10.06.2023
Сравнительный анализ результатов лечения различными методами многоплоскостной статической деформации передних отделов стопы, сопровождающейся неригидной молоткообразной деформацией второго пальца
Доказать эффективность оригинальной технологии лечения сложной многоплоскостной статической деформации переднего отдела стопы, отличающейся от традиционных методов лечения способом восстановления плантарной пластинки «малых» пальцев стопы.
Введение.
Сложные многоплоскостные статические деформации переднего отдела стопы встречаются во всех возрастных группах населения, а среди лиц старших возрастных групп их уровень достигает от 72 до 80 %. Данная патология значительно снижает качество жизни пациентов. В то же время результаты лечения молоткообразной неригидной деформации «малых» пальцев стоп нельзя признать удовлетворительными, различные исследователи отмечают развитие синдрома «плавающего пальца» (floating toe) в 20-54 % наблюдений
Материалы и методы. Проведено исследование с привлечением 43 пациентов, которые были разделены на две группы, в зависимости от типа выполненного реконструктивного вмешательства. Оценка отдаленных результатов произведена через 12 месяцев после оперативного вмешательства и была основана на субъективной оценке пациентов (опросник AOFAS), данных рентгенографии, ВАШ, а также оценке нестабильности плюснефалангового сустава по тесту Hamilton-Thompson.
Результаты. Традиционная технология хирургического лечения, примененная у пациентов группы А и группы В, позволяет уменьшить угол между М1-М2 на 7,2 ± 1,1 градуса, устранить визуальные проявления молоткообразной деформации второго пальца у всех пациентов. Однако таких последствий хирургического лечения как «плавающий» палец среди пациентов группы
В не отмечено, а в группе А подобная деформация диагностирована у 5 (27,8 %) пациентов; контрактура второго плюснефалангового сустава среди пациентов группы В отмечена в 1 (4,0 %) случае, а в группе А диагностирована у 8 (44,4 %) пациентов.
Заключение. Устранение неригидной молоткообразной деформации 2-го пальца стопы разработанным нами способом позволяет избежать развития синдрома «плавающего» пальца и контрактуры во втором плюснефаланговом суставе, что позволяет улучшить качество жизни, определяемое по шкале AOFAS, на 28,7 ± 2,4 балла.
АКТУАЛЬНОСТЬ
По данным современных исследователей, в структуре всех ортопедических заболеваний стопы сложные многоплоскостные статические деформации переднего отдела встречается во всех возрастных группах населения, а среди лиц пожилого и старческого возрастов их уровень достигает от 72 до 80 % [1]. Данная патология значительно снижает качество жизни пациентов в связи с развитием болевого синдрома (метатарзалгии), образования болезненных подошвенных гиперкератозов, трудностей в подборе обуви, эстетическими проблемами [2].
При формирующейся многоплоскостной статической деформации передних отделов стопы этапно развивается вальгусная деформации 1 пальца (hallux valgus), варусное отклонение I плюсневой кости (metatarsus primus varus), поперечная распластанность переднего отдела стопы, результатом которой является перегрузка плюснефаланговых суставов [3], приводящая к дегенеративному истончению, а затем разрыву плантарных пластинок (plantar plate) плюснефаланговых суставов «малых пальцев» (второго, третьего, реже четвертого), что обусловливает формирование комплекса молоткообразного пальца (подвывиху и/или вывиху пальца, дислокации сухожилий сгибателей, изменению оси тяги червеобразных мышц стопы, гиперэкстензии пальца) [3].
Постепенно нарушается функция ходьбы в связи с тем, что становится невозможным нормальное положение и функция пальцев при ходьбе, стабильная фиксация «малых» пальцев и «малых» плюснефаланговых суставов во время осуществления «шагового цикла», обусловленная дисбалансом мышц стопы и повреждением статических суставных ограничителей или стабилизаторов сустава (плантарной пластинки, коллатеральных связок, сухожилий) [4].
Одним из основных элементов устранения метатар-салгии является хирургическое восстановление биомеханики переднего отдела стопы путем реконструкции оптимальной параболы Леливьера [3].
