентов на амбулаторном лечении в различных регионах РФ и организационными сложностями, связанными, в том числе, с COVID. Вместе с тем, по данным литературы, секреция индуцированной мембраной факторов роста более продолжительна, с достижением пиковых пока­зателей между 4 и 6 неделей после имплантации спей- сера [15].

У всех пациентов 1 группы раны в области имплан­тированных спейсеров зажили первичным натяжени­ем. У двух пациентов 2-ой группы (29 %) к моменту удаления спейсеров были сформированы гнойные сви­щи, и раны заживали вторичным натяжением.

Клинический пример пациентки второй группы

Пациентка М., 60 лет. Приобретенный субтоталь­ный дефект большеберцовой кости замещен спейсером длиной 13 см. Голень фиксирована аппаратом Илиза­рова. После имплантации спейсера послеоперацион­ная рана заживала вторичным натяжением со скудным гнойным отделяемым (рис. 2).

В посевах биоматериала была выявлена микрофло­ра: S. Aureus (MRSA) и Pseudomonas aeruginosa. После удаления спейсера была назначена антибактериальная терапия с учетом выявленного микробного пейзажа и чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Вос­полнить субтотальный дефект большеберцовой кости предполагалось за счет полилокального формирования дистракционных регенератов и удлинения противо­лежащих отломков. Замещение дефекта осуществля­ли полилокальным удлинением отломков [16]. После выполнения остеотомий противолежащих отломков дистракция начата на 10-й день, темп дистракции по 0,75 мм при удлинении проксимального отломка и по 0,5 мм в сутки при удлинении дистального. В настоя­щее время пациентка продолжает лечение (рис. 3).

У другого пациента 2 группы послеоперационная рана зажила первичным натяжением, свищ с гнойным отделяемым сформировался на 6-й неделе после им­плантации спейсера. В посеве из раны верифицирова­ли S. Aureus (MRSA) и Enterobacter spp. 

После удале­ния спейсера и повторной радикальной санации очага послеоперационная рана зажила первичным натяже­нием, при этом мембрана не была повреждена. 

Дефект большеберцовой кости был восполнен удлинением проксимального отломка.

Продолжительность дистракции для транспорта сформированных фрагментов в I группе составила 45,4 ± 9,8 дня. 

Перемещение фрагментов у II группы пациентов выполняли в течение 52,8 ± 5,3 дня. К мо­менту стыковки перемещаемых фрагментов с проти­волежащими отломками замыкательные пластинки на концах отломков не были сформированы. Кро­ме того, после удаления спейсеров концы отломков дополнительно экономно, а при наличии свищей в двух клинических наблюдениях, дополнительно ра­дикально обрабатывали. Отсутствие замыкательных пластинок позволило выполнять закрытую репози­цию и адаптацию концевых отделов костных отлом­ков.

На стыке отломков поддерживали компрессию до достижения консолидации отломков. Манипуля­цию для поддержания компрессии между концами отломков выполняли по 1,0 мм 1 раз в 10-14 дней. Продолжительность фиксации сегментов аппара­том составила в I группе пациентов 195,1 ± 9,9 дня. Во II группе пациентов период фиксации занял 181,8 ± 11,4 дня. У всех пациентов, закончивших ле­чение, было достигнуто восстановление целостно­сти и опороспособности поврежденного сегмента. При контрольных явках остаточное анатомическое укорочение от одного до 6,0 см выявлено у трех па­циентов (3,3 ± 1,8 см).

ОБСУЖДЕНИЕ

Технология Masquelet создает благоприятные условия для регенерации тканей, в том числе, и для дистракцион­ного остеогенеза. Имеются сведения, что формируемая вокруг спейсера мембрана адекватно кровоснабжаема, богата мезенхимальными стволовыми и эпителиоподоб- ными клетками, фибробластами, миофибробластами, продуцирует факторы роста (VEGF, TGF-бета 1) и мор­фогенетические белки ВМР-2 и ВМР-7 [17-19].

