04.07.2023
Артрозные поражения коленных суставов при паттерне ходьбы, классифицируемом как crouch gait, у подростков и взрослых с ДЦП
Целью проспективного исследования непрерывной когорты явилось изучение анатомических и функциональных нарушений, а также их сочетание с проявлениями патологических изменений в суставном хряще коленного сустава у пациентов с ДЦП с паттерном походки, классифицируемой как crouch gait
ВВЕДЕНИЕ
Детский церебральный паралич (ДЦП) - стойкая непрогрессирующая энцефалопатия, которая преследует человека и его окружение на протяжении всей жизни [1]. Частота встречаемости составляет 0,5-4 случая на 1000 и существенно зависит от срока преждевременных родов [2]. Несмотря на то, что заболевание носит неврологический характер, именно вторичные ортопедические осложнения ДЦП серьезно снижают качественно жизнь пациентов [3]. В настоящее время большинство пациентов с ДЦП без тяжелых неврологических расстройств достигает зрелого возраста [4].
Одной из ортопедических проблем у людей с ДЦП является раннее развитие дегенеративных артрозных явлений в суставах нижних конечностей [5]. Показано, что в сравнении с населением без спастических параличей, у взрослых с ДЦП достоверно увеличивается встречаемость артрозов как тазобедренных, так и коленных суставов в различных периодах взрослой жизни [6]. Патогенетический механизм раннего развития гонартроза у пациентов со спастической диплеги-ей не выяснен до конца, но, очевидно, что он связан с развивающимися в позднем детском и подростковом возрасте особенностями анатомии и функции передвижения, описываемыми как crouch gait [7]. Коррекция контрактур, деформаций и патологии рычагов в рамках многоуровневых вмешательств позволяет улучшить параметры походки [8, 9]. Однако это не предотвращает развитие и персистирование болевого синдрома, связанного с артрозным поражением коленного сустава у молодых взрослых [10].
Целью данного проспективного исследования непрерывной когорты явилось изучение анатомических и функциональных нарушений, а также их сочетание с проявлениями патологических изменений в суставном хряще коленного сустава у пациентов с ДЦП с походкой, классифицируемой как crouch gait, после окончания естественного роста длинных костей нижних конечностей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследовании проанализированы данные 24 пациентов (20 мужчин и 4 женщины) со спастическими формами церебрального паралича (спастическая диплегия), с двигательными нарушениями, соответствовавшими уровню III по GMFCS (Gross Motor Function Classification System). У всех пациентов на момент исследования ростковые зоны бедренных и берцовых костей были закрыты. Средний возраст составил 22,4 ± 7,02 года (от 15 до 42 лет).
Пациенты, не соответствующие данным критериям, не были включены в исследование. Данная непрерывная выборка была сформирована на протяжении 2020 и 2021 года.
В оценке состояния использовали модифицированный опросник KSS (предоперационная часть): графы с функциональными баллами были адаптированы для использования у пациентов с ДЦП [11]. Для выявления и определения локализации хондрального дефекта -магнитно-резонансную томографию [12]. По данным компьютерной томографии оценивали торсионные углы бедра и костей голени [13]. Рентгенография коленных суставов (прямые и боковые проекции, включая расчет индекса Caton-Deschamps), таза, стоп являлись частью исследования [14, 15]. Визуальная оценка суставной поверхности мыщелков бедренной кости проводилась во время вмешательства, где обязательным элементом была капсулотомия у нижнего полюса надколенника для его низведения, что позволяло оценить суставные поверхности и состояние суставного хряща по Outerbridge [16].
Кинематические данные регистрировались оптическими камерами Oualisys 7+ (8 камер) с технологией видеозахвата пассивных маркеров, синхронизированными с шестью динамометрическими платформами KISTLER (Швейцария). При установке маркеров использовалась модель IOR [17]. Анализировались паттерны локомоторного профиля, принятые Дельфийской конвенцией [18]. Анализ кинематики и кинетики проводился в программах OTM (Oualisys) и Visual3D (C-Motion) с автоматизированным расчетом значений [19]. Были экспортированы и обработаны переменные кинематики и кинетики с расчетом пиковой положительной (positive), отрицательной (negative) и суммарной общей пиковой мощности - как сумма абсолютных величин positive и negative мощности тазобедренного, коленного и голеностопного суставов [19, 20].
Результаты исследования анализировались в двух группах пациентов.