Параболу Леливьера восстанавливают с помощью корригирующих остеотомий, направленных на устранение вальгусной деформации I пальца стопы и ва-русного отклонения I плюсневой кости, разгрузочных корригирующих остеотомий II, III, реже четвертой плюсневых костей, целью этих остеотомий является достижение соотношений между головками плюсневых костей, соответствующих «римской стопе» [4].
Во второй половине ХХ и начале ХХ! века стандартом хирургического лечения для коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы стали дистальные остеотомии способами SCARF, Chevron, MICA, Slide down osteotomy, дающими наименьшее количество рецидивов и осложнений [5], они позволяют устранить варусное отклонение первой плюсневой кости и уменьшить угол между первой и второй плюсневыми костями, тем самым частично решить проблему.
В то же время результаты лечения молоткообраз-ной неригидной деформации «малых» пальцев стоп, несмотря на множество хирургических способов коррекции (корригирующих остеотомий плюсневых костей и фаланг пальцев, мягкотканных и комбинированных вмешательств), описанных в специальной медицинской литературе [6, 7], нельзя признать удовлетворительными. Различные исследователи отмечают рецидив молоткообразной деформации, развитие синдрома «плавающего пальца» (floating toe), контрактуры в плюснефаланговом суставе в 20 - 54 % наблюдений [8, 9], в связи с чем разработка методов лечения неригидной молоткообразной деформации 2-го, иногда 3, 4 пальцев стопы является актуальной.
Цель исследования. Доказать эффективность оригинальной технологии лечения сложной многоплоскостной статической деформации переднего отдела стопы, сопровождающейся неригидной молоткообразной деформацией «малых» пальцев стопы, отличающейся от традиционных методов лечения способом восстановления плантарной пластинки «малых» пальцев стопы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено исследование, к которому было привлечено 43 пациента, находившихся на лечении в ортопедотравматологическом отделении ГБУЗ ГБ № 3 г. Краснодара и ортопедическом отделении многопрофильного медицинского центра «В надежных руках» г. Краснодара в 2014-2019 гг.
Критериями привлечения к исследованию были:
- наличие у пациентов сложной многоплоскостной статической деформации переднего отдела стопы (Hallux valgus III ст. с наличием неригидной молоткообразной деформации 2-го пальца стопы);
- объективно подтвержденный с помощью УЗИ разрыв плантарной пластинки II пальца G 2-3 степени по классификации Hamilton-Thompson [10];
- отсутствие сопутствующей патологии, которая могла бы повлиять на результаты лечения.
Критерии исключения:
- объективно подтвержденное с помощью УЗИ повреждение плантарной пластинки II пальца G 0 или 1 степени по классификации Hamilton-Thompson (неполное повреждение - нет молоткообразной деформации 2-го пальца), хирургическое восстановление плантарной пластинки не производили [11];
- объективно подтвержденное с помощью УЗИ повреждение плантарной пластинки II пальца G 4 степени по классификации Hamilton-Thompson (ригидная когтеобразная деформация 2-го пальца с полным разрывом плантарной пластинки);
- наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии, которая могла бы повлиять на результаты лечения, - ревматоидный артрит, подагра, сахарный диабет.
В зависимости от применяемой тактики лечения весь массив пациентов, привлеченных к исследованию, был разделен на 2 группы.
Группа А (n = 18), пациенты, у которых применена традиционная технология хирургического лечения: остеотомия SCARF [2, 12], остеотомия по Weil [1], операция Hohmann [3, 13] с последующей трансартикулярной фиксацией спицей Киршнера [7, 13]. Этим больным на 2-е сутки разрешали ходьбу с дозированной нагрузкой в туфлях Барука [14], по истечении 3-х недель после операции разрешали ходьбу на ограниченные расстояния, швы снимали через 3 недели после операции.
Группа В (n = 25), пациенты, у которых выполнена остеотомия SCARF, остеотомия по Weil и восстановление плантарной пластинки по оригинальной методике («Способ хирургического восстановления плантарной пластинки малого плюснефалангового сустава прямым подошвенным доступом при разрывах ее вследствие перегрузочной метатарзалгии», патент РФ на изобретение № 2673782 от 26.11.2018 г.).