По данным литературы, индуцированная мембрана обладает антимикробной активностью, что связано с присутствием антиоксидантных химических веществ, локально секретируемых с факторами роста, которые могут вызывать деградацию ДНК существующих ми­кроорганизмов, приводящую к цитолизу. Присутствие некоторых пептидов также может вызывать бактерио­статический эффект путем ингибирования клеточного деления. Другим предполагаемым механизмом являет­ся присутствие местных пептидов, которые могут ин­гибировать секрецию бактериальной биопленки и, сле­довательно, предотвращать адгезию микроорганизмов к окружающим поверхностям [20].

Ранее в наших работах были представлены ре­зультаты успешного лечения 10 пациентов с дефекта­ми голени в условиях отсутствия активной инфекции при комбинации технологии Masquelet и несвободной костной пластики по Г.А. Илизарову. Ни в одном кли­ническом наблюдении мы не наблюдали обострения гнойного процесса. При этом мы выбрали основной за­дачей радикальную дебридментацию потенциального очага инфекции. Временной интервал между операци­онными сессиями мы использовали для верификации микробного состава взятого биоматериала и для целе­вого подбора антибиотикотерапии [21].

Однако, по данным литературы, из полиметилме- такрилатового цементного спейсера элиминация анти­биотика в окружающие ткани не превышает 10 % от первоначальной дозы [22].

По мнению Masquelet A.C., технология формирова­ния индуцированной мембраны не является методом лечения костной инфекции. Является заблуждением, что использование спейсера, насыщенного антибиотиками, позволяет стойко подавить гнойную инфекцию без про­ведения тщательной хирургической обработки раны [23].

По мнению авторитетных авторов, стойкое по­давление гнойной инфекции обеспечивается ради­кальной хирургической санацией очага и локальным созданием депо антибиотика в скомпрометированных тканях [8, 24].

Вероятно, в нашем исследовании заживление по­слеоперационных ран вторичным натяжением и фор­мирование свищей с гнойным отделяемым в области имплантированных спейсеров в двух клинических наблюдениях второй группы было связанно с неради­кальной хирургической санацией гнойных очагов, не­достаточной дозой антибиотика и массивностью им­плантированного спейсера.

По данным литературы, при использовании кост­ной пластики по Masquelet в дизайне монотехнологии не удается купировать гнойный процесс в 8,09-8,8 % клинических наблюдений [8, 25].

Полученные нами результаты вполне соотносятся с литературными данными: так, на первом этапе комби­нированного применения технологий в условиях актив­ной гнойной инфекции не удалось стойко купировать гнойный процесс у двух пациентов. После удаления спейсера, повторной санации очага и проведения этио­тропной антибактериальной терапии была достигнута ремиссия гнойного процесса. Необходимо отметить, что при комбинации технологий Илизарова и Masquelet происходит удлинение отломков в благоприятных для дистракционного остеогенеза условиях. Перемещение несвободного костного аутотрансплантата осуществля­ется без технических проблем через туннель, стенками которого является индуцированная мембрана, через ра­нее скомпрометированные ткани, санированные на мо­мент перемещения костного фрагмента [26].

В группах пациентов, принятых во внимание, на этапах удлинения отломков и последующей фиксации обострения остеомиелитического процесса нами выяв­лено не было. Вместе с тем, по нашим предваритель­ным данным, нерадикальная санация очага, импланта­ция массивных спейсеров с профилактической дозой антибиотиков не гарантирует стойкого подавления оча­га гнойной инфекции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На начальном этапе применения комбинации техни­ки Masquelet и несвободной костной пластики по Илиза­рову сохраняются риски активности гнойного процесса при нерадикальной санации очага инфекции, имплан­тации массивных спейсеров с профилактической до­зой антибиотиков и эмпирической антибактериальной терапии. На этапах чрескостного остеосинтеза имеются невысокие риски воспаления мягких тканей в области чрескостных элементов, в наших наблюдениях воспале­ния мягких тканей в области спиц, потребовавшего их удаления и ликвидации очага спицевого остеомиелита, встречено не было. Транспорт кости по Илизарову осу­ществляется в благоприятных для гистогенеза условиях. Вокруг перемещаемого несвободного аутотрансплан­тата и формируемой новообразованной костной ткани имеется биологически активная капсула, основой кото­рой является индуцированная мембрана, обладающая остеоиндуктивными и бактерицидными свойствами. Формирование на втором этапе хирургического лечения индуцированной мембраны (IMT), обладающей бакте­рицидной активностью, создание благоприятных усло­вий для удлинения отломков, адекватная санация гной­ного очага и проведение целевой антибактериальной терапии обеспечивает стойкое подавление активности гнойного процесса. В исходе хирургической реабили­тации пациентов с сегментарными инфицированными дефектами мы имеем восполнение костных дефектов дистракционными регенератами, претерпевающими полную органотипическую перестройку, что исключает вероятность формирования деформаций или переломов на уровне новообразованных участков кости и снижает риски рецидивов остеомиелитического процесса.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1. Gubin A., Borzunov D., Malkova T. Ilizarov Method for Bone Lengthening and Defect Management Review of Contemporary Literature // Bull. Hosp. Jt. Dis. 2016. Vol. 74, No 2. P. 145-154.

