Возможности улучшения функции и косметики культей пальцев кисти методом оссеоинтеграции

05.06.2022

Возможности улучшения функции и косметики культей пальцев кисти методом оссеоинтеграции

Оссеоинтеграция выполнена для улучшения функции и эстетики 17 культей фаланг пальцев у 8 пациентов в возрасте от 15 до 57 лет, которые находились в клинике ФГБУ «РНЦ» «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России в течение 6 месяце

ВВЕДЕНИЕ

Оссеоинтеграция, как метод повышения функции и внешнего вида после частичной ампутации, включая культи пальцев кисти, была впервые использована в 1990 году шведскими, а позднее итальянскими специалистами [10, 21, 23, 24]. Так, в период с 1990 по 2010 год имплантаты были установлены в 37 культях верхних конечностей: из них на 10 пальцах одной кисти, 10 - предплечья [27] и 16 плеча. В отдаленном периоде 7 пациентов прекратили пользоваться оссеоин-тегрированными протезами рук по разным причинам [18].

Предложенная оригинальная технология нашла широкое применение не только при ампутационных дефектах на уровне плеча и предплечья [17, 18], но и у пациентов с культями нижних конечностей, преимущественно на уровне бедра, в том числе. и при двусторонних дефектах [9, 15,16, 20].

Техника оссеоинтеграции в традиционном исполнении включала два этапа: первым этапом в костную часть культи внедряли титановый имплантат, а через 6 месяцев с помощью второй хирургической процедуры к нему присоединяли металлический штифт или абатмент, на котором фиксировали внешний протез какого-либо сегмента конечности [13, 22, 25, 26].

Метод оссеоинтеграции на культях конечностей получил обоснование с точки зрения морфологических изменений, изученных ранее в стоматологической практике [8, 11, 12, 14].

Было обнаружено, что при взаимодействии имплантата с костью отсутствовала фиброзная стадия, а расположенный в канале кости металлический штифт достаточно быстро покрывался непосредственно костным матриксом. Этот факт, подкрепленный последующими исследованиями [13, 25, 26, 28], показал возможность применения оссеоинтеграции в качестве метода выбора среди других реконструктивных операций по восстановлению культей конечностей.

Существующая статистика определила большую нуждаемость в методе оссеоинтеграции при дефектах кисти. Свыше 20 % пациентов отделений скорой и неотложной помощи обращаются по поводу повреждений кисти [7], которые составляют от 30 до 50 % травм опорно-двигательного аппарата в целом и верхней конечности (70-80 %), в частности [3, 4, 5].

Наиболее частой причиной ампутаций кисти является производственная травма [6]. Процент стойкой утраты трудоспособности при ампутациях в пределах лишь одного пальца от его кончика до уровня основной фаланги составляет от 5 до 20 % соответственно [2].

В работе, которая осуществлена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова Минздрава России (ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова»), представлены предварительные результаты использования оссеоинтеграции после полной или частичной ампутации пальцев кисти.

В ходе исследования производилась выборка пациентов с приобретенными и врожденными культями пальцев кисти, единичными и множественными дефектами, которым предполагалось восстановление длины, формы, функции и эстетичного вида утраченных пальцев. Произведена клинико-рентгенологическая оценка самих культей с точки зрения анатомо-биомеханических параметров (длина, форма, окружность, подвижность в суставах, цвет, длина и диаметр костной части культи пальца) в целях подбора размеров имплантата и экзопротеза пальца. Получен патент на полезную модель № 15 25 58 «Имплантат трубчатой кости», авторы: Кузнецов В.П., Губин А.В., Корюков А.А., Горгоц В.Г.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Метод оссеоинтеграции, начиная с 2014 г., выполнен у 8 пациентов (6 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 15 до 57 лет для коррекции 17 культей пальцев правой и левой кистей (табл. 1, рис. 1-5). Из указанных больных 3 человека имели производственные травмы, остальные - бытовые. Пациентка в возрасте 15 лет получила отморожение пальцев кисти и одной из стоп в дошкольном возрасте. Давность травм у остальных пациентов составила от нескольких месяцев до 3-х лет.

Среди пациентов, которым была выполнена оссеоинтеграция, преобладали лица мужского пола, имеющие разнообразные профессии (разнорабочий, офисменеджер, 2 студента, работники производственной сферы), которые после ампутаций пальцев переведены на более легкий труд (2 человека). Среди пациенток женского пола одна была ученицей старших классов, другая - библиотекарем.

