17.06.2022
Реализация общебиологических законов, открытых Г.А. Илизаровым, в лечении раненых и пострадавших с дефектами диафизов длинных костей нижних конечностей
Основным методом замещения дефектов длинных костей нижних конечностей по-прежнему является метод несвободной костной пластики по Г.А. Илизарову, так как в его основу положены общебиологические законы генеза тканей, в том числе, костной
АКТУАЛЬНОСТЬ
Открытые Г.А. Илизаровым общебиологические закономерности взаимосвязи формообразовательных процессов тканей и адекватности кровообращения и нагрузок, а также стимулирующего влияния напряжения растяжения в прикладном аспекте в полной мере проявляются при замещении дефектов длинных костей [1, 3, 4, 5]. Лечение раненых и пострадавших с дефектами диафизов длинных костей нижних конечностей (ДДДКНК) является наиболее сложной задачей травматологии и ортопедии [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. Больные с переломами и дефектами бедренной и большеберцовой кости, как правило, осложненными остеомиелитом, составляют значительную часть инвалидов с последствиями повреждений конечностей (от 6 до 30 %). Вследствие длительности, многоэтапности и трудоемкости лечения данного контингента раненых и пострадавших необходимы особые организационные мероприятия, значительные материальные затраты, а также подготовка медицинского персонала [9, 10, 11, 12, 13]. Несмотря на все достижения современной медицины, на сегодняшний день сохраняется высокая частота неудовлетворительных исходов лечения таких пациентов [3, 9, 14, 15].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период с 1995 по 2015 год в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко находилось на лечении 129 раненых и пострадавших с ДДДКНК. Раненые с ДДДКНК в возрасте от 19 до 49 лет составили 53 случая, а пострадавшие в возрасте от 19 до 65 лет - 76 человек. Дефектом считалось отсутствие кости на протяжении не менее 1,0 см. Величина дефекта являлась суммой диастаза между фрагментами и укорочением конечности. Сравниваемые группы раненых и пострадавших репрезентативны по величине костного дефекта и на бедре, и на голени (табл.).
Первичные дефекты после огнестрельных ранений возникли в 6 случаях (11,3 %). В остальных случаях происхождение постогнестрельных ДДДКНК было связано с такими ошибками хирургического лечения как чрезмерно радикальные первичные хирургические обработки огнестрельных переломов, а также потерей костной ткани в результате повторных и вторичных хирургических обработок. У пострадавших потеря костной ткани прежде всего связана с лечением посттравматического (в том числе, послеоперационного) остеомиелита, как правило, развившегося после внутреннего остеосинтеза.
Сопутствующие повреждения периферических нервов отмечались у 7 (13,2 %) раненых, а повреждения магистральных сосудов - у 5 (9,4 %). Повреждения периферических нервов у пострадавших выявлены в 4 (5,2 %) случаях, а сосудов - в 3 (3,9 %). Мягкотканные дефекты отмечены в основном на голени и у раненых составили 15 (28,3 %) случаев, а у пострадавших - 4 (5,2 %) случая. Хронический остеомиелит имел место у 13 (24,5 %) раненых, преимущественно в стадии ремиссии. Напротив, у 69 (90,8 %) пострадавших был хронический остеомиелит костей сегмента конечности, как правило, после внутреннего остеосинтеза интрамедуллярными конструкциями и пластинами.
Принципиальным было принятие решения о возможности и целесообразности замещения костного дефекта. Абсолютно не показанным считали замещение костных дефектов лицам, страдающим алкоголизмом, наркоманией, и больным с тяжелой сопутствующей патологией. В таких случаях следует добиваться не замещения дефекта, а восстановления опороспособности конечности, даже путем сращения с укорочением.
При тотальном остеомиелите в отдельных случаях рациональнее выполнять ампутацию конечности. В таких случаях операция носит социально-восстановительный характер, так как возвращает больного в естественную социальную среду и к труду в короткие сроки, а также предотвращает развитие системных осложнений (амилоидоз, почечная недостаточность, септические осложнения).
