23.01.2023
Меланома кожи и слизистых оболочек
клинической рекомендации меланомы кожи и слизистых оболочек
Разработчик клинической рекомендации
• Ассоциация онкологов России
• • Ассоциация специалистов по проблемам меланомы
• • Российское общество клинической онкологии Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
Список сокращений
AJCC - Американский объединенный комитет по раку
СТСАЕ - Общие терминологические критерии неблагоприятных эффектов
ECOG - Восточная объединенная группа онкологов
МАРК - митоген-активируемый протеинкиназный путь
RECIST - Критерии ответа солидных опухолей на терапию
UICC - Международный союз по борьбе с раком
в/в - внутривенный
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ИПК - ингибиторы протеинкиназы (код ATX-классификации: L01XE)
КТ - компьютерная томография ЛФК - лечебная физкультура
МКА - моноклональные антитела (код ATX-классификации: L01XC)
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра МРТ - магнитно-резонансная томография
ПЭТ/КТ - позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией
РОД - разовая очаговая доза СОД - суммарная очаговая доза УЗИ - ультразвуковое исследование
** - жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
# - препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)
Термины и определения
BRAF - человеческий ген (протоонкоген), который кодирует серин-треониновую протеинкиназу B-Raf.
c-Kit - рецептор фактора роста тучных и стволовых клеток (SCFR) или белковая тирозинкиназа Kit (CD 117) - рецепторная тирозинкиназа, продукт гена KIT.
CTLA4 - антиген цитотоксических Т-лимфоцитов 4-го типа, также известен как CD1S2. Выполняет функции рецептора, лигандом служит молекула В7.1 или В7.2.
МЕК - внутриклеточная сигнальная молекула, протеинкиназа, также известная как MAPK/ERK-киназа.
PD1 - рецептор программируемой смерти 1.
Ингибитор CTLA4 - моноклональное антитело, блокирующее тормозные сигналы каскада CTLA4.
Блокатор PD1 - моноклональное антитело, блокирующее взаимодействие между рецептором программируемой смерти (PD-1) и его лигандами.
Второй этап реабилитации - реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний
реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.
Инцизионная панч-биопсия - метод получения образца тканей кожи на всю его толщину, при этом латеральные края резекции могут содержать элементы опухоли (или невуса). Выполняется при помощи специальной панч-иглы (диаметром от 1 до 5 мм). Применяется в исключительных случаях, когда эксцизионная биопсия не может быть применена.
Первый этап реабилитации - реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.
Плоскостная (бритвенная) резекция новообразований кожи - способ удаления экзофитных и плоских новообразований кожи в плоскости кожи при помощи бритвенного лезвия или скальпеля. В случае подозрений на меланому кожи является субоптимальным методом диагностики, так как не позволяет гарантированно определить толщину новообразования и тем самым правильно стадировать заболевание.
Предреабилитация (prehabilitation) - реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).
Радиологическая оценка ответа на лечение - оценка ответа на лечение с использованием результатов радиологических исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, позитронно-эмиссионной томографии, рентгенографии и т.д.) в сравнении с результатами ранее проведенных радиологических исследований в соответствии с одной или несколькими системами оценки ответа (такими как RECIST или ВОЗ)
Резектабельная меланома кожи и/или резектабельные метастазы меланомы кожи - меланома кожи или ее метастазы (как правило, метастазы в регионарные лимфатические узлы), которые могут быть подвергнуты радикальному хирургическому удалению R0. На оценку резектабельности могут влиять такие факторы, как объем (количество и размеры) метастатического поражения лимфатических узлов, соотношение с магистральными сосудами, наличие сателлитов и транзитных метастазов, лимфангоита и др. Оценка резектабельности процесса весьма субъективна и может варьировать от учреждения к учреждению и от хирурга к хирургу.
Третий этап реабилитации - реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций).
Эксцизионная биопсия новообразования кожи - метод получения образца тканей кожи, при котором новообразование удаляется тотально (целиком) с небольшим (1-3 мм) захватом прилежащих здоровых тканей. Такой способ получения морфологического материала является предпочтительным при подозрении на меланому кожи.
Эпилюминесцентная микроскопия (дерматоскопия) - неинвазивная техника исследования кожи при помощи дерматоскопа, который обычно состоит из лупы (х 10), неполяризованного источника света, прозрачной пластины и
жидкой среды между инструментом и кожей. Современные дерматоскопы могут работать с использованием жидкой среды или вместо этого применяют поляризованный свет, чтобы компенсировать отражения поверхности кожи.
Когда получаемые изображения или видеоклипы записываются либо обрабатываются цифровым способом, прибор можно называть цифровым эпилюминесцентным дерматоскопом.
1. Краткая информация
1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Меланома кожи - злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, исходящая из меланоцитов (пигментных клеток) кожи [1].
В некоторых случаях при наличии отдаленных метастазов первичный очаг на коже (или в других органах) не может быть обнаружен (например, вследствие так называемой спонтанной регрессии первичной опухоли или удаления очага во время медицинской или косметологической манипуляции без морфологического исследования) - такую болезнь следует называть метастазами меланомы без выявленного первичного очага. С учетом того, что меланоциты в норме представлены в различных органах (включая слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, половых путей, мозговые оболочки, сосудистую оболочку глаза и др.) [2], первичная опухоль (меланома) может возникнуть в любом из этих органов. В этом случае опухоль следует называть меланомой соответствующего органа, например, меланомой слизистой оболочки подвздошной кишки или меланомой сосудистой оболочки глаза.
1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Не существует единого этиологического фактора для развития меланомы. Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В (длина волны 290-320 нм) и типа А (длина волны 320-400 нм). При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1-й и 2-й отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а S-й и 6-й - наименьшей [3]. Другими факторами риска также считают наличие более 10 диспластических невусов, наличие более 100 обычных приобретенных невусов, рыжие волосы (как правило, сопряжено с I фототипом кожи), интенсивное периодически повторяющееся воздействие солнечного ультрафиолета (солнечные ожоги) в детстве [4-6]. Эпидемиологические данные показывают, что риск меланомы, связанный с ультрафиолетовым облучением, самый высокий у людей с прерывистым воздействием солнца и солнечными ожогами в детстве [7]. Также следует отметить такие факторы риска, как наличие гигантского или крупного врожденного невуса (площадью более 5 % площади поверхности тела), семейный анамнез меланомы кожи, личный анамнез меланомы кожи, синдром диспластических невусов, использование PUVA-терапии (по поводу псориаза и других хронических дерматозов), пигментная ксеродерма, врожденный или приобретенный иммунодефицит (например, после трансплантации органов или других заболеваниях, связанных с необходимостью принимать иммунносупрессоры) [8]. Факторы риска меланомы других локализаций (например, меланомы слизистых оболочек, меланомы акральных локализаций, увеальной меланомы) изучены недостаточно [9-12].
Некоторые механизмы канцерогенеза при меланоме были изучены in vitro и in vivo: способность ультрафиолетового излучения индуцировать и стимулировать рост меланомы также была показана на нескольких моделях животных. Ультрафиолетовое излучение может способствовать меланомагенезу через различные пути. Мутации, характерные для ультрафиолетового облучения (особенно мутации, индуцированные ультрафиолетовым излучением типа В), встречаются в генах, участвующих в развитии меланомы. Ультрафиолетовое излучение инактивирует белок-супрессор опухолей pl6INK4A, тем самым способствуя прогрессированию меланомы.
Ультрафиолетовое излучение уменьшает экспрессию Е- и Р-кадгерина как на нормальных, так и на злокачественных меланоцитах, повышая передачу сигналов В-катенина, что способствует появлению злокачественного фенотипа у меланоцитов, а также нарушает клеточную адгезию, что, в свою очередь, позволяет клеткам меланомы отсоединяться от соседних кератиноцитов, тем самым способствуя инвазивному фенотипу [7].
1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
В 2018 г. в Российской Федерации меланомой кожи заболело 11258 человек [13]. В 2017 г. грубый показатель заболеваемости (оба пола) составил 7,6 на 100 000 населения, стандартизованный - 4,67 на 100 000 населения (4,93 и 4,51 у женщин и мужчин соответственно). В структуре заболеваемости меланома кожи в 2016 г. составила 1,5 % у мужчин и 2 % у женщин. Среднегодовой темп прироста заболеваемости за 10 лет составил 3,74 % у мужчин и 3,04 % у женщин. Средний возраст заболевших оказался равным 61,6 год (оба пола), 61,3 года (мужчины), 61,8 года (женщины). Кумулятивный риск развития меланомы кожи (период 2007-2017 гг., возраст 0-74 года) составил 0,55 %[13,14].
В 2017 г. от меланомы кожи в России умерло 1757 мужчин и 1956 женщин, грубый показатель смертности (оба пола) - 2,53 на 100 000 населения, стандартизованный - 1,48 на 100 000 населения (1,28 у женщин и 1,81 у мужчин)[13].
Средний возраст умерших - 64,3 года (оба пола), 63,0 года (мужчины), 65,6 года (женщины). В 2017 г. было зарегистрировано 25 случаев меланомы у пациентов в возрасте до 20 лет[13].
В 2017 г. было зарегистрировано следующее распределение заболевших по стадиям: стадия I - 35,7 %, стадия II - 43,5 %, стадия III - 10,5 %, стадия IV - 8,6 %, стадия не установлена у 1,6 %. Среди впервые заболевших активно заболевание выявлено у 31,8 %. Летальность на 1-м году составила 10,6 %[13].
Под наблюдением на конец 2017 г. состояли 94 153 пациента (64,1 на 100 000 населения), из них 5 лет и более наблюдались 55 758 пациентов (59,2 %). Индекс накопления контингентов составил 9,2 (в сравнении с 9,1 в 2014 г.), а летальность - 3,7 % (в сравнении с 4,3 % в 2011 г.). При этом, согласно имеющимся отчетным формам, в 2017 г. 87,3 % пациентов меланомой кожи (среди тех, кто подлежал радикальному лечению) получили только хирургическое лечение, а 12,7 % - комбинированное или комплексное (кроме химиолучевого)[14].
1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ-10) такие опухоли классифицируются в соответствии с органом первичного происхождения, например, меланома подвздошной кишки будет иметь код С17.2, меланома сосудистой оболочки глаза - С69.3, меланома кожи - С43.
Злокачественная меланома кожи (С43, С51, С60.9, С63.2) [15]:
• С43.0 Злокачественная меланома губы;
• С43.1 Злокачественная меланома века, включая спайку век;
• С43.2 Злокачественная меланома уха и наружного слухового прохода;
• С43.3 Злокачественная меланома других и неуточненных частей лица;
• С43.4 Злокачественная меланома волосистой части головы и шеи;
• С43.5 Злокачественная меланома туловища (включая кожу перианальной области, ануса и пограничной зоны, грудной железы);
• С43.6 Злокачественная меланома верхней конечности, включая область плечевого сустава;
• С43.7 Злокачественная меланома нижней конечности, включая область тазобедренного сустава;
• С43.8 Злокачественная меланома кожи, выходящая за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;
• С43.9 Злокачественная меланома кожи неуточненная;
• С51 Злокачественное новообразование вульвы;
• С60.9 Злокачественные новообразования полового члена неуточненной локализации;
• С69.0 Злокачественное новообразование конъюнктивы
Метастазы меланомы без выявленного первичного очага:
• С77.0-С77.9 Вторичное и неуточненное злокачественное новообразование лимфатических узлов (для случаев впервые выявленных метастазов меланомы в лимфатические узлы без выявленного первичного очага);
• С78 Вторичное злокачественное новообразование органов дыхания и пищеварения;
• С79 Вторичное злокачественное новообразование других локализаций;
Меланома слизистых оболочек:
• С00-С14 Злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки;
• C1S-C26 Злокачественные новообразования органов пищеварения;
• С30-С32: Злокачественное новообразование полости носа и среднего уха, Злокачественное новообразование придаточных пазух, Злокачественное новообразование гортани
• CS1-CS3 Злокачественные новообразования женских половых органов;
• С60.9 Злокачественные новообразования полового члена неуточненной локализации;
Меланома in situ:
• D03.0 Меланома in situ губы;
• D03.1 Меланома in situ века, включая спайку век
• D03.2 Меланома in situ уха и наружного слухового прохода;
• D03.3 Меланома in situ других и неуточненных частей лица;
• D03.4 Меланома in situ волосистой части головы и шеи;
• D03.S Меланома in situ туловища;
• D03.6 Меланома in situ верхней конечности, включая область плечевого пояса;
• D03.7 Меланома in situ нижней конечности, включая тазобедренную область;
• D03.8 Меланома in situ других локализаций;
• D03.9 Меланома in situ неуточненной локализации.
1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.5.1. Международная гистологическая классификация
Международная гистологическая классификация меланоцитарных опухолей кожи [16]:
Меланоцитарные опухоли кожи, эпизодически подвергающейся солнечному воздействию:
• меланома на коже с низким кумулятивным солнечным повреждением (поверхностно-распространяющаяся меланома): 8743/3
• простое лентиго и лентигинозный меланоцитарный невус 8742/0 (новый код)
• пограничный невус 8740/0
• сложный невус 8760/0
• дермальный невус 8750/0
• диспластический невус 8727/0
• пятнистый невус (nevus spHus) 8720/0
• невус особых локализаций (молочной железы, подмышечной области, волосистой части головы и уха):
о гало-невус 8723/0
о невус Мейерсона 8720/0
• рецидивирующий невус
• глубокопенетрирующий невус 8720/0
• пигментированная эпителиодная меланоцитома 8780/1 (новый код)
• комбинированный невус, включая невус/меланоцитому с инактивацией ВАР1 8720/0
Меланоцитарные опухоли, возникающие на коже, подвергаемой хронической инсоляции:
• меланома по типу злокачественного лентиго 8742/3
• десмопластическая меланома 8745/3
Спицоидные опухоли:
• злокачественная опухоль Спитц (Спитц-меланома) 8770/3
• Спитц-невус 8770/0
• пигментированный веретеноклеточный невус (невус Рида) 8770/0
Меланоцитарные опухоли, возникающие на коже акральной локализации:
• акральная меланома 8744/3
• акральный невус 8744/0 (новый код)
Меланоцитарные опухоли гениталий и слизистых оболочек:
• меланомы слизистых оболочек (гениталии, полость рта, пазухи носа): 8720/3
о лентиго-меланома слизистых оболочек 8746/3
о узловая меланома слизистых оболочек 8721/3
• генитальный невус 8720/0
Меланоцитарные опухоли, происходящие из голубого невуса:
• меланома из голубого невуса 8780/3
• голубой невус, без дополнительного уточнения 8780/0
• клеточный голубой невус 8790/0
• монгольское пятно
• невус Ито
• невус Ота
Меланоциатрные опухоли из врожденных невусов:
• меланома из гигантского врожденного невуса 8761/3
• врожденный меланоцитарный невус 8761/0
• пролиферативные узелки во врожденном невусе 8762/1
Меланоцитарные опухоли глаза:
• увеальная меланома
о эпителиодноклеточная меланома 8771/3
о веретеноклеточная меланома, тип А 8773/3
о веретеноклеточная меланома, тип В 8774/3
• меланома конъюнктивы
• меланома, без дополнительного уточнения 8720/3
• конъюнктивальный первичный приобретенный меланоз с атипией/меланома in situ 8720/2
Узловая, невоидная и метастатическая меланома:
• узловая меланома 8721/3
• невоидная меланома 8720/3
• метастатическая меланома 8720/6
1.5.2. Стадирование
Стадирование меланомы кожи по классификации TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра (2017 г.) [17, 18]. Для процедуры стадирования меланомы гистологическое подтверждение обязательно. Оценку состояния лимфатических узлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра, инструментальных исследований и процедуры биопсии сторожевого лимфатического узла.
Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли. Классификация по критерию Т возможна только после удаления первичной опухоли и ее гистологического исследования (табл. 1).
Таблица 1. Критерий Т (первичная опухоль)
Для опухолей, расположенных преимущественно на одной стороне тела (левой или правой), регионарными лимфатическими узлами следует считать:
• голова, шея: ипсилатеральные околоушные, подчелюстные, шейные и надключичные лимфатические узлы;
• грудная стенка: ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы;
• верхняя конечность: ипсилатеральные локтевые и подмышечные лимфатические узлы;
• живот, поясница и ягодицы: ипсилатеральные паховые лимфатические узлы;
• нижняя конечность: ипсилатеральные подколенные и паховые лимфатические узлы;
• край ануса и кожа перианальной области: ипсилатеральная паховые лимфатические узлы.
В случае расположения опухоли в пограничных зонах лимфатические узлы с обеих сторон могут считаться регионарными.