После выполненных операций и протезирования все пациенты остались на своих рабочих местах.

Количественный анализ культей пальцев с учетом уровня ампутаций выявил повреждение проксимальных фаланг в 11 случаях, средних - в 5, первый палец правой кисти был поврежден в 1 случае, культи ногтевых фаланг наблюдались тоже в 1 случае.

Таким образом, у прооперированных 8 пациентов (6 мужчин и 2 женщины) пальцы на поврежденных кистях частично восстановлены с помощью 17 имплантатов длиной от 10 мм до 18 мм, диаметром от 3,5 мм до 5 мм и, соответственно, с использованием 28 экзопротезов пальцев. Это способствовало улучшению ряда основных видов схвата пальцами кисти, например, таких как концевой, латеральный, цилиндрический, кулачный, крючковый и т.д.

Производителем титановых имплантатов была фирма ADINDental Implant Systems LTD (Israel), экзопротезов пальцев - отечественные фирмы: Реутовский завод протезных изделий (Московская область, г. Реутово) и ЗАО «Терра» (г. С.-Петербург).

Дизайн клинической апробации представлял следующую схему:

-   подготовка к хирургическому лечению с учетом клинико-рентгенологических исследований;

-   выбор метода анестезии, оптимального для операции оссеоинтеграци;

-   подбор имплантата соответствующего размера и диаметра;

-   подбор экзопротеза с учетом медико-технических характеристик культи и протеза (длина, размеры, цветовая гамма, женский или мужской);

-   техника операции оссеоинтеграции с анализом характера и времени, затрачиваемого на исполнение хирургической процедуры;

-   ведение послеоперационного периода и наблюдение за его течением в условиях оссеоинтеграции и функциональной адаптации при разработке движений в оперированном пальце;

-   установка экзопротеза в двух вариантах: непосредственно на операционном столе или после снятия швов;

-   дозированная разработка движений в оперированных пальцах с выбором допустимых нагрузок на установленный имплантат;

-   оценка результатов хирургического лечения и пользования протезом.

В итоге, алгоритм лечения пациентов с культями пальцев кисти методом оссеоинтеграции был следующим:

1)   подготовка к операции, включающая клиникорентгенологический анализ и, в ряде случаев, МРТ-диагностику (2 пациента);

2)   собственно хирургическое вмешательство, осуществляемое под проводниковой анестезией;

3)   ведение послеоперационного периода с перевязками дистальной части культи (культей) пальцев;

4)   установка внешнего протеза;

5)   обучение пользованию экзопротезом в дозированном режиме;

6)   рекомендации при выписке пациентов после ос-сеоинтеграции с акцентом на медицинские и социальные аспекты.

1.   Подготовка к операции. На этом этапе мы получали информированное согласие каждого пациента на операцию с заполнением необходимого протокола. Затем производили антропометрические измерения культи пальца и кисти и сравнивали их с аналогичными сегментами здоровой руки. Измерение осуществляли посредством линейки, сантиметровой ленты, а рентгенологические параметры костной части культи анализировали с помощью электронной программы «Самсон», позволяющей оценить длину и поперечник костной части культи. Проводимые измерения были необходимы для подбора имплантата, соответствующего размерам культи пальца по длине и диаметру.

2. Перед установкой имплантата использовали стандартную аксиллярную проводниковую анестезию и анестезию магистральных нервных стволов в нижней трети предплечья.

Применяли 2 % раствор лидокаина и 1 % раствор наропина в равных долях и в количестве 20 мл в области подмышечной впадины и на кисти.

Техника операции. После наложения жгута на область плеча производили разрез кожи в дистальной части культи, обнажали кость усеченной фаланги, обрабатывали ее конец костными инструментами. Затем с помощью метчика определяли центр костномозгового канала для внедрения имплантата и дрелью формировали канал, куда вкручивали имплантат на всю его длину. Далее соединяли имплантат с абатментом и ушивали кожу на культе. Накладывали повязки с полуспиртом, а на абатмент устанавливали пробник экзопротеза. После этого верхнюю конечность от кончиков пальцев до верхней трети предплечья фиксировали ладонной гипсовой шиной и доставляли пациента в палату.

