01.05.2022
Результаты двухэтапного эндопротезирования у пациентов с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава (ретроспективное когортное исследование)
Перипротезная инфекция (ППИ) представляет собой серьезный вызов для травматологов-ортопедов.
Введение
Перипротезная инфекция (ППИ) после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава - это серьезный вызов для травматологов-ортопедов, а лечение представляет собой трудоемкий и дорогостоящий процесс. Целью лечения является попытка сохранить опороспособность конечности, эрадикация инфекции и восстановление функции сустава [1-3].
Наиболее распространенные варианты лечения ППИ - это одно-и двухэтапные ревизии (с использованием спейсера, импрегнированного антибактериальными препаратами).
По современным данным, прогноз относительно контроля инфекции колеблется в диапазоне 84100 % [3-6]. Использование спейсера при двухэтапном ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава обеспечивает более высокий уровень комфорта для пациента, чем простое удаление инфицированного импланта на первом этапе [3, 7-9].
Данные крупнейшего отечественного регистра свидетельствуют, что при септических ревизиях двухэтапный метод лечения применяется в 78 %, а одноэтапный в 13 % случаев [10].
Двухэтапные ревизии являются методом выбора у пациентов с системным характером инфекции, наличием свищевого хода, обширным гнойным поражением периартикулярных мягких тканей и высоковирулентным возбудителем [3, 11]. По мнению многих исследователей, установка спейсера с антибактериальными препаратами позволяет добиться эради-кации инфекции, а использование артикулирующего спейсера улучшает функциональные результаты и снижает число осложнений [9, 11].
Целью данного исследования была оценка функциональных результатов второго этапа ревизионного эндопротезирования у пациентов с ППИ и определение выживаемости компонентов эндопротеза.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В ходе ретроспективного обзора были выявлены пациенты, поступившие в отделение для выполнения второго этапа лечения в период с 2016 по 2019 г. Все пациенты ранее получали лечение по поводу перипротезной инфекции, в ходе первого этапа лечения было выполнено удаление импланта, дебридмент и установка спейсе-ра. Пациенты, которым не был установлен спейсер на первом этапе, не были включены в исследование. Мы придерживались диагностических критериев ICM 2018, утвержденных на второй Международной конференции по скелетно-мышечной инфекции, для исключения ППИ перед выполнением второго этапа. Критерии исключения из исследования применялись в ходе предоперационного обследования и самой операции. Так, при выявлении признаков инфекционного воспаления тканей в процессе операции выполнялась переустановка спейсера, и данный пациент исключался из исследования. Таким образом в наше ретроспективное когортное исследование было включено 23 пациента, которые наблюдались в послеоперационном периоде не менее двух лет (рис. 1).
В исследуемой когорте преобладали пациенты мужского пола - 91,3 %. Средний возраст пациентов составил 53,7 ± 2,2 года (min - 37; max - 78). Восемь пациентов (34,7 %) имели в анамнезе ранее выполненные ревизии по поводу ППИ. 14 операций было выполнено под спинноэпидуральной анестезией, у девяти пациентов применялся эндотрахеальный наркоз с катетеризацией эпидурального пространства. Основные демографические характеристики пациентов представлены в таблице 1.
Примечание: ИМТ - индекс массы тела; ASA - американская ассоциация анестезиологов; ДПК - двенадцатиперстная кишка; ДИ - доверительный интервал; СОЭ - скорость оседания эритроцитов, СРБ -С-реактивный белок.
До и после операции всем пациентам выполнялась рентгенография таза и тазобедренного сустава в двух проекциях. При необходимости дополнительной визуализации дефектов костной ткани применялась компьютерная томография. Для оценки стабильности компонентов эндопротеза во время последнего осмотра в послеоперационном периоде выполнялась рентгенография таза и тазобедренного сустава. Оценка клинико-функционального состояния пациентов проводилась по шкале Harris Hip Score (HHS).
Лечение
Перед поступлением на лечение диагностическая пункция была выполнена у всех пациентов, роста возбудителя выявлено не было. Интервал между первым и вторым этапом составлял в среднем 13,3 ± 1,9 месяца. Все операции были выполнены двумя бригадами хирургов.