Восстановление плантарной пластинки осуществляли следующим образом: после остеотомии по SCARF М1 и остеотомии по Weil выполняли подошвенный доступ к области «подголовчатого пространства» головки II плюсневой кости, рассекая кожу, подкожно-жировую клетчатку, и обнажали оболочку сухожилия длинного сгибателя 2-го пальца, оболочку сухожилия рассекали продольно, сухожилие отводили латерально, обнажая зону разрыва плантарной пластинки, проводили шов плантарной пластинки, который армировали поперечными швами путем подшивания к оболочке длинного сгибателя, что позволяло осуществить надежную «плантаризацию» пальца, рану ушивали послойно [11].
На 2-е сутки разрешали ходьбу с дозированной нагрузкой в туфлях Барука с ригидной подошвой. Разработка двух плюснефаланговых суставов начиналась со 2-х суток после операции. Пациентам была рекомендована пассивная разработка двух плюснефаланговых суставов. С 7-х суток после купирования болевого синдрома пациенты осуществляли активные движения оперированными пальцами. В течение 3-х недель разрешали ходьбу на ограниченные расстояния. Швы снимали через 3 недели после операции.
При статистическом анализе сопоставимости групп, созданных для проведения ретроспективного анализа, были получены следующие результаты (табл. 1).
Исходя из результатов анализа, представленных в таблице 1, можно прийти к заключению о том, что нам удалось сформировать 2 группы больных, статистически сопоставимые (р > 0,05) по степени выраженности Hallux valgus, наличию неригидной молоткообразной деформации II пальца, полу, возрасту, степени повреждения плантарных пластинок II пальца, индексу комор-бидности Charlson [16], балльным значениям шкалы AOFAS.
Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Resarch Involving Human Subjects, 2013) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266).
Статистическую обработку и анализ клинических результатов проводили с помощью методов описательной статистики распределения числовых значений. Значения в группах были далеки от нормального закона, для доказательства сопоставимости значений применяли методы непараметрической статистики -U-критерий Манна-Уитни, критерий %2 для произвольных таблиц, предназначенные для выявления различий показателей в нескольких несвязанных выборках, и точный критерий Фишера [17].
Значимыми признавали результаты, при которых уровень статистической значимости «р» был меньше или равен 0,05. При проведении статистического анализа материала использовали персональный компьютер с набором необходимого программного обеспечения (табличный процессор Microsoft Excel 2010 и программа для статистической обработки данных SPSS-16.0 для Windows).
Таблица 1
Сравнительное исследование пациентов, включенных в группы А и В, для определения возможности проведения статистически корректного анализа
РЕЗУЛЬТАТЫ
Результаты проведенного лечения оценивали через 12 месяцев после его начала, они представлены в таблице 2 по следующим признакам:
- степени выраженности Hallux valgus по изменению угла между М1-М2;
- наличию или отсутствию при визуальном осмотре молоткообразной деформации II пальца;
- наличию или отсутствию при выполнении пальпации в области 2 плюснефалангового сустава симптома «плавающего» пальца;
- наличию или отсутствию контрактуры 2 плюснефалангового сустава 2, 3 ст. при клиническом осмотре;
- объективному критерию улучшения или ухудшения качества жизни пациентов по шкале AOFAS.
Сравнительный анализ результатов лечения был проведен через 12 месяцев после выполнения хирургического вмешательства, результаты, представленные в таблице 2, позволяют прийти к заключению о том, что:
- традиционная технология хирургического лечения, примененная у пациентов группы А, а также усовершенствованная нами технология хирургического лечения, примененная у пациентов группы В, позволяют:
- уменьшить угол между М1-М2 на 7,2 ± 1,1 градуса;
- устранить визуальные проявления молоткообраз-ной деформации второго пальца у всех пациентов исследуемых групп.
Сравнительный анализ результатов проведенного лечения в группах А и В
Исходя из анализа результатов проведенного лечения, представленного в табл. 2, возможно прийти к заключению о том, что улучшение качества жизни пациентов по шкале AOFAS на 28,7 ± 2,4 балла при сравнении пациентов групп А и В связано с отсутствием таких последствий хирургического лечения как «плавающий» палец и контрактура в плюснефаланговом суставе. Отсутствие таких последствий хирургического лечения обусловлено восстановлением функции и стабильности плюснефалангового сустава, что достигнуто восстановлением целостности плантарной пластинки, обусловливающей восстановление баланса связок и сухожилий плюснефалангового сустава, нормализацию функции переката стопы при реализации шагового цикла.