3.   В послеоперационном периоде на перевязках использовали обычные приемы и растворы до момента снятия швов. Для снижения отека на культе пальца использовали магнитотерапию в количестве 8-10 процедур.

4.   Подгонку экзопротеза осуществляли совместно с пациентом, после чего производили установку и фиксацию протеза на абатменте (как правило, после снятия швов).

5.   Дозированные движения экзопротезами и контроль за ними осуществлялись непосредственно хирургом, а через 1-2 дня - методистом ЛФК. Для последующей тренировки использовали специальный стенд с предметами для выполнения бытовых операций, в основном, по самообслуживанию (рис. 5).

На заключительном этапе лечения пациенту предлагалось пройти тест с помощью экспресс - шкалы DASH, включающей 11 базовых вопросов по функциональной оценке протезированной кисти и самочувствия пациента при выполнении основных бытовых задач в социальной среде. Ответы предполагали 5 уровней восприятия результатов оссеоинтеграции: нет затруднений при выполнении задания (1 уровень), затруднения небольшие (2), умеренные (3), большие (4), задание выполнить невозможно (5).

6. При выписке больному рекомендовали самостоятельно выполнять ежедневные перевязки с полуспиртовым раствором, постепенный переход к разнообразным видам ручной деятельности, рентгенологический контроль стабильности стояния имплантата через месяц, контакт с оперирующим хирургом для решения любых возникающих вопросов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ

1.   Проведенные антропометрические измерения культей пальцев и кисти и рентгенологический анализ размеров костной части культи были достаточны для подбора импланта нужной длины и диаметра. Первый контрольный рентгеновский снимок производили на третьи сутки после операции, а стабильное положение имплантата в кости подтверждалось отсутствием тени по его боковым поверхностям. В динамике в раннем послеоперационном периоде с периодичностью 1 раз в неделю контрольные снимки должны давать информацию о стабильности имплантата в кости, так как сам процесс оссеоинтеграции, по данным установочной итальянской технологии, протекает в сроки 4-6 месяцев [10].

2.   Использованное количество анестетика было достаточным для исключения болевых ощущений у пациента на время операции, общей продолжительностью до 35 минут.

3.   При установке имплантата у пациентки 15 лет, перенесшей ампутацию по поводу отморожения и произведенное ранее дистракционное удлинение культи проксимальной фаланги, возникли сложности при рассверливании костного канала вследствие его резкого склерозирования. Этой пациентке начальная тренировка функции оперированной кисти была рекомендована через 3 недели после операции.

4.   У 2-х пациентов одновременно с оссеоинтеграци-ей потребовалась кожная пластика местными тканями,направленная на формирование первого (в одном случае) и третьего (в другом) межпальцевых промежутков и дистального отдела культи пальца, что способствовало увеличению его длины, большей мобильности экзопротеза и улучшению косметического вида кисти.

Заживление ран после выполнения кожно-пластических операций также происходило первичным натяжением и не отразилось на процессе заживления в целом, тем не менее, возможное существование инфекционного барьера, как фактора, способного нарушить процесс ос-сеоинтеграции [1, 28], принималось нами во внимание.

5. Частота перевязок. В связи с особенностями новой технологии лечения, учитывающей выстояние части имплантата вместе с абатментом вне кожных покровов, перевязки культей первых 10 пальцев проводились ежедневно и до момента снятия швов (швы снимали на 12-14 сутки). В последующем перевязки выполнялись через день.

Послеоперационные швы обрабатывались раствором перекиси водорода и спиртом. Затем на покровные ткани культи в области выступающей из нее части импланта и нижней части абатмента накладывали узкие марлевые прокладки, пропитанные полуспиртовым раствором. На третьи сутки после операции больным рекомендовали осторожные движения в суставах культей и здоровых пальцев кисти, исключая захват каких-либо предметов.

Во всех случаях оссеоинтеграции в ближайшем послеоперационном периоде (период нахождения в клинике составил в среднем 3 недели) каких- либо осложнений со стороны оперированных культей пальцев не наблюдалось. Нами было выявлено также, что через 6-8 мес. после оссеоинтеграции и пользования протезами пациенты не отмечали осложнений в виде воспалительных реакций, повышения температуры, нагноения в зоне локализации имплантатов.