Для удаления спейсера, проведения дебридмента и установки ревизионного эндопротеза был использован прямой латеральный хирургический доступ. У 11 пациентов (48 %) в исследуемой группе в ходе первого этапа были установлены преформированные спейсеры. Артикулирующие (30,5 %) и неартикулирующие спейсеры (21,5 %) были установлены у семи и пяти больных соответственно. Материал, полученный в ходе оперативного вмешательства, отправлялся на микробиологическое исследование. У 16 пациентов (69,5 %) с целью реконструкции поврежденных структур и восполнения дефектов использовалась импакци-онная костная пластика и танталовые аугменты. Для классификации дефектов вертлужной впадины и бедра использовалась классификация Paprosky (табл. 3)
Выбор эндопротеза осуществлялся в соответствии с предпочтениями хирурга и индивидуальными особенностями пациента. Среди имплантированных компонентов превалировали бесцементные - 17 случаев (74 %). В ходе четырех операций (17,3 %) были использованы цементные эндопротезы, и двум пациентам были установлены цементные чашки двойной мобильности в сочетании с бесцеметной ножкой. Аугментация дефектов вертлужной впадины была произведена в 5 случаях (21,7 %). Применялись эндопротезы Smith&Nephew, Zimmer, De Puy, Implantcast. В трех случаях использовались удлиненные цилиндрические ножки, в четырех случаях имплантировались удлиненные ножки клиновидного сечения, остальные бесцементные бедренные компоненты были стандартной длины и клиновидного сечения. Антибиотикотерапия назначалась с учетом интраоперационных результатов микробиологических исследований, полученных во время установки спейсера, и впоследствии была скорректирована после получения микробиологических тестов во время последней ревизии.
Наблюдение после операции
Нам удалось проследить результаты лечения 23 пациентов, последний контрольный осмотр был проведен в срок от 26 до 56 месяцев (в среднем 44,4 ± 1,9 месяца; ДИ 38,7; 47,2). Во время осмотра и обследования определялся функциональный статус, выявлялись признаки асептической нестабильности, инфекции, регистрировались повторные вмешательства на данном суставе. Клинико-функциональное состояние пациентов оценивались при помощи опросника Harris Hip Score (HHS) до операции, затем через 1 год после операции либо во время последнего контрольного осмотра.
Статистика
Обработка данных выполнялась с использованием программы Statistica 13 (StatSoft, USA). Проверка данных на нормальность производилась с применением тестов Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова, в дальнейшем использовались методы непараметрической статистики. Для сравнения двух зависимых выборок использовался непараметрический критерий Вилкоксо-на. Критерий Манна-Уитни применялся для сравнения независимых выборок, а %2-тест - для категориальных переменных. Мы проанализировали выживаемость установленных в ходе второго этапа имплантов методом Каплана-Майера. Различия показателей считали статистически значимыми при р ^ 0,05.
Результаты
Лечение было расценено успешным у пациентов в случаях, когда протез функционировал на момент последнего контрольного осмотра, а симптомы пери-протезной инфекции и асептической нестабильности отсутствовали. После операции рецидив инфекции был выявлен у трех пациентов (13 %). Во всех случаях пациенты получали лечение по протоколу двухэтапного ревизионного вмешательства, которое было успешно у одного больного. В двух других случаях окончательным исходом лечения была резекционная артропластика.
Четверо пациентов умерло в послеоперационном периоде от причин, не связанных с суставной патологией. Таким образом, эффективность ревизионного эндопротезирования, произведенного в качестве второго этапа лечения, составила 87 %, а выживаемость имплантов по Kaplan-Meier - 77,5 % (рис. 2).
Мы выявили, что наличие у пациента вирусного гепатита «В» или «С» увеличивало вероятность рецидива (отношение шансов - 11,3; ДИ 0,76; 168). Также на вероятность повторной инфекции влиял возбудитель St. Aureus (p = 0,05) и септические ревизии в анамнезе (ОШ - 3,14; ДИ 0,28; 48,5). Повышение ИМТ более 30 (ОШ - 1,16; ДИ 0,088; 15,458) и длительность экссудации из раны более 7 дней (ОШ - 0.93; ДИ 0,071; 12,137) не оказывали влияния на частоту рецидивов инфекции в данном исследовании.
Перед выполнением второго этапа оценка по Харрису в исследуемой когорте была 42,3 ± 2,5 балла (min - 20, max - 65; ДИ 37,7; 47). После выполнения ревизионного эндопротезирования клинико-функциональное состояние пациентов статистически значимо улучшилось (р = 0,000052; Z - 4,04) и на момент последнего контрольного осмотра было оценено в среднем в 78,32 ± 3,8 балла (min - 34,5, max - 94,8; ДИ 70,1; 85,3).