Группа 1 - 14 человек (28 конечностей) в возрасте от 16 до 43 лет (в среднем 22,7 ± 9,67 года), среди них 10 мужчин и 4 женщины, индекс массы тела 22,2 ± 6,28 кг/м2. В данной группе были пациенты, у которых паттерн crouch gait явился естественным результатом эволюции двигательных нарушений и присоединившихся вторичных ортопедических осложнений спастического паралича.
Группа 2 - 10 человек (20 конечностей) мужского пола в возрасте от 15 до 19 лет (в среднем, 17,0 ± 1,58 года), индекс массы тела 19,5 ± 4,18 кг/м2 - пациенты, у которых в патогенезе паттерна crouch gait присутствовали ранние двусторонние оперативные вмешательства по типу фибромиотомий или удлинений ахиллова сухожилия, помимо спастической диплегии и ортопедических вторичных осложнений, обусловленных ретракцией мышц. В группе 2 исследуемый патологический паттерн движений имел ятрогенное влияние [9, 21, 22].
Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета анализа данных Microsoft EXCEL-2010 и AtteStat 12.0.5 [20]. В описательной статистике применяли среднее значение показателя и его стандартное отклонение (M ± ст). Учитывая количество наблюдений в группах до 28, для обработки результатов кинематики и кинетики использована непараметрическая статистика с принятием уровня значимости р ^ 0,05. Количественные характеристики кинетики выборочных совокупностей представлены в таблице в виде медианы с уровнем распределения проценти-лей 25^75 % и числа наблюдений (n), равного числу конечностей. Статистическую значимость различий определяли с использованием непарного W-критерий Вилкоксона.
На проведение исследований было получено разрешение комитета по этике при ФГБУ «НМИЦ ТО им. акад. Г.А. Илизарова» (протокол № 4(60) от 11.11.2020 г.). Исследования проводились в соответствии с этическими стандартами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 года, «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 года № 266». Родители детей дали информированное согласие на публикацию результатов исследований без идентификации личности.
РЕЗУЛЬТАТЫ
По опроснику KSS получены следующие данные.
В группе 1 удовлетворительную функцию коленного сустава имели 4 пациента (28,6 %), у остальных 10 пациентов (71,4 %) балльная оценка соответствовала неудовлетворительной функции коленного сустава. Из исследуемой группы хронический болевой синдром, связанный с движениями в коленном суставе, отметило 12 пациентов (85,7 %), из них 8 отмечали лёгкую болезненность, 2 - умеренную.
В группе 2 по данным модифицированного опросника KSS лишь 2 пациента (20 %) имели удовлетворительную функцию коленного сустава, у остальных восьми (80 %) функция коленного сустава оценивалась как неудовлетворительная. При оценке болевого синдрома 4 пациента отметили постоянную умеренную боль в коленном суставе, 4 пациента имели умеренную периодическую боль, лишь у двух пациентов болевой синдром, обусловленный движениями в коленном суставе, отсутствовал.
При обследовании методом МРТ коленных суставов в группе 1 повреждение суставной поверхности было выявлено у 2 пациентов (14 %), у 4 пациентов отмечены менископатии, а ещё у четырех изменение суставной поверхности выражалось в снижении высоты суставного хряща, уплощении суставной поверхности, но без локальных дефектов. Во время операции (рис. 1, а; 2, а) локальные дефекты суставного хряща обнаружены у 6 из 14 обследованных (42,9 %), у двух пациентов выявлен дефект мыщелков обоих коленных суставов, чаще поражался один мыщелок бедра, средний размер дефекта составил 2,3 см2, дефекты соответствовали 2-3 степени по Outerbridge. Важно отметить, что все пациенты с верифицированным поражением суставного хряща коленного сустава имели неудовлетворительную функцию по результатам опросника.
В группе 2 МРТ-исследование выявило повреждение суставной поверхности мыщелков бедра у двух пациентов (20 %), повреждений менисков или связочного аппарата не отмечалось. Во время оперативного вмешательства дефекты суставной поверхности обнаружены у 6 из 10 обследованных (60 %): хондральные дефекты обоих коленных суставов отмечены у четверых пациентов, в отличие от первой группы чаще отмечалось поражение хряща обоих мыщелков бедра (6 колен). Средний размер дефекта составил 1,85 см2, интересно отметить, что поражение по Outerbridge было выше - 3-4 степень (рис. 1, б; 2, б).