Таблица 2. Критерий N (поражение регионарных лимфатических узлов)
Изолированные опухолевые клетки, которые представляют собой отдельные клетки или кластеры клеток не более 0,2 мм в наибольшем измерении и которые могут быть обнаружены при помощи рутинного окрашивания гематоксилином и эозином или иммуногистохимического окрашивания, выявляемые в регионарных лимфатических узлах, классифицируются как метастазы (N1, N2 или N3 в зависимости от количества пораженных лимфатических узлов).
В табл. 3 приведены анатомические ориентиры для определения пограничных зон шириной 4 см.
Таблица 3. Анатомические ориентиры пограничных зон для определения регионарных лимфатических бассейнов
Стадирование меланомы верхних дыхательных и пищеварительных путей (С00-06, CIO-14, С30-32) по классификации TNM UICC 8-го пересмотра (2017 г.) [18]. Для
процедуры стадирования меланомы гистологическое подтверждение обязательно. Оценку состояния лимфатических узлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований.
Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли:
• Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли (включая случаи спонтанной регрессии опухоли, а также ошибки при хирургическом удалении опухоли);
• ТО - отсутствие первичной опухоли;
• Tis - критерий неприменим;
• Т1 - критерий неприменим;
• Т2 - критерий неприменим;
• ТЗ - опухоль ограничена только эпителием и/или подслизистым слоем (болезнь слизистой оболочки);
• Т4а - опухоль прорастает в подлежащие мягкие ткани, хрящ, кость или прилежащую кожу;
• Т4Ь - опухоль прорастает в любую из следующих структур: головной мозг, твердая мозговая оболочка, основание черепа, черепно-мозговые нервы основания черепа (IX, X, XI, XII), жевательную клетчатку, превертебральноую клетчатку, средостение.
Меланома слизистых оболочек является агрессивной опухолью, поэтому критерии Т1 и Т2 пропущены, как и стадия I и II.
Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах:
• Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
• NO - поражения регионарных лимфатических узлов нет;
• N1 - наличие метастазов в регионарных лимфатического узлах.
• МО - отдаленных метастазов нет;
• Ml - наличие отдаленных метастазов.
В табл. 6 приведена группировка критериев TNM для определения стадии меланомы слизистых оболочек.
Таблица 6. Группировка критериев TNM для определения стадии меланомы слизистых оболочек верхних отделов дыхательных и пищеварительных путей
В большинстве случаев клиническая диагностика первичной меланомы кожи не вызывает затруднений у подготовленного специалиста [19].
Выделяют 4 наиболее распространенные клинические формы меланомы: поверхностно-распространяюшуюся, узловую, лентиго-меланому и акрально-лентигинозную.
Поверхностно-распространяющаяся меланома составляет около 70 % случаев меланомы кожи и в целом имеет относительно благоприятный прогноз, что связано с присутствием 2 фаз в ее развитии. Для фазы радиального роста характерен низкий потенциал метастазирования (II уровень инвазии по Кларку), и она может продолжаться в течение нескольких лет. Затем меланома переходит в фазу вертикального роста, которая характеризуется инвазией клеток опухоли в ретикулярный и подкожно-жировой слои и высоким потенциалом метастазирования. Поверхностно-распространяющаяся форма меланомы развивается на внешне неизмененной коже - de novo или на фоне пигментного невуса в виде небольшого плоского узелка темного, почти черного цвета, диметром 1-3 мм, с постепенным развитием уплотнения и изменением границ; поверхность его становится неровной, очертания неправильными, легко травмируется и кровоточит. Нередко рост опухоли сопровождается субъективными ощущениями в виде зуда и дискомфорта («ощущения опухоли»).
Узловая (нодулярная) меланома характеризуется первично вертикальным ростом и считается самым неблагоприятным в плане прогноза типом опухоли. Узловой вариантмеланомы представлен плотным узлом с бугристой поверхностью различных размеров, поверхность ее изъязвляется, кровоточит и покрывается корками.
Лентиго-меланома, как и поверхностно-распространяющаяся меланома, в своей эволюции претерпевает двухфазность процесса, причем фаза радиального роста при этом типе опухоли может длиться гораздо дольше - 10 лет и более. Условно можно выделить 2 стадии в фазе радиального роста: 1-я стадия не является инвазивной и соответствует злокачественному лентиго - облигатному предраку. Далее начинается инвазивный рост и переход злокачественного лентиго в лентиго-меланому; скорость инвазии в данном случае менее выражена, чем при меланоме поверхностно-распространяющегося типа. Вертикальный рост в глубину дермы и подкожно-жирового слоя характерен и для лентиго-меланомы, однако может реализоваться в течение ряда лет, а не месяцев, как при меланоме поверхностно-распространяющегося типа, что объясняет отсутствие заметных изменений в биологическом течении опухоли и низкий риск развития метастазов. Прогноз при этой форме меланомы более благоприятный, чем при поверхностно-распространяющейся.
Акрально-лентигинозная меланома локализуется на дистальных участках конечностей -коже кистей и стоп, в области ногтевого ложа и проксимального околоногтевого валика. Для нее также свойственна двухфазность развития: фаза горизонтального роста, что соответствует биологическому поведению лентиго-меланомы, и фаза вертикального инвазивного роста. Этот тип опухоли отличается более агрессивным характером течения, чаще и раньше метастазирует, кроме того, специфическая локализация затрудняет визуализацию опухоли, и в большинстве случаев она диагностируется уже на стадии инвазивного роста.
При клинико-анамнестическом анализе картина поверхностно-распространяющейся меланомы кожи лучше всего описывается классической аббревиатурой ABCDE:
• A (asymmetry) - поверхностно-распространяющаяся меланома кожи имеет вид пигментного пятна, характеризующегося асимметрией: если провести через образование воображаемую линию, одна его половина по форме не будет соответствовать другой.
• В (border) - границы меланомы кожи имеют неравномерный характер: они могут быть неровными, нечеткими, иметь «географические» очертания.
• С (color) - для поверхностно-распространяющейся меланомы кожи характерна полихромия - наличие нескольких цветов в одном образовании.
• D (diameter) - размеры поверхностно-распространяющейся меланомы кожи чаще всего превышают 0,5 см. Е (evolution или elevation - эволюция или возвышение) - для меланомы кожи всегда характерна какая-либо эволюция с течением времени.Правило ABCDE неприменимо для меланомы малых размеров (менее 0,5 см), а также для узловой меланомы, поскольку формирующийся узел на первых порах может быть симметричным, с ровными границами, гомогенного черного или сине-черного цвета, диаметр может быть любым. Симптом эволюции образования, тем не менее, остается актуальным - пациенты отмечают рост узелка с течением времени, иногда - чувство боли или жжения, появившееся в области опухоли. Более редкие клинические формы меланомы (меланома по типу злокачественного лентиго, акрально-лентигинозная меланома, подногтевая меланома, беспигментная форма опухоли и др.) могут вызывать затруднения в клинической диагностике, в связи с чем рекомендованы дополнительные неинвазивные методы диагностики (дерматоскопия), применяемые подготовленными специалистами [19], при этом в случае затруднения интерпретации полученных данных или неоднозначности дерматоскопической картины показано выполнение биопсии новообразования (см. раздел 2.5).
Другим приемом клинической диагностики меланомы кожи является внутрииндивидуальный сравнительный анализ (симптомы «гадкого утенка» и «красной шапочки»). Симптом «гадкого утенка» основан на общей оценке всех имеющихся новообразований кожи и явном отличии меланомы от имеющихся доброкачественных пигментных новообразований. Другим вариантом симптома «гадкого утенка» является обнаружение единственного изменяющегося с течением времени новообразования в определенной топографической области, особенно если динамические изменения противоречат стереотипным эволюционным и возрастным особенностям течения доброкачественных пигментных опухолей кожи. Симптом «красной шапочки»
характеризуется дерматоскопическими отличиями злокачественного новообразования от доброкачественных невусов при клинически однотипной картине [20.21].В некоторых случаях меланома манифестирует с увеличения лимфатических узлов, которые на первом этапе неверно расцениваются как лимфаденит, лимфома или метастазы рака без выявленного первичного очага.
Своевременно проведенная тонкоигольная биопсия или соге-биопсия (иногда с последующим иммуногистохимическим или иммуноцитохимическим анализом) увеличенного лимфатического узла позволяет отличить другие причины лимфаденопатии от метастазов меланомы.
При локализации меланомы на слизистых оболочках полости носа и околоносовых пазухах самыми частыми симптомами бывают заложенность носа и носовые кровотечения. Реже встречаются диплопия, экзофтальм, боли и деформация контуров лица. При локализации меланомы на слизистых оболочках полости клинически заболевание на ранних стадиях протекает бессимптомно, на поздних стадиях появляются такие симптомы, как боль, изъязвление и кровоточивость[1] В соответствии с правилами классификации UICC для оценки состояния регионарных узлов допускается клинический или радиологический метод, в то время как правила AJCC строго рекомендуют выполнять морфологическую оценку состояния регионарных лимфатических узлов и указывать Nx всегда, когда биопсия сторожевого лимфатического узла не выполнялась или регионарные лимфатические узлы ранее удалены по иной причине). Исключение: морфологическое стадирование не требуется для меланомы с категорией Т1, следует использовать клинические данные.
[2] При стадии Tis или Т1 не требуется морфологическая верификация состояния лимфатических узлов. Допускается использовать клиническую оценку состояния лимфатических узлов для патологического стадирования.
2. Диагностика
Критерии установления диагноза/состояния:
1. данные анамнеза;
2. данные физикального обследования и в ряде случаев дерматоскопического исследования;
3. данные прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного материала.
1. визуальный анализ каждого поражения в отдельности: экспертиза невооруженным глазом оценивает так называемые А (асимметрия), В (нерегулярные границы), С (неоднородный цвет) и D (диаметр 5 мм и более) критерии, которые указывают на подозрительные меланоцитарные новообразования (правило ABCD);
2. внутрииндивидуальный сравнительный анализ: поиск пигментированного образования, которое не похоже на другие у того же пациента (симптом «гадкого утенка»);
3. хронологический анализ изменений: поиск быстрого и недавнего изменения данного пигментного образования (Е как эволюция), которое может быть подтверждено пациентом или документально, в сравнении с предыдущими фотографиями [20. 21].
В таблице 7 представлен план обследования в зависимости от результатов биопсии пигментного новообразования кожи и клинического осмотра. Рекомендации по применению самих медицинских вмешательств представлены в соответствующих разделах.
Таблица 7. План обследования в зависимости от результатов биопсии пигментного новообразования кожи и клинического осмотра
• Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов риска и факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики [22. 23]. Чаше всего паттиент обращается с жалобой на то. что «ролинка» начала изменяться - отмечается рост, изменение конфигурации границ. появление в прелелах новообразования разных цветовых оттенков. Олной из нерелких жалоб является жалоба на появление зуда, жжения или субъективного дискомфорта в области существующего или появившегося de novo новообразования.
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - Ъ)
Комментарий: ключевые факторы риска развития меланомы кожи приведены в подразделе 1.2 «Этиология и патогенез».
2.2. Физикальное обследование
• Рекомендуется при первом обращении пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов и видимых слизистых оболочек, включая волосистую часть головы, ногтевые пластинки, кожу стоп и кистей, слизистые оболочки полости рта, половых органов и конъюнктивы в целях выявления других подозрительных новообразований кожи. [22. 24-50],
Уровень убедительности рекоменлаттий - А (уровень достоверности доказательств -1)
Комментарий: существует значительная вариация и неопределенность в отношении диагностической точности визуального осмотра, частота ошибок при визуальном осмотре достаточно высока, для обеспечения точной диагностики злокачественных новообразований кожи необходимо также использовать другие методы диагностики. Также необходимо отметить, что первично-множественные синхронные опухоли (.меланомы и немеланомные опухоли кожи) могут быть обнар/ужены у 3-10% пациентов [24-28].
• Рекомендуется осмотр пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи проводить врачам, имеющим навыки ранней диагностики злокачественных новообразований кожи (включая навыки дерматоскопии), с целью оценки всех кожных покровов и лимфатических узлов и выявления подозрительных образований [29.51-55].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарий: специфические для поверхностно распространяющейся меланомы признаки включают атипичную пигментную сеть, участки регресса, точки и глобулы неправильной формы, полосы и полихромию, распределенные асимметрично. Пополнительные, критерии. такие как бело-голубые структуры и полиморфные сосуды, часто встречаются при инвазивной меланоме [39-42].
Амеланотическая меланома может представлять диагностическую сложность. Типичным для нее является полиморфный сосудистый паттерн, либо диагноз устанавливается методом исключения при отсутствии типичных меланоцитарных и немеланоцитарных дерматоскопических признаков [43.44].
Для злокачественного лентиго характерно наличие ромбовидных структур, псевдосети, точечных кровеносных сосудов, серых кругов и незавершенных фолликулов [45, 46].
Отличительными дерматоскопическими признаками инвазивной акральной меланомы являются параллельный гребешковый паттерн и диффузная нерегулярная пигментация [47-49].
• Рекомендуется для первичной диагностики меланомы применение последовательной (динамической) цифровой фотодерматоскопии у пациентов с подозрением на злокачественное новообразование кожи, которые не имеют специфических дерматоскопических критериев злокачественности [58.50-55].
Уровень убедительности рекоменлаттий - А (уровень достоверности доказательств - 11
Комментарий: последовательная цифровая дермоскопическая визуализация включает фиксацию и оценку последовательных дермоскопических изображений одного или нескольких меланоцитарных очагов, разделенных интервалом времени, для выявления подозрительных изменений.
Возможно проведение краткосрочного цифрового мониторинга (в течение 1.5-4.5 мес) для контроля подозрительных меланоцитарных новообразований и долгосрочного мониторинга для наблюдения ('обычно с интервалами 6-12 мес). Долгосрочный цифровой мониторинг обычно используется для наблюдения за пациентами группы высокого риска, как правило, с множественными атипичными невусами [50-52. 54-57].
Фотографирование всего тела может быть полезно для раннего выявления меланомы кожи у пациентов с высоким риском возникновения меланомы кожи (например, у пациентов с синдромом диспластических невусов, FAMM-синдромом (Famial Atypic Mole Melanoma Syndrome) и 7/2. д.) [58-61].
• Рекомендуется включить в физикальное обследование также оценку состояния регионарных лимфатических узлов у пациентов с подозрением на злокачественное новообразование кожи с целью исключения метастатического поражения регионарных лимфатических узлов [22.29.62].
Уровень убедительности рекоменлаттий - В (уровень достоверности доказательств - 11
Комментарий: необходимо отметить, что пальпация лимфатических узлов у пациентов не исключает необходимость проведения УЗИ лимфатических узлов у пациентов с установленным диагнозом, так как физикальное обследование лимфатических узлов не обладает достаточной точностью.
• Рекомендуется по результатам анализа жалоб, анамнеза и данных физикального обследования пациента на приеме принять решение о целесообразности инвазивной диагностики (биопсии') новообразования с целью морфологической верификации диагноза и составления дальнейшего плана обследования и лечения [65-70]____(см. приложение Б. рис. 14
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)
2.3. Лабораторные диагностические исследования
• Не рекомендуется проведение пациентам до морфологического подтверждения диагноза лабораторных диагностических исследований, если только интеркуррентная патология или общее состояние пациента не требует ее для безопасного проведения биопсии, так как диагноз устанавливается на основе результатов иных диагностических методов (см. подразделы 2.4 и 2.5), а результаты лабораторной диагностики влияют на прогноз у пациентов с уже установленным диагнозом. [22. 71-77]
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 54
Комментарий: повышенное соотношение нейтрофилов к лимфоцитам, а также высокий уровень лактатдегидрогеназы могут быть предакторами плохого прогноза у пациентов с меланомой Ш-FV стадии, но именно уровень лактатдегидрогеназы является критерием. необходимым для установления стадии v больных метастатической меланомой [17. 78. 79].
• При подтверждении диагноза при подготовке к проведению дальнейшего этапа лечения рекомендуется выполнять общий клинический и биохимический общетерапевтический анализы крови (включая определение уровня лактатдегидрогеназы и соотношение нейтрофилов и лимфоцитов) в целях оценки прогноза меланомы [78. 79]. Сем, также таблицу 7).
Уровень убедительности рекоменлаттий - А (уровень достоверности доказательств - 2])
Комментарий: также в рамках подбора оптимального алгоритма лечения пациента с установленным диагнозом необходима лабораторная диагностика в объеме, позволяющем выявить риски неблагоприятного ответа на лечения и противопоказания к различным видам терапии.
2.4. Инструментальные диагностические исследования
• Рекомендуется при наличии соответствующих показаний (симптомов метастазирования) проводить инструментальные диагностические мероприятия (включая лучевую диагностику) в полном объеме вне зависимости от стадии заболевания для своевременного выявления метастазов меланомы [22].