Оценка по шкале Harris Hip Score у пациентов с установленными на первом этапе артикулирующими спейсе-рами была выше, чем у пациентов с неартикулирующими и преформированными спейсерами. После операции была выявлена статистически значимая разница (p = 0,045) между группами артикулирующих и преформированных спейсеров.
Функциональные результаты после ревизионного эндопротезирования больных с артикулирующими спейсерами были не значимо выше результатов больных с неартикулирующими, но прослеживалась тенденция к статистической значимости (p = 0,052).
Повторные операции и осложнения
У 20 пациентов из 23, входивших в когорту, достигнут контроль инфекции. Кроме инфекционных осложнений были отмечены такие осложнения как интраоперационный перипротезный перелом бедра в двух случаях, а также два вывиха головки эндопротеза в раннем послеоперационном периоде. У обоих пациентов вывих был вправлен закрыто, у одного из них возник рецидив инфекции через 3 недели после ревизии. Для лечения троих больных с рецидивом инфекции применялась тактика двухэтапной ревизии, всем троим после удаления имплантов был установлен спейсер. При микробиологическом обследовании у данных пациентов был выявлен St. Aureus, у одного из них полимикробная инфекция (St. Aureus и Kl. Pneumoniae). Данные возбудители соответствовали тем, что были выявлены во время первого этапа лечения. В одном случае удалось успешно переустановить эндопротез, в остальных - окончательным результатом лечения была резекционная артропластика.
Обсуждение
Данные мета-анализа 60 работ (3288 случаев) показывают, что частота реинфекции после двухэтапного эндопротезирования составляет 7,9 % [6]. Существует много факторов, которые влияют на успешность выполнения ревизионного эндопротезирования у пациентов, которым был установлен спейсер по поводу пери-протезной инфекции. В том числе факторы, связанные с коморбидностью пациента, патогенностью возбудителя, выявленного на первом этапе, а также особенностями используемых имплантов и хирургической тактики [13, 15-17].
По данным многих авторов, высокий индекс массы тела (ИМТ) увеличивает вероятность рецидивов инфекции [13, 18-20]. В некоторых работах не выявили такой взаимосвязи.
Однако в нашем исследовании, как и в некоторых других [8], мы не выявили такой взаимосвязи. В данном исследовании на вероятность рецидива воспаления влияли ранее перенесенные септические ревизии и наличие у пациентов вирусного гепатита «В» или «С». Влияние хронического вирусного гепатита подтверждается и другими исследованиями, так, H.S. Bedair выявил, что пациенты, получавшие лечение по поводу вирусного гепатита, имели более низкую частоту периоперационных инфекций, чем пациенты, не получавшие противовирусного лечения [21, 22]. Наши результаты согласуются с данными L. Fagotti, который отмечал, что, если исходным возбудителем ППИ был St. Aureus, то это повышало риск инфекции в ходе двухэтапного лечения [13].
Широко используются преформированные, функционально артикулирующие и блоковидные спейсе-ры [23, 24]. Результаты многочисленных публикаций свидетельствуют о большей удовлетворенности пациентов и снижении числа осложнений при использовании артикулирующих спейсеров [3, 7, 8, 24, 25]. По результатам системного обзора 25 статей было выявлено, что при использовании преформированных, функционально артикулирующих и индивидуально изготовленных (блоковидных) спейсеров контроль инфекции был сопоставим и распределялся в пределах 93-96 % [24]. Однако результаты собственной работы, проведенной этими авторами, показали значимую разницу в полученном функциональном результате и эрадикации инфекции у пациентов с артикулирующими и преформированными спейсерами: 93 % против 78 % [9]. В нашем исследовании, если пациенты имели хорошую функцию перед выполнением второго этапа, то итоговая функциональная оценка после ревизионного эндопротезирования также была выше. Поэтому пациенты с ранее установленными артикулирующими спейсерами имели более высокую функцию на итоговом осмотре.