При осмотре через 12 месяцев после хирургического лечения метатарзалгия купирована у всех больных группы В, проблемы с подбором обуви также отсутствовали.
Нестабильность плюснефалангового сустава, определяемая тестом Hamilton-Thompson, и её корреляция со степенью повреждения плантарной пластинки может быть объективизирована методом УЗИ [1].
С целью подтверждения нашего заключения мы выполнили УЗИ плантарных пластинок 2-го плюснефалангового сустава и провели оценку выраженности теста Hamilton-Thompson (G 0, 1, 2, 3) у пациентов групп А и В перед хирургическим лечением и через 12 месяцев после операции, результаты представлены в таблице 3.
Данные, представленные в таблице 3, позволяют прийти к заключению о том, что у пациентов группы В, где реализована разработанная технология хирургического лечения, удалось полностью устранить нестабильность степени G3 у 15 (60,0 %); G2 - у 10 (40,0 %) обследованных и перевести этих больных по клиническим и УЗ-проявлениям нестабильности плюснефалангового сустава в группу G1 - 3 (12,0 %) случая, G0 -22 (88,0 %) пациента.
Соответственно, в группе А, у пациентов которой реализована традиционная технология хирургического лечения, удалось уменьшить проявления нестабильности степени G3 с 10 наблюдений (55,6 %) до 5 (27,8 %) и перевести этих 5 (27,8 %) пациентов в группы G2 и G1, что увеличило группу G2 с 8 (44,4 %) до 11 (61,1 %), а группу G1 с 0 до 2 (11,11 %) наблюдений, состояние стабильности плюснефалангового сустава, которое возможно было бы определить как G0, не было достигнуто ни в одном из наблюдений (табл. 3).
Таблица 3
Сравнительный анализ результатов проведенного лечения в группах А и В
Таким образом, исходя их данных, представленных в таблице 3, показанием к хирургическому лечению являются повреждения G2 и 3 по Hamilton-Thompson, объективизированные данными УЗИ. Задачей хирургического лечения является достижение стабильности в плюснефаланговом суставе и восстановление плантарной пластинки, подтвержденное УЗИ, до степени G0, 1, что позволяет значительно улучшить результаты лечения, подтвержденные балльной оценкой по шкале AOFAS (табл. 2).
ОБСУЖДЕНИЕ
По мнению некоторых авторов [8, 18], причиной неудовлетворительных исходов лечения является то, что современные известные технологии хирургического лечения молоткообразной деформации пальцев или не предусматривают восстановление плантарных пластинок при молоткообразной неригидной деформации пальцев, которые являются основными стабилизаторами плюснефаланговых суставов, а если предполагают восстановление плантарных пластинок, то разработанные хирургические вмешательства достаточно травматичны, требуют специального оснащения и расходных материалов, не учитывают тип, характер, степень деформации пальцев, степень разрыва плантарной пластинки.
Необходимость восстановления плантарной пластинки «малых» пальцев при наличии молоткообраз-ной деформации в настоящее время определяется субъективно по тесту Hamilton-Thompson [1], где определяют показатель «G-Graduate», который позволяет достоверно оценить стабильность плюснефалангового сустава в 93 % (симптом выдвижного ящика) и болевой синдром в 94 % наблюдений. Этот тест определяет степень дислокации в плюснефаланговом суставе в зависимости от степени дегенеративных изменений:
G0 - стабильный плюснефаланговый сустав;
G1 - нестабильный плюснефаланговый сустав;
G2 - подвывих плюснефалангового сустава;
G3 - полный вывих в суставе;
G4 - ригидная молоткообразная деформации «малых» пальцев.
Однако тест Hamilton-Thompson не позволяет объективно провести дифференциальную диагностику дегенеративных повреждений плантарной пластинки G1 и G2, что влияет на тактику хирургического лечения: при повреждении G1 восстановление плантарной пластинки нецелесообразно, при G2 - восстановление плантарной пластинки необходимо. Достоверно провести дифференциальный диагноз позволяет МРТ, но выполнение ее не всегда возможно в связи с относительно высокой стоимостью исследования и/или отсутствием аппарата МРТ в лечебном учреждении.