Уровень убелительности рекоменлаттий - С ('уровень лостоверности локазательств - S')
• Рекомендовано после установления диагноза в отсутствие любых жалоб и симптомов для выявления скрытых метастазов выполнять диагностические исследования различного объема в зависимости от сталии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и патолого-анатомического исследования биопсийного или операттионного материала), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов, суммированные в таблице 7 [80-86].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - l1)
• Не рекомендуется до морфологического подтверждения диагноза инструментальная диагностика, если только интеркуррентная патология или общее состояние пациента не требует ее для безопасного проведения биопсии [22].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - б1).
Комментарий: план лечения и обследований не следует составлять до получения данных патолого-анатомического исследования.
• Рекомендуется после установления диагноза выполнять ультразвуковое исследование (далее - УЗШ регионарных лимфатических узлов пациентам с 0-IV стадией в целях выявления метастазов в лимфатические узлы [62.86].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1Т
• Рекомендуется с ттелью оттенки распространённости опухолевого проттесса паттиентам с клинической сталией TTA-TV после установления диагноза выполнять для оттенки состояния органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза - компьютерную томографию (далее - КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Внутривенное контрастирование следует проводить во всех случаях, если не выявлены противопоказания к введению йодсодержаших контрастирующих препаратов - в этом случае КТ с в/в контрастированием допускается заменить на МРТ с в/в контрастированием. Альтернативной может быть позитронно-эмиссионная томография. совмещенная с компьютерной томографией (далее -ПЭТ/КТ) с фтордезоксиглюкозой в режиме «все тело» [86-90].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - I1)
Комментарий: если оптимальный вариант лучевой диагностики не может быть проведен в течение 4 недель после установки диагноза. КТ органов грудной полости допускается заменить на обзорную в двух проекциях рентгенографию органов грудной клетки, а КТ органов брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием - на УЗИ органов брюшной полости и малого таза [91 ].
• Рекомендуется врачу-радиологу для исключения метастатического поражения головного мозга у пациентов с впервые выявленной меланомой IIB-IV стадии выполнять магнитно-резонансную томографию (далее - МРТ) головного мозга с в/в контрастированием, за исключением случаев, когда проведение МРТ противопоказано, - в таких случаях исследование может быть заменено на КТ головного мозга с в/в контрастированием [86. 92-95].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - I1)
Комментарий: в случае невозможности выполнить МРТ головного мозга с в/в контрастированием (срок ожидания очереди на исследование более 1 мес) допускается выполнить КТ головного мозга с в/в контрастированием.
Выполнение КТ головного мозга без в/в контрастирования не рекомендуется.
• Рекомендуется выполнить MPT головного мозга пациентам в течение 2 месяцев после морфологического подтверждения диагноза меланомы кожи стадии НВ и выше или в течение 30 дней от момента установления диагноза метастатической меланомы для исключения метастатического поражения головного мозга [93]. [94].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 51
• Рекомендуется врачу-радиологу выполнять сцинтиграфию костей всего тела (остеосцинтиграфию) после установления диагноза при подозрении на метастатическое поражение костей скелета вне зависимости от клинической стадии.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).
• Рекомендуется после установления диагноза пациентам с аноректальной локализацией меланомы выполнить колоноскопию для опенки распространенности опухолевого поражения со стороны слизистой оболочки с биопсией из очагов. подозрительных в отношении меланомы [96].
Уровень убедительности рекоменлаттий - С (уровень достоверности доказательств - 4)
• Рекомендуется после установления диагноза выполнить пациентам биопсию очагов метастазирования под контролем УЗИ или КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принттипиально меняет тактику лечения, с ттелью морфологического подтверждения метастатического проттесса [22].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).
2.5. Иные диагностические исследования
• Рекомендуется для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительного пигментного образования с отступом не более 5 мм (приемлемый отступ от 1-3 мм (0,1-0,3 см)). [8. 97-99]
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 11
Комментарий: Эксиизионная биопсия является рекомендуемым стандартом для установления диагноза меланомы кожи. Однако в ряде клинических ситуаций (например. обширный участок
лентиго на лине.__требующий дифференциальной диагностики с лентиго-меланомой гигантские врожденные невусы с участками, подозрительными на озлокачествление и т.д.) выполнение эксиизионной биопсии всего пигметного новообразования сопряжено со значительными трудностями и неоправданной хирургической травмой для пациента. В этом случае безопасно выполнить иниизионную (или панч) биопсию на всю толшит кожи. Судя по систематическому обзору 9 исследований, в том числе рандомизированных контролируемых исследований, выполнение иниизионной биопсии меланомы не оказывает негативного влияния на прогноз. [97]
• Рекомендуется ориентировать разрезы кожи при проведении эксцизионной биопсии в направлении ближайшего лимфатического коллектора параллельно лимфатическим сосудам кожи (а не по кожным линиям или естественным складкам) так, чтобы повторное иссечение рубца (если оно потребуется) могло быть выполнено без затруднений [22. 63-7QL
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 51
Комментарий: эксиизионная биопсия подозрительного плоского пигментного
образования кожи может быть безопасно выполнена с использованием местной инфильтранионной анестезии. При этом рекомендуется избегать повреждений удаляемого новообразования до его иссечения [8.63.64.66-69].• Рекомендуется в случае подтверждения у пациента диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссечь с большим отступом в сроки до 4-8 недель в зависимости от гистологических характеристик опухоли с целью профилактики рецидива меланомы в области рубца (см. раздел 3.1) [98-107].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1).
• Рекомендуется проводить прижизненное патолого-анатомическое исследование операттионного материала, в заключении рекомендуется отразить следующие характеристики для определения сталии заболевания и прогноза [108-118].
Обязательные характеристики:
• определение максимальной толщины опухоли в миллиметрах по Бреслоу;
• определение уровня инвазии по Кларку;
• указание о наличии или отсутствии изъязвления первичной опухоли;
• определение митотического индекса (количество митозов на 1 мм2) при толщине опухоли до 1 мм включительно;
• оценка периферического и глубокого краев резекции на наличие опухолевых клеток;
• наличие транзиторных или сателлитных метастазов.
Дополнительные характеристики:
• локализация опухоли;
• наличие или отсутствие спонтанной регрессии;
• нейротропизм;
• лимфоидная инфильтрация;
• гистологический подтип;
• ангиолимфатическая инвазия.
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)
• Рекомендуется пациентам с меланомой кожи, если диагностированы или заподозрены регионарные и отдаленные метастазы меланомы, и при метастазах меланомы без выявленного первичного очага выполнить молекулярно-генетическое исследование мутапий в гене BRAT (экзон 15'! в биопсийном материале Сили ранее удаленных лимфатических узлов . или первичной опухоли (если материал удовлетворяет требованиям лаборатории для достоверного определения наличия или отсутствия молекулярно-генетических изменений')') - это может повлиять на выбор таргетного агента ('ингибитора протеинкиназьГ) в лечении метастатического процесса [22.119-130].
Уровень убедительности рекоменлаттий А (Уровень достоверности доказательств - Л
• Рекомендуется пациентам с меланомой кожи при отсутствии мутации в гене BRAF выполнить молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах NRAS (экзон 3) и КТТ (экзоны 8. 9. 11. 13. 14. 17. 18) в биопсийном (операционном) материале или выполнить широкое молекулярное тестирование, если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы меланомы, и это может повлиять на выбор схемы таргетной терапии (в частности, назначение ингибиторов протеинкиназы или моноклональных антител') при лечении метастатического процесса [131-146].
Уровень убедительности рекоменлаттий - С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарий: Также имеются сведения о том, что ингибитор протеинкиназы c-Kit может быть эффективен при наличии мутаций в 8 экзонах гена c-Kit
• Рекомендуется при меланоме слизистых оболочек, если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы меланомы, выполнить молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене c-Kit в биопсийном (операционном') материале (экзоны 8. 9. 11. 13. 14. 17. 18 ) - это может повлиять на выбор таргетного агента (ингибитора протеинкиназы) в лечении метастатического процесса [131-144]. при отсутствии мутации в гене c-Kit рекомендуется выполнить молекулярно-генетическое исследование мутаций в генeBRAF (экзон 15) в биопсийном материале.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарий: Также имеются сведения о том, что ингибитор протеинкиназы c-Kit может быть эффективен при наличии ммтаиий в 8 экзонах гена c-Kit [ 146. 147-149]
3. Лечение
• Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения пациентов меланомой кожи 0-Ш стадии [22. 98. 100. 101. 105. 105-107.119.150-160].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 21
Комментарий: по показаниям дополнительно проводится адъювантная терапия (см. раздел 3.3).
3.1. Лечение локальных стадий заболевания (I—II)
• Рекомендуется пациентам с I—II стадиями меланомы выполнять радикальное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей как основой этап лечения локальной меланомы кожи [98-107].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 11
• Выбор хирургического отступа формируется на основании результатов патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала, а именно толщины опухоли. В настоящее время для улучшения отдаленных результатов лечения и профилактики реттиливов опухоли при уже установленной сталии рекомендуется выполнять следующие отступы [98-107]:
• 0.5 см для меланомы in situ:
• 1 см при толщине опухоли по Бреслоу <2 мм:
• 2 см при толщине опухоли >2 мм.
Уровень убедительности рекоменлаттий - А (уровень достоверности доказательств - 11
Комментарий: модифицированные варианты резекции с меньшими отступами возможны для сохранения функции органа при меланоме кожи пальиев или кожи ушной раковины [157. 161-164].
• Рекомендуется для определения толщины опухоли на первом этапе использовать эксцизионную биопсию пигментного образования с отступом от видимого края пигментной опухоли не более 0,5 см. В случае подтверждения диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссекается с большим отступом в сроки 4-8 нед (см. также раздел 2.5) [98-107].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 11
• Вели экспизионная биопсия не проводится из-за очевидности диагноза, установленного клинически, отступы от видимых краев опухоли не рекомендуется расширять более чем на 2 см. так как без точных знаний микростадии это будет приводить к излишним манипуляциям, связанным с закрытием послеоперационной раны (например, различным видам сложной пластики! [98-107].
Уровень убедительности рекоменлаттий - А (уровень достоверности доказательств - 11
• Если после иссечения первичной опухоли в краях резекции обнаруживаются опухолевые клетки при инвазивной или десмопластической меланоме, а ререзекния не представляется возможной, рекомендуется проведение адъювантной лучевой терапии на зону первичной опухоли (послеоперационный рубеттУ Проведение листанттионной лучевой терапии возможно различными режимами: 60-64 Гр за 50-52 фракттии в течение 6-7 нед: 48 Гр за 20 фракций в течение 4 нед [165-168].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 41
• В случае невозможности выполнения хирургического иссечения первичной опухоли из-за наличия выраженных сопутствующих заболеваний рекомендуется проведение
локальной лучевой терапии в следующих режимах: 64-70 Гр за 32-35 фракций в течение 6-7 нед: 50.0-57.5 Гр за 20-23 фракции в течение 4-5 нед [169].Уровень убелительности рекоменлаттий - С ('уровень лостоверности локазательств - 41.
• Не рекомендуется рутинное выполнение профилактической лимфаденэктомии или проведение предоперационной лучевой терапии как на регионарные лимфатические узлы, так и на область первичной опухоли [170.171].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - l1)
• Рекомендуется выполнять паттиентам биопсию сторожевого лимфатического узла при толщине первичной опухоли более 0.8 мм по Бреслоу с ттелью правильного определения стадии заболевания._прогноза течения заболевания и определения показаний к адъювантной терапии [160.172-180].
Уровень убелительности рекоменлаттий - А (уровень лостоверности локазательств - 2).
Комментарий: биопсия сторожевого лимфатического узла проводится в специализированных учреждениях, укомплектованных оборудованием и имеющих обученный персонал.
• Вопрос о выполнении лимфодиссекнии в случае обнаружения микрометастазов в сторожевом лимфатическом узле рекомендуется тщательно обсудить с пациентом. взвесив потенциальные риски такой операции и ожидаемую пользу с учетом данных исследования MSLT-II [180]. Альтернативой выполнения безотлагательной лимфодиссекнии может стать тщательное наблюдение за регионарным лимфоколлектором при помощи экспертного УЗИ [180].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)
• Особое внимание в рамках патолого-анатомического исследования операттионного материала рекомендуется уделить морфологическому исследованию удаленного сторожевого лимфатического узла ('узлов) при биопсии сторожевого лимфатического узла: настоятельно рекомендуется выполнить как можно больше срезов, а также помимо окраски гематоксилином и эозином использовать иммуногистохимическое окрашивание на меланома-специфические маркеры CMelan А. тирозиназа. НМВ45 или SOX-1Q). Иммуногистохимическое окрашивание рекомендуется рутинно выполнять в том числе и при отсутствии признаков метастатического поражения по данным окраптивяния гематоксилином и эозином [181-195].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - S').
• В отсутствие возможности выполнения биопсии сторожевого лимфатического узла рекомендуется максимально тщательно исследовать регионарные лимфатические узлы. используя УЗИ для навигаттии на подозрительный лимфатический узел с последующей тонкоигольной пункцией и цитологическим исследованием [196-200].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 31
3.1.1 Лечение локальных стадий заболевания при меланоме слизистых оболочек
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств 41
• При меланоме слизистых оболочек полости и придаточных пазух носа при стадии Т3-4а. N0 рекомендуется выполнение паттиентам оперативного вмептательства с птирокой резекттией в пределах здоровых тканей с адъювантной лучевой терапией на область первичной опухоли 170-72 Гр на область резидуальной опухоли или 63-70 Гр на область высокого риска рецидива, например, ложе удаленной опухоли. 50-55 Гр на область низкого риска [201-207].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - Ъ)
• При меланоме слизистых оболочек полости и придаточных пазух носа при стадии Т5-4а. 1\Ь рекомендуется на первом этапе лечения выполнение оперативного вмешательства в объеме удаления первичной опухоли и фаспиально-футлярного иссечения клетчатки птеи на стороне поражения или с двух сторон при двустороннем поражении. На втором этапе лечения - лучевая терапия на область первичной опухоли и зоны регионарного метастазирования ПО-72 Гр на область резидуальной опухоли . 65-70 Гр на зоны высокого риска рецидива') [201-207].
Уровень убедительности рекоменлаттий - В (уровень достоверности доказательств - 51)
• При меланоме слизистых оболочек полости рта, ротоглотки, гортаноглотки и гортани при стадии Т5-4а. Nnv пациентов рекомендуется на первом этапе выполнение оперативного вмешательства в объеме удаления первичной опухоли и профилактической шейной лимфолиссекттии с ипсилатералъной стороны. Па втором этапе - лучевая терапия на областъ первичной опухоли и зоны регионарного метастазирования (70-72 Гр на областъ резидуалъной опухоли. 65-70 Гр на зоны высокого риска реттилива и 50-55 Гр на зоны низкого риска рецидива') [201-207].
Уровенъ убелителъности рекоменлаттий - В ('уровень достоверности доказательств - 5)
• При меланоме слизистых оболочек полости рта, ротоглотки, гортаноглотки и гортани при стадии Т5-4а. 1NB рекомендуется на первом этапе лечения выполнение оперативного вмешательства пациентам в объеме удаления первичной опухоли и фасниально-футлярного иссечения клетчатки шеи на ипсилатеральной стороне или с двух сторон при двустороннем поражении. На втором этапе лечения - лучевая терапия на область первичной опухоли и зоны регионарного метастазирования (70-72 Гр на область резидуальной опухоли. 65-70 Гр на зоны высокого риска реттилива и 50-55Гр на зоны низкого риска рецидива1) [201 -207].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - Ъ)
Комментарий: Всех пациентов с меланомой слизистых оболочек, локализованных в области головы и шеи до лечения должен оценивать хирург-онколог, специализирующийся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность биопсийного материала, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ,МЕГ)_для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность назначения потенттиального хирургического лечения, если первичное лечение было нехирургическим, разработать проспективный план наблюдения, который будет включать адекватное обследование зубов, питания и здорового образа жизни, а также вмешательства и любые другие дополнительные исследования, которые необходимы для полной реабилитации.