Авторы ряда публикаций пришли к выводу, что выживаемость бесцементных ножек при двухэтапных ревизиях выше, чем цементных [26-29]. В данном аспекте интересными представляются исследования, сообщающие о высокой частоте механических неудач (расшатываний) цементных ножек, имплантируемых в ходе ревизионного эндопротезирования после удаления спейсера [11, 29]. Основной причиной принято считать истончение и склероз на границе кости и цементного спейсера, что, в свою очередь, препятствует проникновению цемента в поврежденную во время ревизий губчатую кость компонента и ухудшает фиксацию бедренного компонента на втором этапе [28, 29]. Мы опирались на вышеприведенные аргументы, отдавая предпочтение бесцементным имплантам в своей работе.
В таблице 5 представлен обзор публикаций с результатами лечения перипротезной инфекции методом двухэтапного эндопротезирования. В приведенных статьях доля сохраненных имплантов после выполнения второго этапа была в пределах 70,8-100 %, что сопоставимо с нашими результатами.
Основным ограничением данной работы является ее ретроспективный дизайн и малое количество наблюдений, что могло повлиять на результаты. Выбор имплантов осуществлялся исходя из предпочтений хирурга и наличия эндопротезов на складе.
Заключение
Выполнение второго этапа ревизионного эндопротезирования у пациентов, которым ранее был установлен спейсер для лечения перипротезной инфекции, обусловило значимое улучшение функционального состояния (р = 0,000052; Z - 4,04). Выживаемость имплантов по Kaplan-Meier составила 77,5 %. Сравнение итоговых функциональных результатов показало, что использование артикулирующих спейсеров на первом этапе улучшает показатели функциональной оценки как в период ожидания ревизионного эндопротезирования, так и в отдаленном послеоперационном периоде.СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. Two-stage revision arthroplasty for management of chronic periprosthetic hip and knee infection: techniques, controversies, and outcomes / P.R. Kuzyk, H.S. Dhotar, A. Sternheim, A.E. Gross, O. Safir, D. Backstein // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2014. Vol. 22, No 3. P. 153-164. DOI: 10.5435/JAAOS-22-03-153.
2. Two-stage Revision for Periprosthetic Hip and Knee Joint Infections / S.G. Kini, A. Gabr, R. Das, M. Sukeik, F.S. Haddad // Open Orthop. J. 2016. No 10. P. 579-588. DOI: 10.2174/1874325001610010579.
3. Two stage revision hip arthroplasty in periprosthetic joint infection. Comparison study: with or without the use of a spacer / D. Marczak, M. Synder, M. Sibinski, M. Polguj, J. Dudka, J. Kowalczewski // Int. Orthop. 2017. Vol. 41, No 11. P. 2253-2258. DOI: 10.1007/s00264-017-3500-8.
4. Two-stage total hip arthroplasty: how often does it control methicillin-resistant infection? / F. Leung, C.J. Richards, D.S. Garbuz, B.A. Masri, C.P. Duncan // Clin. Orthop. Relat. Res. 2010. Vol. 469, No 4. Р. 1009-1015. DOI: 10.1007/s11999-010-1725-6.
5. Two-stage treatment of hip periprosthetic joint infection is associated with a high rate of infection control but high mortality / K.R. Berend, A.V. Lombardi Jr., M.J. Morris, A.G. Bergeson, J.B. Adams, M.A. Sneller // Clin. Orthop. Relat. Res. 2013. Vol. 471, No 2. P. 510-518. DOI: 10.1007/ s11999-012-2595-x.
6. Re-Infection Outcomes following One- and Two-Stage Surgical Revision of Infected Hip Prosthesis: A Systematic Review and Meta-Analysis / S.K. Kunutsor, M.R. Whitehouse, A.W. Blom, A.D. Beswick; INFORM Team // PLoS One. 2015. Vol. 10, No 9. P. e0139166. DOI: 10.1371/journal. pone.0139166.
7. Two-stage revision arthroplasty of the hip for infection using an interim articulated Prostalac hip spacer: а 10- to 15-year follow-up study / G.S. Biring, T. Kostamo, D.S. Garbuz, B.A. Masri, C.P. Duncan // J. Bone Joint Surg. Br. 2009. Vol. 91, No 11. P. 1431-1437. DOI: 10.1302/0301-620 X.91B11.22026.
8. Two-Stage Revision Total Hip Arthroplasty with a Specific Articulating Antibiotic Spacer Design: Reliable Periprosthetic Joint Infection Eradication and Functional Improvement / B.P. Chalmers, T.M. Mabry, M.P. Abdel, D.J. Berry, A.D. Hanssen, K.I. Perry // J. Arthroplasty. 2018. Vol. 33, No 12. P. 3746-3753. DOI: 10.1016/j.arth.2018.08.016.