Нами предложен УЗ-метод диагностики, позволивший объективизировать все степени повреждения плантарной пластинки (Патент РФ № 2699383 «Способ определения типа дегенеративного разрыва плантарной пластинки плюснефалангового сустава вследствие перегрузочной метатарзалгии»), что позволило выбрать оптимальный способ хирургического вмешательства, избежать диагностических ошибок и непоказанных хирургических вмешательств и, как следствие, значимо улучшить результаты лечения.
Известные методы, предполагающие восстановление плантарных пластинок (корригирующие остеотомии плюсневых костей и фаланг пальцев, мягкотканные и комбинированные вмешательства), описанные в специальной медицинской литературе [7], достаточно травматичны, требуют специального оснащения и расходных материалов, не учитывают тип, характер, степень деформации пальцев, степень разрыва плантарной пластинки, в связи с чем нами разработан «Способ хирургического восстановления плантарной пластинки малого плюснефалангового сустава прямым подошвенным доступом при травматических разрывах ее вследствие перегрузочной метатарзалгии» (Патент РФ № 2673382), который позволяет гарантированно устранить молоткообразную деформацию второго пальца.
Таким образом, объективизация степени повреждения плантарной пластинки методом УЗИ, исключающая выполнение необоснованных хирургических вмешательств, и относительно простой и малотравматичный метод хирургического восстановления плантарной пластинки, позволили улучить результаты лечения следующим образом: по данным специальной медицинской литературы рецидив молоткообразной деформации, развитие синдрома «плавающего пальца» (floating toe), контрактуры в плюснефаланговом суставе отмечают в 20-54 % наблюдений [8, 9], по результатам нашего исследования осложнения отмечены в 4 % наблюдений (табл. 2).
ВЫВОДЫ
1. Устранение неригидной молоткообразной деформации 2-го пальца стопы при реализации традиционной технологии хирургического лечения (группа А) в 27,8 % наблюдений приводит к развитию синдрома «плавающего пальца» или контрактуры 2, 3 ст. во втором плюснефаланговом суставе в 44,4 % наблюдений.
2. Предложенный способ восстановления плантарной пластинки 2-го пальца стопы позволяет избежать таких осложнений хирургического лечения как развитие синдрома «плавающего пальца» и контрактуры во втором плюснефаланговом суставе и, как следствие, улучшить качество жизни, определяемое по шкале AOFAS, на 28,7 ± 2,4 балла.
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. Incidence of floating toe and its association with the physique and foot morphology of Japanese children / T. Araki, T. Masuda, T. Jinno, S. Morita // J. Phys. Ther. Sci. 2015. Vol. 27, No 10. P. 3159-3162. DOI: 10.1589/jpts.27.3159.
2. Redfern D. Treatment of Metatarsalgia with Distal Osteotomies // Foot Ankle Clin. 2018. Vol. 23, No 1. P. 21-33. DOI: 10.1016/j.fcl.2017.09.004.
3. Associations between toe grip strength and hallux valgus, toe curl ability, and foot arch height in Japanese adults aged 20 to 79 years: a crosssectional study / D. Uritani, T. Fukumoto, D. Matsumoto, M. Shima // J. Foot Ankle Res. 2015. Vol. 8. P. 18. DOI: 10.1186/s13047-015-0076-7.
4. Chan R. Anatomy of the digits // Clin. Podiatr. Med. Surg. 1986. Vol. 3, No 1. P. 3-9.
6. Phisitkul P. Managing Complications of Lesser Toe and Metatarsophalangeal Joint Surgery // Foot Ankle Clin. N. Am. 2018. Vol. 23, No 1. P. 145156. DOI: 10.1016/j.fcl.2017.09.010.
7. Pascua Huerta J., Arcas Lorente C., Garcia Carmona F.J. The Weil osteotomy: A comprehensive review // Rev. Esp. Podol. 2017. Vol. 28, No 2. P. e38-e51. D0I:10.1016/j.repod.2017.10.003.
8. Uritani D., Sakamoto C., Fukumoto T. Effect of floating toes on knee and trunk acceleration during walking: a preliminary study // J. Phys. Ther. Sci. 2017. Vol. 29, No 2. P. 361-364. DOI: 10.1589/jpts.29.361.