Немаловажное значение для лечебного процесса имело психологическое состояние раненых. Длительные сроки лечения от 1 до 3 лет, вынужденная изоляция от «ближнего круга» родных и друзей, постоянная тревога о будущем, возможной смене профессии наряду с душевными переживаниями сексуального характера, как правило, через 6-10 месяцев лечения приводили к их психологическому срыву. Развивалось выраженное депрессивное состояние, раненые теряли веру в выздоровление, становились аффективно-неустойчивыми, конфликтными, проявляли агрессивность по отношению к другим больным и медперсоналу, отказывались выполнять рекомендации лечащих врачей, нарушали госпитальный режим, а некоторые из них требовали проведения ампутаций и высказывали суицидальные мысли. Все это требовало участия в лечебном процессе психоневролога.
В основу лечения костных дефектов был положен метод чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову и его модификации. Оптимальным вариантом несвободной костной пластики явилась постепенная дистракция в аппарате Илизарова после остеотомий оставшихся костных фрагментов, которая позволяла проводить замещение костного дефекта и восстанавливать длину сегмента конечности без грубой деформации мягких тканей.
В периоде дистракции основное значение приобретал закон стимулирующего влияния напряжения растяжения на рост тканей.
При малых дефектах применяли монолокальный дистракционный и билокальный дистракционно-компрессионный остеосинтез, при средних - билокальный последовательный и комбинированный дистрак-ционно-компресионный остеосинтез. При больших и сверхбольших дефектах выполняли полилокальный комбинированный дистракционно-компресионный остеосинтез. В лечении сверхбольших дефектов большеберцовой кости в пяти случаях применили транспозицию фрагмента малоберцовой кости на место большеберцовой с погружением концов фрагмента в костномозговые каналы большеберцовой кости.
В периоде стабилизации аппарата по мере формирования правильного стереотипа ходьбы основное значение приобретал закон адекватности кровоснабжения и нагрузок.
Наиболее частым осложнением после замещения дефектов длинных костей конечностей является перелом костного дистракционного регенерата без смещения отломков по типу «перегрузочной болезни», а также рефрактуры в области стыка костных фрагментов. На голени постнагрузочные переломы дистракционного костного регенерата встречаются в верхней трети большеберцовой кости, на бедре - в нижней трети, что свиде—тельствует о необходимости увеличения механической прочности путем использования внутреннего остеосинтеза стержнями с блокированием.
В таких случаях выполняли различные виды костной аутопластики как в зону дистракционного регенерата, так и в область стыковки костных фрагментов. У 32 (42,1 %) пострадавших костная аутопластика выполнялась более чем в три раза чаще, чем у раненых - 6 (11,3 %), что было обусловлено более частым образованием гипотрофических и атрофических регенератов.
После снятия аппарата Илизарова был необходим длительный период медицинской реабилитации, включающий разумные сочетания консервативных и хирургических методов лечения. Основными реконструктивными операциями в этот период являлись артролиз, тендолиз, миолиз, транспозиция сухожилий, невролиз, шов нерва, дренирование очагов хронического остеомиелита и костная аутопластика остаточных костных полостей.