Для пациентов, которым выполняют плановые операции, необходимо проработать хирургическое вмешательство, края и план реконструкции для резекции клинически определяемой опухоли со свободными от опухоли хирургическими краями. Оценка операбельности. Поражение опухолью следующих структур связано с плохим прогнозом или классифицируется как стадия Т4Ь (например, неоперабельность. ассоциированная с технической невозможностью получить чистые края резекции1): значительное поражение крыловидно-небной ямки, тяжелые тризмы из-за инфильтраттии опухолью крыловидных мытшт: макроскопическое распространение опухоли на основание черепа (например, эрозия крыловидных пластинок или основной кости, расширение овального отверстия и др.): возможная инвазия (охват) стенки обшей или внутренней сонной артерии. Охват обычно оценивается радиологически (по данным КТ и МРТ1) и диагностируется, если опухоль окружает >270° окружности сонной артерии: непосредственное распространение опухоли из регионарных ЛУ с поражением кожи. прямое распространение на структуры средостения предпозвоночную фасцию или шейные позвонки. [201-207] Удаление первичного очага. По возможности необходимо выполнять удаление первичной опухоли единым блоком. Необходимо планировать хирургическое удаление в зависимости от степени распространения первичной опухоли, установленной при клиническом исследовании, и тщательной интерпретации соответствующих радиографических снимков. В случае если опухоль прилежит к двигательному или сенсорному нерву, не исключено наличие периневральной инвазии. В данной ситуации следует выделить нерв в проксимальном и дистальном направлениях и выполнить его резекцию для получения чистого края резекции. Подтверждено, что для получения ткани, свободной от опухоли, полезна диагностика проксимального и дистального краев нерва методом замороженных срезов (срочное патолого-анатомическое исследование биопсийного материала).
Адекватное вмешательство может потребовать выполнения краевой, плоскостной или сагиттальной резекции подлежащих костных структур при опухолях, поражающих надкостницу или прилежащих к ней. Резекция костей показана при массивной инфильтрации опухолью надкостницы кости (что определяется при фиксации к ней опухоли) или при обнаружении во время операции либо при полном дооперационном обследовании признаков прямого прорастания кости опухолью. Степень резекции окружающих мягких тканей и кости будет зависеть от степени поражения, оцениваемой клинически и во время операции. [201. 204. 208-215] Края резекции Адекватное удаление опухоли в мягких тканях определяется как расстояние от края резекции до макроскопически видимой опухоли > 2 см или отрицательный край замороженного среза. В целом оценку замороженных срезов обычно проводят интраоперационно, если зона, макроскопически свободная от опухоли по краю резекции составляет <2 см, невозможно определить линию резекции в связи с нечеткой границей опухоли или имеется подозрение на наличие резидуальной опухоли. Необходимо включать подробное описание края резекции в операционный журнал. Края можно оценить по удаленному препарату или, как альтернатива, из ложа опухоли с правильным ориентированием. Чистый край определяется как расстояние от инвазивного края опухоли, который составляет > 5 мм от края резекции. Близкий край определяется как расстояние от инвазивного края опухоли до края резекции, равное <5 мм. Первичную опухоль следует помечать таким образом, чтобы врач-патологоанатом мог адекватно оценить ориентацию препарата. Шейную диссекцию необходимо ориентировать или выполнять срезы по порядку для определения уровня ЛУ, включенных в зону диссекции. Реконструкцию хирургических дефектов нужно проводить с использованием конвенциальной техники по усмотрению хирурга. По возможности рекомендуется первичное ушивание, но при этом не следует пренебрегать широкими краями резекции, свободными от опухоли. По усмотрению хирурга выполняется пластическое ушивание с применением местных/регионарных лоскутов, свободных лоскутов, расщепленного кожного лоскута или других лоскутов с/без реконструкции дефекта. [Ж, 204,207-215]
3.2. Лечение пациентов с резектабельной меланомой кожи III стадии
Пациенты с меланомой кожи III стадии представляют собой неоднородную группу пациентов с позиции лечебной тактики. С практической точки зрения следует различать резектабельный процесс и нерезектабельный местно-распространенный процесс (включая конгломераты лимфатических узлов и/или транзитные или сателлитные метастазы - клинические варианты ШВ или IIIC/D стадии). Рекомендации по лечению пациентов нерезектабельной меланомой кожи IIIC/D будут рассмотрены в разделе 3.4.
• Рекомендуется выполнить адекватное иссечение первичной опухоли (если не было выполнено ранее) (см. раздел 3.1) для улучшения отдаленных результатов лечения и профилактики рецидивов опухоли [98-107].
Уровень убелительности рекоменлаттий - А (уровень лостоверности локазательств - 1).
• Рекомендуется выполнять регионарную лимфаденэктомию всем пациентам с резектабельной меланомой кожи III стадии для улучшения отдаленных результатов лечения и профилактики рецидивов опухоли [216-219].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 41.
• При проведении лимфаденэктомии паттиентам меланомой кожи ТУТ сталии для улучшения отдаленных результатов лечения и профилактики реттиливов опухоли рекомендуется
выполнять максимально полное удаление клетчатки анатомической области.____влимфатических узлах которой выявлены метастазы меланомы (например. Ib-V уровни клетчатки шеи Па - по показаниям!. I—III уровни клетчатки подмышечной области. поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы! [216-219].
Комментарий: при клинически определяемом поражении глубоких паховых лимфатических узлов большое внимание следует уделить наружным подвздошным лимфатическим узлам. Некоторые исследователи в случае массивного поражения глубоких паховых лимфатических узлов (более 3) или поражения узла Пирогова-Розенмюллера-Клоке рекомендуют расширять объем операции до удаления ипсилатеральных наружных подвздошных лимфатических узлов. так как частота их поражения может достигать 20-24 % [220].
• Рекомендуется определять следующие параметры при патолого-анатомическом исследовании метастазов меланомы в регионарные лимфатические узлы для правильного стадирования и определения прогноза заболевания [22.114.221]:
1. количество улаленных лимфатических узлов:
2. количество пораженных лимфатических узлов:
3. характер поражения лимфатических узлов:
о частичное поражение (количество лимфатических узлов); о полное поражение (количество лимфатических узлов); о прорастание капсулы (количество лимфатических узлов).
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)
• Рекомендуется предлагать паттиентам после радикальной лимфаденэктомии при отсутствии противопоказаний адъювантную лекарственную терапию, информируя паттиента о потенциальных преимуществах и ограничениях данного метола лечения (см. раздел 3.31 [222-230].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)
• Рекомендуется пациентам с высоким риском регионарного рецидива после радикальной лимфаденэктомии в целях снижения вероятности регионарного рецидива при отсутствии противопоказаний предлагать профилактическую послеоперационную лучевую терапию на область пораженного лимфоколлектора. информируя пациента о потенциальных преимуществах и ограничениях данного метода лечения [231.232].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарий: по данным проведенных исследований, послеоперационная лучевая терапия снижает риск регионарного рецидива у пациентов с. высоким риском, но не оказывает влияния на общую выживаемость [232]. К факторам высокого риска регионарного рецидива относят:1. поражение 1 и более околоушного лимфатического узла, 2 и более шейных или подмышечных лимфатических узлов (или при размерах лимфатического узла более 3 см), 3 и более паховобедренных лимфатических узлов (или при их размерах более 4 см);
2. прорастание метастаза за пределы капсулы лимфатического узла [232. 233)179].
Адъювантная дистанционная лучевая терапия проводится в следующих режимах: 50-66 Гр за 25-33 фракций в течение 5-7 нед (УДД 4. УУР С) [234]: 48 Гр за 20 фракций в течение 4 нед (УДД 2, УУР В)[232]. Использование новых методик дистанционной лучевой терапии, таких как IMRT, VMAT, позволяет снижать повреждение здоровых тканей [235. 236].При наличии нерезектабельных метастазов в регионарные лимфатические узлы возможно проведение паллиативной лучевой терапии на эту область. Используются различные режимы лечения, например: 48 Гр за 20 фракций в
течение 4 нед[231]: 50-Гр за 20-фракции в течение 4 нед [237].
3.3. Рекомендации по проведению адъювантной терапии меланомы кожи II и III стадии •
• Рекомендуется для определения показаний к назначению адъювантной терапии оценить риск прогрессирования и смерти от меланомы кожи после радикального хирургического лечения. Для оценки риска рекомендуется использовать классификацию TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра, которая включает основные прогностические факторы (см. подраздел 1.5.2 и раздел 7) [221.238].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 31.
• Рекомендуется предлагать пациентам с высоким и промежуточным риском прогрессирования после радикального хирургического лечения (т. е. пациентам со стадиями НВ-1Ш. а также после полного удаления всех отдаленных метастазов (IV стадия)_при отсутствии противопоказаний адъювантную лекарственную терапию (табл. 8). информируя пациента о потенциальных преимуществах и ограничениях данного метода лечения') [22.222-225.227-230.239-241].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2').
Таблица 8. Рекомендуемые режимы адъювантной терапии меланомы кожи в зависимости от сталии заболевания[1 ]
• Для пациентов, радикально оперированных по поводу отдаленных метастазов меланомы кожи, рекомендовано проводить адъювантное лечение с применением моноклональных антител (далее - МКА), блокирующих взаимодействие между рецептором программируемой смерти (PD-1) и его лигандами (далее - МКА-блокаторы PD1) (ниволумаб• **). При наличии противопоказаний альтернативой может быть динамическое наблюдение или участие в клинических исследованиях (если таковые имеются) [22. 223-225.227.230. 259-241].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)
• Не рекомендуется проводить адъювантную терапию паттиентам меланомой кожи группы благоприятного прогноза, имеющим низкий риск прогрессирования заболевания ПА. ТВ. НА сталии') [242. 246].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 51)
• Не рекомендуется проводить адъювантную терапию интерфероном альфа-2а** и интерфероном альфа-2Ь** пациентам меланомой кожи, у которых риски, связанные с развитием нежелательных явлений на фоне применения адъювантной терапии. превышают ожидаемую пользу [239.240.247-249].
Комментарий: учитывая, что проведение иммунотерапии интерфероном альфа-2а** или интерфероном альфа-2Ь** сопряжено с. известными рисками развития нежелательных явлений, следует выделить группу пациентов, которым это лечение противопоказано. После анализа данных литературы эксперты пришли к выводу о том, что риск превосходит пользу от назначения терапии интерфероном альфа-2а** и интерфероном альфа-2Ь** в следующих случаях (но не ограничивается ими) [239. 247-249]:
° Психические расстройства, в том числе тяжелая депрессия; ; о цирроз печени любой этиологии; о аутоиммунные болезни;
о выраженная (III-IV степени по СТСАЕ v. 3.0 [250]) органная недостаточность (сердечная, печеночная, почечная и др.); о беременность или планируемая беременность; о псориаз;
о неспособность пациента адекватно выполнять назначения врача.
В связи с этим эксперты рекомендуют перед назначением адъювантной иммунотерапии интерфероном альфа 2Ь** исключить наличие у пациентов перечисленных противопоказаний, при необходимости прибегнув к консультации специалистов (врача-терапевта, врача-психиатра, врача-дерматовенеролога и т. д.). Следует также учесть противопоказания к назначению препарата, указанные производителем в инструкции по применению.
Данные по безопасности и эффективности адъювантного применения интерферона альфа 2Ь** при меланоме кожи у лиц моложе 18 лет ограничены единичными наблюдениями, поэтому эксперты не рекомендуют назначать интерферон альфа** данной категории пациентов.
• Рекомендуется начинать адъювантную иммунотерапию пациентам в сроки не позже 3 месяцев с момента хирургического лечения после полного заживления послеоперационной раны. Не рекомендуется начинать адъювантное лечение в том случае, если с момента операции прошло более 3 месяцев, так как при начале адъювантной терапии в более отдаленные сроки ее эффективность не изучена [228-230. 240].
Уровень убедительности рекоменлаттий - В (уровень достоверности доказательств - 2)
• В рандомизированных исследованиях не было показано преимуществ прерывистых режимов назначения интерферона альфа-2Ь**. потому они не рекомендуются к использованию в рутинной практике [247.251].
• Не рекомендуется использовать химиотерапию в рутинной практике для адъювантного лечения меланомы кожи. По данным многочисленных международных исследований. применение химиотерапии в адъювантном режиме после радикального лечения меланомы кожи НВ-Ш стадии не приносит клинической пользы и может снижать общую выживаемость [252-259].
Уровень убедительности рекоменлаттий - А (Уровень достоверности доказательств - 2)
• Не рекомендуется использовать иммуностимуляторы (класс ATX - Т05АХ (Прочие противовирусные препараты'), в том числе индукторы эндогенного интерферона или другие интерфероны (бета и гамма')'). за исключением интерферона альфа (L03AB01 Интерферон альфа1) в адъювантном режиме при меланоме кожи. Имеющиеся данные клинических исследований свидетельствуют об отсутствии эффективности интерферона гамма** в адъювантном режиме [260]. относительно других препаратов имеющихся научных данных недостаточно для их безопасного применения.
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарий: имеются также сведения об улучшении времени до прогрессирования при применении пэгинтерферона альфа-2а** в режиме пег-интерферон альфа** 6 мкг/кг 1 раз в неделю 4 нед. далее 3 мкг/кг 1 раз в нед 23 мес.. однако данный режим также не имеет преимуществ в отношении обшей выживаемости и выживаемости без прогрессирования перед низкодозным режимом интерфероном альфа-2а**. но обладает значимой токсичностью [261]. В связи с этим лекарственный препарат не рекомендован для рутинного применения для адъювантной терапии меланомы кожи.
В настоящее время не существует доказательств преимущества высоких доз интерферона альфа-2Ь** перед низкими, полученных в результате их прямого сравнения [224. 262]. При принятии решения следует также учесть мнение пациента и доступность препаратов интерферона альфа-2Ь ** для проведения лечения.
3.4. Лечение пациентов метастатической и нерезектабельной меланомой кожи (IIIC/D нерезектабельная - IV)
3.4.1. Общие принципы выбора терапии 1-й линии v пациентов метастатической или неоперабельной меланомой кожи
• Рекомендуется выполнить оценку состояния пациента по шкале ВОЗ/ECOG (см. приложение Г), наличия сопутствующей патологии, ожидаемой продолжительности жизни для принятия решения об оптимальной тактике ведения пациента [265. 264].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств ЗУ
• Рекомендуется при выборе терапии 1-й линии всем пациентам с метастатической или неоперабельной меланомой провести молекулярно-генетическое исследование опухоли на наличие мутаций в экзоне 15 гена BRAF (если этого не было выполнено ранее). Для исследования может быть использован архивный опухолевый материал или свежий материал, который можно получить при биопсии ('открытой, толстоигольной Ссоге-биопсии) и др.) в случае, если это повлияет на выбор дальнейшей тактики лечения [22. 119-130].
Lдостоверности доказательств -11• При отсутствии мутапии в гене BRAF 1" дикий тип") рекомендуется при выборе терапии 1 -й линии всем пациентам с метастатической или неоперабельной меланомой выполнить молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах NRAS Сэкзон 31 и KIT Сэкзоны 8. 9. 11. 13. 14. 17. 181 в биопсийном ('операционном') материале или выполнить широкое молекулярное тестирование, если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы меланомы, и это может повлиять на выбор схемы таргетной терапии (в частности, назначение ингибиторов протеинкиназы или моноклональных антител! при лечении метастатического пронесса[131-146].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 51
Комментарий: Также имеются сведения о том. что ингибитор протеинкиназы c-Kit может быть эффективен при наличии мутаиий в 8. 18экзонах гена c-Kit [ 14В. 147-149]
• При отсутствии возможности выполнить молекулярно-генетическое исследование опухоли на наличие мутации в гене BRAF (или c-K.it) в течение 4 нед после установления диагноза метастатической меланомы (отсутствует материал для анализа, нет соответствующего оборудования в учреждении и т. д.) при отсутствии других противопоказаний рекомендуется начинать противоопухолевую терапию пациенту в соответствии с подразделом 3.4.4 настоящих рекомендаций [263. 266].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 51
3.4.2. Выбор терапии 1-й линии v пациентов метастатической или неоперабельной меланомой кожи с мутацией в гене В RAF• У пациентов с мутацией в гене BRAF в 1-й линии терапии рекомендуется использовать либо комбинацию ингибиторов протеинкиназы (далее - ИПК) BRAF и МЕК, либо комбинированное лечение МКА-блокаторами PD1 и МКА, блокирующими тормозные сигналы каскада CTLA4 (далее - МКА-блокаторы CTLA4), либо монотерапию МКА-блокаторами PD1. При недоступности комбинированного лечения ИПК BRAF и МЕК или МКА-блокаторами PD1 возможно проведение монотерапии ИПК BRAF [126. 127. 267-276]. Лечение ИПК BRAF и МЕК проводится до прогрессирования заболевания или развития выраженных некупируемьтх токсических явлений. Режимы применения приведены в табл. 9 и 10.
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 11
Комментарий: у пациентов с большой опухолевой массой и высокой скоростью прогрессирования заболевания следует отдавать предпочтение комбинации ИПК BRAF и МЕК У пациентов с метастатической меланомой, не имеющих симптомов заболевания, предпочтительным вариантом лечения следует считать комбинированное лечение МКА-блокаторами PD1 и МКА-блокаторами CTLA4 либо монотерапию МКА-блокаторами PD1.