9. Veltman E.S., Moojen D.J.F., Poolman R.W. Improved patient reported outcomes with functional articulating spacers in two-stage revision of the infected hip // World J. Orthop. 2020. Vol. 11, No 12. P. 595-605. DOI: 10.5312/wjo.v11.i12.595.
10. Что изменилось в структуре ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава в последние годы? / И.И. Шубняков, Р.М. Тихилов, А.О. Денисов, М.А. Ахмедилов, А.Ж. Черный, З.А. Тотоев, А.А. Джавадов, А.С. Карпухин, Ю.В. Муравьёва // Травматология и ортопедия России. 2019. Т. 25, № 4. С. 9-27. DOI: 10.21823/2311-2905-2019-25-4-9-27.
11. Extensively coated non-modular stem used in two-stage revision for infected total hip arthroplasty: mid-term to long-term follow-up / B. Shen, Q. Huang, J. Yang, Z.K. Zhou, P.D. Kang, F.X. Pei // Orthop. Surg. 2014. Vol. 6, No 2. P. 103-109. DOI: 10.1111/os.12107.
12. The Influence of Spacer Design on the Rate of Complications in Two-Stage Revision Hip Arthroplasty / C.W. Jones, N. Selemon, A. Nocon, M. Bostrom, G. Westrich, P.K. Sculco // J. Arthroplasty. 2019. Vol. 34, No 6. P. 1201-1206. DOI: 10.1016/j.arth.2019.02.012.
13. Risk Factors and Treatment Options for Failure of a Two-Stage Exchange / L. Fagotti, J. Tatka, M.J.C. Salles, M.C. Queiroz // Curr. Rev. Musculoskelet. Med. 2018. Vol. 11, No 3. P. 420-427. DOI: 10.1007/s12178-018-9504-1.
14. Значение клинико-рентгенологических исследований в диагностике и лечении больных с перипротезной инфекцией после эндопротезирования тазобедренного сустава / Н.М. Клюшин, А.М. Ермаков, Ю.В. Абабков, С.В. Кушнарев // Гений ортопедии. 2017. Т. 23, No 3. С. 341345. DOI: 10.18019/1028-4427-2017-23-3-341-345.
15. Экспериментальное исследование эффективности полимерной антимикробной композиции с гемостатическим эффектом в лечении им-плантат-ассоциированной инфекции / А.А. Кочиш, С.А. Божкова, Г.И. Нетылько, Л.И. Анисимова // Гений ортопедии. 2019. Т. 25, No 2. С. 180-187. DOI: 10.18019/1028-4427-2019-25-2-180-187.
16. Губин А.В., Клюшин Н.М. Проблемы организации лечения больных хроническим остеомиелитом и пути их решения на примере создания клиники гнойной остеологии // Гений ортопедии. 2019. Т. 25, No 2. С. 140-148. DOI: 10.18019/1028-4427- 2019-25-2-140-148.
17. What are the Factors Associated with Re-revision after One-stage Revision for Periprosthetic Joint Infection of the Hip? A Case-control Study / H. Abdelaziz, H. Gruber, T. Gehrke, J. Salber, M. Citak // Clin. Orthop. Relat. Res. 2019. Vol. 477, No 10. P. 2258-2263. DOI: 10.1097/ CORR.0000000000000780.
18. Periprosthetic infection due to resistant staphylococci: serious problems on the horizon / J. Parvizi, K. Azzam, E. Ghanem, M.S. Austin, R. H. Rothman // Clin. Orthop. Relat. Res. 2009. Vol. 467, No 7. P. 1732-1739. DOI: 10.1007/s11999-009-0857-z.
19. Removal of an Infected Total Hip Arthroplasty: Risk Factors for Repeat Debridement, Long-term Spacer Retention, and Mortality / J.M. Cancienne, B.C. Werner, S.A. Bolarinwa, J.A. Browne // J. Arthroplasty. 2017. Vol. 32, No 8. P. 2519-2522. DOI: 10.1016/j.arth.2017.03.018.
20. Risk factors for failure of two-stage revision arthroplasty for infected hip prosthesis: review of the literature and single centre cohort analysis / G. Logroscino, V. Campana, S. Pagano, F. Taccari, M. Fantoni, M. Saracco // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2019. Vol. 23, No 2 Suppl. P. 65-75. DOI: 10.26355/eurrev_201904_17476.