Клинический пример. Раненый К., 1987 г. р., 20.03.2007 г. получил тяжелое сочетанное осколочновзрывное ранение головы, живота, таза, верхних и нижних конечностей, огнестрельные оскольчатые переломы костей обеих голеней (рис. 1). Первично были выполнены лапаротомия, дренирование брюшной полости, ПХО ран, внешний остеосинтез голеней аппаратами Илизарова. В дальнейшем проводились многократные остеосек-вестрнекрэктомии. В результате образовались обширные костные и мягкотканные дефекты голеней с костными дефектами правой большеберцовой кости 12 см и левой - 16 см (рис. 2, 3). Гранулирующие раны обширных мягкотканных дефектов закрывались методом свободной аутодермопластики. 22.06.2007 г. выполнены остеотомии правой и левой большеберцовых костей в верхней трети (монолокальный остеосинтез), двойная остеотомия малоберцовой кости правой голени с целью закрытия обширного мягкотканного дефекта. Аппараты Илизарова демонтированы 12.05.2009 г. В результате проведенного лечения восстановлена опороспособность, достигнута равная длина нижних конечностей, амплитуда движений в коленных суставах составила: разгибание 180°, сгибание 60°, в голеностопных суставах - тыльное сгибание 80°, подошвенное сгибание 120° (рис. 4, 5).У 12 раненых и 4 пострадавших с целью улучшения качества жизни, профилактики возникновения стресспереломов и создания условий для восстановления функции конечности выполнен последовательный остеосинтез интрамедуллярными металлоконструкциями с блокированием и антибактериальным покрытием.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Оценка результатов лечения проводилась в соответствии с Положением о Военно-врачебной экспертизе, утвержденным постановлением Правительством РФ. Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения у 48 раненых и 68 пострадавших. У раненых во всех случаях восстановлена опороспособность конечности. Отличные результаты с полным восстановлением анатомии, функции и отсутствием жалоб получены у 10 (20,8 %) раненых и 8 (11,8 %) пострадавших. Хорошие результаты, характеризующиеся замещением костного дефекта прочным регенератом, сращением на стыке фрагментов костей с незначительным ограничением движений в смежных суставах и сохранением годности к военной службе, получены у 27 (56,3 %) раненых и 31 (45,6 %) пострадавшего. Уцовлетворитель-ные результаты в виде замещения костного дефекта прочным регенератом и сращения на стыке фрагментов костей, восстановления опороспособности, некоторого нарушения оси конечности, умеренного ограничения движений в суставах до 30 % и укорочения конечности до 4 см получены у 11 (22,9 %) раненых и 26 (38,2 %) пострадавших. По показаниям трем (4,4 %) пострадавшим с тотальным остеомиелитом и большими дефектами бедренной кости была выполнена ампутация, что было расценено как неудовлетворительный результат вследствие потери конечности. Средний срок лечения и реабилитации раненых составил 340±26,1 суток, у пострадавших - 410±62,3 суток.
Основным методом замещения дефектов длинных костей нижних конечностей по-прежнему является метод несвободной костной пластики по Г.А. Илизарову, так как в его основу положены общебиологические законы генеза тканей, в том числе, костной. Образование костных дефектов, в основном, обусловлено ятрогенными причинами: у раненых - чрезмерно радикальными хирургическими обработками огнестрельных ран, а у пострадавших - результатом лечения хронического остеомиелита, развившегося после внутреннего остеосинтеза. В ряде случаев возможно использование последовательного остеосинтеза с целью улучшения функциональных результатов и качества жизни. У раненых с ДДДКНК достигнуты более благоприятные анатомо-функциональные результаты лечения, чем у пострадавших. При развитии гипотрофических и атрофических дистракционных регенератов, а также при образовании ложных суставов в области стыка костных фрагментов целесообразно выполнять свободную костную аутопластику. Для поддержания и коррекции психологического статуса раненых с дефектами длинных костей нижних конечностей в процессе лечения необходимо тесное взаимодействие с психоневрологами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Актовая речь Г.А. Илизарова «Некоторые проводимые нами фундаментальные исследования и их общебиологическое значение» (на Всесоюзной конференции с участием иностранных специалистов, посвященной 70-летию Г.А. Илизарова, 13-15 июня 1991 года, г. Курган). Ч. 1 // Гений ортопедии / Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова. 2015. № 1. С. 7-12.
2. Борзунов Д.Ю. Удлинение отломка длинной кости по Г.А. Илизарову. Эволюция способа (обзор литературы) // Гений Ортопедии. 2000. № 4. С. 91-97.
3. Борзунов Д. Ю., Макушин В. Д., Чевардин А. Ю. Несвободная костная пластика по Илизарову в проблеме возмещения гетерогенных дефектов длинных костей// Гений ортопедии. 2006. № 4. С.43-46.
4. Вовченко В.Н. Лечение огнестрельных дефектов длинных костей конечностей : автореф. дис.... канд. мед. наук. СПб., 1994. 27 с.