Таблица 9. Режимы назначения ИПК BRAF и МЕК (для всех режимов назначения УДД 2, УУР А)
Уровень убедительности рекоменлаттий - С (уровень достоверности доказательств -31
• Не рекомендуется следующее комбинирование ИПК BRAF и МЕК - дабрафениба** с кобиметинибом** и вемурафениба** с траметинибом**, так как такие комбинации не изучены.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
• Учитывая особый профиль дерматологических нежелательных явлений ИПК BRAF и МЕК. в частности риск развития плоскоклеточного рака и других опухолей кожи, на фоне лечения рекомендуется регулярно проводить осмотр кожных покровов пациента. При подозрении на развитие плоскоклеточного рака или кератоакантомы необходимо их хирургическое удаление с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного или операционного материала, при этом терапия ИПК BRAF или комбинацией ИПК BRAF и МЕК может быть продолжена без перерыва в лечении и/или без редукции лозы препарата [122. 278. 280]^
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств -2').
• При проведении терапии ИПК BRAF или комбинаттией ИПК BRAF и MF.K оттенку эффекта лечения рекомендовано проводить каждые 8-10 нед. не допуская перерывов в приеме препаратов на период опенки эффекта лечения.
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2').
• При наличии признаков прогрессирования заболевания на фоне применения ИПК BRAF либо комбинаттии ИПК BRAF и MF.K или появления признаков непереносимости такой терапии при сохранении удовлетворительного общего состояния паттиента (F.COG 0-2') и при ожидаемой продолжительности жизни более 3 месяцев рекомендуется перевести пациента на терапию МКА-блокаторами PD1 или комбинацию МКА-блокаторов PD1 и CTLA4 [268-274.283]. Режимы применения приведены в табл. 10.
Уровень убедительности рекоменлаттий - В (Уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий: монотерапия МКА-блокаторами PD-1 и комбинированная терапия МКА- блокаторами PD1 и CTLA4 демонстрируют сходные результаты v пациентов с меланомой. резистентной к ИПК BRAF и МЕК. Однако комбинированная терапия МКА-блокаторами PD1 и CTLA4 была связана с. более высокой частотой нежелательных явлений по сравнению с. монотерапией [284].
Таблица 10. Режимы применения МКА-блокаторов PD1 и CTLA4
• При наличии признаков прогрессирования заболевания на фоне применения одного из ИПК BRAF или одной из комбинаций ИПК BRAF и МЕК Сем, табл. 9) не рекомендуется переключать пациентов на другой ИПК BRAF или другую комбинацию ИПК BRAF и МЕК. Имеющиеся преклинические данные позволяют предположить аналогичные механизмы действия и формирования резистентности к вемурафенибу>:'>:7кобиметинибу>:<>:' и лабрафенибу**/траметинибу** [290. 291]. Сведения о наличии клинической эффективности подобного переключения также отсутствуют.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -4’).
• При медленно прогрессирующей метастатической и/или местно-распространенной меланоме (ТУТ неопепабельной - IV стадии! v паттиентов с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 6 мес пни отсутствии ппотивопоказаний независимо от статуса мутаттии BRAF рекомендуется использование препарата ипилимумаб** [2921 или комбинации МКА-блокатопов PD1 и CTFA4 после прогрессирования болезни на фоне стандартной терапии (МКА-блокаторы PD1. ИПК BRAF. комбинаттия ИПК BRAF и МЕЮ или в случае ее непереносимости [293-297]. Режим применения ипштимумаба** приведен в табл. 11.
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - IF
Комментарий: ипилимумаб** является блокатором антигена 4 цитотоксического Т-лимфоцита (МКА-блокатором CTLA4) и относится к категории иммуноонкологических препаратов. Ипилимумаб** используется в дозе 3 мг/кг в/в в виде 90-минутной инфузии каждые 3 нед (1, 4, 7 и 10-я недели, всего 4 введения (объединенный анализ данных продемонстрировал показатель 7-летней общей выживаемости 17 % среди всех пациентов с метастатической и/или местно-распространенной формой меланомы, получавших ипилимумаб**). Первое контрольное обследование рекомендуется проводить на 12-й неделе от начала лечения (при отсутствии клинических признаков выраженного прогрессирования). Учитывая возможность развития аутоиммунных нежелательных явлений (диарея, колит, гепатит, эндокринопатии, дерматит), необходимо их своевременное выявление и активное лечение в соответствии с общепринятыми алгоритмами.
Таблица 11. Режим применения ипилимумаба** при меланоме кожи
• При невозможности проведения терапии (или сроке ожидания начала такой терапии
более 1 мес) ИПК BRAF или комбинацией ИПК BRAF и МЕК. или МКА-блокаторами PD1. или МКА-блокаторами CTLA4 в 1-й или во 2-й линии у пациентов с метастатической или нерезектабельной меланомой и мутацией в гене BRAF в опухоли при сохранении удовлетворительного общего состояния паттиента (F.COG 0-21 и при ожидаемой продолжительности жизни более 3 мес рекомендуется проведение цитотоксической химиотерапии [298-306]
Уровень убелительности рекоменлаттий - В (уровень лостоверности локазательств - 11.
Комментарий: данный вид лечения менее эффективен в отношении увеличения общей продолжительности жизни, времени до прогрессирования, частоты объективных ответов на лечение и в большинстве случаев сопровождается более выраженными нежелательными реакциями в сравнении с ИПК BRAF или комбинацией ИПК BRAF и МЕК, или МКА-блокаторами PD1 или CTLA4. В связи с этим следует избегать применения химиотерапии в 1-й линии лечения пациентов метастатической или нерезектабельной меланомой и мутацией в гене BRAF всегда, когда это возможно.
Таблица 12. Наиболее распространенные режимы химиотерапии при метастатической меланоме кожи
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 51.
• При проведении противоопухолевого лекарственного лечения при расчете доз препаратов на поверхность или массу тела рекомендуется проводить округление фактических лоз в пределах 5 % расчетных [514. 515].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 51
• При прогрессировании после первой линии терапии одним из МКА-блокаторов PD1 у больных меланомой кожи с мутацией в гене BRAF предпочтение рекомендуется отдавать монотерапии блокатором CTLA4 или комбинированной терапии ИПК BRAF и МЕК [516].
Уровень убедительности рекоменлаттий С (уровень достоверности доказательств - 41.
Комментарий: В исследовании I.P. da Silva с соавт. показано увеличение частоты объективных ответов с 9% при монотерапии ипилимумабом** до 38% при комбинированной терапии ипилимумабом** и ниволумабом** v пациентов с без ммтаиии в гене BRAF. При наличии мутации частота ответов была похожей (24% и 19% соответственно^ 16]».
• Рекомендуется повторное назначение комбинированной терапии ИПК BRAF и МЕК у пациентов, которые ранее длительно (более 6 мес.) получали терапию ИПК BRAF и МЕК и у которых был отмечен объективный ответ на лечение, в случае прогрессирования или непереносимости МКА-блокаторами PD1 или комбинации МКА-блокаторов PD1 и CTLA4, назначенных во второй линии [517.518].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4),
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4),
34.5. Выбор терапии 1-й линии v пациентов метастатической или неоперабельной меланомой кожи с мутацией в гене c-Kit
• У пациентов с мутацией в гене c-Kit и ожидаемой продолжительностью жизни более 3 месяцев в качестве терапии 1-й или последующих линий рекомендована монотерапия МКА-блокаторами PD1 или комбинацией МКА-блокаторов CTLA4 и РРЦ269-272. 276. 320. 321]. Стандартные режимы применения приведены в табл. 10.
Уровень убелительности рекоменлаттий - А ('уровень лостоверности локазательств - 11).
Комментарий: популяция пациентов с мутацией в гене c-Kite опухоли не изучалась отдельно в рандомизированных исследованиях, однако ее следует рассматривать как популяцию больных без мутации в гене BRAF.
• У пациентов с мутацией в гене с-Kit и ожидаемой продолжительности жизни более 3 месяцев в качестве терапии 1-й или последующих линий рекомендована терапия ИПК с-
Kit #иматинибом**. Лечение #иматинибом** проводится до________прогрессированиязаболевания или развития выраженных, не купируемых редукцией дозы токсических явлений. Режим применения приведен в табл. 13 [145.146].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 3).
Таблица 13. Режим применения #иматиниба** при меланоме кожи
Уровень убелительности рекоменлаттий - С ('уровень лостоверности локазательств - 44
• Не рекомендуется проводить терапию #иматинибом** пациентам с неизвестным статусом опухоли в отношении мутации в гене с-Kit, так как сведения о клинической пользе от применения #иматиниба** у пациентов без активирующей мутации в гене с-Kit отсутствуют [146.149. 322. 323].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 3)
• При наличии признаков прогрессирования заболевания на фоне применения #иматиниба** при сохранении удовлетворительного общего состояния паттиента CF.COG 0-2') и ожидаемой продолжительности жизни более 3 мес рекомендуется проводить терапию модуляторами иммунологического синапса - МКА-блокаторами PD1 и/или CTLA4 (в случае, если она не проводилась ранее1) [324. 325]. Режимы применения приведены в табл. 10.
Уровень убелительности рекоменлаттий - С (уровень лостоверности локазательств - 44
• При невозможности проведения терапии (или сроке ожидания начала такой терапии более 1 мес1) #иматинибом>!<>!< или МКА-блокаторами PD1 и/или CTLA4 в 1-й или во 2-й линии у паттиентов с метастатической или нерезектабельной меланомой с мутапией в гене c.-Kit в опухоли при сохранении удовлетворительного общего состояния паттиента CF.COG 0-2) и при ожидаемой продолжительности жизни более 3 месяттев рекомендуется проведение цитотоксической химиотерапии [298-306]. Наиболее распространенные режимы химиотерапии ('монотерапия или комбинации1) приведены в табл. 12. Назначение других лекарственных препаратов для лечения диссеминированной формы меланомы проводится решением консилиума или врачебной комиссии.
Уровень убелительности рекоменлаттий - А (уровень лостоверности локазательств - 1)
Комментарий: данный вид лечения менее эффективен в отношении увеличения общей продолжительности жизни, времени до прогрессирования, частоты объективных ответов на лечение и в большинстве случаев сопровождается более выраженными нежелательными реакциями в сравнении с ИПК c-Kit или МКА-блокаторами PD1 или CTLA4. В этой связи следует избегать применения химиотерапии в 1-й линии лечения пациентов метастатической или нерезектабельной меланомой и мутацией в гене c-Kit всегда, когда это возможно.
3.4.4. Выбор терапии 1-й линии у пациентов без мутапий в генах BRAF и c-Kit
• У пациентов без мутаций в генах BRAF и c-Kit при сохранении удовлетворительного общего состояния пациента (ECOG 0-2) и при ожидаемой продолжительности жизни более 3 месяцев рекомендуется терапия комбинацией МКА-блокаторов PD1 и CTLA4 или монотерапия МКА-блокаторами PD1 [269-272. 276. 320. 321]. Стандартные режимы применения приведены в табл. 10.
Уровень убелительности рекоменлаттий - А (уровень лостоверности локазательств - 1V
• При очевидном прогрессировании болезни на фоне терапии одним из МКА-блокаторов PD1 не рекомендуется применять другой препарат этой же подгруппы. Имеющиеся доклинические данные позволяют предположить аналогичные механизмы действия и формирования резистентности к ниволумабу• ** и пембролизумабу**. Сведения о наличии клинической эффективности подобного переключения также отсутствуют.
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -5).
• При очевидном прогрессировании болезни на фоне терапии одним из МКА-блокаторов PD1 рекомендуется рассмотреть возможность проведения терапии комбинацией МКА-блокаторов PD1 и CTLA4 [326] или монотерапию МКА-блокатором CTLA4 [292. 327] . Режимы применения приведены в таблицах 10 и 11 соответственно
Уровень убелительности рекоменлаттий - В (уровень лостоверности локазательств -ЗУ
• При невозможности проведения терапии (или сроке ожидания начала такой терапии более 1 мес.1) МКА-блокаторами PD1 и CTLA4 в 1-й или во 2-й линии у пациентов с метастатической или нерезектабельной меланомой без мутапий в генах BRAF и c-Kit в опухоли при сохранении уловлетворительного общего состояния паттиента ('F.COC 0-2') и при ожилаемой прололжительности жизни более 3 мес. рекомендуется провеление цитотоксической химиотерапии [298-306]. Наиболее распространенные режимы химиотерапии (монотерапия или комбинации') приведены в табл. 12. Назначение других лекарственных препаратов для лечения диссеминированной формы меланомы проводится решением консилиума или врачебной комиссии». Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 1К
Комментарий: данный вид лечения менее эффективен в отношении увеличения обшей продолжительности жизни, времени до прогрессирования, частоты объективных ответов на лечение и в большинстве случаев сопровождается более выраженными нежелательными реакциями в сравнении с МКА-блокаторами PD1 или CTLA4. В связи с этим следует избегать п рименения химиотерапии в 1-й линии лечения пациентов метастатической или нерезектабельной меланомой без ммтаиий в генах BRAF и c-Kit всегда, когда это возможно.
• При прогрессировании после адъювантной терапии одним из МКА-блокаторов PD1 предпочтение рекомендуется отдавать комбинации МКА-блокаторов PD1 и блокаторов CTLA4 [316].
Уровень убедительности рекомендаций С ('уровень лостоверности локазательств - 4) Комментарий: В исследовании I.P. da Silva с соавт. показано увеличение частоты объективных ответов с 13% при монотерапии ипилимумабом** до 36% при комбинированной терапии ипилимумабом** и ниволумабом**[316].
• При прогрессировании после первой линии терапии у больных без мутации в гене BRAF одним из МКА-блокаторов PD1 предпочтение рекомендуется отдавать комбинации МКА-блокаторов PD1 и блокаторов CTLA4.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарий: В исследовании I.P. da Silva с соавт. показано увеличение частоты объективных ответов с 9% при монотерапии ипилимумабом** до 38% при комбинированной терапии ипилимумабом** и ниволумабом** у пациентов с без мутации в гене BRAF. При наличии мутации частота ответов была похожей (24% и 19% соответственно) [316].
• При прогрессировании на фоне терапии одним из МКА-блокаторов PD1 у больных с или без мутации в гене BRAF рекомендуется повторное назначение МКА-блокаторов PD1 (или назначение комбинированной терапии МКА-блокаторами PD1 и CTLA4) в случае если соблюдаются 4 условия: 1) контроль над заболеванием (объективный ответ или стабилизация) при первом назначении МКА-блокаторов PD1 составил 6 мес. и более; 2) лечение 2-й (или последующих линий) более не приносит пользы (отмечается прогрессирование заболевания или непереносимость лечения); 3) состояние пациента по шкале ECOG <=2 или ожидаемая продолжительность жизни более 3 мес.; 4) имевшиеся ранее нежелательные явления при применении МКА-блокаторов PD1 разрешились (<=1 степ, по СТСАЕ v 5.0) И никогда не достигали 4 степ, по СТСАЕ v 5.0 [328]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)
3.4.5. Особенности оценки ответа на лечение МКА-блокаторами PD1 или CTLA4 МКА-блокаторы PD1 или CTLA4 представляют собой принципиально новый класс лекарственных препаратов, эффект которых развивается в результате воздействия на элементы иммунной системы пациента. Сами лекарственные средства не обладают противоопухолевым эффектом, а элиминация опухолевых клеток достигается за счет активации клеток иммунной системы пациента. Это обусловливает особенности развития клинического и радиологического ответа на лечение.
• Всем пациентам с меланомой на фоне лечения МКА-блокаторами PD1 или CTLA4 рекомендуется проводить первоначальную радиологическую оценку ответа на лечение не ранее 12 недель от начала терапии (при отсутствии клинического ухудшения состояния пациента). Повторные исследования проводятся через 8-12 недель (при отсутствии клинического ухудшения состояния пациента) [269-272.321.329].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 21
• Рекомендуется для оттенки ответа на лечение МКА-блокаторами PD1 или СТЕА4 использовать модифицированные критерии ответа на лечение, которые допускают появление новых очагов (при отсутствии клинического ухудшения состояния пациента! [329] (табл. 14).
Уровень убедительности рекоменлаттий - С (уровень достоверности доказательств - 51.
Таблица 14. Сравнение традиционных критериев (на примере RECIST1 и критериев опенки ответа на МКА-блокаторы PD1 или CTLA4 (mRECIST или irRCl [329.330]
• Паттиентов с местно-распространенной нерезектабельной формой меланомы кожи и изолированным поражением конечности, не ответившим на стандартную терапию ('ингибиторы BRAF или MF.K. МКА-блокаторы PD1 или СТГА4). рекомендуется рассматривать в качестве кандидатов для проведения изолированной гипертермической перфузии конечности с мелфаланом**. [556-559].
Уровень убедительности рекоменлаттий - В (уровень достоверности доказательств - 21
Комментарий: данная процедура проводится в отдельных специализированных центрах.