Результаты параметров рентгеновских исследований, изменения которых характерны при паттерне crouch gait, представлены в таблице 1.
Интересно отметить достоверные различия между группами по индексу, отражающему степень выраженности высокой позиции надколенника (более значимые показатели в группе ятрогенного паттерна), меньший угол таранно-пяточной дивергенции в сагиттальной плоскости в группе естественного развития паттерна и гораздо меньшую степень покрытия головки таранной кости ладьевидной, в группе 1, отражающие опосредованно более выраженную ретракцию трицепса голени (рис. 3, 4).
При анализе торсионных углов бедренной и большеберцовой костей мы не обнаружили существенных различий между группами для пациентов после закрытия зон роста: средний угол антеверсии шейки бедра был 28,1° в группе 1 и 25,8° в группе 2 (превышение нормальных значений антеверсии шейки бедра для взрослых в обеих группах), большеберцовой кости - 24,2° и 27,7° соответственно.
Компьютерный анализ походки выявил следующие средние значения кинематических и кинетических показателей, достаточно характерные для паттерна crouch gait в обеих группах (табл. 2).
В таблице 3 показаны мощностные параметры работы суставов, дающие представление о величине и распределении генерируемой и суммарной мощности между суставами.
Отметим интересную разницу в показателях мощности коленных и голеностопных суставов между группами (табл. 3). В группе 1 (естественное развитие паттерна crouch gait) доля генерации мощности голеностопного сустава в общей генерации мощности на уровне суставов конечности выше, чем доля коленного сустава. А в группе 2 (ятрогенный crouch gait) ситуация противоположная: доля генерируемой мощности коленным суставом выше, чем доля генерируемой мощности голеностопного сустава.
ДИСКУССИЯ
В своей работе Rodda с соавт. [23] приводят ставшую общепринятой и отправной для более глубоких исследований классификацию патологических паттернов походки у детей и подростков со спастической диплегией. Паттерн crouch gait определяется как симметричная походка, когда стопа находится в позиции тыльной флексии на протяжении всей опорной фазы цикла шага, присутствует избыточное сгибание в коленном и тазобедренном суставе, таз может находиться в нормопозиции или наклонен кзади.
Ортопедические нарушения, обнаруживаемые при crouch gait у взрослых, включают ретракцию сгибателей коленного и тазобедренного сустава, торсионные деформации бедра, наружно-ротационную установку стопы (наружная девиация стопы), как правило, связанную с тяжелой плоско-вальгусной деформацией, высокую позицию надколенника [23, 24].
Эти нарушения обусловливают дисфункцию биомеханических рычагов, ведущую к расположению вектора реакции опоры в перманентной позиции кзади от оси вращения коленного сустава [24, 25, 26].
Несколько иным механизмом развития паттерна crouch gait является ситуация, когда триггером нарушений становится слабость трицепса голени вследствие проведенных в раннем возрасте и необоснованных фибромиотомий и изолированных удлинений ахиллова сухожилия [9]. В этой ситуации исходное компенсаторное сгибание коленного сустава в сочетании с активированной функцией квадрицепса бедра неизбежно прогрессирует в так называемый ятрогенно детерминированный паттерн crouch gait по мере роста пациента и увеличения его веса [21, 22, 27].
У взрослых пациентов с паттерном crouch gait помимо нарушений походки описывается болевой синдром в коленном суставе [28]. В целом, у пациентов с наличием двигательных поражений встречаемость болевого синдрома в коленном суставе составляет 21 % [29]. При этом отмечается, что причины болевого синдрома полностью не определены [30].
В патогенезе болевого синдрома и раннего развития артрозных поражений коленного сустава при crouch gait отмечают повышенное механическое давление на суставные поверхности вследствие нарушения кинематики движений [29], высокую позицию надколенника [28, 29], высокие моменты силы, возникающие при повышенной мышечной работе, ведущие к возникновению чрезмерных компрессионных усилий между суставными поверхностями [31], хроническую микро-травматизацию суставного хряща [33].
Steele с соавт. [31] показали, что при тяжелых степенях crouch gait пиковые усилия достигают 6-кратного аналога веса тела, что превышает усилия, возникающие при нормальных движениях в коленном суставе, в два раза.
Большая роль в развитии патологической феморо-тибиальной компрессии отдается большим усилиям вследствие постоянного или почти постоянного сокращения четырехглавой мышцы бедра как компенсаторного механизма stiff knee gait [31, 33, 34].