21. Short and Long-Term Postoperative Complications following Total Joint Arthroplasty in Patients with Human Immunodeficiency Virus, Hepatitis B, or Hepatitis C / B.J. Kildow, C.S. Politzer, M. DiLallo, M.P. Bolognesi, T.M. Seyler // J. Arthroplasty. 2018. Vol. 33, No 7S. P. S86-S92.e1. DOI: 10.1016/j.arth.2017.10.061.
22. Treatment for Chronic Hepatitis C prior to Total Hip Arthroplasty Significantly Reduces Periprosthetic Joint Infection / H.S. Bedair, B.M. Schurko, M.K. Dwyer, D. Novikov, A.A. Anoushiravani, R. Schwarzkopf // J. Arthroplasty. 2019. Vol. 34, No 1. P. 132-135. DOI: 10.1016/j.arth.2018.09.036.
23. Two-stage revision surgery to treat an infected hip implant. A comparison between a custom-made spacer and a pre-formed one / F. D'Angelo, L. Negri, G. Zatti, F.A. Grassi // Chir. Organi Mov. 2005. Vol. 90, No 3. P. 271-279.
24. Similar rate of infection eradication for functional articulating, prefabricated and custom-made spacers in 2-stage revision of the infected total hip: a literature review / E.S. Veltman, D.J. Moojen, M. Glehr, R.W. Poolman // Hip. Int. 2016. Vol. 26, No 4. P. 319-326. DOI: 10.5301/hipint.5000400.
25. Srovnanf klinickych vysledku skupiny pacientu neartikulovaneho a artikulovaneho spaceru pri dvoudobe reimplantaci TEP kycelniho kloubu pro periproteticky infekt / J. Vcelak, M. Macko, R. Kubes, K. Nemec, M. Frydrychova // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2018. Vol. 85, No 3. P. 179-185.
26. Reduction in cement-bone interface shear strength between primary and revision arthroplasty / Y. Dohmae, J.E. Bechtold, R.E. Sherman, R.M. Puno, R.B. Gustilo // Clin. Orthop. Relat. Res. 1988. No 236. P. 214-220.
27. Revision of the acetabular component without cement after total hip arthroplasty. A concise follow-up, at fifteen to nineteen years, of a previous report / C.J. Della Valle, T. Shuaipaj, R.A. Berger, A.G. Rosenberg, S. Shott, J.J. Jacobs, J.O. Galante // J. Bone Joint Surg. Am. 2005. Vol. 87, No 8. P. 1795-1800. DOI: 10.2106/JBJS.D.01818.
28. Cementless two-staged total hip arthroplasty for deep periprosthetic infection / M.J. Kraay, V.M. Goldberg, S.J. Fitzgerald, M.J. Salata // Clin. Orthop. Relat. Res. 2005. Vol. 441. P. 243-249. DOI: 10.1097/01.blo.0000194312.97098.0a.
29. Two-stage hip revision arthroplasty for periprosthetic joint infection without the use of spacer or cemented implants / Y. Gramlich, P. Hagebusch, P. Faul, A. Klug, G. Walter, R. Hoffmann // Int. Orthop. 2019. Vol. 43, No 11. P. 2457-2466. DOI: 10.1007/s00264-019-04297-y.
30. Management of periprosthetic joint infection after total hip arthroplasty using a custom made articulating spacer (CUMARS); the Exeter experience / J.D. Tsung, J.A. Rohrsheim, S.L. Whitehouse, M.J. Wilson, J.R. Howell // J. Arthroplasty. 2014. Vol. 29, No 9. P. 1813-1818. DOI: 10.1016/j. arth.2014.04.013.
Информация об авторах:
1. Александр Сергеевич Тряпичников - кандидат медицинских наук
3. Денис Анатольевич Колотыгин - кандидат медицинских наук
4. Николай Михайлович Белокрылов - доктор медицинских наук, профессор
Теги: инфекция
234567 Начало активности (дата): 01.05.2022 17:39:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: перипротезная инфекция, двухэтапное ревизионное эндопротезирование, артикулирующий спейсер, преформированный спейсер
12354567899
Похожие статьи
Интрамедуллярный эластичный остеосинтез при диафизарных переломах у детей (часть 2)Рентген на дому 8 495 22 555 6 8
Пластина для плечевой кости проксимальная
Межпозвоночные кейджи TLIF PEEK
Регламент выполнения компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии пазух носа