• При обширных по плошали поражениях кожи лица (меланома по типу злокачественного лентиго)_для пациентов, не желающих быть подвергнутыми реконструктивно- пластической операции на лине, рекомендуется использование крема #имихимод в качестве средства для уменьшения плошади злокачественного лентиго в предоперационном периоде (5 раз в неделю в течение 5 месяцев с использованием 5% крема #имихимод перед иссечением) [540-542].
Уровень убедительности рекомендаций - В (Уровень достоверности доказательств -2).
• При меланоме по типу злокачественного лентиго 0 стадии для пациентов, не желающих быть подвергнутыми реконструктивно-пластической операттии на липе, рекомендуется использование крема #имихимол в качестве самостоятельного метола лечения (ежедневно в течение 5 месяцев с использованием 5% крема #имихимод перед иссечением) [540-542].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 5)
• При метастазах в регионарных лимфатических узлах и невозможности их хирургического удаления рекомендуется рассмотреть возможность проведения дистанционной лучевой терапии в различных режимах: 50 Гр за 20 фракций в течение 4 недель: 52 Гр за 4 фракции в течение 4 недель [257]4
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: Также может применяться режим лучевой терапии 30 Гр за Ю фракций в течение 2 нед [343].
• При симптомных метастазах в костях с обезболивающей целью рекомендуется
проведение паллиативной лучевой терапии в одном из следующих режимов: 50 Гр за 10 фракций в течение 2 недель; 20 Гр за 5 фракций за 5-7 дней, 24 Гр за 6 фракций в течение 5 нед [257. 545-545].Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств — 1).
3.4.8. Лечение пациентов с метастазами в головном мозге
• Рекомендуется строить алгоритм выбора тактики лечения у пациентов с метастазами в головном мозге в ходе мультидисциплинарного консилиума с участием врача-нейрохирурга, врача-радиотерапевта и врача-онколога на
основании следующих критериев [546. 547]:
о экстракраниальное распространение заболевания и его контроль; о размер метастазов в головном мозге (более или менее 3 см);
о количество метастазов в головном мозге (солитарный метастаз, олигометастатическое поражение, множественные метастазы);
о общее состояние по шкале Карновского (более 70 %, менее 70 %) (Приложение Г2); о расположение метастазов в функционально значимых частях мозга; о наличие или отсутствие неврологической симптоматики.
Уровень убелительности рекоменлаттий - С ('уровень лостоверности локазательств -4).
Комментарий: открытая хирургическая операция имеет преимущества перед
стереотаксической радиохирургией у пациентов с симптомными очагами, а также бессимптомными очагами, расположенными в функционально незначимых частях мозга, размером более 3 см при ожидаемой продолжительности жизни (без учета влияния метастаза в головном мозге) более 3 мес. При этом возможно проведение сеанса стереотаксической радиохирургии на операционную полость для улучшения локального контроля.• При олигометастатическом поражении головного мозга (3-8 очагов') размерами до 3 см каждый стереотаксическая радиохирургия рекомендована дополнительно к лекарственному лечению и имеет преимущества перед облучением всего мозга [346]4
Комментарий: сообщения о роли облучения всего мозга при множественных метастазах меланомы в головном мозге или при поражении мозговых оболочек противоречивы. Эта npouedvpa может быть предложена пациенту для облегчения неврологических симптомов при множественных метастазах в головном мозге в случае быстрого прогрессирования на фоне лекарственной терапии [347]. В этом случае могут быть использованы режимы: 30 Гр за 10 фракций в течение 2 нед; 37,5 Гр за 15 фракций в течение 3 нед [344].
Лекарственная терапия пациентов с метастатическим поражением головного мозга проводится по тем же принципам, что и для пациентов с метастазами других локализаций. •
• У пациентов со стабильными метастазами меланомы в головном мозге рекомендуется отдавать предпочтение комбинированной иммунотерапии (МКА-блокаторы CTLA4 и PD1) по сравнению с монотерапией МКА-блокаторами PD1 или CTLA4 [288. 548].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2').
• При наличии мутации V600 в гене BRAF у пациентов с меланомой и с метастазами в головном мозге рекомендуется отдавать предпочтение комбинированной таргетной терапии ИПК BRAF и МЕК по сравнению с применением монотерапии ИПК BRAF [349. 550].
Уровень убелительности рекоменлаттий - В (уровень лостоверности локазательств -21
3.4.9. Конкурентное применение лучевой терапии и системного противоопухолевого лечения
• Поскольку имеются сведения о радиосенсибилизирующем эффекте ИПК BRAF и МЕК в случаях выраженной висцеральной токсичности при их одновременном применении с лучевой терапией, рекомендуется всем пациентам с меланомой прервать прием ИПК BRAF или МЕК:
• не менее чем за 3 дня до начала лучевой терапии и возобновить не ранее чем через 3 дня после окончания фракционированной лучевой терапии;
• как минимум за 1 день до начала стереотаксической радиохирургии (или радиотерапии) и возобновить через 1 день после ее завершения [351-354]
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -4)
• В настоящее время не существует убедительных данных, свидетельствующих об ухудшении переносимости лечения при одновременном проведении лучевой терапии и терапии МКА-блокаторами PD1 или CTLA4. Анализ результатов представленных исследований показал, лучевая терапия рекомендуется совместно с терапией МКА-блокаторами PD1 или CTLA4 без потери эффективности и повышения частоты нежелательных реакций [351.354-356].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 34
3.4.10. Подходы к лечению пациентов после полного удаления всех метастатических очагов (эквивалент стадии IV. без признаков заболевания!.
• Рекомендуется пациентам после полного (R0) удаления отдаленных метастазов меланомы кожи или метастазов меланомы без выявленного первичного очага (в мягкие ткани, легкие, головной мозг и др.) в течение 3 мес. после хирургического лечения при отсутствии противопоказаний проводить адъювантную терапию ниволумабом** по схеме:
ниволумаб** 3 мг/кг каждые 2 нед в/в капельно 12 месяцев
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).
или ниволумаб** 240 мг каждые 2 нед в/в капельно 12 месяцев, или ниволумаб** 480 мг
в/в каждые 4 нед 12 месяцев [230. 244.245.285.357.358]
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3)
• Рекомендуется пациентам с метастатической меланомой (эквивалент стадии Ml) после хирургического удаления всех метастатических узлов, без признаков заболевания) проведение адъювантной комбинированной терапия МКА-блокаторами CTLA4 и МКА-блокаторами PD1 [359]. Режим применения приведен в Таблице 15.
Уровень убедительности рекомендаций - В /уровень достоверности доказательств - 2).
Таблица 15. Режим применения комбинированной иммунотерапии у больных после полного (R0) удаления отдаленных метастазов меланомы
3.5 Обезболивание
Принципы обезболивания и оптимального выбора противоболевой терапии у пациентов меланомой с хроническим болевым синдромом соответствуют принципам обезболивания, изложенным в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».
3.6. Сопутствующая терапия у больных меланомой кожи
Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты у пациентов с меланомой кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТОШНОТЫ И РВОТЫ» (Коллектив авторов: Владимирова Л. Ю.,Еладков О. А.,Когония Л. М.,Королева И. А.,Семиглазова Т. Ю.
Принципы лечения и профилактики костных осложнений у пациентов с меланомой кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОСТЕ О МОДИФИЦИРУЮЩИХ AFEHTOB ДЛЯ
ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОЕИИ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ» (Коллектив авторов: МанзюкЛ. В., Багрова С. Е.,Копп М. В.,Кутукова С. И.,СемиглазоваТ . Ю. DOI: 10Л8 027 / 2224-5057-2018-8-3s2-512-520,
Принципы профилактики и лечения кожных осложнений у пациентов с меланомой кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ
ДЕРМАТОЛОЕИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПРОТИВООПУХОЛЕВУЮ ЛЕКАРСТВЕННУЮ ТЕРАПИЮ» (Коллектив авторов: Королева И. А., Болотина Л. В., Еладков О. А., Еорбунова В. А., Круглова Л. С., Манзюк Л. В., Орлова Р. В. DOI: 10.18 027 / 2224-5057-2018-8-3s2-564-574
Принципы нутритивной поддержки у пациентов с меланомой кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКЕ ОНКОЛОЕИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ № (Коллектив авторов: Сытов А. В., Лейдерман И. Н., Ломидзе С. В., Нехаев И. В., Хотеев А. Ж. DOI: 10.18 027 / 2224-5057-2018-8-3s2-575-583,
Принципы профилактики и лечения нефротоксичности у пациентов с меланомой кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ ПО КОРРЕКЦИИ НЕФРОТОКСИЧНОСТИ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ПРЕПАРАТОВ» (Коллектив авторов: Еромова E.F., Бирюкова Л.С., Джумабаева Б.Т., Курмуков И.А. DOI: 10.18 027 / 2224-5057-2018-8-3s2-591-603,
Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов с меланомой кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОНКОЛОЕИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ» (Коллектив авторов: Сомонова О. В., Антух Э. А., Елизарова А. Л., Матвеева И. И., Сель- чук В. Ю., Черкасов В. A., DOI: 10.18 027 / 2224-5057-2018-8-3s2-604-609,
Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарственных препаратов у пациентов с меланомой кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕДСТВИЙ ЭКСТРАВАЗАЦИИ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ПРЕПАРАТОВ» (Коллектив авторов: Автор: Буйденок Ю. В. DOI: 10.18 027 / 2224-5057-2018-8-3s2-610-616,
Принципы профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений у пациентов с меланомой кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УПРАВЛЕНИЮ ИММУНООПОСРЕДОВАННЫМИ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫМИ ЯВЛЕНИЯМИ» (Коллектив авторов: Проценко С. А., Антимоник Н. Ю., Берштейн Л. М., Новик А. В., Носов Д. А., Петенко Н. Н., Семенова А. И., Чубенко В. А., Юдин Д. И., DOI: 10.18 027 / 2224-5057-2018-8-3s2-636-665
• К настоящему моменту не получены сколько-нибудь надежные сведения о влиянии пищевого поведения на риск заболеть меланомой кожи, меланомой иных локализаций или на риск рецидива или прогрессирования этого заболевания у лиц с уже установленным диагнозом. Имеются противоречивые сведения о том, что диета, состоящая из продуктов, богатых витамином D и каротиноидами, а также снижение потребления алкоголя, могут быть связаны со снижением риска развития меланомы [360]. В этой связи не рекомендованы какие-либо изменения в привычном раттионе паттиентов. если только они не проликтованы необхолимостью корректтии ко-морбилньтх состояний или купирования или профилактики осложнений проволимого лечения (хирургического, лекарственного или лучевого).
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 41.
Пациентам всех групп следует предлагать участие в клинических исследованиях при наличии такой возможности.
4. Реабилитация
В настоящее время для большинства видов медицинской реабилитации отсутствуют клинические исследования с участием пациентов с меланомой. Данные рекомендации сделаны на основании того, что во многих исследованиях, в том числе мете-анализах (Steffens, D et al 2018 и др.) и систематических обзорах (Nicole L. Stout et al, 2017 и R. Segal et al, 2017 и др.) доказано, что различные виды медицинской реабилитации значительно ускоряют функциональное восстановление, сокращают сроки пребывания в стационаре после операции и снижают частоту развития осложнений и летальных исходов у пациентов с другими злокачественными новообразованиями.
4.1. Предреабилитация
• Рекомендуется проведение предреабилитации всем пациентам с меланомой кожи в целях ускорения функционального восстановления, сокращения сроков пребывания в стационаре после операции, снижения частоты развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения меланомы. Предреабилитация включает физическую подготовку (ЛФК), психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациентов [361].Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 51
4.2. Реабилитация при хирургическом лечении
4.2.1. Первый этап реабилитации
• Рекомендуется мультидисциплинарный подход при проведении реабилитации пациентов в онкодерматологии с включением двигательной реабилитации, психологической поддержки, работы со специалистами по трудотерапии (инструкторами по трудовой терапии) [363].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 51.
• Рекомендуется раннее начало восстановительного лечения, поскольку оно улучшает функциональные результаты после операттий в онко дерматологии [364].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 51.
Уровень убедительности рекоменлаттий - С (уровень достоверности доказательств - 31.
• Рекомендуется назначение пациентам медицинского массажа (исключая оперированную анатомическую зону! в раннем послеоперационном периоде, поскольку медицинский массаж повышает тонус мышц, улучшает заживление послеоперационной раны, уменьшает болевой синдром и отек, способствует профилактике тромботических осложнений [366].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 51.
• Рекомендуется применение пневмокомпрессии для профилактики послеоперационных отеков [367].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -51.
• Рекомендуется применение кинезиологического тестирования для лечения и профилактики послеоперационных отеков, что сопоставимо по эффекту с применением прессотерапии [367].
Уровень убелительности рекоменлаттий - С ('уровень достоверности доказательств -ЗУ
• Рекомендуется сочетать лечение положением. ЛФК. криотерапию на область операции. медицинский массаж, электротерапию в целях обезболивания [568].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -Б1).
• Рекомендуется постепенно расширять объем ЛФК. При появлении возможности активного отведения разрешается полная нарузка на оперированную конечность [564].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 54
4.2.2. Второй этап реабилитации
• Рекомендовано использовать методики, направленные на мобилизацию рубцов для профилактики формирования грубых рубцовых изменений, в том числе в глубоких слоях мягких тканей: глубокий медицинский массаж, упражнения на растяжку, ультразвуковую терапию с целью размягчения рубцовых изменений [369].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -54
• Рекомендуется при возникновении лимфелемы проводить полную противоотечную терапию, включаюптую мануальный лимфолренаж (медицинский массаж нижней или верхней конечности), ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК. уход за кожей [370].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - S').
• Рекомендуется в сочетании с полной противоотечной терапией применение перемежающей пневмокомпрессии, длящейся не менее 1 ч с давлением в камерах 30-60 мм рт. ст. [370].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - S').
• Рекомендуется в сочетании с полной противоотечной терапией применение низкоинтенсивной лазеротерапии [571 ].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 54
4.2.5. Третий этап реабилитации
• Рекомендуется выполнение и постепенное расширение комплекса ЛФК с включением аэробной нагрузки, что улучшает результаты комбинированного лечения злокачественных новообразований и качество жизни [372].
Уровень убелительности рекоменлаттий - С (уровень достоверности доказательств - ЗУ
• Рекомендован медицинский массаж для улучшения качества жизни, уменьшения болевого синдрома, слабости [373].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 51)
4.3. Реабилитация при химиотерапии
• Рекомендуется раннее начало физических нагрузок на фоне химиотерапии, что помогает профилактике мышечной слабости, гипотрофии, снижения толерантности к физической нагрузке [374].
Уровень убелительности рекоменлаттий - С (уровень достоверности доказательств - ЗУ
• Данная рекомендация сделана на основании результатов проведенных систематических обзоров Nicole L. Stout et al. 2017 и R. Segal et al. 2017 влияния физических упражнений на пациентов с другими злокачественными новообразованиями - рекомендуется применение аэробной нагрузки на фоне химиотерапии, что повышает уровень гемоглобина, эритроцитов и снижает длительность лейко- и тромбонитопении. а также повышает вероятность завершить запланированный курс химиотерапии [375.376]4
Уровень убелительности рекоменлаттий - С (уровень лостоверности локазательств -S').
• Рекомендуется проведение ЛФК на фоне химиотерапии, что позволяет уменьшать слабость и депрессию. Сочетание ЛФК с психологической поддержкой в лечении слабости и депрессии на фоне химиотерапии более эффективно, чем только медикаментозная коррекция. [377].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств -11.
• Рекомендуется индивидуально подбирать объем и интенсивность ЛФК на фоне химиотерапии, исходя из степени слабости (легкая, средняя, тяжелая'), и увеличивать интенсивность ЛФК при улучшении общего состояния [374]4
Уровень убелительности рекоменлаттий - С (уровень лостоверности локазательств - S').
• Рекомендуется пациентам сочетание аэробной нагрузки и силовой для управления побочными эффектами лечения, повышения толерантности к лечению [374].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 54
• Рекомендуется паттиентам проведение курса мелиттинского массажа в течение 6 нел после начала химиотерапии, что уменьшает слабость на фоне комбинированного лечения [378].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -б1)
• Рекомендуется пациентам проводить упражнения на тренировку баланса, что более эффективно для коррекции полинейропатии, чем сочетание упражнений на выносливость и силовых упражнений [379]4
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 54
• Рекомендуется назначать 6-недельный курс ходьбы (теренного лечения') пациентам с меланомой кожи или слизистых и полинейропатией, вызванной токсическим воздействием химиотерапии, как часть общего комплекса реабилитаттии с ттелью контроля клинических проявлений полинейропатии [380].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств -2).