6. После снятия швов производилось крепление экзопротеза пальца на абатменте. В приемную полость экзопротеза заливали жидкий силикон и ожидали полного его затвердения после погружения абатмента в композит. Затем палец фиксировали к нижней части культи полосками лейкопластыря и укладывали на шину из термопластика или гипса. Активные, но, в то же время, дозированные движения в оперированных пальцах осуществлялись после снятия швов.

Внимание пациента обращалось на любые ощущения, которые он воспринимал при выполнении различных манипуляций. Во время тренировок был выявлен эффект костной перцепции или костной проводимости, когда звуковые колебания при взаимодействии протезированного пальца с предметами передавали контактное вибрационное воздействие на кость. Этот положительный эффект демонстрировал наличие чувствительности, помимо улучшения функции и получения эстетического вида после оссеоинтеграции культей пальцев кисти.

7. Оценка с помощью шкалы DАSH. У всех пациентов не было затруднений (первый уровень оценки из пяти предлагаемых) при выполнении соответствующих заданий в рамках этой методики. Свободно пользуясь оперированной рукой в присутствии окружающих соседей по палате и родственников, пациенты отмечали также улучшение своего психологического состояния. В дальнейшем, при наличии статистически достоверного количества клинического материала с помощью шкалы DАSH нами планируется осуществить функциональную оценку культей пальцев кисти до и после оссеоинтеграции.

Использование технологии оссеоинтеграции выявило ряд интересных клинических особенностей. Так, например, пациент 57 лет через 6 месяцев после оссеоинтеграции культи второго пальца кисти на уровне дистальной части средней фаланги отмечал наличие «чувствительности» кончика пальца экзопротеза и, в то же время, его новый «палец» замерзал на улице при температуре, не превышающей 0 градусов. Было сделано предположение технического характера о несовместимости между титановым имплантатом и стальным абатментом, приводящей к нарушению теплопроводности. Однако проведенные последующие «холодовые» пробы у 3-х других пациентов, находившихся при аналогичной температуре и ниже (до -5 градусов) с экспозицией 15-20 мин., не выявили замерзания культей пальцев.

В итоге, предварительные результаты оссеоинте-грации, выполненной на 17 культях пальцев кисти у 8 пациентов, продемонстрировали достаточный уровень функциональности и эстетичности культей пальцев кисти после их разнообразных повреждений.

Перспективным следует признать возможность использования современных аддитивных технологий для изготовления оссеоинтегрируемых имплантатов [28], основанных на применении селективного лазерного плавления порошковых материалов. Размер частиц порошка, применяемого при лазерном плавлении, соответствует диапазону от 5 до 45 мкм.

Тем самым достигается минимальная шероховатость поверхности около 5 мкм, и имеется возможность получения пористой поверхности с различной глубиной пор.

Аддитивные технологии производства имплантатов имеют следующие преимущества:

-   обеспечивают оптимальную для интенсивного остеосинтеза и оссеоинтеграции шероховатость поверхности;

-   позволяют создавать имплантаты со сложной геометрией в целях обеспечения плотного прилегания внутри интрамедуллярного канала;

-   способны формировать внутри имплантата каналы произвольной формы для доставки лекарств внутрь кости и допускают формирование тонкостенных элементов имплантатов с толщиной стенок и внутренних перегородок до 100 мкм включительно;

-   допускают формирование резьбы с любым профилем и любым количеством ниток, в том числе, резьбы с переменным диаметром и шагом;

-   обеспечивают создание присоединительных поверхностей произвольной формы для быстросменных абатментов;

-   позволяют формировать переходные поверхности с заданной геометрией и шероховатостью для создания условий, препятствующих проникновению инфекции в зоне контакта с мягкими тканями и кожей пациента.

Любые изменения, вносимые в технику оссеоинте-грации, предполагали их лабораторное моделирование в условиях эксперимента на животных. Подобные исследования, проводимые в ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова», помогали выявить разнообразные особенности хирургических манипуляций с имплантатами при их внедрении в лапки кроликов с последующей мануальной и визуальной оценкой оссеоинтеграции с помощью рентгенологического и МРТ-контроля.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

После оссеоинтеграции ранняя функциональная нагрузка должна быть дозированной, с использованием захвата предметов небольших размеров и массы. Нагрузку на оссеоинтегрированные пальцы целесообразно сочетать с нагрузкой на здоровые пальцы кисти, что придает психологическую уверенность самому пациенту и обеспечивает функциональную стабильность экзопротеза при самообслуживании. Разработка и использование собственных конструкций имплантов, так же, как и оптимизированная по временным срокам технология применения оссеоинтеграции, являются перспективным направлением. Закономерна необходимость отработки взаимодействия с органами социальной защиты и фондами социального страхования в целях поиска источника финансирования экзопротезирования после оссеоинтеграции.