2. Gubin A.V., Borzunov D.Y., Malkova T.A. The Ilizarov paradigm: thirty years with the Ilizarov method, current concerns and future research // Int. Orthop. 2013. Vol. 37, No 8. P. 1533-1539. DOI: 10.1007/s00264-013-1935-0.

3. Masquelet A.C., Fitoussi F., Begue T., Muller G.P. Reconstruction des os longs par membrane induite et autogreffe spongieuse // Ann. Chir. Plast. Esthet. 2000. Vol. 45, No 3. P. 346-353.

4. Management of segmental defects by the Ilizarov intercalary bone transport method / S.A. Green, J.M. Jackson, D.M. Wall, H. Marinow, J. Ishkanian // Clin. Orthop. Relat. Res. 1992. No 280. P. 136-142.

5. Paley D. Problems, obstacles, and complications of limb lengthening by the Ilizarov technique // Clin. Orthop. Relat. Res. 1990. No 250. P. 81-104.

6. Lasanianos N.G., Kanakaris N., Giannoudis P. Current management of long bone large segmental defects // Orthop. Trauma. 2010. Vol. 24, No 2. P. 149-163. DOI: 10.1016/j.mporth.2009.10.003.

7. Complications following autologous bone graft harvesting from the iliac crest and using the RIA: a systematic review / R. Dimitriou, G.I. Mataliotakis, A.G. Angoules, N.K. Kanakaris, P.V. Giannoudis // Injury. 2011. Vol. 42, No Suppl. 2. P. S3-S15. DOI: 10.1016/j.injury.2011.06.015.

8. Mixed results with the Masquelet technique: A fact or a myth? / M. Mi, C. Papakostidis, X. Wu, P.V. Giannoudis // Injury. 2020. Vol. 51, No 2. P. 132-135. DOI: 10.1016/j.injury.2019.12.032.

9. Borzunov D.Y., Kolchin S.N. Nonunion of the femoral shaft associated with limb shortening treated with a combined technique of external fixation over an intramedullary nail versus the Ilizarov method // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2021. DOI: 10.1007/s00402-021-03804-4.

10.    Комбинированные костнопластические вмешательства при реабилитации пациентов с врожденным ложным суставом костей голени / Д.Ю. Борзунов, Е.Н. Горбач, Д.С. Моховиков, С.Н. Колчин // Гений ортопедии. 2019. Т. 25, No 3. С. 304-311. DOI: 10.18019/1028-4427- 2019-25-3-304-311.

11.    Cierny G., Mader J.T. Adult chronic osteomyelitis // Orthopedics. 1984. Vol. 7, No 10. P. 1557-1564. DOI: 10.3928/0147-7447-19841001-07.

12.    Treatment of posttraumatic bone defects by the induced membrane technique / Karger C., Kishi T., Schneider L., Fitoussi F., Masquelet A.C.; French Society of Orthopaedic Surgery and Traumatology (SoFCOT) // Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2012. Vol. 98, No 1. P. 97-102. DOI: 10.1016/j. otsr.2011.11.001.

13.    Шевцов В.И., Макушин В.Д., Куфтырев Л.М. Дефекты костей нижней конечности. Чрескостный остеосинтез по методикам Российского научного центра «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. Курган : Зауралье, 1996. 504 с.