Интересными представляются данные, опубликованные Lundh с соавт. [35], по исследованию утомляемости, качества жизни и особенностей походки у взрослых пациентов в сравнении со здоровыми сверстниками. Было обнаружено, что генерация мощности (включая полезную мощность, обусловленную концентрическими мышечными сокращениями, обеспечивающими продвижение) у пациентов с crouch gait смещается проксимально при движениях в тазобедренных суставах, при этом генерируемая мощность разгибателей коленного сустава и флексоров стопы снижается в два раза в сравнении с контрольной группой. Данные изменения коррелируют с утомляемостью и снижением качества жизни.
Эффективность ортопедической хирургии, направленной на улучшение биомеханики движений нижних конечностей, улучшает кинематические и кинетические показатели походки, а также уменьшает интенсивность болевого синдрома в коленном суставе, но не ликвидирует его полностью [7, 33, 36, 37]. Pelrine с соавт. [38], сравнивая две группы (оперативное и консервативное лечение) детей старшего возраста с паттерном crouch gait, показали, что через 1 год наблюдений 42 % пациентов после хирургии по-прежнему имели боли в коленном суставе, а после консервативного лечения - 50 %.
Результаты нашего исследования не обнаружили достоверных различий в степени артрозного поражения коленного сустава у пациентов как при естественно развившемся crouch gait, так и при ятрогенно детерминированных нарушениях походки. Как МРТ-исследования, так и визуальный осмотр суставных поверхностей выявили существенные артрозные поражения в виде дефектов суставных поверхностей у ряда пациентов. Отметим, что в группе 1 встречаемость дефектов суставной поверхности составила 42,9 %, а в группе ятрогенно детерминированного паттерна crouch gait - 60 %. Размеры дефектов носят в нашей серии достаточно ограниченный характер и, конечно, предполагают вмешательства по стимуляции репаративных процессов суставных поверхностей в рамках многоуровневых вмешательств. Болевой синдром и снижение оценки по шкале KSS коррелируют со степенью поражения суставных поверхностей, даже если изменения не были выявлены при МРТ- исследовании. Мы полагаем, что сложности выявления дефектов суставных поверхностей с помощью магнитно-резонансной томографии были обусловлены проведением диагностической процедуры без выполнения общего наркоза.
Рентгеновское исследование показало ожидаемые различия между исследуемыми группами, которые заключались в костных изменениях, отражающих влияние ретракции трицепса голени на формирование формы и позиции костей стопы (более выраженные изменения в группе 1). Более высокая позиция надколенника в группе ятрогенно детерминированного паттерна crouch gait, возможно, объясняется увеличением компенсирующей функции четырехглавой мышцы, осуществляемой на протяжении длительного периода, в условиях отсутствия или критического снижения силы камбаловидной мышцы, когда происходит вторичное проксимальное смещение надколенника [26]. Модель "Stiff-knee gait” может рассматриваться как проявление декомпенсированного паттерна crouch походки [39, 40]. Патологическим проявлением, характерным для stiff knee gait в нашем исследовании, явилось достоверно более позднее наступление момента максимального сгибания коленного сустава в неопорную фазу у пациентов ятрогенной группы (группы 2).
Наше исследование выявило различия между группами и результатами компьютерного анализа походки. Мы обнаружили более выраженные усилия и высокую энергоемкость ходьбы у пациентов с ятрогенно детерминированным паттерном crouch gait. На это указывают достоверно более значимый момент силы, действующий на сгибание в коленном суставе при начальном контакте, а также более выраженный наклон таза, сочетающийся с существенными энергетическими потребностями для преодоления максимальных моментов сгибания и разгибания в тазобедренных суставах, возникающих в процессе ходьбы. Отметим также, что вышеуказанные цифры объясняют и необходимость более высокой доли суммарной генерируемой (положительной) мощности движений в суммарной мощности у пациентов группы 2, необходимой для ходьбы при ятрогенно детерминированном crouch gait.
Более ранняя релаксация на уровне голеностопного сустава, являющаяся началом толчка стопой, отмеченная, в группе 1, характерна для ретракции подошвенных флексоров (дефицита длины данной мышечной группы). Это объясняет отличия значений данного кинетического показателя между группами.
Наконец, отметим сохранение в большей степени генерируемую мощность на уровне голеностопных суставов у пациентов без ранее выполненных оперативных вмешательств.
