Противопоставление большого пальца

Противопоставление является основным движением большого пальца: это способность приводить свою пульпу в соприкосновение с пульпой одного из остальных четырех пальцев, чтобы образовать поллици-дигитальный зажим. Следовательно, речь идет не только об одном противопоставлении, а о целой гамме противопоставлений, которые осуществляют множество разнообразных захватов и действий в зависимости от числа участвующих пальцев и их группировки. Большой палец имеет свое полное функциональное значение только в отношении остальных пальцев, и наоборот. Но без большого пальца рука почти полностью теряет свою функциональность, и потому проводятся сложные хирургические операции, чтобы восстановить ее функции на основе оставшихся компонентов: это операции по «поллисизации» того или иного пальца (придания ему функций большого пальца), а в настоящее время операции по трансплантации.

Все разновидности противопоставления содержатся внутри конического объема пространства, вершина которого образована запястно-пястным суставом (конус противопоставления). По правде говоря, этот конус имеет довольно неправильную форму, так как его основание ограничено, как это установили Ж. Дюпарк и Ж.И. де ля Каффиньер, «большой и малой траекториями противопоставления».

Большая траектория была прекрасно описана Стерлингом Бюннелем в его классическом опыте со спичками (рис. 233).

Малая траектория (рис. 230) определяется следующим образом: «первая пястная кость совершает в одной плоскости и почти по прямой траектории движение, которое постепенно ставит его головку впереди второй пястной кости». В действительности же это движение является ползаньем большого пальца в ладони руки, малоиспользуемое и весьма низко функциональное, не заслуживающее называться противопоставлением, так как оно практически не сопровождается составляющей вращения, которое, как мы это скоро увидим, имеет большое значение для противопоставления. Впрочем, это ползанье большого пальца в ладони наблюдается как раз в случае паралича функции противопоставления вследствие недостаточности срединного нерва.

С точки зрения механики противопоставление большого пальца является сложным движением, включающим в себя в разной степени три составляющие: антепозицию, сгибание и пронацию костно-суставного столба большого пальца.

• Антепозиция, или проекция А (рис. 232), является движением, которое выносит большой палец перед плоскостью ладони; при этом тенарный бугорок образует конус в верхнем внешнем углу руки. Это движение осуществляется в основном на уровне запястно-пястного сустава и частично пястно-фалангового, когда радиальный наклон способствует эрекции столба большого пальца. Это удаление первой пястной кости от второй англоязычные авторы называют абдукцией, что входит в противоречие со вторым компонентом абдукции, двигающим большой палец вовнутрь. Что касается термина «абдукция», им лучше пользоваться для обозначения удаления первой пястной кости от второй в горизонтальной проекции.
• Сгибание F (рис. 233) перемещает весь столб большого пальца вовнутрь, и потому в классической терминологии его называют отведением. Но мы уже видели, что на деле речь идет о сгибании всех суставов столба большого пальца:
  • в основном запястно-пястного, но сгибание не может перемещать первую пястную кость дальше сагиттальной плоскости, проходящей через продольную ось второй;
  • пястно-фаланговый сустав добавляет свое сгибание в различной степени, в зависимости от пальца, «выбранного» большим пальцем при его движении противопоставления;
  • наконец, межфаланговый сустав сгибается, чтобы добавить «последний штрих», продолжая действие пястно-фалангового сустава на пути к цели.
• Пронация - основная составляющая противопоставления большого пальца, благодаря которой пульпы могут соприкасаться одна с другой и которую можно назвать изменением положения последней фаланги большого пальца, которая «смотрит» в разные стороны в зависимости от степени поворота вокруг своей продольной оси. Термин «пронация» используется по аналогии с движением предплечья, т.е. происходит в том же направлении. Это вращение последней фаланги вокруг своей продольной оси является результатом активности столба большого пальца в целом, когда все суставы задействуются в разной степени и разными механизмами. Опыт со спичками Стерлинга Бюннеля (рис. 234) это убедительно доказывает: приклеив одну спичку в поперечном направлении на основание ногтя большого пальца и глядя на руку с ее конца (de bout) (этот опыт можно провести на себе, глядя в зеркало), отмеряют угол в 90-120° между ее первоначальным положением I, когда рука плоская, и ее конечным положением II, которое является положением максимальной оппозиции, когда большой палец находится напротив мизинца. Первое время считалось, что это вращение столба большого пальца вокруг его продольной оси осуществляется благодаря расслабленности капсулы на уровне запястно-пястного сустава. Однако результаты последних исследований показывают, что сустав сильнее всего сжат именно в положении оппозиции (close-packed position) и что тогда механический зазор наименьший. Теперь мы знаем, что если запястно-пястный сустав играет главную роль во вращении, он это делает благодаря совсем другому механизму, механизму «кардана» этого двухосного сустава. Впрочем, двухосный протез запястно-пястного сустава, созданный в соответствии с этими принципам, превосходно выполняет свою функцию и позволяет осуществлять нормальное противопоставление.

Составляющая пронации

Пронация столба большого пальца порождается двумя элементами (contingents) вращения.

А. Автоматическое вращение, осуществляемое, как об этом было сказано выше, благодаря действию запястно-пястного сустава. Напомним, что два других сустава, пястно-фаланговый и межфаланговый, в нем участвуют, добавляя свое сгибание к сгибанию запястно-пястного сустава; благодаря этому продольная ось второй фаланги становится почти параллельной главной оси YX′ антеретропозиции, заставляя эту терминальную фалангу осуществлять цилиндрическое вращение; при этом любое вращение запястно-пястного сустава вокруг этой оси вызывает равный поворот при равном изменении положения пульпы большого пальца.

Действие этого механизма можно проверить самому на механической модели руки. От исходного положения (рис. 235, вид спереди-сверху модели) до конечного (рис. 236) изменение положения второй фаланги и его противопоставление к последней фаланге мизинца достигались путем простого приведения во вращение вокруг четырех осей XX′, YY′, f₁ и f₂ без малейшего скручивания картона, которое играло бы роль «механического зазора» в одном из суставов.

Говоря более подробно (рис. 237), оказалось, что достаточно осуществить последовательно (или одновременно) четыре следующие операции:

1. Вращение в запястно-пястном суставе промежуточного элемента кардана вокруг оси XX′ в направлении антепозиции (стрелочка 1), переводящее первую пястную кость из положения 1 в положение 2, а ось Y₁Y₂′ к оси Y₂Y₂′;
2. Вращение в запястно-пястном суставе первой пястной кости (стрелочка 2) из положения 2 в положение 3 в результате сгибания вокруг оси Y₂′Y₂'′;
3. Сгибание в пястно-фаланговом суставе первой фаланги вокруг оси f₁;
4. Сгибание в межфаланговом суставе второй фаланги вокруг оси f₂.

Таким образом доказывается, но уже не с помощью теоретических аргументов, а практическими работами, главная роль кардана запястно-пястного сустава в продольном вращении большого пальца.

В. «Добавленное» вращение (рис. 238), которое явно обнаруживается, когда, закрепив поперечные спички-метки на трех подвижных сегментах большого пальца, ставят его в положение максимальной оппозиции. Тогда мы видим, что эта пронация примерно на 30°, которая добавляется к предыдущей, происходит на двух уровнях:

• в пястно-фаланговом суставе, где пронация на 24° происходит в результате действия внешних сезамовидных мышц abductor pollicis brevis и flexor pollicis brevis. Это - активное вращение;
• в межфаланговом суставе, в котором чисто автоматическая пронация на 7° происходит в результате конического вращения.

"Верхняя конечность. Физиология суставов"
А.И. Капанджи