• Рекомендуется применение низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении периферической полинейропатии на фоне химиотерапии [381].
Уровень убелительности рекоменлаттий - В (уровень лостоверности локазательств -21.
• Рекомендуется низкочастотная магнитотерапия в лечении периферической полинейропатии на хоне химиотерапии [382].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств -21.
• Рекомендуется чрескожная короткоимпульсная электростимуляция в течение 20 минуты в лень 4 недель для лечения полинейроватии на фоне химиотерапии [383].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -51
• Рекомендуется низкоинтенсивная лазеротерапия в профилактике мукозитов полости рта на фоне химиотерапии [384].
Уровень убелительности рекоменлаттий - А (уровень лостоверности локазательств - 11.
• Рекомендуется использование систем охлаждения кожи головы (аппарата для профилактики алопеции при химиотерапии!, что обеспечивает профилактику алопеции на фоне химиотерапии [385].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -51.
4.4. Реабилитация при лучевой терапии
• Рекомендуется выполнение комплекса ЛФК (аэробной нагрузки в сочетании с силовой) на фоне лучевой терапии, что позволяет проводить профилактику слабости и улучшает качество жизни у на фоне лучевой терапии [386].
Уровень убелительности рекоменлаттий - С (уровень лостоверности локазательств - S').
• Рекомендуется проведение комплекса ЛФК. что увеличивает плотность костной ткани и выносливость пациента на фоне лучевой терапии в первую очередь у пациентов с костными метастазами [387].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств -2').
• Рекомендуется через 3 дня после начала лучевой терапии подключить низкоинтенсивную лазеротерапию на 3 дня в неделю для профилактики лучевого дерматита [388].
Уровень убелительности рекоменлаттий - С (уровень лостоверности локазательств -5).
4.5. Принципы психологической реабилитации пациентов со злокачественными новообразованиями кожи.
• Рекомендуется выполнять информирование пациентов о заболевании, психических реакциях; зоне ответственности в процессе лечения; способах коммуникации с родственниками, медицинским персоналом; способах получения дополнительной информации о своем заболевании или состоянии; способах получения социальной поддержки, что приводит к улучшению качества жизни и исхода заболевания [389-391]
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 31.
• Рекомендуются пациентам психообразовательные мероприятия и психологическая поддержка (самодиагностика патологических психических реакттий: способы совлалания со стрессом: отслеживание взаимовлияния психических реакций и физического состояния), что может рассматриваться как основной механизм трансформации стрессовых событий в личный опыт, способствующий социальной и психической адаптации в условиях заболевания и лечения [394.395]
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -5).
Комментарий: Чаще всего в научных исследованиях в рамках онкопсихологии встречаются 3 стиля совладания среди пациентов с меланомами:
(1) активное поведенческое преодоление эмоциональных, физических и социальных трудностей, ассоциированных с заболеванием и лечением;
(2) активно-познавательное преодоление, включающее в себя отношение, убеждения и размышления о заболевании;
(3) преодоление избегания, включающее попытки активного избегания проблем или косвенного снижения эмоционального напряжения с помощью отвлечения внимания.
В целом, исследования показывают, что пациенты, которые используют активные (проблемно-ориентированные) стратегии выживания, демонстрируют лучшую адаптацию к заболеванию, чем те, кто использует пассивные или избегающие стили выживания [396-399]
симптомов и снижении раздражительности и астенизации [400.401].
В противоположность этому, у пациентов с меланомой на ранних стадиях была продемонстрирована положительная корреляция между методами преодоления избегания и тревожностью, депрессией, растерянностью и нестабильным фоном настроения [396, 400-402] Boesen et al. продемонстрировали, что структурированные вмешательства, предлагающие психо-образовательную поддержку, способствуют снижению дистресса и расстройств настроения, приводят к более активному использованию стратегий выживания среди пациентов с меланомой [403. 404]
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств -3).
Комментарий: Результаты психокоррекционных мероприятий демонстрируют низкий уровень депрессии, спутанности сознания, астенизации, апатии и общего снижения фона настроения среди пациентов с меланомой [396].
Также многие исследования демонстрируют положительное влияние вмешательства на функции иммунной системы, в том числе увеличение некоторых типов естественных киллеров (NK) и увеличение потенциала NK-клеток в борьбе с опухолями[401]. За 5 лет наблюдения данные исследователи смогли показать, что психологические и биологические изменения, в свою очередь, были связаны с показателями рецидивов и выживаемости [400].
5. Профилактика
На сегодняшний день нет единого мнения относительно частоты и интенсивности наблюдения за пациентами с меланомой кожи. Целями наблюдения за пациентами следует считать раннее выявление рецидива заболевания (в особенности отдаленных метастазов), ранее выявление 2-х опухолей (в частности новых меланом), а также психосоциальную поддержку пациентов.
• В целях снижения риска возникновения как первичной меланомы, так и с целью профилактики возникновения новых меланом или иных злокачественных новообразований кожи рекомендуется избегать солнечных ожогов или действия искусственного ультрафиолета [406-410].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 21
• Всем пациентам с ранее установленным диагнозом «меланома кожи» рекомендуется проводить регулярное самообследование кожных покровов и периферических лимфатических узлов и своевременно обращаться к врачу при выявлении каких-либо отклонений [411-413].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 31В таблице 15 представлен рекомендуемый в рамках диспансерного наблюдения график обследований пациента с ранее установленным диагнозом, составленный на основании рекомендаций, данных в разделе «Диагностика» и на рисках возникновения прогрессирования болезни
Таблица 15. График обследований пациентов с меланомой кожи
• Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 месяцев в течение 5 лет. затем ежегодно 10 лет наблюдения. Проведение инструментального обследования рекомендуется только по показаниям - в соответствии с рекомендациями, данными в подразделе «Инструментальные диагностические исследования» [22.414].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 51
2. Пациенты с низким риском прогрессирования (IB-IIB стадии).
• Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 месяттев в течение 5 лет. затем ежегодно 10 лет наблюдения. УЗИ регионарных лимфатических узлов в течение 5 лет [22.414].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -51.
3. Пациенты с высоким риском прогрессирования заболевания (ПС-Ш стадии и IV стадия после удаления солитарных метастазов). •
• Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оттенкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 3 месяца в течение 3 лет, затем каждые 6 месяцев до 10 лет наблюдения. УЗИ регионарных лимфатических узлов каждые 3 месяца в течение 3 лет, затем каждые 6 месяцев до 10 лет наблюдения, лучевая диагностика (КТ органов грудной клетки. КТ или МРТ органов брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием или ПЭТ/КТ в режимевсего тела с фтордезоксиглюкозои) каждые 6 месяцев до 5 лет наблюдения [84.85.415].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств —Б1).
• У пациентов с впервые выявленными отдаленными метастазами рекомендуется выполнение МРТ головного мозга с в/в контрастированием для исключения метастатического поражения головного мозга [49. [86] 50].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств -11.
Организация оказания медицинской помощи
Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации» организуется и оказывается:
1. в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
2. в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
3. на основе настоящих клинических рекомендаций;
4. с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.
При подозрении на меланому у пациента или ее выявлении врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.
Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.
В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.
Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).
При подозрении на меланому или ее выявлении в ходе оказания скорой медицинской помощи пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с
онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.
Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.
Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «онкология» определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.
Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является:
1. наличие осложнений меланомы, требующих оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;
2. наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т. д.) меланомы.
Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является: 1 2
1. необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;
2. наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, в том числе контактная, дистанционная и другие виды лучевой терапии, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.
Показанием к выписке пациента из медицинской организации является:
1. завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условиях отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
2. отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/ или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
3. необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или данным предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.
Медицинские процедуры, которые могут быть оказаны в рамках первичной специализированной медицинской помощи (т. е. амбулаторно) под контролем врача -онколога:
1. эксцизионная биопсия новообразования, подозрительного в отношении меланомы кожи;
2. получение мазков-отпечатков опухоли;
3. тонкоигольная аспирационная биопсия поверхностно-расположенных органов (лимфатических узлов, новообразований в мягких тканях);
4. соге-биопсия поверхностно-расположенных органов (лимфатических узлов, новообразований в мягких тканях);
5. адъювантная терапия интерфероном альфа-2Ь** у пациентов без клинически значимой коморбидности, препятствующей безопасному проведению данного вида терапии амбулаторно, и без указаний на непереносимость биологических лекарственных препаратов (в том числе рекомбинантного интерферона) в анамнезе;
6. терапия ИПК BRAF или комбинацией ИПК BRAF и МЕК (в адъювантном или терапевтическом режиме) и ИПК c-Kit (в терапевтическом режиме) у пациентов без коморбидности и без указаний на непереносимость ингибиторов
протеинкиназы (в том числе ИПК BRAF или комбинацией ИПК BRAF и МЕК или c-Kit) в анамнезе.
Показания для направления пациента в другую медицинскую организацию:
• исполнение клинических рекомендаций призвано максимально повысить качество оказываемой медицинской помощи пациентам в различных клинических ситуациях. Если в медицинской организации отсутствует возможность проводить рекомендуемый объем медицинской помощи (например, отсутствует возможность проведения процедуры биопсии сторожевого лимфатического узла), рекомендуется воспользоваться системой маршрутизации в другие медицинские организации, в том числе за пределы субъекта федерации, в том числе в федеральные центры, имеющие соответствующую оснащенность и кадры;
• клинические рекомендации не позволяют описать все многообразие реальной клинической практики и охватывают лишь наиболее частые и типовые клинические ситуации. Если практикующий врач или медицинская организация сталкивается с клинической ситуацией, не имеющей соответствующего отражения в настоящей клинической рекомендации (нетипичное течение болезни, необходимость начала противоопухолевой терапии при выявлении противопоказаний к ней, прогрессирование на фоне применения рекомендуемых видов лечения и т. д.), Рекомендуется воспользоваться системой телемедицинских консультаций или маршрутизации в национальные медицинские исследовательские центры для уточнения тактики лечения;
• выявление или обострение сопутствующей патологии, не относящейся к профилю онкологического учреждения, которая препятствует проведению данного этапа лечения
(например, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и др.) требует маршрутизации в профильные медицинские организации.6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Известные прогностические факторы при меланоме кожи, которые рекомендуется регистрировать, приведены в табл. 16.
Таблица 16. Прогностические факторы при меланоме кожи (по классификации TNM 8-го пересмотра)[238]
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии оценки качества медицинской помощи приведены в табл. 17.
Таблица 17. Критерии оценки качества медицинской помощи
1. Clark WH, Jr., Elder DE, Guerry Dt, Epstein MN, Greene MH, Van Horn M: A study of tumor progression: the precursor lesions of superficial spreading and nodular melanoma. Hum Pathol 1984,15(12): 1147-1165.
2. Plonka PM, Passeron T, Brenner M, Tobin DJ, Shibahara S, Thomas A, Slominski A, Kadekaro AL, Hershkovitz D, Peters E et al\ What are melanocytes really doing all day long...? Exp Dermatol 2009,18(9):799-819.
3. Fitzpatrick ТВ: The validity and practicality of sun-reactive skin types I through VI. Arch Dermatol 1988,124(6):869-871.
4. Dubin N, Pasternack BS, Moseson M: Simultaneous assessment of risk factors for malignant melanoma and non-melanoma skin lesions, with emphasis on sun exposure and related variables. Int JEpidemiol 1990,19(4):811-819.
5. Carli P, Biggeri A, Nardini P, De Giorgi V, Giannotti B: Sun exposure and large numbers of common and atypical melanocytic naevi: an analytical study in a southern European population. Brf Dermatol 1998,138(3):422-425.
6. Elwood JM, Koh HK: Etiology, epidemiology, risk factors, and public health issues of melanoma. Curr Opin Oncol 1994,6(2):179-187.
7. Anna B, Blazej Z, Jacqueline G, Andrew CJ, Jeffrey R, Andrzej S: Mechanism of UV-related carcinogenesis and its contribution to nevi/melanoma. Expert Rev Dermatol 2007, 2(4) :4S 1-469.
8. Lotze TM, Dallal RM, Kirkwood JM, Flickinger JC: Cutaneous Melanoma. In: Cancer: Principles and Practice of Oncology 6th edition, edn. Edited by Devita VT, Heilman S, Rosenberg SA: Lippincott Williams & Wilkins.
9. Whiteman DC, Pavan WJ, Bastian BC: The melanomas: a synthesis of epidemiological, clinical, histopathological, genetic, and biological aspects, supporting distinct subtypes, causal pathways, and cells of origin. Pigment Cell Melanoma Res 2011,24(5):879-897.
10. Mihajlovic M, Vlajkovic S, Jovanovic P, Stefanovic V: Primary mucosal melanomas: a comprehensive review. Int J Clin Exp Pathol 2012, 5(8):739-753.
11. Mahendraraj K, Lau CS, Lee I, Chamberlain RS: Trends in incidence, survival, and management of uveal melanoma: a population-based study of 7,516 patients from the Surveillance, Epidemiology, and End Results database (1973-2012). Clin Ophthalmol 2016, 10:2113-2119.
12. Seddon J, Gragoudas E, Egan K, Polivogianis L, Finn S, Albert D: Standardized data collection and coding in eye disease epidemiology: the Uveal Melanoma Data System.
Ophthalmic Surg 1991,22(3):127-136.13. Каприн АД, Старинский BB, Петрова ЕВ (eds.): Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Еерцена -филиал ФЕБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2018.
14. Каприн АД, Старинский ВВ, Петрова ЕВ (eds.): Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году. М.: МНИОИ им. П.А. Еерцена - филиал ФЕБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2019.
15. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision
16. Каприн АД, Старинский BB, Петрова FB (eds.): Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году. М.: МНИОИ им. П.А. Еерцена - филиал ФЕБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2018.
17. Gershenwald J, Scolyer R, Hess K, al. e: Melanoma of the skin. In: AfCC Cancer Staging Manual 8th ed. edn. Edited by Amin M, Edge S, Greene F, а1ю e. New York: Springer International Publishing; 2017: 563-585.
18. Barr RG: Foreword to the Second Set of WFUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound Elastography. Ultrasound Med Biol 2017,43(l):l-3.
20. Grob JJ, Bonerandi JJ: The "ugly duckling" sign: identification of the common characteristics of nevi in an individual as a basis for melanoma screening. Arch Dermatol 1998,134(1):103-104.
21. Garbe C, Peris K, Hauschild A, Saiag P, Middleton M, Bastholt L, Grob JJ, Malvehy J, Newton-Bishop J, Stratigos AJ et al\ Diagnosis and treatment of melanoma. European consensus-based interdisciplinary guideline - Update 2016. Eur J Cancer 2016,63:201-217.
22. Coit DG, Thompson JA, Albertini M, Algazi A, Andtbacka R, Bichakjian C, Carson WE, 3rd, Daniels GA, DiMaio D, Fields RC et al\ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Melanoma. Version 3.2018. In.: National Comprehensive Cancer Network, Inc; 2018:172.
23. Rat C, Grinrault C, Ouereux G, Dagorne M, Gaultier A, Khanmrari A, Dreno B, Nguyen JM: Proposal for an annual skin examination by a general practitioner for patients at high risk for melanoma: a French cohort study. BMJopen 2015,5(7):e007471.
24. P DES, Valiante M, Silipo V: Familial melanoma and multiple primary melanoma. GItal Dermatol Venereol 2017.
25. Grange F: [Multiple primary melanoma and familial melanoma. Risk evaluation and screening tests. How to evaluate the risk of developing a second melanoma? In what family? Should screening methods be implemented? Which ones and why?]. Ann Dermatol Venereol 1995,122(5):365-371.
26. Claeson M, Holnrstronr P, Hallberg S, Gillstedt M, Gonzalez H, Wennberg AM, Paoli J: Multiple Primary Melanomas: A Common Occurrence in Western Sweden. Acta Derm Venereol 2016.
27. Moore MM, Geller AC, Warton EM, Schwalbe J, Asgari MM: Multiple primary melanomas among 16,570 patients with melanoma diagnosed at Kaiser Permanente Northern California, 1996 to 2011. J Am Acad Dermatol 2015,73(4):630-636.
28. De Giorgi V, Savarese I, D"Errico A, Gori A, Papi F, Colombino M, Sini MC, Grazzini M, Stanganelli I, Rossari S et al: Epidemiological features and prognostic parameters of multiple primary melanomas in CDKN2A-mutations patients. Pigment Cell Melanoma Res 2015, 28(6):747-751.
29. Watts CG, Dieng M, Morton RL, Mann GJ, Menzies SW, Cust AE: Clinical practice guidelines for identification, screening and follow-up of individuals at high risk of primary cutaneous melanoma: a systematic review. Br J Dermatol 2015,172(l):33-47.