Эта ситуация является прогностически благоприятным фактором с точки зрения сохранения двигательных возможностей и меньшей утомляемости [35]. В нашем прежнем исследовании было показано, что доля генерируемой мощности на уровне голеностопного сустава составляет 60-62 % от общей мощности при обычной ходьбе [40].
Высокую генерацию мощности при движениях в коленном суставе у пациентов с ятрогенным crouch gait необходимо интерпретировать как неблагоприятное развитие компенсаторного механизма потери силы флексоров стопы, ведущее к повышенным нагрузкам на суставные поверхности коленного сустава, предрасполагающие к появлению и прогрессированию болевого синдрома и артрозного поражения.
В целом, для группы ятрогенно детерминированного crouch gait данное исследование выявило специальные факторы, предрасполагающие к артрозному поражению коленного сустава: stiff knee gait, смещение генерируемой энергии в сторону коленного и тазобедренного суставов, помимо общих с естественным развитием данного паттерна (типичную кинематику и высокую позицию надколенника, возраст пациентов).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Паттерн crouch gait при клинической схожести проявлений неоднороден по механизмам развития, рентгенологическим особенностям деформаций стопы и показателям компьютерного анализа походки, в особенности по кинетическим показателям мощности, развиваемой на уровне коленного и голеностопного сустава. Увеличение генерации мощности на уровне тазобедренных суставов является общим явлением при crouch gait, но при естественном развитии этого паттерна походки сохраняется большая степень генерации мощности движений и на уровне голеностопного сустава, в то время как при ятрогенном crouch gait развиваемая повышенная мощность на уровне коленного сустава будет способствовать прогрессированию артрозных дегенеративных изменений. Поражение суставных поверхностей коленного сустава является проявлением ранних артрозных изменений и требует коррекции наряду со стандартными элементами хирургического вмешательства по поводу деформаций бедренной кости, стопы, ретракции мышц и высокой позиции надколенника.
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. A report: the definition and classification of cerebral palsy April 2006 / P. Rosenbaum, N. Paneth, A. Leviton, M. Goldstein, M. Bax, D. Damiano, B. Dan, B. Jacobsson // Dev. Med. Child Neurol. Suppl. 2007. Vol. 109. P. 8-14.
2. Trends in prevalence and severity of pre/perinatal cerebral palsy among children born preterm from 2004 to 2010: a SCPE collaboration study /C. Arnaud, V. Ehlinger, M. Delobel-Ayoub, D. Klapouszczak, O. Perra, O. Hensey, D. Neubauer, K. Hollody, D. Virella, G. Rackauskaite, A. Greitane, K. Himmelmann, E. Ortibus, I. Dakovic, G.L. Andersen, A. Papavasiliou, E. Sellier, M.J. Platt, I.
Krageloh-Mann // Front. Neurol. 2021. Vol. 12. P. 624884. DOI: 10.3389/fneur.2021.624884.
3. Davids J.R. The foot and ankle in cerebral palsy // Orthop. Clin. North. Am. 2010. Vol. 41, No 4. P. 579-593. DOI: 10.1016/j.ocl.2010.06.002.
4. Health service use among adults with cerebral palsy: a mixed-methods systematic review / M. Manikandan, С. Kerr, G. Lavelle, M. Walsh, A. Walsh, J.M. Ryan // Dev. Med. Child Neurol. 2022. Vol. 64, No 4. P. 429-446. DOI: 10.1111/dmcn.15097.
5. Adults with cerebral palsy: a workshop to define the challenges of treating and preventing secondary musculoskeletal and neuromuscular complications in this rapidly growing population / L.L. Tosi, N. Maher, D.W. Moore, M. Goldstein, M.L. Aisen // Dev. Med. Child Neurol. 2009. Vol. 51, No Suppl. 4. P. 2-11. DOI: 10.1111/j.1469-8749.2009.03462.x.
6. French Z.P., Torres R.V., Whitney D.G. Elevated prevalence of osteoarthritis among adults with cerebral palsy // J. Rehabil. Med. 2019. Vol. 51, No 8. P. 575-581. DOI: 10.2340/16501977-2582.
7. Kedem P., Scher D.M. Evaluation and management of crouch gait // Curr. Opin. Pediatr. 2016. Vol. 28, No 1. P. 55-59. DOI: 10.1097/ MOP.0000000000000316.