9. Maximum toe flexor muscle strength and quantitative analysis of human plantar intrinsic and extrinsic muscles by a magnetic resonance imaging technique // T. Kurihara, J. Yamauchi, M. Otsuka, N. Tottori, T. Hashimoto, T. Isaka // J. Foot Ankle Res. 2014. Vol. 7. P. 26. DOI: 10.1186/1757-1146-7-26.
10. Способ определения типа дегенеративного разрыва плантарной пластинки плюснефалангового сустава вследствие перегрузочной ме-татарзалгии : пат. 2699383 Рос. Федерация : МПК А61В 8/08 / Черевцов В.Н., Процко В.Г., Загородний Н.В., Кетов М.С., Горохов А.В. ; патентообладатель Черевцов В.Н. № 2019111092 ; заявл. 12.04.2019 ; опубл. 05.09.2019, Бюл. № 25.
11. Способ хирургического восстановления плантарной пластинки малого плюснефалангового сустава прямым подошвенным доступом при травматических разрывах ее вследствие перегрузочной метатарзалгии : пат. 2673382 Рос. Федерация : МПК А61В 17/56 / Блажен-ко А.Н., Черевцов В.Н., Тадж А.А., Процко В.Г., Загородний Н.В. ; патентообладатель Процко В.Г. № 2018126338 ; заявл. 17.07.2018 ; опубл. 26.11.2018, Бюл. 33.
12. Лечение синдрома центральной метатарзалгии / В.Н. Черевцов, А.А. Тадж, В.Г. Процко, С.К. Тамоев // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: естественные и технические науки. 2017. № 7-8. С. 139-144.
13. Привалов А.М. Современные возможности хирургической коррекции молоткообразной деформации пальцев стопы // Казанский медицинский журнал. 2017. Т. 98, № 2. С. 296-299.
14. Barouk L.S. Osteotomie Scarf du premier metatarsien // Med. Chirurg. Pied. 1990. Vol. 10. P. 111-120.
15. Индивидуальная нехирургическая коррекция статических деформаций стоп с использованием новых технологий / А.А. Карданов, B. Г. Процко, М.П. Лукин, Л.Г. Макинян // Паллиативная медицина и реабилитация. 2008. № 1. С. 39-42.
16. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation / M.E. Charlson, P. Pompei, K.L. Ales, C. R. MacKenzie // J. Chronic Dis. 1987. Vol. 40, No 5. P. 373-383. DOI: 10.1016/0021-9681(87)90171-8.
17. Гланц С. Медико-биологическая статистика / под ред. Н.Е. Бузикашвили, Д.В. Самойлова ; пер. с англ. Ю.А. Данилова. М. : Практика, 1999. С. 27-45.
18. Johansen J.K., Jordan M., Thomas M. Clinical and radiological outcomes after Weil osteotomy compared to distal metatarsal metaphyseal osteotomy in the treatment of metatarsalgia - a prospective study // Foot Ankle Surg. 2019. Vol. 25, No 4. P. 488-494. DOI: 10.1016/j.fas.2018.03.002.
Информация об авторах:
1. Виталий Николаевич Черевцов
2. Александр Николаевич Блаженко - доктор медицинских наук, профессор;
3. Сергей Борисович Богданов - доктор медицинских наук, профессор;
4. Владимир Сергеевич Киреев;
5. Антон Владимирович Горохов.
Теги: hallux valgus
234567 Начало активности (дата): 10.06.2023 14:27:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: hallux valgus, молоткообразная неригидная деформация, «малые» пальцы стопы, плантарная пластинка, тест Hamilton-Thompson
12354567899
Похожие статьи
Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Врожденные и приобретенные деформации. Часть 2. Глава 6Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Курс медицинской рентгенологии. Рентгенодиагностика. Основные моменты жизнедеятельности кости в рентгенологическом изображении. Часть 2. Глава 6
Коррекция деформации стопы по методике Evans у ребенка с ДЦП в рамках одномоментного многоуровневого ортопедического вмешательства.Случай из практики
Гонатроз и сходные с ним клинические состояния (клинические рекомендации)