ЛИТЕРАТУРА

1.   Губин А.В., Борзунов Д.Ю. Парадигма Илизарова // Гений ортопедии. 2012. № 4. С. 3-8.

2.   Компендиум по хирургии кисти / под ред. проф. В.Ф. Байтингера. Томск : Изд-во Томского гос. ун-та систем управления и радиоэлектроники, 2004. 236 с.

3.   Корюков А.А. Реабилитация детей с дефектами кисти. СПб. : Гиппократ, 2010. 268 с.

4.   Оссеоинтеграциякак вариант остеосинтеза в восстановлении функции и эстетики культей пальцев кисти / А.А. Корюков, А.В. Губин, В.П. Кузнецов, Д.Ю. Борзунов, Е.Н. Овчинников, А.А. Еманов, О.Н. Владимирова // Современные принципы и технологии остеосинтеза костей конечностей, таза и позвоночника : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. СПб., 2015. С. 58.

5.   Макаренко И.С., Корюков А.А. Ампутации пальцев кисти и протезирование // Вестн. Всерос. гильдии протезистов-ортопедов. СПб., 2013. № 1(51). C. 7-11.

6.   Шихалева Н.Г. Лечение больных с открытой травмой кисти и мягких тканей дистальной трети предплечья с использованием метода чрескостного остеосинтеза: автореф. дис... д-ра мед. наук : 14.01.15 / науч. конс. Н.А. Щудло ; ФГБУ "РНЦ "ВТО" им. акад. Г А. Илизарова" Минздрава РФ. Курган : [б. и.], 2013. 43 с.

7.   Хирургия кисти : специализир. оксфорд. рук. / Д. Уорик, Р Данн, Э. Меликян, Д. Ведер ; пер. с англ. под ред. Л.А. Родомановой. М. : БИНОМ : Изд-во Панфилова, 2013. 704 с.

8.   The effect of thread pattern upon implant osseointegration / H. Abuhussein, G. Pagni, A. Rebaudi, H.L. Wang // Clin. Oral Implants Res. 2010. Vol. 21,   N 2. P 129-136.

9. Implantation of the endo-exo femur prosthesis to improve the mobility of amputees / H.H. Aschoff, A. Clausen, K. Tsoumpris, T. Hoffmeister // Oper. Orthop.Traumatol. 2011. Vol. 23, N 5. P 462-472.

10.   Osseointegration in the treatment of digits amputees / M. Bicchierini, R. Sacchetti, G. Pilla, S. Grassi,A. Davalli, D. Orlandini. Submitted to: Orthopadie Technik, 2004

11.   Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies / PI. Branemark, R. Adell, U. Breine, B.O. Hansson, J. LindstrOm, A. Ohlsson // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1969. Vol. 3, N 2. P 81-100.

12.   Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period / PI. Branemark, B.O. Hansson, R. Adell, U. Breine, J. Lindstrom, O. Hallen, A. Ohman // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1977. Vol. 16. P 1-132.

13.   Osseointegration in skeletal reconstruction and rehabilitation: a review / R. Branemark, PI. Branemark, B. Rydevik, R.R. Myers // J. Rehabil. Res. Dev. 2001. Vol. 38, N 2. P 175-181.

14.   Evaluation of design parameters osseointegrated dental implants using finite element analysis / H.J. Chun, S.Y. Cheong, J.H. Han, S.J. Heo, J.P. Chung, I.C. Rhyu, Y.C. Choi, H.K. Baik, Y. Ku, M.H. Kim // J. Oral Rehabil. 2002. Vol. 29, N 6. P 565-574.

15.   Socket versus bone-anchored trans-femoral prostheses: hip range of motion and sitting comfort / K. Hagberg, E. Haggstrom, M. Uden, R. Branemark // Prosthet. Orthot. Int. 2005. Vol. 29, N 2. P. 153-163.

16.   Hagberg K., Branemark R. One hundred patients treated with osseointegrated transfemoral amputation prostheses - rehabilitation perspective // J. Rehabil. Res. Dev. 2009. Vol. 46, N 3. P. 331-344.