30. Dinnes J, Deeks JJ, Grainge MJ, Chuchu N, Ferrante di Ruffano L, Matin RN, Thomson DR, Wong KY, Aldridge RB, Abbott R et al: Visual inspection for diagnosing cutaneous melanoma in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018(12).
Терапевтическое лечение (RECIST 1.1). Методические рекомендации №46; 2018.
Приложение А1. Состав рабочей группы
1. Абрамов М.Е., ведущий научный сотрудник онкологического отделения лекарственных методов лечения (химиотерапии) № 3 ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России, кандидат медицинских наук
2. Алиев М.Д., академик РАН, советник генерального директора по научной и лечебной работе ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Президент Восточно-европейской группы по изучению сарком
3. Гафтон Г.И., д.м.н., заведующий научным отделением общей онкологии и урологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, член правления Ассоциации специалистов по проблемам меланомы
4. Демидов Л.В., д.м.н., профессор, заведующий отделением хирургических методов лечения N12 (онкодерматологии) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, председатель правления Ассоциации специалистов по проблемам меланомы.
5. Жукова Н.В., врач-онколог онкологического (химиотерапевтического) отделения №11 Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения "Городской клинический онкологический диспансер", кандидат медицинских наук
6. Новик А.В., к.м.н., старший научный сотрудник научного отдела онкоиммунологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, член правления Ассоциации специалистов по проблемам меланомы
7. Орлова К.В., к.м.н., старший научный сотрудник отделения хирургических методов лечения N12 (онкодерматологии) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; член правления Ассоциации специалистов по проблемам меланомы
8. Проценко С.А., д.м.н., заведующий отделением химиотерапии и инновационных технологий ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, член правления Ассоциации специалистов по проблемам меланомы
9. Самойленко И.В., к.м.н., старший научный сотрудник отделения хирургических методов лечения N12 (онкодерматологии) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; член правления Ассоциации специалистов по проблемам меланомы.
10. Сарибекян Э.К., ведущий научный сотрудник отделения онкологии и реконструктивнопластической хирургии молочной железы и кожи «Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена" - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, доктор медицинских наук
11. Строяковский Д.Л., к.м.н., заведующий отделением химиотерапии Московской городской онкологической больницы № 62, член правления Российского общества клинической онкологии
12. Трофимова О.П., д.м.н., ведущий научный сотрудник радиологического отделения отдела радиационной онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
13. Феденко А.А., руководитель отдела лекарственного лечения опухолей «Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена" - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, доктор медицинских наук
14. Харатишвили Т.К., д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения общей онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член правления Ассоциации специалистов по проблемам меланомы
15. Харкевич Г.Ю., к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения хирургических методов лечения № 12 (онкодерматологии) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член правления Ассоциации специалистов по проблемам меланомы
16. Юрченков А.Н., к.м.н., врач-онколог отделения химиотерапии Московской городской онкологической больницы № 62.
Блок по меланоме слизистых оболочек верхних дыхательных и пищеварительных путей:
1. Мудунов Али Мурадович, д.м.н., профессор, заведующий отделением хирургическим № 11 опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава
России, президент Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»2. Алымов Юрий Владимирович к.м.н., врач-онколог, отделение хирургическое №11 опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, исполнительный директор Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»
3. Игнатова Анастасия Валерьевна к.м.н., врач-онколог, кафедра онкологии ФГБОУ ДПО " Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»
Блок по ранней диагностике:
1. Кубанов А.А., член-корреспондент РАН, президент ООО «РОДВК», и.о. директора ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России;
дерматовенерологии и косметологии ФДПО, интернатуры и ординатуры ФГБОУ ВО «Тверской ГМУ» Минздрава России;
3. Сысоева Т.А., к.м.н., доцент, заведующий учебной частью кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России;
4. Сайтбурханов Р.Р., врач-дерматовенеролог КДЦ ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России.
Блок по медицинской реабилитации:
1. Бутенко А.В., д.м.н., профессор, председатель НС «Ассоциация специалистов по онкологической реабилитации»; (уточнить аффилиацию)
2. Обухова О.А., к.м.н., врач-физиотерапевт, заведующий отделением реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания (ESPEN), Российской ассоциации парентерального и энтерального питания (RESPEN);
3. Семиглазова Т.Ю., д.м.н., ведущий научный сотрудник научного отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, доцент кафедры онкологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России;
4. Филоненко Е.В., д.м.н., профессор, заведующая центром лазерной и фотодинамической диагностики и терапии опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, врач-онколог;
Блок по организации медицинской помощи:
1. Невольских А.А., д.м.н., профессор, заместитель директора по лечебной работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России;
2. Хайлова Ж.В., к.м.н., главный врач клиники МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Конфликта интересов нет.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендации
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
• врачи-онкологи;
• врачи-хирурги;
• врачи-радиологи;
• врачи-генетики;
• врачи-дерматовенерологи;
• врачи-патологоанатомы;
• студенты медицинских вузов, ординаторы и аспиранты.
Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)
Уровень достоверности доказательств Расшифровка
1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа
3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Уровень достоверности доказательств Расшифровка
1 Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований с применением метаанализа
2 Отдельные рандомизированные контролируемые исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных контролируемых исследований, с применением метаанализа
3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для методов профилактики,
диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)Уровень убедительности рекомендаций Расшифровка
А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
С Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Порядок обновления клинических рекомендаций
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем 1 раз в 3 года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, при наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 мес.
Приложение АЗ. Связанные документы
Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым клинических рекомендациях
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Меланома кожи
Приложение В. Информация для пациентов
Главный фактор риска развития меланомы и других опухолей кожи - ультрафиолетовое повреждение, которое возникает в результате естественных причин (солнечные ожоги) или искусственных причин (особые условия труда или посещение соляриев).
Различные типы кожи по-разному реагируют на одинаковую дозу ультрафиолетового излучения, при этом у одних людей (со светлой кожей, так называемого I фототипа) даже минимальные дозы ультрафиолета всегда вызывают солнечные ожоги (начальная степень -гиперемия кожи), в то время как у других вред солнечного ультрафиолета минимален (у лиц со смуглой или темной кожей). Большая часть населения России имеет I—III (т. е. «светлые») фототипы кожи и потому весьма чувствительна к солнечным ожогам.
Предотвращение солнечного ожога кожи является ключевым фактором первичной профилактики. Особенно серьезный вклад в повышение риска возникновения меланомы вносят солнечные ожоги в детском и подростковом возрасте. Общие рекомендации сводятся к следующим несложным правилам.
1. Используйте данные мобильного приложения, прогноза погоды об уровне УФ-индекса (УФ-индекс - это показатель, характеризующий уровень ультрафиолетового излучения). При УФ-индексе более 2 необходима защита от солнца (см. таблицу).
8 Необходима усиленная защита. Полуденные часы пережидайте внутри помещения. Вне помещения оставайтесь в тени. Обязательно носите одежду с длинными рукавами, шляпу, пользуйтесь солнцезащитным кремом
2. Использование солнцезащитного крема широкого спектра действия (предотвращающего воздействие ультрафиолета как типа А, так и типа В), сила которого (для ультрафиолетовых лучей типа В - SPF (Sun Protecting Factor), для ультрафиолетовых лучей типа А - PPD (Persistent Pigment Darkening)) адекватна для вашего фототипа кожи (т. е. лицам с более светлой кожей требуется крем с большим SPF или PPD). В целом лицам с I или II фототипом кожи рекомендуют использовать кремы с SPF 30-50+ и максимальным PPD 42.
3. Солнцезащитные средства необходимо сочетать с другими способами защиты от солнца: носить одежду, очки, не пропускающие ультрафиолетовое излучение, головные уборы с широкими полями (подсчитано, что для того чтобы тень от шляпы закрыла лицо и шею, ее поля должны быть не менее 10 см) и находиться в тени. 4 5
4. Детям рекомендуется дополнительно носить специальную одежду с защитой от ультрафиолетового излучения.
5. Не пользуйтесь оборудованием и лампами для искусственного загара.
Правила применения солнцезащитных препаратов:
• солнцезащитные средства следует наносить за 30 мин до выхода на улицу на все участки кожи, которые подвергаются солнечному облучению;
• повторное нанесение нужно осуществлять каждые 2 ч, а также сразу после купания и после избыточного потения;
• фотопротекция, соответствующая указанной на маркировке солнцезащитного средства, проявляется при нанесении его на кожу в количестве 2 мг/см2, применение в меньшем объеме резко снижает степень защиты кожи от ультрафиолетового излучения. Для понимания количества солнцезащитного средства, необходимого для заявленной маркировкой защиты кожи, т. е. 2 мг/см2, разработано «правило чайной ложки» [416]:
• рука: 1/2 чайной ложки средства:
• голова и шея: 1/2 чайной ложки:
• нога: 1 чайная ложка:
• груль: 1 чайная ложка:
• спина: 1 чайная ложка:
• при невозможности одномоментно нанести необходимый объем солнцезащитного средства необходимо раннее повторное (через 15 до 30 мин1) использование крема:
• солнцезащитные кремы должны храниться при температуре ниже +30 °С. не использоваться после истечения срока годности.
Осмотр кожи:
Рекомендуется периодически (не реже 1 раза в 3-6 мес) самостоятельно осматривать полностью свои кожные покровы с использованием как панорамного, так и ручного зеркала. Алгоритм осмотра схематически представлен на рис. 5;
При осмотре следует уделять особое внимание пигментным пятнам размерами 4-5 мм и более с асимметрией формы или окраски, неровным (фестончатым) краем, неравномерной окраской (различные оттенки коричневого).
Если вы отмечаете пигментные пятна, к которым подходят хотя бы 2 из указанных характеристик, обратитесь к врачу-дерматовенерологу или врачу-онкологу. Совсем не обязательно, что данная родинка окажется злокачественной, но дальнейшую оценку ее состояния следует поручить врачу. Особое внимание следует уделить образованиям на коже, у которых какие-либо характеристики меняются с течением времени (например, увеличивается площадь пигментного пятна, или «родинка» становится толще, или, напротив, часть «родинки» начинает бледнеть и исчезать) - такие образования также потребуют проверки у врача, специализирующегося на ранней диагностике опухолей кожи.
Рис. 5. Алгоритм осмотра кожи
Рекомендации при осложнениях химиотерапии
При осложнениях химиотерапии необходимо связаться с врачом-онкологом (химиотерапевтом).
1. При повышении температуры тела до +38 °С и выше начать прием антибиотиков в соответствии с назначением врача-онколога.
2. При стоматите:
• диета - механическое, термическое щажение;
• часто (каждый час) полоскать полость рта отварами ромашки, коры дуба, шалфея, смазывать десна облепиховым (персиковым) маслом;
• обрабатывать полость рта по рекомендации врача-онколога.
3. При диарее:• диета - исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно употреблять нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье;
• принимать лекарственные препараты в соответствии с назначением врача-онколога
4. При тошноте принимать лекарственные препараты в соответствии с назначением врача-онколога.
Информация для пациента, получающего терапию моноклональными антителами -блокаторами CTLA4 и/или PD1
Своевременное взаимодействие с вашим лечащим врачом и медицинском сестрой по поводу состояния вашего здоровья является важной составляющей помощи медицинской команде в
защите вас в процессе лечения настолько безопасно, насколько это возможно.Очень важно, чтобы любые симптомы (побочные явления), связанные с лечением блокаторами CTLA4 и/или PD1, были выявлены и излечены в самом начале их проявлений, это поможет предотвратить их переход в более тяжелые степени.
Блокаторы CTLA4 и/или МКА-блокаторы PD1 разработаны, чтобы помочь иммунной системе вашего организма бороться с опухолевым процессом. Наиболее частые побочные эффекты, с которыми Вы можете столкнуться в процессе лечения, являются результатом высокой активности иммунной системы. Такие побочные эффекты называются связанными с иммунной системой и отличаются от побочных эффектов, которые вы можете наблюдать при других видах лечения злокачественных опухолей.
Побочные явления, которые могут появиться у вас, обычно возникают в первые 12 нед лечения, но могут появиться и позже.
Очень важно, чтобы вы информировали вашего лечащего врача о любых симптомах, которые появились у вас во время лечения блокаторами CTLA4 и/или PD1. Распознавание побочных эффектов на ранних стадиях дает возможность вашему лечащему врачу сразу же начать соответствующую терапию и предотвратить переход побочных явлений в более тяжелые степени.
Если после лечения блокаторами CTLA4 и/или МКА-блокаторами PD1 у вас возникли симптомы из указанных ниже, пожалуйста, сообщите об этом вашему лечащему врачу незамедлительно.
Возможные побочные явления после терапии блокаторами CTLA4 и/или PD1:
• увеличение числа актов дефекации до 2 и более в день или любая диарея в ночное время, любой стул со слизью и кровью;
• боль в животе или чувство озноба, а также боль, требующая медицинского вмешательства;
• красные болезненные глаза или желтоватая окраска белков глаз, затуманенный взгляд, воспаление или припухлость глаз;
• желтая окраска или покраснение кожи, зудящая сыпь, чувствительность кожи на солнце;
• вновь возникший кашель или одышка;
• усталость или сонливость;
• затрудненная концентрация внимания или спутанность сознания;
• головная боль, боль в теле или в месте опухоли;
• лихорадка (повышение температура тела до +38 °С);
• внезапное снижение или увеличение массы тела;
• вновь появившаяся эректильная дисфункция или потеря интереса к интимной жизни.
Пожалуйста, уделите особое внимание любым изменениям в актах дефекации. Записывайте количество актов каждый день. Если у вас диарея, попробуйте ее описать, используя один из нижеприведенных терминов, и определите уровень срочности в вашем конкретном случае:
• стул неплотный;
• водянистый;
• болезненный;
• кровянистый;
• слизистый.
Диарея не всегда может проявляться в виде жидкого стула. Увеличение числа актов дефекации в день даже при твердом стуле потенциально может указывать на проблему.
Важно: побочные эффекты могут возникнуть в период от 1 нед до нескольких месяцев от начала лечения блокаторами CTLA4 и/или PD1. Если у вас возник любой из вышеназванных симптомов, незамедлительно сообщите об этом вашему лечащему врачу или медицинской сестре.
Приложение Г.
Приложение Г1. Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии B03/EC0G [2651
Название на русском языке: Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии B03/EC0G
Оригинальное название: The Eastern Cooperative Oncology Group/World Health Organization Performance Status (ECOG/WHO PS)
Oken ММ, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis ТЕ, McFadden ET, Carbone PP: Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982, 5(6):649-655
Тип: шкала оценки
Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т. Д-)-
Содержание:
Балл Описание
0 Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания (90-100 % по шкале Карновского)
1 Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу, 70-80 % по шкале Карновского)
2 Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит активно - в вертикальном положении (50-60 % по шкале Карновского)
3 Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования (30-40 % по шкале Карновского)
4 Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели (10-20 % по шкале Карновского)
5 Пациент мертв
Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале
Приложение Г2. Шкала Карновского [4171
Название на русском языке: Шкала Карновского
Оригинальное название (если есть): KARNOFSKY PERFORMANCE STATUS
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Karnofsky DA, Burchenal JH: The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: Evaluation of chemotherapeutic agents, edn. Edited by MacLeod C.
New York: Columbia University Press; 1949: 191-205
Тип: шкала оценки
Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т. Д-)-
Содержание (шаблон):
Шкала Карновского
100— Состояние нормальное, жалоб нет
90— Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания 80— Нормальная активность с усилием, незначительные симптомы или признаки заболевания
70— Обслуживает себя самостоятельно, не способен к нормальной деятельности или активной работе
60— Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять большую часть своих потребностей
50— Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании
40— Инвалид, нуждается в специальной помощи, в т.ч. медицинской
30— Тяжелая инвалидность, показана госпитализация, хотя смерть непосредственно не угрожает
20— Тяжелый больной. Необходимы госпитализация и активное лечение 10— Умирающий
0— Смерть
Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале
Приложение ГЗ. Критерии оценки ответа опухоли на лечение (RECIST 1-1)
Название на русском языке: Критерии оценки ответа опухоли на химиотерапевтическое лечение (RECIST 1.1)
Оригинальное название (если есть): Response evaluation criteria in solid tumors 1.1
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):
Оригинальная публикация: Eisenhauer ЕА, Therasse Р, Bogaerts J, Schwartz LH, Sargent D, Ford R, Dancey J, Arbuck S, Gwyther S, Mooney M et al: New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1).
Eur J Cancer 2009,45(2):228-247
Тип: шкала оценки
Назначение: оценка ответа на химиотерапевтическое лечение
Теги: меланома кожи
234567 Начало активности (дата): 23.01.2023 18:10:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: меланома кожи, слизистые оболочки, опухоль
12354567899
Похожие статьи
Мезотелиома плевры, брюшины и других локализацийРентген на дому 8 495 22 555 6 8
Злокачественные новообразования влагалища
Гастроинтестинальные стромальные опухоли
Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак)