8. Effectiveness of surgical and non-surgical management of crouch gait in cerebral palsy: A systematic review / S.A. Galey, Z.F. Lerner, T.C. Bulea, S. Zimbler, D.L. Damiano // Gait Posture. 2017. Vol. 54. P. 93-105. DOI: 10.1016/j.gaitpost.2017.02.024.
9. Клинико-биомеханические результаты многоуровневых ортопедических вмешательств при crouch gait / Т.И. Долганова, О.И. Гатамов, Г.М. Чибиров, Д.В. Долганов, Д.А. Попков // Гений ортопедии. 2020. Т. 26, № 3. С. 325-333.
10. Long-term outcomes of distal femoral extension osteotomy and patellar tendon advancement in individuals with cerebral palsy / E.R. Boyer, J.L. Stout , J.C. Laine , S.M. Gutknecht , L.H. Araujo de Oliveira, M.E. Munger, M.H. Schwartz, T.F. Novacheck // J. Bone Joint Surg. Am. 2018. Vol. 100, No 1. Р. 31-41. DOI: 10.2106/JBJS.17.00480.
11. The new Knee Society Knee Scoring System / G.R. Scuderi, R.B. Bourne, P.C. Noble, J.B. Benjamin, J.H. Lonner, W.N. Scott // Clin. Orthop. Relat. Res. 2012. Vol. 470, No 1. P. 3-19. DOI: 10.1007/s11999-011-2135-0.
12. Relationship between abnormalities detected by magnetic resonance imaging and knee symptoms in early knee osteoarthritis / S. Ota, E. Sasaki, S. Sasaki, D. Chiba, Y. Kimura, Y. Yamamoto, M. Kumagai, M. Ando, E. Tsuda, Y. Ishibashi // Sci. Rep. 2021. Vol. 11, No 1. P. 15179. DOI: 10.1038/ s41598-021-94382-3.
13. Verification of the Robin and Graham Classification System of hip disease in cerebral palsy using three-dimensional computed tomography / S. Gose,
T. Sakai, T. Shibata, K. Akiyama, H. Yoshikawa, K. Sugamoto // Dev. Med. Child Neurol. 2011. Vol. 53, No 12. P. 1107-1112. DOI: 10.1111/j.1469-8749.2011.04130.x.
14. Reliability and interobserver variability in radiological patellar height ratios / R. Seil, B. Muller, T. Georg, D. Kohn, S. Rupp // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2000. Vol. 8, No 4. P. 231-236. DOI: 10.1007/s001670000121.
15. Томов А.Д., Дьячков К.А., Попков Д.А. Параметры рентгеновской коксометрии при выполнении реконструктивных операций на тазобедренном суставе в рамках многоуровневых оперативных вмешательств у детей с ДЦП // Гений ортопедии. 2019. Т. 25, №. 3. С. 337-347.
16. Spahn G., Klinger H.M., Hofmann G.O. How valid is the arthroscopic diagnosis of cartilage lesions? Results of an opinion survey among highly experienced arthroscopic surgeons // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2009. Vol. 129, No 8. P. 1117-1121. DOI: 10.1007/s00402-009-0868-y.
17. Методология видеоанализа в диагностике нарушений локомоторной функции у детей с церебральным параличом при использовании ограниченного числа светоотражающих камер (обзор литературы) / А. Ю. Аксенов, Г. Х. Хит, Т. А. Клишковская, Т. И. Долганова // Гений ортопедии. 2019. Т. 25, № 1. С. 102-110. DOI: 10.18019/1028-4427-2019-25-1-102-110.
1. Евгений Сергеевич Горбач
2. Орхан Ильхамович Гатамов;
3. Тамара Игоревна Долганова - доктор медицинских наук
5. Константин Александрович Дьячков - доктор медицинских наук
6. Дмитрий Арнольдович Попков - доктор медицинских наук, профессор РАН, член-корр. Французской Академии медицинских наук
Теги: гонартроз
234567 Начало активности (дата): 04.07.2023 23:37:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: церебральный паралич, взрослые, гонартроз, патология походки
12354567899
Похожие статьи
Непосредственные изменения пульсового кровенаполнения в суставных концах подвздошной и бедренной костей после их туннелирования при болезни ПертесаРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Комплексный подход в реконструктивной хирургии при последствиях сочетанной травмы
Гонатроз и сходные с ним клинические состояния (клинические рекомендации)
Новый вариант пластики тибиального плато большеберцовой кости при эндопротезировании коленного сустава
