Оперативное лечение переломов вертлужной впадины

Повреждения вертлужной впадины со смещением, если вовремя не выполнена анатомическая репозиция, ведут к несращению костных образований вертлужной впадины при значительных смещениях, развитию тяжелого посттравматического артроза тазобедренного сустава, асептическому некрозу головки бедренной кости или фрагментов вертлужной впадины, неопороспособности конечности и таза и так далее. Добиться точного сопоставления костных отломков консервативно в большинстве случаев не представляется возможным.

При предоперационном планировании необходимо иметь точную характеристику типа перелома, это определяет оперативный доступ и метод фиксации. Операция должна выполняться в ранние сроки с воссозданием конфуэнтности суставных образований и стабильной фиксацией костных отломков. В своей работе мы пользуемся общеизвестной классификацией AO/ASIF (1981-87 гг.).

С 2000 по 2005 год нами пролечено 48 пациентов с трансвертлужными переломами.

У 12 имелось повреждение типа А, остеосинтез выполнялся преимущественно реконструктивными пластинами и винтами.

Все переломы типа В (14 пациентов) потребовали фиксации 1 или 2 реконструктивными пластинами, зачастую с дополнительным введением 7,0 мм или 6,5 мм винтов в роли стягивающих переднюю и (или) заднюю колонну вертлужной впадины, а в 4 случаях - комбинации с внешней фиксацией стержневым аппаратом АО (при сочетании с повреждениями переднего полукольца таза).

Повреждения типа С имели место у 22 пациентов (у 12 сочетались с другими повреждениями таза, потребовавших фиксации). 20 пострадавшим выполнен остеосинтез обеих колонн вертлужной впадины. Остальным двум удалось на скелетном вытяжении хорошо репонировать перелом вертлужной впадины, и им выполнялся только внеочаговый остеосинтез таза, для ранней активизации пациентов.

Стабильности мы достигали использованием наружной фиксации стержневым аппаратом АО, за счет введения стержней Шанца в крылья подвздошных костей и в надвертлужные зоны. Необходимо отметить, что только 1/4 часть всех пациентов (12 человек) была оперирована в 1-14 день после травмы. У всех 12 получен хороший функциональный результат. Остальным по разным причинам выполнялись более отсроченные вмешательства (от 2 недель до 4 месяцев) и, соответственно, чем больше времени прошло после травмы, тем труднее, травматичнее протекала операция, и хуже был функциональный результат. Из них 10 пациентам было выполнено в последующем тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава из-за асептического некроза головки бедренной кости. Восьми относительно молодым пациентам (35-45 лет) производилась костно-пластическая реконструкция вертлужной впадины по поводу несросшихся переломов через 4-6 месяцев после травмы, с целью создания опороспособности и формы впадины, для последующего тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. У четверых из этой группы развился асептический некроз головки бедренной кости до нашей операции реконструкции впадины.

Убедившись во время операции в фрагментации и остеолизе головки, мы производили резекцию головки и шейки бедренной кости во время хирургического доступа к вертлужной впадине. Это может значительно облегчить само вмешательство за счет более широкой возможности манипулировать на впадине, а также дает дополнительный костный материал для остеопластики. После костной пластики и остеосинтеза вертлужного компонента операцию заканчивали пломбировкой вновь созданной впадины спейсором из костного цемента или резецированной головки бедра. По нашему мнению, эта манипуляция позволяет снять нагрузку с элементов реконструированной впадины и разгрузить ее. Это уменьшает риск развития асептического некроза синтезированных фрагментов, а также остеолиза и рассасывания использованного пластического материала.

Закрытые переломы вертлужной впадины, бесспорно, относятся к крайне тяжелым внутрисуставным переломам, которые требуют раннего оперативного вмешательства, во время которого решаются задачи хорошей репозиции костных отломков и стабильной их фиксации. Успех операции зависти от ее ранних сроков и поздней нагрузки. Однако в 20% случаев в последующем потребовалось выполнение тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.


Черногоров П.В., Антонец И.П., Иванов В.И., Зеркин Г.Д., Басов С.В.
ГУЗ «Ростовская областная клиническая больница»