5. Илизаров Г.А. Возможности лечения ложных суставов и дефектов длинных трубчатых костей по нашему методу // V Всесоюзный съезд травматологов- ортопедов (Одесса, 22-24 сентября, 1988) : тез. докл. М., 1988. Ч. II. С. 28-30.
6. Ли А.Д., Баширов Р.С. Руководство по чрескостному компрессионно-дистракционному остеосинтезу. Томск : Изд-во «Красное Знамя», 2002. 307 с.
7. Масимов Меджид Орудж-оглы. Хирургическая тактика и реконструктивно-восстановительные операции в профилактике и лечении гнойно-некротических осложнений и последствий при тяжелой огнестрельной травме конечностей : дис. д-ра мед. наук. Баку. 2004. 413 с.
8. Лечение огнестрельных переломов бедра / В.К. Николенко, Ю.В. Аксенов, А.И. Дракин, Л.К. Брижань, Ю.В. Арбузов // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1998. № 3. С. 3-9.
9. Николенко В.К., Бабич М.И., Грицюк А.А. и др. Лечение огнестрельных дефектов длинных костей нижних конеч- ностей // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2007. №2. С.64-71.
10. Хирургическое лечение обширных посттравматических дефектов нижних конечностей / И.М. Труфанов, А.В. Борзых, А.И. Погориляк, В.В. Варин, Н.А. Борзых // Травма. 2000. Т 1, № 2. С. 152-156.
11. Шевцов В.И., Макушин В.Д., Куфтырев Л.М. Дефекты костей нижней конечности. Чрескостный остеосинтез по методикам РНЦ —ВТО им. акад. Г.А. Илизарова. Курган, 1996. 502 с.
12. Treatment of tibial bone defects with the Ilizarov circular external fixator in high-velocity gunshot wounds / A.S. Atesalp, M. Basbozkurt, E. Erler, A. Sehirlioglu, S. Tunay, C. Solakoglu, E. Gur // Int. Orthop. 1998. Vol. 22, No 6. P. 343-347.
13. Dogan M., Oguz S., Celen O. Injuries of the extremities caused by high energy gunshots and land-mines // Ulus. Travma Derg. 2000. Vol. 6, No 4. P 231233.
14. Management of segmental defects by the Ilizarov intercalary bone transport method / S.A. Green, J.M. Jackson, D.M. Wall, H. Marinow, J. Ishkanian // Clin. Orthop. Relat. Res. 1992. No 280. P. 136-142.
15. Heller L., Levin L.S. Lower extremity microsurgical reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 2001. Vol. 108, No 4. P 1029-1041
Сведения об авторах:
1. Хоминец Владимир Васильевич - Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург, начальник кафедры военной травматологии и ортопедии, д. м. н.
2. Брижань Леонид Карлович - ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, г. Москва, начальник центра травматологии и ортопедии, д. м. н., профессор.
3. Бабич Михаил Иванович - ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, г. Москва, врач консультант (травматолог-ортопед).
4. Цемко Тарас Дмитриевич - ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, г. Москва, врач травматолог-ортопед центра травматологии и ортопедии, к. м. н.
5. Артемьев Валерий Александрович - ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, г. Москва, врач травматолог-ортопед центра травматологии и ортопедии.
6. Аксенов Юрий Владимирович - ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, г. Москва, заведующий операционным отделением центра травматологии и ортопедии, к. м. н.
Теги: внутренний остеосинтез
234567 Начало активности (дата): 17.06.2022 16:07:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: хронический посттравматический остеомиелит, дефект кости, костная пластика, внутренний остеосинтез, метод Г.А. Илизарова, психологический статус, качество жизни
12354567899
Похожие статьи
Переломы мыщелков большеберцовой кости: современные подходы к лечению и хирургические доступы (обзор литературы)Устранение обширного мягкотканного дефекта бедра посредством дермотензии по технологии Г.А. Илизарова
Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Возможности улучшения функции и косметики культей пальцев кисти методом оссеоинтеграции
Результаты применения интрамедуллярного трансфизарного эластичного армирования у пациентов с тяжелыми формами несовершенного остеогенеза