14.    Masquelet technique for the treatment of bone defects: tips-tricks and future directions / Giannoudis P.V., Faour O., Goff T., Kanakaris N., Dimitriou

R.    // Injury. 2011. Vol. 42, No 6. P. 591-598. DOI: 10.1016/j.injury.2011.03.036.

15.    Restoration of long bone defects treated with the induced membrane technique: protocol and outcomes / P.V. Giannoudis, P.J. Harwood, T. Tosounidis, N.K. Kanakaris // Injury. 2016. Vol. 47, No Suppl. 6. P. S53-S61. DOI: 10.1016/S0020-1383(16)30840-3.

16.    Borzunov D.Y. Long bone reconstruction using multilevel lengthening of bone defect fragments // Int. Orthop. 2012. Vol. 36, No 8. P. 1695-1700. DOI: 10.1007/s00264-012-1562-1.

17.    Masquelet A.C., Begue T. The concept of induced membrane for reconstruction of long bone defects // Orthop. Clin. North Am. 2010. Vol. 41, No 1. P. 27-37. DOI: 10.1016/j.ocl.2009.07.011.

18.    Induced membranes secrete growth factors including vascular and osteoinductive factors and could stimulate bone regeneration / P. Pelissier, A.C. Masquelet, R. Bareille, S.M. Pelissier, J. Amedee // J. Orthop. Res. 2004. Vol. 22, No 1. P. 73-79. DOI: 10.1016/S0736-0266(03)00165-7.

19.    Induced membrane technique: Advances in the management of bone defects / W. Han, J. Shen, H. Wu, S. Yu, J. Fu, Z. Xie // Int. J. Surg. 2017. Vol. 42. P. 110-116. DOI: 10.1016/j.ijsu.2017.04.064.

20.    Does the induced membrane have antibacterial properties? An experimental rat model of a chronic infected nonunion / S. Roukoz, G. El Khoury, E. Saghbini, I. Saliba, A. Khazzaka, M. Rizkallah // Int. Orthop. 2020. Vol. 44, No 2. P. 391-398. DOI: 10.1007/s00264-019-04453-4.

21.    Ilizarov bone transport combined with the Masquelet technique for bone defects of various etiologies (preliminary results) / D.Y. Borzunov, S.    N. Kolchin, D.S. Mokhovikov, T.A. Malkova // World J. Orthop. 2022. Vol. 13, No 3. P. 278-288. 

22.    Zilberman M., Elsner J.J. Antibiotic-eluting medical devices for various applications // J. Control. Release. 2008. Vol. 130, No 3. P. 202-215. DOI: 10.1016/j.jconrel.2008.05.020.

23.    Masquelet A.C. Induced Membrane Technique: Pearls and Pitfalls // J. Orthop. Trauma. 2017. Vol. 31, No Suppl. 5. P. S36-S38. DOI: 10.1097/ BOT.0000000000000979.

24.    Pande K.C. Optimal management of chronic osteomyelitis: current perspectives // Orthop. Res. Rev. 2015. Vol. 7. P. 71-81. DOI: 10.2147/ORR. S50753.

25.    Masquelet technique: myth or reality? A systematic review and meta-analysis / I. Morelli, L. Drago, D.A. George, E. Gallazzi, S. Scarponi, C.L. Romano // Injury. 2016. Vol. 47, No Suppl. 6. P. S68-S76. DOI: 10.1016/S0020-1383(16)30842-7.

26.    Комбинированное применение несвободной костной пластики по Илизарову и техники Masquelet при реабилитации пациентов с приоб­ретенными костными дефектами и ложными суставами / Д.Ю. Борзунов, Д.С. Моховиков, С.Н. Колчин, Е.Н. Горбач // Гений ортопедии. 2020. Т. 26, № 4. С. 532-538. DOI: 10.18019/1028-4427-2020-26-4-532-538.

Информация об авторах:

1. Дмитрий Юрьевич Борзунов - доктор медицинских наук, доцент

3. Сергей Николаевич Колчин - кандидат медицинских наук

4. Сергей Владимирович Люлин - доктор медицинских наук

5. Сергей Михайлович Кутепов - доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАН;

6. Ринат Тимурович Гильманов - врач травматолог-ортопед.

Теги: Илизаров
234567 Начало активности (дата): 31.07.2023 15:03:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  комбинация, Masquelet, Илизаров, индуцированная мембрана, дистракционный регенерат
12354567899