17.   Isaacson В.М., Jeyapalina S. Osseointegration: a review of the fundamentals for assuring cementless skeletal fixation // Orthopedic Research & Reviews. 2014. Vol. 6. P. 55-65.

18.   Jonsson S., Caine-Winterberger K., Branemark R. Osseointegration amputation prostheses on the upper limbs: methods, prosthetics and rehabilitation // Prosthet. Orthot. Int. 2011. Vol. 35, N 2. P 190-200.

19.   Osseocutaneous integration of an intraosseus transcutaneous amputation prosthesis implant used for reconstruction of transhumeral amputee: case report / N.V. Kang, C. Pendegrass, L. Marks, G. Blunn // J. Hand Surg. Am. 2010. Vol. 35, N 7. P 1130-1134.

20.   Lundborg G., Branemark PI., Rosen B. Osseointegrated thumb prostheses: a concept for fixation of digit prosthetic devices // J. Hand Surg. Am. 1996. Vol. 21, N 2. P. 216-221.

21.   Osseointegrated finger prosthesis: An alternative method for finger reconstruction / P Manurangsee, C. Isariyawut, V. Chatuthong, S. Mekraksawanit // J. Hand Surg. Am. 2000. Vol. 25, N 1. P 86-92.

22.   Moscato, T. A., Orlandini D. Amputato di arto superiore e di arto inferiore. Terapia occupazionale: metodologia ed ausili. Ed. SOLEI Press, 1996. 14.   P. 245-264.

23.   Sacchetti R. et al. Osseointegration in the treatment of digit amputees // Villa Lemmi Congress. Florence (Italy), 2001.

24.   Smith D.G., Michael J.W., Bowker J.H. Atlas of Amputations and Limb Deficiencies. 3rd Edition // American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS), 2004. 965 p.

25.   Osseointegrated titanium implants for limb prostheses attachments: infectious complications / J. Tillander, K. Hagberg, L. Hagberg, R. Branemark // Clin. Orthop. Relat. Res. 2010. Vol.468, N 10. P. 2781-2788.

26.   Forearm bone-anchored amputation prosthesis: a case study on the osseointegration / A. Palmquist, T. Jarmar, L. Emanuelsson, R. Branemark, H. Engqvist, P. Thomsen // Acta Orthop. 2008. Vol. 79, N 1. P. 78-85.

27.   Nature’s answer to breaching the skin barrier: an innovative development of amputees / C.J. Pendegrass, A.E. Goodship, J.S. Price, G.W. Blunn // J. Anat. 2006. Vol. 209, N 1. P. 59-67.

28.   Pitkin M., Pilling J., Raykhtsaum G. Mechanical properties of totally permeable titanium composite pylon for direct skeletal attachment // J. Biomed. Mater. Res. B. Appl. Biomater. 2012. Vol. 100, N 4. P 993-999.

Сведения об авторах:

1.   Корюков Александр Анатольевич - ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. ГА. Илизарова», г Курган, старший научный сотрудник клинико-экспериментальной лаборатории реконструктивно-восстановительной микрохирургии и хирургии кисти, д. м. н.

2.   Губин Александр Вадимович - ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. ГА. Илизарова», директор, д. м. н.

3.   Кузнецов В.П. - УРФУ, г. Екатеринбург,

4.   Борзунов Дмитрий Юрьевич - ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. ГА. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, заместитель директора по научной работе, д. м. н.

5.   Антипов А.В. - ЗАО « Терра», г. Санкт-Петербург

6.   Овчинников Евгений Николаевич - ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, ученый секретарь, к. б. н.

7.   Резник Артём Владимирович - ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова», г. Курган, младший научный сотрудник клинико-экспериментальной лаборатории реконструктивно-восстановительной микрохирургии и хирургии кисти.

8.   Еманов Андрей Александрович - ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, научно-клиническая лаборатория реконструктивного эндопротезирования и артроскопии, старший научный сотрудник, к. в. н.

9.   Владимирова О.Н. - ФГБОУ ДПО СПбИУВЭК, г. Санкт-Петербург

Теги: имплантат
234567 Начало активности (дата): 05.06.2022 21:29:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: я свойств: Ключевые слова:
12354567899

Возможности улучшения функции и косметики культей пальцев кисти методом оссеоинтеграции